Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Klinisk Medicin 2 > Reumatologi > Flashcards

Reumatologi Flashcards

1
Q

Vad är medelåldern vid insjuknande för följande sjukdomar:

Reumatoid artrit

Psoriasis artrit

SLE

Anykloserande spondylit

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

4 exempel på inflammatoriska reumatiska systemsjukdomar

4 exempel på inflammatoriska reumatiska sjukdomar (ej system)

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Riskfaktor för artros

A

Tungt fysiskt arbete och övervikt

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Vilken reumatisk sjukdom är särskilt kopplad till alkoholkonsumtion?

A

Gikt

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Vad är viktigt att utreda/fråga om för att hitta inflammatorisk ledsjukdom och sen avgöra om den är en systemsjukdom?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Symtom vid temporalis arterit?

När ska man diffa mot malignitet?

A

Symtom:

  • Huvudvärk
  • Smärta från skalp vid tuggning/öronvärk

Diffa mot malignitet:

  • Feber, AT
  • Viktnedgång
  • Svullna lymfkörtlar
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Hur kan svar på insatt behandling vara ett diagnostiskt verktyg vid reumatisk sjukdom?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Vad är viktigt att kolla efter vid statusundersökning då man utreder reumatisk sjukdom?

Vad karakteriserar olika sjukdomar?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Andra saker som är viktiga att leta efter i status för: hjärta, pulm, BT, buk?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Vad undersöker man vid ledstatus?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Vid vilken sjukdom ser man ofta entesiter och vad är det?

A

Senfästesinflammation.

Förekommer ofta vid spondylartriter.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Vad är tenosynoviter?

Var förekommer det oftast?

Vid vilka sjukdomar?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Hur är hereditet för SLE, PsA och RA?

1:a gradssläkting resp enäggsvilling?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

När brukar reaktiv artrit komma efter infektion?

A

Efter 2-8 veckor

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Hur gör man ryggstatus och vad kollar man efter?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Vid vilken sjukdom brukar man se noduli vid leder?

När brukar man se tofi på fingrar eller öra och vad är det?

A

Vid vilken sjukdom brukar man se noduli vid leder: RA

När brukar man se tofi på fingrar eller öra och vad är det: Gikt. Är uratkristaller.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Hur brukar karpaltunnesyndrom yttra sig?

Vilka tester kan göras och hur görs de?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Hur kan man utreda fibromyalgi/smärtsyndrom?

A

Mha tender points –> lätt tryck

Fler ömma punkter (i avsaknad av artriter) talar för smärtsyndrom

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

För vilka reumatiska/systemsjukdomar är CRP en bra resp dålig markör?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Hur brukar SR och CRP se ut vid SLE?

A

Hög SR men lågt CRP.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Vilken av CRP och SR speglar inflammationsstatus över längst tid?

A

SR: 2-6 veckor bakåt

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Vilka prover tas vid misstanke om reaktiv artrit?

Vilka prover tas vid misstanke om borrelia?

Vilka prover tas vid misstanke om sarkoidos?

Vilka prover tas vid misstanke gikt?

Vilka prover tas vid misstanke om SLE?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Vilka index används för att värdera sjukdomsaktivtet vid reumatisk sjukdom?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Vilket prov ska man vara liberal med om man misstänker njurengagemang?

A

Urinsticka.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Vid vilken reumatisk sjukdom är RF vanligast?

Vad är RF?

Andra sjukdomar där RF kan vara positiv?

A

Förekommer ofta vid RA.

Autoantikropp (IgM) mot FC-delen av IgG-molekylen

Förekommer också vid SLE, SS, infektioner och leversjukdomar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Var sitter tenosynoviter oftast?

A

Proximalt om MCP-lederna.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Vad säger RA om sjukdomsaktivtet och prognos?

A

Sjukdomsaktivtet: INGEN markör före detta

Prognostiskt ogynsam.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Hur är sens. resp. spec för RA och Anti-CCP vid RA?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Hur är prognosen för RA vid höga titrar med anti-CCP?

A

Sämre prognos vid högre titrar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

När börjar anti-CCP stiga innan utbrytande/symtomuppkomst vid RA?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Vilken sjukdom har nästan alltid ANA?

Andra sjukdomar

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
32
Q

Vilka mönster finns för ANA och vilka sjukdomar tyder de på?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
33
Q

Vad är ENA och vid vilka sjukdomar kan de ses?

När tas provet?

A

Extraherbara nukleära antikroppar.

Ses t.ex. vid SLE, SScl, Sjögrenssyndrom, SSA, DM/PM

Provet tas vid hög misstanke OCH positiv ANA

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
34
Q

Vilken markör för sjukdomsaktivtet kan användas vid SLE?

A

Anti-dsDNA

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
35
Q

Vilka prover tas vid misstänkt småkärlsvaskulit?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
36
Q

Vid vilken sjukdom ser man oftast C-ANCA/PR-3ANCA?

Vad är det en antikropp mot?

Hur påverkas antikroppen vid framgångsrik behandling?

Vad kan man ta vid stark misstanke + negativ C-ANCA?

A

Ses ofta vid GPA/wegners

Antikropp mot proteinase-3 (PR-3)

Sjunker oftast vid framgångsrik behandling

Stark misstanke + negativ C-ANCA –> ta ¨capture-PR3-ANCA¨

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
37
Q

Vad är P-ANCA?

Vid vilka sjukdomar förekommer det?

Korrelatation till sjukdomsaktivtet?

