S10 Queimaduras

Question 1

Qual dado é de importantíssima relevância prognóstica na queimadura?

Answer 1

A superfície corporal queimada (SCQ), profundidade da lesão, localização, comorbidades (mais grave em crianças e idosos).

Question 2

O que significa o termo grande queimado?

Answer 2

Qualquer um dos seguintes: ≥ 25% SCQ entre 10-40 anos, ≥ 20% SCQ em < 10 ou > 40, ≥ 10% com 3° grau, qualquer envolvendo olhos/face/ouvidos/mãos/pés/períneo que resulte em comprometimento funcional, elétricas de alta voltagem, qualquer queimadura com trauma grave ou lesão por inalação e todos que tiverem comorbidades graves.

Question 3

Quais os passos do primeiro atendimento à vítima de queimadura (pré-hospitalar)?

Answer 3

É o mesmo do ATLS (segurança de cena, ABCDE), porém com a adição de algumas medidas extras: afastar o paciente da fonte de calor, avaliar se há a necessidade de resfriar a lesão, se for resfriada prevenir hipotermia e decidir se precisa ou não de um centro de tratamento especializado em queimadura (CTEQ).

Question 4

Qual lesão é de extrema importância no paciente vítima de queimadura?

Answer 4

A lesão da via aérea, sendo que eu devo afastar/identificar essa lesão o mais rápido possível.

Question 5

Quais as evidências do envolvimento da via aérea no primeiro atendimento ao paciente vítima de queimadura?

Answer 5

Queimaduras cervicais/faciais, chamuscamento dos cílios e vibrissas nasais, depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe, escarro carbonado, rouquidão, hx de confusão mental ou confinamento no local do incêndio, explosão com queimadura de cabeça e pescoço e níveis de carboxi-hb > 10% (queimadas em recintos fechados devem levantar a suspeita para intoxicação por MO).

Question 6

Quando eu devo realizar a IOT precoce no paciente vítima de queimadura?

Answer 6

Sinais de obstrução da VA (rouquidão, estridor, musculatura acessória/retração esternal), SCQ > 40-50%, queimaduras faciais profundas e extensas, queimaduras no interior da boca, edema significativo ou risco de edema, dificuldade de deglutição, sinais de comprometimento respiratório (fadiga, oxigenação insuficiente), rebaixamento do NC e transferência do paciente com equipe não treinada para IOT.

Question 7

Qual a importância do estridor na queimadura?

Answer 7

É um sinal tardio de comprometimento da VA e exige VA avançada imediatamente.

Question 8

Quando transferir para centro de grandes queimados?

Answer 8

parcial > 10 SCQ
espessura total
eletrica
quimica
Regiões nobres: face, maos, pes, genitalia, perineo, grandes articc
comorb q podem agravar
cca em hospital nao qualificado
necessidade de intervenção especial: sem condições de curativo, cuidados com a pele
MS: 2o grau > 20% no adulto e na cca > 10%.

Question 9

Qual a conduta após o controle da VA do paciente vítima de queimadura?

Answer 9

Interromper o processo da queimadura: retirar toda a roupa do doente, além de joias e aneis, irrigar a área queimada (Sabinston: temperatura ambiente nos primerios 15 min; ATLS 10a salina morna). Após isso, recobrir o paciente com lençois secos e limpos para evitar hipotermia.

Question 10

Qual a próxima etapa após interromper a queimadura no paciente vítima de queimadura?

Answer 10

Obter acessos periféricos calibrosos (mínimo 16G), com preferência para MMSS (se grande SCQ, posso puncionar sob área queimada). Após isso, para todos com SCQ > 20%, infundir volume o mais rápido possível (RL)

Question 11

Quanto de volume realizar no pré-hospitalar para o paciente vítima de queimada?

Answer 11

Peso x SCQ/8 por hora OU SCQ x 10.

Question 12

Qual a temperatura da água que eu jogo no paciente vítima de queimadura?

Answer 12

Em temperatura AMBIENTE (ou ≥ 12°C), não gelada. Quando queimadura química: temperatura morna.

Question 13

Por que eu não devo jogar água na queimadura após 15-30 minutos da lesão?

Answer 13

Pois a lesão já se estabeleceu, não havendo benefício.

Question 14

Como a queimadura pode comprometer a ventilação do paciente?

Answer 14

Por: lesão térmica, lesão pulmonar por inalação, intoxicação por CO, por cianeto e restrição à expansão torácica.

Question 15

Quais as lesões das VAs?

Answer 15

Lesão térmica, lesão por inalação e intoxicações.