A

Antikropp mot myeloperoxidas (MPO), elastas och laktoferrin

Ses vid MPA (70-80 %) och eosinofil granulomatos med polyangit (churg-strauss, 1/3%)

I varienrande frekvens vid: SLE, SS, infektioner och Crohns

Halten korrelerar ej till sjukdomsaktivtet

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
38
Q

Vilka antikroppar finns vid polymyosit/dermatomyosit?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
39
Q

Hur stor andel av friska svenskar har HLA-B27?

Vilka sjukdomar kopplas till genen?

Vad kodar genen för och vad innebär detta för pat?

A

10 % av friska svenskar har sjukdomen.

Associerat till alla former av spondylartrit

Kodar för MHC-1: skyddar mot influensa men sämre försvar mot enteriska bakterier och klamydia

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
40
Q

Vilka reumatiska sjukdomar har starkast association till HLA-B27?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
41
Q

Vad kollar man efter vid ledvätskeanalys?

Hur kan man avgöra om den är normal, septisk eller inflammatös?

A

Transparens, färg, seghet, celler

Odlar för bakterier

Kollar antal celler

Kollar efter kristaller

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
42
Q

Hur ser LPK, viskositet och granulocyter ut i ledvätska vid septisk artrit?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
43
Q

Vilken analys görs på ledvätska för att hitta gikt?

A

Mikroskopi. Ska hitta uratkristaller.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
44
Q

Hur kan man skilja på RA och PsoA mha skelettröntgen?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
45
Q

Vilka antikroppar är typiska vid sjögrenssyndrom?

A

Anti-SSA och Anti-SSB

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
46
Q

Hur kan man skilja RA och artros vid skelettröntgen?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
47
Q

Vilken antikropp har hög spec. för SLE men ingår inte i ENA-paketet?

A

Anti-dsDNA (behöver alltså beställas separat, utöver ANA och ENA)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
48
Q

Hur kan man se pseudogikt (pyrofosfatartrit) vid skelettröntgen?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
49
Q

Vad kan hittas vid röntgen av rygg vid axial spondylartrit?

A

Skleros och erosioner i SI-leder. Senare kan man se ankylos

Kan även se att ryggraden är sned från sidan.

Intravertebrala förkalkningar oh syndesmofyter –> bamburygg

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
50
Q

Vilken radiologisk undersökning används för att hitta pågående inflammation?

Vad kan man hitta?

A

Magnetresonans (MR)

Kan hitta benmärgsödem

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
51
Q

När gör man slätröntgen av halsrygg?

När gör man MR-halsrygg?

A

Slätröntgen: Smärta i nacke, neurologiska symtom i axlar och armar eller inför narkos vid RA

MR: Vid symtom och röntgenologiska tecken på instabilitet samt inför neurokirurgisk bedömning

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
52
Q

Hur kan man använda lungröntgen för att diagnostisera systemsjukdomar/reumatiska sjukdomar

A

Förstorade lymfkörtlar i hilus –> sarkoidos

Pleurittecken –> Ra eller SLE

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
53
Q

Hur kan man använda ultraljud vid ledundersökning (med resp. utan doppler)

A

Ultraljud –> bekräfta artrit

Med doppler: Hitta ökat blodflöde i ledhinnan –> inflammatorisk aktivtet

Utan doppler: Upptäcka synovial hypertrofi.

Används också för att styra kortisoninjektioner

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
54
Q

Vilken/vilka sjukdomar kan diagnostiseras mha sinus-DT?

A

GPA (wegner)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
55
Q

Vilka systemsjukdomar kan man hitta vid HRCT? Andra sjukdomar som kan hittas?

A

Kan diagnosticera interstitiell lungsjukdom, vilket är vanligt vid bl.a. systemisk skleros och myosit

Kan även hitta lungblödning –> småkärlsvaskulit, speciellt MPA

Granulom, noduli –> GPA

Pneumocystis jiroveci cyklofosfamidbehandling

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
56
Q

Hur ser lungfibros ut på HRCT?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
57
Q

Vad kan högt upptag vid PET tyda på?

A

Malignitet eller inflammation –> högt metabolism

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
58
Q

Vilka reumatologiska frågeställningar brukar man fråga efter vid PET?

När kan undersökningsresultatet bli sämre?

A

Vaskulit i stora kärl? (aorta och dess avgångar)

Sämre resultat vid kortisonbehandling –> helst inte mer än 7,5 mg prednisolon/dag

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
59
Q

Vilka patologiska lungtillstånd associeras med sklerodermi?

Hur kan detta utredas?

A

PAH (pulonell arteriell hypertensin) och lungfibros

Kan utredas med spirometri och DLCO

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
60
Q

Vid vilka reumatiska sjukdomar kan man ha hjälp av UKG och varför?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
61
Q

Vid vilken reumatisk sjukdom kan man göra transvenös hjärtkatetsering och varför?

Hur kan man använda bronkoalveolärt lavage (BAL)?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
62
Q

Vid vilka reumatiska sjukdomar kan man ha nytta av hudbiopsier?

A

Vid vaskulit och SLE. Görs i diagnostiskt syfte.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
63
Q

När gör man temporalisbiopsi?

Hur är utbredning vid sjukdom och vad innebär detta för biopsin?

Vad kan man hitta vid sjkdom?

A

Vid misstänkt temporalisarterit. Görs så snabbt som möjligt.

Ofta segmentell utbredning –> längre biopsi (3-5 cm)

Kan hitta mononukleära celler och jätteceller

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
64
Q

När gör man muskelbiopsier?

Från vilka muskler tas de?

A

Vid myositutredning. Avgör ofta behandlingsbeslut

Tas från m. deltoideus, m. vastus lateralis eller m. tibialis anterior

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
65
Q

Vad hittar man ofta vid biopsi vid myosit?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
66
Q

När är njurbiopsi indicerat vid reumatologisk sjukdom?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
67
Q

Vad brukar njurbiopsi visa vid småkärlsvaskult?

Hur påverkar biopsin behandling?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
68
Q

Hur brukar man tänka vid intiering av reumatologisk behandling?

A

Brukar börja aggressivt för att få pat. i snabb remission

Svårt att påverka sjukdomsförlopp och organskada över lång tid.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
69
Q

Vid vilka reumatologiska sjukdomar har man f.ra. nytta av NSAID?

Vid vilka sjukdomar används NSAID främst som symtomlindring?

A

Mycket god effekt: axial spondylartrit (inkl. AS), PsoA, andra spondylartiter.

- Vid AS kan det bromsa inflammatoriska processer

Symtomlindring: vid RA och övriga diagnoser

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
70
Q

Vad räknas som låg. resp. högdos prednisolon?

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
71
Q

Hur behandlas RA främst?

A

Mha lågdos kortison 0,5-1 år och sedan uttrappning.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
72
Q

Hur behandlas okomplicerad temporalisarterit?

A

Kortison, monoterapi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
73
Q

Hur behandlas PMR?

A

Kortison, monoterapi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
74
Q

Vilken typ av artrit är bäst att behandla med kortison, axial eller perifer?

A

Axial

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
75
Q

Vad är DMARDS?

A
76
Q

Vilka reumatolgiska sjukdomar kan behandlas med metotrexat?

Vilka reumatolgiska sjukdomar kan behandlas med sulfasalazin?

A

Metotrexat: RA, PsoA, perifer spondylartrit, SLE, lindrig GPA, myosit, PMR

Sulfasalazin: RA, PsoA, perifer spondylartrit

77
Q

Vilken behandling ges till alla med SLE?

A

Hydroxxyklorokin (plaquenil).

78
Q

När ger man biologiska DMARDS?

A

När traditionella DMARDs inte räckr.

Ges ofta i kombination med traditionella

Ges som subkutan injektion eller infusion

79
Q

Minst 5 exempel på biologiska DMARDS?

Indikationer för olika?

A

TNF-hämmare: RA, PsoA, axial spondylartrit

B-cellshämmare: Rituximab –> SLE, sjögren, RA

T-cellshämmare: RA, PsoA

IL6-hämmare: RA, GCA (temporalisarterit)

IL-17-hämmare: PsoA och AS

IL12/23: PsoA och hudpsoriasis. Även vid crohns.

IL-1-hämmare: RA, behandlings resistent gikt

80
Q

Vad är ¨targeted syntetic DMARDs¨?

Exempel?

A

Nyare målinriktade syntetiskt framställda DMARDs.

Exempel:

PDE-4-hämmare

JAK-hömmare

81
Q

Vilka reumatologiska sjukdomar har träning bäst effekt på?

A

Axial spondylartrit och myosit

82
Q

Behandlingsalternativ vid RA?

A
83
Q

Hur är den typiska behandlingstrappan vid RA?

A
  1. Metotrexat
    2) Metotrexat + sulfasalazin + hydroxiklorokin
    3) Metotrexat + anti-TNF
    4) Metotrexat + annat biopreparat/JAK-hämmare
84
Q

Behandlingstrappa vid axial resp perifer spondylartrit?

A

Axial spondylartrit:

1) Sjukgymnastik + NSAID + kortisoninjektion

2) Anti-TNF
3) Anti-IL17

Perifer spondylartrit:

1) NSAID + kortisoninj
2) Sulfasalazin
3) Anti-TNF

85
Q

Vad är viktigt att göra direkt vid misstänkt temporalisarterit?

A

Sätta in behandling. Viktigt att göra för att undvika ögonskador.

Sedan biopsi inom 1-2 veckor

86
Q

Hur är den typiska behandlingstrappan vid psoriasisartrit?

A

1) Ev NSAID + kortison injektion vid lindrig sjukdom

2) Metotrexat

3) Tillägg av anti-TNF

4) Annat bio-/tsDMARD

87
Q

Hur många leder brukar septisk artrit och reaktiv artrit drabba?

A

En eller ett fåtal.

88
Q

Minst 4 exempel på vanliga orsaker till mono/oligoartrit?

A

Septisk artrit

Reaktiv artrit

Boerreliaartrit

Löfgrends syndrom

Kristallartrit

89
Q

Exempel på orsaker till polyartrit (>5 leder)

A

RA

Psoriasisartrit

Juvenil artrit

Perifer odiff. SpA

90
Q

Vanliga orsaker till akut resp. kronisk artrit

A
91
Q

Vilka inflammatoriska ledsymtom är vanligast vid kronisk resp akut artrit

A

Akut artrit: Rodnad och ibland värmeökning

Kronisk: Dolor (smärta/ömhet), tumor (kapselsvullnad, ledutgutning) och functio laesa (funktionsnedsättning, morgonstelhet)

92
Q

Hur skiljer sig inflammaotrisk från mekanisk ledvärk?

A

Inflammatorisk: Sämre vid vila. Morgonstelhet.

Mekanisk: Sämre vid ansträngning och bättre vid vila.

93
Q

Vilken är kronisk resp. akut?

A
94
Q

Vad är ledgångsreumatism?

Symmetrisk eller asymmetrisk påverkan?

A

Ledgångsreumatism = reumatoid artrit

Påverkar symmetriskt.

95
Q

Hur yttrar sig spondyl- och psoriasisartrit oftast, symmetriskt elller asymmetriskt?

A

Asymmetriskt

96
Q

Vilka leder i handen drabbas nästan alltid resp. nästan aldrig vid RA?

Var brukar artros uppstå i hand resp. fot?

A

Alltid: PIP

Aldrig: DIP

Artros: tumbas eller i stortån

97
Q

Hur görs den basala utredningen vid akut monoartrit?