Question 16

Qual o efeito da fumaça quente na VA?

Answer 16

Lesão térmica: queima APENAS VAS (NÃO QUEIMA PULMÃO, pois perde calor conforme seu trajeto). O que queima pulmão é VAPOR DE ÁGUA QUENTE.

Question 17

Qual a lesão da inalação de fumaça suja? Qual a diferença para lesão térmica da VA?

Answer 17

Há lesão pulmonar por inalação (se estiver quente, pode haver lesão térmica de VAS também). Ou seja, fumaça quente pega VAS e lesão suja pega VA inferior.

Question 18

Quais as possíveis consequências da lesão térmica de VA?

Answer 18

Edema em mucosa/submucosa e sangramento e ulcerações de faringe, laringe e cordas vocais, podendo comprometer agudamente a ventilação (obstrução - rouquidão e estridor).

Question 19

Qual o QC da lesão térmica de VAS?

Answer 19

A queimadura da VAS promove edema e hiperemia. Hiperemia de orofaringe, rouquidão e estridor. Pode haver insuf respiratória imediatamente após o trauma.

Question 20

Como fazer dx da lesão térmica da VAS e o tratamento?

Answer 20

Dx: clínica (QC imediato), laringoscopia.
Tto: suporte ventilatório (a forma depende do paciente). É importante considerar a intubação PRECOCE (pois esse paciente, em breve, pode ter fechamento da VA).

Question 21

Quando ocorre a lesão pulmonar por inalação?

Answer 21

Ocorre quando a fumaça produzida pela combustão de elementos do ambiente alcançam a VA infraglótica, promovendo lesão em brônquios, bronquíolos e alvéolos.
Geralmente ocorre em locais fechados.

Question 22

Qual o QC da lesão pulmonar por inalação?

Answer 22

Pneumonite química: sibilos, escarro carbonáceo, pode ter insuf respiratória em +/- 24h (não é tão rápida quanto a lesão térmica por inalação). Há maior risco de pnm.

Question 23

Como fazer dx e tratar a lesão pulmonar por inalação?

Answer 23

Dx: clínico, broncoscopia, cintilografia com xenônio 133.
Tto: suporte ventilatório (IOT se PaO2 < 60, PCO2 > 50, P/F < 200), NBZ com broncodilatador +/- NBZ com heparina ou hemiacetilcisteina (para promover a fluidificação e eliminação desses resíduos). Posso chegar a fazer broncoscopia para retirar esses resíduos.

Question 24

Qual o QC da intoxicação por CO?

Answer 24

Cefaleia (principal) e redução da consciência. Pode haver coloração vermelho-cereja da pele.

Question 25

Como fazer o dx da intoxicação por CO?

Answer 25

Dosar CARBOXIHEMOGLOBINA (ideal), pois a SaO2 pode estar normal (o oxímetro de pulso não consegue diferenciar COHb de oxiemoglobina).

Question 26

Quais as manifestações da intoxicação por CO?

Answer 26

Cefaleia e náuseas > confusão > coma > morte.

Question 27

Qual o tto da intoxicação por CO?

Answer 27

FiO2 a 100% para deslocar o CO da Hb = IOT (caso apenas suspeita, pode-se adm por uma máscara não reinalante), cateter de alto fluxo, medicina hiperbárica (ideal) por 4-6h.

Question 28

Quais componentes que, quando queimados, liberam o cianeto (CN)?

Answer 28

O poliuretano, lã, náilon e algodão.

Question 29

Qual a fisiopatogenia da intoxicação por cianeto?

Answer 29

O CN impede a respiração celular (o uso celular do O2), promovendo metabolismo anaeróbio com produção de lactato.

Question 30

Qual o QC da intoxicação por cianeto?

Answer 30

Rebaixamento do NC (principal). São manifestações extremamente inespecíficas e pode resultar no óbito rapidamente, por isso o tratamento deve ser feito mediante suspeita (rebaixamento NC em queimadas em recinto fechado). Uma alteração é a acidose metabólica inexplicada.

Question 31

Como fazer dx da intoxicação por cianeto?

Answer 31

Elevação do lactato (dosagem do lactato > 90 mg ou 10 mmol) e elevação do CN (dosagem do cianeto > 5 mg/L).

Question 32

Como tratar a intoxicação por cianeto?

Answer 32

Tiossulfato de sódio e hidroxicobalamina em altas concentrações, visando a ligação ao CN e sendo convertido em cianocobalamina, que é inerte. *Lembrar que o tratamento deve ser EMPÍRICO (dx leva tempo e o paciente pode morrer antes).