Viktigaste diff.diagnoser?

A
  1. Ledstatus + temp
  2. Ledpunktion (inspektion, glukoskvot, kristallanalys, odling, 165srDNA
  3. Blorprover: CRP, SR, vita, Urat, glukos (för kvot), ev. blododling vid misstanke om septisk artrit
    - Serologi vid misstanke om reaktiv artrit
  4. Slätröntgen: Vid misstanke om septisk artrit som utgångsstatus. Följa utveckling

Diffdiagnoser:

  • Septisk artrit
  • Kristallartriter (gikt och pyrofosfatartrit/pseudogikt)
  • reaktiv artrit
  • Löfgrens syndrom
  • Artros (inga inflammationstecken)
98
Q

Hur påverkas glukoskvoten ledvätska/plasma vid septisk artrit?

A

Den sjunker

99
Q

Hur är ledvätskan avseende färg, klarhet, seghet och cellmängd vid normal, inflammation resp. septisk?

A
100
Q

Vilken är gikt resp. pseudogikt?

A
101
Q

Septisk artrit

Riskfaktorer?

Vanligaste agens?

Utredning?

Behandling?

A

Riskfaktorer: Alkoholism, iv. missbruk, diabetes, njursvikt, kronisk ledsjukdom

Vanligaste agens: Staf aureus (>60 %), streptokocker, h. influenzae (spädbarn)

Utredning: Temp, blodprov + LEDPUNKTION!!!

Behandling: Iv antibiotika + inläggning

102
Q

Vilken är den vanligaste inflammatoriska ledsjukdomen och vad orsakas den av?

A

Gikartrit. Orsakas av utfällning av uratkristaller i och runt leder

103
Q

Giktartrit

Typiskt förlopp/symtom

Status

Diagnostik

Akutbehandling vid skov

Långtidsbehandling. Preparat + när inleds den?

A

Typiskt förlopp/symtom: Akut kraftig ledinflammation med smärta, rodnad, värmeökning och svullnad. Stortåns grundled är vanligast. Även mellanfotsleder, knä, handleder, armbåge och fingerleder

  • Ofta feber och rejäl CRP-stegring –> kan förväxlas med septisk artrit
  • Attacker som återkommer i 1-2 v, sedan inga attacker på 1 år, sen nya igen

Status: Tofi på öron och händer.

Diagnostik: Polaroidmikroskopi på ledvätska. Påvisande av (fagocyterade) kristaller i ledvätska räcker för diagnos.

  • S-Urat kan tas, men kan sjunka under pågående attack (annars kan högt värde tyda på gikt)
  • Kan ibland bhitta röntgenförändringar med uruser/erosioner som typsikt sitter en bit proximalt eller distalt om ledytan

Akutbehandling vid skov: NSAID i fulldos till attacken klingat av (se upp vid njursvikt). Kan även ge:

  • Kolkicin 1 mg vid symtomdebut + 0,5 mg efter 1h
  • Prednisolon 30-35 mg x 1 under 5 dagar sen utsättning
  • Lokal koritsoninjektion (oftast bäst pga samsjukligheter)
  • I väldigt svåra fall ges biologisk behandling med IL-1-hämmare (anakinra). Dock enbart vid skov.

Långtidsbehandling: ALLOPURINOL är förstahandsprapat. Trappas ut långsamt till S-Urat <360 mikromol/L

- 2:a handspreparat: Febuxostat (minskar uratprod.) eller probenecid (ökar uratutsöndring via njurar).

  • OBS!!!! långtidsbehandling inleds för när akut attack avklingat, men ska EJ sättas ut vid akut attack
104
Q

Pyrofosfatartrit (pseudogikt)

Symtom/tidsförlopp

Riskfaktorer

Utredning

Behandling

A

Symtom/tidsförlopp: Akut monoartrit hos äldre (>65). Vanligast i knä, fotled, handled, armbåge, axel.

Riskfaktorer: Artros, nyligen infektion eller operation, hyperparatyreoidism, hypomagnesmi, hemokromatos, amyloidos

Utredning:

  • Mikroskopi på ledvätska mha polaroidmikroskop. Hittar ofta kristaller i ledvätska.
  • Röntgen: Visar kondrokalcinos
  • Blodprover är inte av värde för diffdiagnostik

Behandling:

1) Lokal kortisoninjektion.
- Går även att lägga till NSAID i fulldos tills attacken avklingat. Även prednisoolon 30-35 mg x 1 under 5 dagar sen utsättning

- Profylax: Kolklicin, lågdos kortison eller biologisk IL1-hämmande behandling vid täta skov.

105
Q

Reaktiv artrit

Orsak

Symtom

Assocerade symtom

Ålder

Utredning och prognos

Behandling

A

Orsak: Ofta efter infektion, t.ex. yersinia, campylobacter, salmonella, shigella eller chlamydia. Även UVI med E. coli eller ÖLI

Symtom:

- Spondylartritsymtom:

  • Mono-oligoartrit, typiskt med asymmetriskt storledsartrit med nedre extremitetsdominans (fotleder, knän, höfter)
  • Inflammatorisk ryggvärk (sacroilit) förekommer
  • Senskideinflammation
  • Korvtå/korvfinger (daktylit)

Assocerade symtom: Extraartikulära symtom: knölros (erytema nodosum), keratoderma blennorhagica, uretrit, balanit, konjunktivit.

Ålder: Ofta unga

Utredning och prognos: Anamnes kring utlandsvistelse, nyliga infektioner och sexuella kontakter

  • Ledundersökning och förekomst av extraartikulära symtom.
  • Ev ledpunktion för at utesluta kristallartrit eller septisk artrit.
  • Serologiska tester (yersinia osv) kan göras. Även faecesodling vid kvarvstående tarmsymtom.
  • PCR för chlamydia vid suspekt anamnes
  • Ofta självbegränsande förlopp –> läker ut inom 6 månader

Behandling: Okomplicerade fall hanteras i primärvården, svårare inom reumatologi.

  • NSAID + lokala kortisoninjeektioner + kortare prednisolonkur (t.ex. 20-30 mg med nedtrappning 5 mg/vecka)
  • EJ ANTIBIOTIKA OM EJ CHLAMYDA FÖRELIGGER
106
Q

Vad är spondylartritsymtom?

A
  • Mono-oligoartrit, typiskt med asymmetriskt storledsartrit med nedre extremitetsdominans (fotleder, knän, höfter)
  • Inflammatorisk ryggvärk (sacroilit)
  • Morgonstelhet i bröst- och ländrygg. Kan även förekomma nattlig verk.
  • Senskideinflammation (entesit)
  • Korvtå/korvfinger (daktylit)
107
Q

Akut sarkoidos/Löfgrens syndrom

Orsak?

Symtom/fynd?

Utredning och Blodprover?

Prognos?

Behandling?

Skillnad mot kronisk sarkoidos?

A

Kronisk sarkoidos: Ofta polyartrit (akut har bara mono/oligo).

  • Sällan erytema nodosum
108
Q

Vilket prov som inte är kopplat till ledpåverkan kan tas vid kronisk inflammation med misstanke om systemisk sjukdom?

Varför?

A

Urinsticka. För att snabbt identifiera njurpåverkan och kunna diagnostisera sjukdom.

109
Q

Vilka bilddiagnostiska undersökningar ingår i den basal utredningen vid kronisk inflammatorisk artrit?

A
110
Q

Reumatoid artrit.

Prevalens?

Medelålder vid insjknande?

Förhållande män:kvinnor?

Riskfaktorer?

A
111
Q

Vilken locus är den viktigaste genetiska faktorn för reumatoid artrit?

A
112
Q

Reumatoid artrit

Symtom

Utredning och potentiella labfynd

Behandlingstrappa

A

Symtom:

  • Symmetrisk polyartrit: Alla leder. Dock främst fingerleder (MCP, PIP, EJ DIP), handleder, knän och tåleder (MTP)
  • Tenosynoviter
  • Morgonstelhet >1 timme. Lindras vid rörelse
  • Allmänsymtom: Trötthet, subfebrilitet, aptitnedsättning

Labfynd:

- Autoantikroppar: RF, anti-CCP

  • Ofta inflammation (CRP och SR-stegring), anemi och trombocytos

Övrig utredning:

  • Röntgen och ultraljud av leder

Behandling: DMARDs

1) Metotrexat
2) Metotrexat + sulfasalazin + hydroklorokin
3) Metotrexat + anti-TNF
4) Metotrexat + annat biologiskt prep/JAK-hämmare

OBS! Kan även lägga till NSAID vid behov. Vid tidig RA rekommenderas tillägg lågdoskortison i 1 år, sen uttrappning (fr.a. vid diagnos!!!!)

113
Q

Hur används klassifikationskriterier för reumatoid artrit och exempel på kriterier?

Hur många poäng kräver defintiv RA?

A

Används för att identifiera persisterande skador –> klassificera sjukdom.

Används oftast INTE diagnostiskt, men kan göras i oklara fall.

Definitiv RA kräver minst 6/10 poäng

114
Q

Exempel på röntgenologiska förändringar vid RA?

A

Broskförlust

Periartikulär urkalkning

Subkortikala cystor

Erosioner (usurer)

Anyklos: Slutstadium

115
Q

Exempel på felställningar vid reumatoid artrit?

A
116
Q

Vilken del av ryggraden riskerar att påverkas av reumatoidartrit och ge upphov till allvarliga konsekvenser?

När screenas detta och hur?

A

Screenas mha MR-halsrygg

117
Q

Exempel på extraartikulära manifestatiner vid reumatoid artrit?

A
118
Q

Vad beror rematoida nodul vid reumatoid artrit på?

Vad är det en markör för?

A
119
Q

Exempel på negativa prognostiska faktorer vid reumatoid artrit

A
120
Q

Viktig miljöfaktor vid utvecklande av reumatoid artrit?

A

Rökning

121
Q

Vilken typ av antikropp är reumatoid faktor?

- Mot vad riktar den sig?

- Andra tillstånd då man har denna

Villken typ av antikropp är ACPA?

  • Vad riktar den sig mot?
A

RF: IgM mot Fc-delen av IgG-molekylen

ACPA: IgG mot cykliska citrullinerade peptider

122
Q

Sjukdomsmanifestationer vid spondylartrit

Axial:

Perifer:

Besvär från andra organsystem:

A
123
Q

Subtyper av spondylartriter och vanliga kliniska manifestationer av dessa?

A

Axial SpA

Perifer SpA

Psoriasisartrit

IBD-artrit

Reaktiv artrit

124
Q

Vilken sjukdom har HLA-B27 starkast koppling till?

A
125
Q

Vilka två subtyper av axial spondylatrit finns?

skillnader mellan dessa?

A
126
Q

Symtomdebut och symtom vid rygginflammation (sacroilit/spondylit)?

Faktor som förbättrar?

Debutålder?

A
127
Q

Vilka bilddiagnostiska undersökningar görs för att undersöka sakroiliakalederna (SI-lederna)?

Vad visar de olika undersökningarna bäst?

A
128
Q

Vanliga röntgenförändringar vid ankyloserande spondylit?

A
129
Q

Axial SpA

Prevalens?