Question 33

Como a queimadura pode promover restrição à expansão torácica? Como tratar?

Answer 33

As queimaduras de 3° grau (espessura total) deixam a área queimada com textura semelhante a um couro, com perda completa da elasticidade do local acometido. Quando toda (ou quase toda) a circunferência torácica é acometida, ocorre a insuficiência respiratória por restrição à expansão. O tratamento é a escarotomia da lesão (incisão até o subcutâneo), reestabelecendo de imediato a expansibilidade torácica.

Question 34

Qual cristaloide usar para pacientes com SCQ > 20%?

Answer 34

RL.

Question 35

Como acompanhar a resposta à reposição de volume?

Answer 35

DU: 0,5 ml/kg/h (1 se < 30 kg).

Question 36

Como calcular a SCQ?

Answer 36

Para adultos: através da regra de Wallace (regra dos 9) - 9 em cada MMSS e cabeça/pescoço, 18 em cada MMII e 36 no tronco (18% anterior e 18% posterior). A mão do paciente e genitália = 1% da SCQ. Já para crianças, a regra dos 9 não é a melhor (pois maior a desproporção crânio-caudal), portanto eu uso a regra de Berkow (esquema de Lund-Browder).

Question 37

Como classificar a queimadura de acordo com a espessura? Quais entram para o cálculo da SCQ?

Answer 37

1° grau: apenas epiderme, não sendo usada no cálculo da SCQ. 2° grau: superficial (papilas dérmicas) e profunda (reticular). 3° grau: SC. 4° grau: expõe ossos, tendões, músculos (p elétrica). ATLS: espessura parcial (2° grau) e espessura total (3° grau).

Question 38

Como se manifestam as queimaduras de 1° grau?

Answer 38

Eritema (vasodilatação) e dor moderada, sem formação de bolhas ou comprometimento de anexos cutâneos (folículo piloso e glândulas). Não há fibrose em sua resolução.

Question 39

Qual a diferença entre a queimadura de 2° grau superficial e profunda?

Answer 39

Além da profundidade, há importância no resultado estético da lesão, pois na reticular estão as estruturas mais importantes para reepitelização da lesão. Isso implica que o tratamento na profunda é mais agressivo pelo componente estético.

Question 40

Quais as característiacs de coloração e sensibilidade da queimadura de 2° grau?

Answer 40

Superf: derme superfi (papilar) - flictenas, dolorosas (mais que a profunda) Prof: derme reticular - maior palidez, pode ter bolha, dolorosa.

Question 41

Como tratar a queimadura de 2° grau?

Answer 41

Limpeza (tirando ou não a bolha), curativo + ATB tópico (sulfadiazina de prata - tirar a bolha). *Para profunda: posso fazer enxertia cutânea.

Question 42

Como é o curativo da queimadura de 2° grau? Explique.

Answer 42

É oclusivo, pois na queimadura de 2° grau há exposição das terminações nervosas, sendo extremamente doloroso, fazendo com que o curativo oclusivo exponha menos essas terminações e seja menos dolorosa.

Question 43

Quais as características da queimadura de 3° grau?

Answer 43

SC, coloração marrom amarelado ou esbranquiçada (ou mesmo enegrecida ou vermelho amarelada), podendo ser vista em sua base vasos coagulados, porém é INDOLOR na região de queimadura de 3° grau (mas geralmente ao redor tem uma de 2° grau, e aí doi). A textura é firme (~couro), com redução do tato e pressão.

Question 44

Qual o tratamento da queimadura de 3° grau?

Answer 44

Desbridamento + enxertia cutânea PRECOCE (quanto mais precoce melhor, pois ainda estou na fase inflamatória da cicatrização). A cicatrização só ocorre mediante enxertia ou contração da lesão.

Question 45

Comente sobre as zonas de Jackson.

Answer 45

Necrose/coag: mais central - região mais afetada, quadro irreversível Estase: ao redor da necrose, ainda é viavel mas precisa de tto adequado Hiperemia reativa: vasodilat e inflamação. sem risco de necrose

Question 46

O que é uma queimadura elétrica grave?

Answer 46

> 1000V (a tomada de casa geralmente não ultrapassa esse valor).

Question 47

Quais as necessidades calóricas do paciente queimado?

Answer 47

25 kcal/kg/dia + 40 kcal para cada % de SCQ. | Outras recomendações: cálcilo da TMB por calorimetria indireta e multiplicar esse valor por 1,4x.

Question 48

Qual a composição da dieta do paciente vítima de queimadura?

Answer 48

1-2 g/kg/dia de ptn pelo Sabinston (supre necessidade e atenua proteólise - diminui a perda muscular)

Question 49

Quais as formas de reduzir o hipermetabolismo desses indivíduos?

Answer 49

BB (reduzir 20% a FC reduz a perda de massa corporal de 9% para 1% - propranolol. Além disso, também reduz esteatose hepática e reduz a perda de massa muscular esquelética). A dose é 4 mg/kg em 24h. Outras: oxandrolona (esteroide anabolizante), rhGH (possível aumento de morbimortalidade) e IGF-1.

Question 50

Quando devo iniciar a ressucitação volêmica pelo ATLS? Qual solução é preferível?

Answer 50

Na queimadura com > 20% SCQ. Prefere-se, pelo ATLS, o Ringer Lactato.

Question 51

O uso de coloide como volume é bom na queimadura?

Answer 51

Não, pois a permeabilidade vascular é tão intensa nas primeiras 24h que até mesmo as macromoléculas do coloide podem atravessar para o 3° espaço.

Question 52

Como deve ser a reposição volêmica do paciente queimado?

Answer 52

ATLS: 2 mL x peso x SCQ. Parkland: 4 mL x peso x SCQ. 50% nas primeiras 8h após O ACIDENTE (!!!), contabilizando a quantidade feita no pré-hospitalar, e 50% nas demais 16h. Ajustar de acordo com A DIURESE Para < 14 anos: 3 mL x peso x SCQ e DU 1 ml/kg/h. Para crianças < 30 kg, usar SG 5% junto com o Ringer.

Question 53

Qual a peculiaridade da reposição volêmica na queimadura elétrica?

Answer 53

Usar SEMPRE 4 mL x peso x SCQ até a urina clarear, objetivando 1-1,5 ml/kg/h de DU até a urina clarear.

Question 54

Qual o tratamento das queimaduras em relação ao local queimado?

Answer 54

Limpeza e debridamento (degermante). Curativo ATB tópico (não faz EV profilático). 2° grau superficial: curativo com ATB topico OU biologico OU sintético. 2° grau profunda e 3°: excisão precoce (do tecido necrótico) + enxerto Excisão tangencial: até derme saudável. Excisão espessura total: até o SC Excisão fascial: até fascia.

Question 55

Quais ATBs tópicos podem ser usados e peculiaridades clínicas de cada um?

Answer 55

Sulfa de prata: amplo espectro, não causa dor, NÃO PENETRA EM ESCARA, atrapalha a epitelização discretamente. Colateral: leucopenia. Acetato de mafenida: amplo espectro, penetra escara, aplicação dolorosa. Risco de acidose metabólica (inibe anidrase carbônica). Usar até 20% de SCQ.

Question 56

Como é feito o curativo oclusivo?

Answer 56

4 camadas: atadura de tecido sintético (rayon) com ATB tópico - gaze absorvente - algodão hidrófilo - atadura. *Face e períneo devem ser feitos curativos expostos.

Question 57

Quais os curativos biológicos e sintéticos e quando podem ser usados?

Answer 57

Podem ser usados na queimadura de 2° grau superficial. Biológicos: pele de cadáver (aloenxerto) ou de porco (xenoenxerto). Sintéticos: silicona ou colágeno.

Question 58

Quais profilaxias devem ser feitas no paciente queimado?

Answer 58

Para tétano e para TVP.

Question 59

Quais as principais complicações no paciente queimado?

Answer 59

A infecção e a sepse, sendo as principais causas de morte nesse grupo.

Question 60

Qual a consequência intestinal da queimadura?

Answer 60

Quanto maior a SCQ, maior a atrofia das células da mucosa intestinal, favorecendo a translocação bacteriana.

Question 61

Quais os principais focos de sepse no queimado?

Answer 61

Infecção invasiva da área queimada e pnm.

Question 62

Qual uma complicação hematológica grave na queimadura de espessura total (3° grau)?

Answer 62

A hemólise intravascular intensa, sendo mais comum dentro de 24-48h da lesão, havendo mioglobinúria e perda assustadora da massa eritrocitária (30% ou mais).

Question 63

Qual complicação cutânea não infecciosa pode ocorrer na queimadura? Explique.

Answer 63

A úlcera de Marjolin, que é um carcinoma de células escamosas que ocorre na cicatriz da queimadura, ocorrendo muitos anos após o evento (média de 35 anos). Geralmente é agressivo.