Förhållande kvinnor och män?

Sjukdomsmekanismer/patogenes?

Medelålder vid debut?

3 Vanligaste debutsymtom

A
130
Q

Artrit vid axial SpA:

Antal leder?

Symmetri?

Vanligaste lokaler?

A
131
Q

Vilket annat organ drabbas oftast vid axial SpA?

Hur stor andel av alla pat med SpA får detta?

Andra organ som kan drabbas och sjukdomar som kan uppstå i dessa?

A

Kan även drabba GI-kanalen –> IBD. Crohns är vanligast, men även UC

5-10 % av pat med AS drabbas

Hudpsoriasis. 10 % av pat med AS har psoriasis.

132
Q

2 Exempel på vanliga entesitlokaler?

A
133
Q

Vilken är basbehandlingen vid axial spondylartrit?

- Hur skiljer sig behandlngen vid perfier sjukdom?

A

Axial

1) Sjukgymnastik och NSAID
2) Anti-TNF
3) Anti-IL17

Perifer:

1= NSAID + kortisoninj.

2) Sulfasalazin
3) Anti-TNF

134
Q

Vilken är första- resp. andrahandsbehandling mot rygginflammation?

A

1) NSAID
2) TNF-hämmare (om NSAID och sjkgymnastik ej räcker)

135
Q

Mot vilken sjukdom/tillstånd används sulfasalazin främst?

Mot vilken sjukdom används IL17-hämmare främst?

A

Sulfasalazin (och/eller metotrexat): MOT ARTRIT

IL-17-hämmare: MOT HUDPSORIASIS. Bättre effekt än Anti-TNF, men likvärdig effekt mot rygginflammation, artrit, tenosynovit och daktylit.

136
Q

Psoriasis

Prevalens

Potentiell debutålder

Könsfördelning

Symtom

Labfynd och utredning

Vanligaste led vid artrit

A

Prevalens: 2 %

Potentiell debutålder: Alla åldrar

Könsfördelning: Jämn

Symtom: Artrit (asymmetrisk), daktylit, entesit, tenosynovit, spondylit, extraartikulära (UVEIT, IBD), morgonstelhet som lindras vid rörelse

Labfynd: AVSAKNAD av autoantikroppar. Inflammatorisk aktivitet, dock mindre än RA

  • Status (leder, hud osv)
  • Röntgen av påverkade leder!!!!!

Vanligaste led vid artrit; VANLIGAST MED DIP-leder (ALDRIG VID RA)

137
Q

Hur många leder brukar psoriasisartrit drabba?

A

Olika. Väldigt heterogen sjukdom.

138
Q

Vilka är de vanligaste röntgenförändringarna vid psoriasisartrit?

A

Bennybildning (proliferation) och bennedbrytning (usurer)

139
Q

Psoriasisartrit. Vad är detta för röntgenologiska förändringar och vad är det tecken på?

A

Pencil in cup: grav sjukdom

Ankylos: Slutstadium

140
Q

Exempel för klassifikationskriterier vid psoriasisartrit?

Hur många krävs för diagnos?

A
141
Q

3 Exempel på negativa prognostiska faktorer vid psoriasisartrit

A
142
Q

Typisk behandlingstrappa vid psoriasisartrit?

A

1) Ev. NSAID och kortisoninj. vid lindrig sjukdom
2) Metotrexat)
3) Tillägg av Anti-TNF
4) Annat bio/tsDMARD-preparat.

143
Q

Vilken är standardbehandlingen mot artrit då NSAID/kortisoninj. ej räcker?

A

Metotrexat.

144
Q

Vad har metotrexat bäst effekt på:

1) Tenosynovit
2) Hudpsoriasis
3) Daktylit
4) Rygginflammation

A

Hudpsoriasis

145
Q

Vilka manifestationer har TNF-hämmare effekt på vid psoriasis?

A

Alla.

146
Q

Exempel på förstahandsalternativ när anti-TNF ej fungerar mot psoriasisartit?

Exempel på andrahandsalternativ?

A

1a JAK-hämmare

2a-hand: T-cellsmodulering (abatacept) och fosfodiesteras 4-hämmare (apremilast)

147
Q

Hur stor andel av IBD-pat. har artrit?

Hur yttrar sig artriten oftast? (antal leder och symmetri)

Behandling?

A
148
Q

Vad är perifer (odifferentierad) spondylartrit?

Behandling?

A

Alla typer av spondylartrit utan säkert axialt engagemang

Behandling som övriga SpA-typer

149
Q

Vilken är den vanligaste ledsjukdomen?

A

Artros

150
Q

Artros

Riskfaktorer?

Symtom och skador?

Diagnos?

Typiska lokaler?

A

Riskfaktorer: Ålder, högt BMI

Symtom och skador: Sviktande ledfunktion med destruktion av brosk och ombyggnad av lednära ben

Diagnos: Anamnes och röntgen (brosksänkning och osteofter)

Typiska lokaler: DIP (heberden(, PIP (bouchard), tumbaser, höfter, knän, MTP§

151
Q

Hur skiljer sig symtomen och statusfynden på bilden mellan artros och artrit?

A
152
Q

Vilka leder drabbas oftast vid RA resp. artros?

A
153
Q

Vilka röntgenförändringar kan ses vid artros?

A
154
Q

Hur ser behandingstrappan ut vid artros?

A
155
Q

Långvarig generaliserad smärta/fibromyalgi

Symtom?

Orsak?

Behandling?

A

Symtom: Smärta diffust i kroppen. Utbredd berörings-/tryckömhet.

  • Onormal trötthet trots vila
  • Oro, depression och koncentrationssvårigheter
  • Sömnströningar
  • GI-besvär
  • Stickningar/domningar

Orsak: Smärtförstärkande dysfunktion i CNS. Oklart varför.

Behandling

1) Information, träning (lågintensiv), paracetamol mot smärta. Ev. multimodal smärtrehabilitering
2) Kan använda amitriptylin i lågdos till natten, duloxetin (SNRI), gabapentin, lyrica

156
Q

Hypermobilitet

Symtom?

Potentiell men sällsynt orsak?

Tester och tolkning?

A

Symtom: Smärta från ledkapslar och muskelfäste

Orsak: Kan vara ärftlig bindvävssjukdom

157
Q

Karpaltunnelsyndrom

Potentiella orsaker

Symtom

A

Symtom: Domningar/svaghet i de delar av händer/fingrarna som försörjs av Nervus medianus

158
Q

När kan schobers test och thoraxexpansion användas vid sjukdomsutredning?

Hur görs de?

A

Vid ryggstatus, t.ex. vid SpA-utredning (t.ex. vid psoriasisartrit)

159
Q

3 Exempel på systemsjukdomar som kan ge reumatiska besvär

A
160
Q

SLE

Förhållande kvinnor:män

Orsaker/faktorer som triggar skov

Patogenes

Kliniska yttringar

Utredning/Labb

Behandling: bas- resp skovbehandling

A

Förhållande kvinnor:män: 7:1

Orsaker/faktorer som triggar skov: HLA-DR2 och DR 3, komplementfaktorer. Infektioner, P-piller (östrogen/progesteron),alfa-alfa-groddar rökning kan trigga skov

Patogenes: B-cellsöveraktivtet –> IgG (hypergammaglobulinemi) och ANA

  • T-celler och APC driver B-cellssvar
  • Immunkomplex med NETs och apoptotiskt material bildas
  • Ökad cytokinproduktion: IFNa, IL6, IL10, TNFa
    • Inflammation: konsumentkonsumtion*

Kliniska yttringar:

  • Hud och slemhinnor: Solöverkänslighet, fjärilsexantem, alopecia
  • Rörelseapparat och allmänna: Artriter - svullna leder och senare deformiteter. Generaliserad värk, sjukdomskänsla, trötthet och feber.
  • Andra organ: glomerulonefrit, perikardit, ANEMI, trombocytopeni, epilepsi och psykos, arteriella och venösa tromboser, missfall

Utredning/Labb: ANA, hypergammaglobulinemi (ökat IgG)

  • LETA EFTER SYMTOM FRÅN OLIKA ORGAN: ledvärk/svullnad, hudutslag, munsår, skummande urin, pleurasmärtor, trötthet/feber

- Labb: CRP, SR, Hb, vita, krea, U-sticka/U-sediment, ANA, komplement, ENA

  • Vid skov: lågt C1q, Lågt C3, Lågt C4
  • Korniga cylindrar och albumin i urinsediment vid nefrit

Behandling

161
Q

Exempel på klassifikationskriterier vid SLE

Hur många poäng behövs för diagnos?

A
162
Q

Sjögrensyndrom

Skillnad på primärt och sekundärt sjögrenssyndrom?

Orsak

Kön- och åldersgrupp som drabbas

Symtom

Utredning (tester och antikroppar)

Behandling

A

Primärt: Mun och ögontorrhet UTAN annan reumatisk sjukdom

Sekundärt: Mun och ögontorrhet VID annan reumatisk sjukdom (RA, SLE, sklerodermi)

Orsak: Autoimmun systemsjukdom. Inflammation i kroppens exokrina körltar.

Kön- och åldersgrupp som drabbas: Kvinnor:män = 9:1

  • Oftast medelålder, 40-60

Symtom:

  • Exokrina körtlar: Torra ögon, torr mun, torr hud, torra luftrör, torrt underliv. PAROTISSVULLNAD!
  • Leder: Inflammation och värk
  • Övrigt: nefrit, interstitiell lungsjukdom, raynaudfenomen (kärl), domningar och stickningar i händer och fötter, ökad risk för utvecklande av lymfom

Utredning:

  • Subjektiv mun- och ögontorrhet
  • Orala tester hos tandläk: sialometri –> drägla i provrör

- Ögontester hos ögonläk: shcirmertest –> filterpapper i ögat.Ocular staining –> färgar skadat epitel

- Läppbiopsi

- Lab: Anti-SSA/B-antikroppar

Behandling

163
Q

Vilka klassifikationskriterier finns för sjögrens syndrom?

A
164
Q

Myosit. Vad är det?

Könsfördelning

Triggande faktorer och genetik

3 Olika typer av myosit

Symtom och kliniska fynd

Hur ställs diagnos? Vilka undersökningar görs?

Behandling

A

Andra kliniska fynd:

- Heliptropt exantem (ögat)

  • Gottrons papler (blåvioletta smärtande förändringar på knogarna)
  • V-sign
  • Holster sign
  • Mechanic hands

Behandling

  1. Prednisolon = basbehandling

2. Metotrexat - steroidsparare

3. Azatioprin - steroidsparare

4. IVIG - vid terapiresistens

5. Cyklofosfamid - allvarligare sjukdom, t.ex. interstitiell lungsjukdom

6. Rituximab - allvarligare sjukdom, t.ex. interstitiell lungsjukdom

7. Abatacept

165
Q

Myosit-diagnostik

- Vilka labbprover tas?

  • Vilka fynd kan förväntas?
  • Antikroppar?
A
166
Q

Myosit-diagnostik

Vad undersöker man vid MR?

A

Kollar på musklerna. Vätskeutträde kan tala för myosit

167
Q

Myosit-diagnostik

Vilka muskler är vanliga att ta biopsi ifrån?

Fynd som talar för myosit?