Question 64

Qual a peculiaridade das queimaduras elétricas em relação às térmicas?

Answer 64

Geralmente acometem tecidos mais profundos que as térmicas. Isso pois a pele apresenta maior resistência à corrente elétrica quando comparada a nervos, vasos e músculos.

Question 65

Como a corrente elétrica circula no corpo na queimadura elétrica?

Answer 65

Geralmente entra pelas mãos e caminha por estruturas da baixa resistência no corpo (músculos, nervos e vasos) e deixa o corpo por uma área aterrada (geralmente os pés).

Question 66

Qual a peculiaridade da ectoscopia da queimadura elétrica?

Answer 66

Geralmente na área de entrada da corrente há uma lesão grave (3° ou até mesmo 4° grau), porém é apenas a ponta do iceberg, pois a lesão mais grave está nos tecidos abaixo da pele, como de vísceras, músculos e feixes neurovasculares.

Question 67

Como são as queimaduras de acordo com a voltagem?

Answer 67

A queimadura elétrica na voltagem doméstica geralmente se limitam à pele e se assemelham às térmicas, não existindo transmissão para tecidos profundos). Porém a grave (> 1000 V) promove lesões devastadores, sendo pior a corrente alternada pois prende a pessoa à fonte de eletricidade.

Question 68

Quais cuidados devem ser tomados em relação ao paciente vítima de queimadura elétrica?

Answer 68

Monitorização com ECG contínua nas primeiras 24h e pode haver fraturas vertebrais por contração tetânica dos músculos. Devo sempre transferir para centro de queimados.

Question 69

Como tratar a síndrome compartimental da queimadura elétrica?

Answer 69

Fasciotomia de urgência.

Question 70

Qual a conduta em caso de rabdomiólise por queimadura elétrica?

Answer 70

Hidratação intensa (para diminuir o tempo de contato da mioglobina com o rim, forçando a diurese dele em 1-1,5 ml/kg/h com a fórmula de Parkland até a urina clarear) e alcalinização com bicarbonato. *ATLS: pode-se usar, também, o manitol.

Question 71

Quando eu usarei bicarbonato na rabdomiólise?

Answer 71

Elevação de CPK (ou > 5000), pH < 7,5, bic < 30 e SEM hipocalcemia.

Question 72

Qual uma complicação tardia da queimadura elétrica? Por que ocorre?

Answer 72

A catarata, ocorrendo em 30% dos casos até 1-2 anos após o acidente.

Question 73

Qual o QC da sd compartimental?

Answer 73

Dor desproporcional ao exame físico com piora importante ao estiramento passivo do membro. Pode haver ausência de pulso e cianose.

Question 74

Como é a lesão por queimadura química?

Answer 74

Diferentemente das outras, ela continua após o contato inicial até neutralização tecidual do químico ou diluição por lavagem mecânica do local.

Question 75

Quais os acidentes com queimadura química?

Answer 75

Industrial (mais preocupante) e desinfetantes caseiros (mais comum).

Question 76

Qual queimadura química é pior, por ácido ou álcali? Explique.

Answer 76

Por álcali, pois tende a provocar uma queimadura mais profunda por conseguir penetrar em planos mais profundos e demorar mais para ser neutralizada.

Question 77

Devo neutralizar a queimadura química?

Answer 77

NÃO, pois a reação de neutralização libera calor e pode piorar a lesão.

Question 78

Qual a conduta na queimadura química?

Answer 78

LAVAGEM COM ÁGUA MORNA SOB BAIXA PRESSÃO com 15-20L ou por +/- 30 minutos até manter o pH da pele = 7-7,5. Caso pó seco: remover o pó antes de iniciar a irrigação. Caso queimadura nos olhos: irrigação por 8 horas.

Question 79

Como o ácido e o álcali promove a lesão?

Answer 79

Ácido: hidrolise e necrose por coagulação. Alcali: liquefação. Mais grave.

Question 80

Comente sobre 2 ácidos importantes na queimadura química.

Answer 80

Ac formico: risco de ac metab e IRA. Couro, latex, borracha Ac fluoridrico: hipocalcemia.

Question 81

Causas SCA.

Answer 81

Esmagamento, fx exposta e fechada, lesão arterial e reperfusão, picada cobra, queimadura eletrica, curativo compressivo, gesso apertado

Question 82

Quando e como tto SCA?

Answer 82

Medida da pressão de dentro do compartimento: P > 30 mmHg = sof vasc. tto: dx clinico ou P > 30. Fasciotomia (se curativo ou gesso, retirar sem fasciotomia).