A
168
Q

Myosit-diagnostik

Vilken typ av lungsjukdom kan man få vid polymyosti/dermatomyosit?

Fynd vid spirometri resp HRCT?

A
169
Q

Hur screenar man för malginitet vid myositdiagnostik?

A
170
Q

Hur skiljer sig kliniska yttringar samt biopsier mellan polymyosit, inklusionskroppsmyosit och dermatomyosit?

A

Inklusionskroppsmyosit:

  • Äldre patienter, vanligare hos män

- Asymmetri

- Distal muskelsvaghet +/- proximal

- Dysfagi >20 %

- Biopsi: intracellulära vakuoler

- Serologi: Anti MUP44/cN-1A-ak

- Behandling: Ingen läkemedelsbehandling finns!!!!!

171
Q

Systemisk skleros (sklerodermi)

Typ av sjukdom?

Debutålder?

Könsfördelning?

Engagerade organ?

Patogenes?

A
172
Q

Exempel på kärlmanifestationer/problem hos patienter med sklerodermi?

Lungmanifestationer?

GI?

A

Lungan: Alveolit –> fibros

GI: Nedsatt motorik

173
Q

Hur handläggs/utreds misstänkt sklerodermi?

  • Anamnes och status?
  • Andra undersökningar och prover?
  • Klassifikationskriterier?
A
174
Q

Hur behandlas sklerodermi?

  • GI, alveolit, njurar, raynaudfenomen/sår, PAH
A
175
Q

Minst 2 exempel på vaskulite som drabbar

  1. Stora kärl
  2. Medelstora kärl
  3. Små kärl
A
176
Q

Jättecellsarterit

Åldergrupp

Kön

Kärl som drabbas

Konsekvenser/symtom

Utredning/diagnostik

Behandling

A

Åldergrupp: Över 50

Kön: Vanligare hos kvinnor

Kärl som drabbas: Aortans 2-5:e förgreningar. Fr.a. extrakraniella artärer, inkl a. temporalis

Konsekvenser/symtom:

  • A. temporalis: skalpömhet, tuggclaudicatio, huvudvärk
  • -* Ögats kärl: blindhet
  • Aortabågesymtom: extremitetsclaudicatio, stroke, aneurysm, dissektion och ruptur!!!!

Utredning/diagnostik:

- Labb: CRP och SR. SR över 50, CRP kan vara normal

  • Temporalisbiopsi

- CT-angio, MR-angio alt PET-scan vid misstanke om aortit

Behandlig:

1. Prednisolon. 40-60 mg/dag. Ofta prompt effekt på symtom och SR

  1. IL6-blockerare. Ny godkänd behandling
    - Azatioprin och metotrexat används i viss mån.
177
Q

Jättecellsarterit: patologi?

Fynd vid biopsi?

A
178
Q

Jättecellsarterit

Hur görs uppföljningen?

När ska man öka behandlngen?

A
179
Q

Polymyalgia reumatika (PMR)

Kön och ålder

Symtrom

Association till andra sjukdomar

Diagnostik

Behenadling

A

Kön och ålder: Kvinnlig dominans. Ofta över 50 år

Symtom: Proximal muskelvärk och stelhet.

  • Muskelvärk och stelhet: Skuldergördel, nackgördel, bäckengörde
  • Allmänsymtom: Feber, viktnedgång
  • Förhöjd SR och CRP

Association till andra sjukdomar: 50 % av pateinter med GCA (jättecellsarterit) har PMR-symtom.

  • PMR-patienter kan ha positiv temporalisbiopsi

Diagnostik:

  1. Klinik - proximal muskelvärk
  2. Lab - SR/CRP
  3. Snabbt svar på insatta steroider
180
Q

Takayasus arterit

Kärl som drabbas

Ålder

Patologi

Klinik

Diagnostik

Behandling

A

Kärl som drabbas: Aorta och aortas avgångar

Ålder: UNGA!!! under 40 år.

Patologi:

- Destruktion av media och lamina elastica interna

  • Intimahyperplasi
  • Aneurysm

Klinik:

  1. Subclavia: ischemi övre extremitet och pulseless disease
  2. Carotider och vertrabliskärl: Ömma carotider, yrsel, synpåverkan, huvudvärk, stroke
  3. Coronarkärl: Angina och hjärtinfarkt
  4. Bukkärl: Bukangina och renovaskulärt hypertoni
  5. Allmänsymtom: Feber, sjukdomskänsla, viktnedgång
    - ANEURYSM - DISSEKTIONSRISK!

Diagnostik:

  1. BT och blåsljud
  2. Angiografi: Konventionell angiografi, CT-angio och MR-angio
  3. Lab: CRP och SR
  4. Ev PET-CT

Behandling:

  1. Steroider initialt 40-60 mg/d
  2. DMARDs - steroidsparare (metotrexat)
  3. TNF-hämmare / IL6-blockerare
  4. Antikoagulantia
    - Invasiva åtgärder: angioplastik (stent) och kärkirurgisk intervention (aneurysmop)
181
Q

3 exempel på ANCA-associerade vaskuliter

A
182
Q

Granulomatös polyangit

Symtom

Diagnostik

Behandling

A
183
Q

Mikroskopisk polyangit och eosinofila granulomatos med polyangit

Symtom och organmanifestationer

Diagnostik

Behandling

A
184
Q

Polyarteritis nodosa

Vilken typ av artärer drabbas?

Kön och ålder?

Associerade sjukdomar?

Symtom?

Diagnostik?

Behandling?

A

Angiografi - aneurysm

Biopsi - Nekrotiserande vaskulit

Beh: Steroider och cyklofosamid

185
Q
A

Klinisk Medicin 2 (14 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions