Fisiologia da Deglutição + Distúrbios motores primários do esôfago

Question 1

Quais as musculaturas do esôfago?

Answer 1

MEE: EES (músculo cricofaríngeo) e terço proximal do esôfago (terço superior, esôfago cervical).
Músculo liso: 2/3 inferiores do esôfago e EEI.

Question 2

Camadas esôfago

Answer 2

Mucosa > submucosa > muscular > adventícia (não possui serosa).

Question 3

Esfíncteres do esôfago

Answer 3

EES: m. cricofaríngeo.
- Trígono de Killian: triângulo posterior formado entre o cricofaríngeo e o tireofaríngeo.
EEI: cárdia.

Question 4

Constrições fisiológicas do esôfago.

Answer 4

Arco aórtico, brônquio fonte esquerdo e hiato diafragmático.

Question 5

Vascularização esôfago

Answer 5

Artérias:
- Cervical: tireoidea inferior
- Torácico: ramos aóticos e brônquicos
- Abd: gástrica E e frênicas.
Veias (!):
- Cervical: idem
- Torácico: hemiázigos (E inf), hemiázigos acessória (E sup) e ázigos (D) (drena para VCS).
- Abd: gástrica E (coronária), frênicas.

Question 6

Linfático esôfago.

Answer 6

Ducto linfático D: drena para subclávia D.
Ducto torácico: drena para subclávia E.

Question 7

Inervação esôfago.

Answer 7

Vago esquerdo vai p anterior e vago direito vai p posterior.

Question 8

Qual a importância da disfagia intermitente de condução para sólidos?

Answer 8

Sugere a presença de membranas e anéis esofágicos.

Question 9

O que é a pseudodisfagia? Comente.

Answer 9

Também chamado de globus hystericos, é a sensação de “bolo na garganta”, estando relacionada ao estresse emocional e é muito comum (ocorre pelo menos 1x na vida na metade da população). É diferente da disfagia verdadeira pela sensação estar presente ENTRE as refeições e não sentir o “entalamento” do alimento quando o engole. O tratamento é tranquilizar o paciente e psicoterapia quando necessário.

Question 10

O que são os distúrbios motores do esôfago?

Answer 10

São doenças da peristalse (ou tem pouca ou tem muita).

Question 11

Quais as doenças no distúrbio motor?

Answer 11

Acalásia (pouca peristalse) e espasmo esofagiano difuso (muita peristalse).

Question 12

Quais as camadas da parede do esôfago?

Answer 12

Mucosa - submucosa - muscular da mucosa.
Nas camadas submucosa e muscular estão o plexo nervoso. O plexo na submucosa é o plexo de Meissner (submucoso) e o entre as camadas musculares é o de Auerbach (mioentérico - promove a peristaslse).
Ele não possui serosa.

Question 13

Causas acalásia

Answer 13

Idiopática e chagásica.

Question 14

O que caracteriza a acalásia?

Answer 14

Um déficit no relaxamento fisiológico do EEI durante a deglutição (p), graus variados de hipertonia do EEI e substituição total (100%) da peristalse normal do esôfago por contrações anormais, que podem ser fracas e com pequena amplitude na acalásia clássica ou extremamente vigorosas na acalásia vigorosa.

Question 15

Qual a fisiopatologia da acalásia?

Answer 15

Ocorre uma degeneração dos plexos de Auerbach (mioentérico), que é o grande responsável pela coordenação motora do esôfago. Isso promove a obstrução da passagem do bolo alimentar, ocorrendo disfagia de condução para sólidos E para líquidos.

Question 16

Qual o QC da acalásia?

Answer 16

Disfagia progressiva com perda de peso, com evolução de anos.

Question 17

Qual a relação da acalásia com o câncer? Explique.

Answer 17

É uma lesão PRÉ-MALIGNA, sendo o carcinoma escamoso o tipo mais comum. O mecanismo é a irritação da mucosa pelo alimento não digerido estagnado no corpo do esôfago.

Question 18

Dx acalásia

Answer 18

• Esofagomanometria: peristalse simultânea, EEI hipertônico, não relaxamento.
• EDA: afastar câncer
• Esofagografia baritada.

Question 19

Quais achados na esofagografia baritada sugerem acalásia?

Answer 19

Dilatação do esôfago (megaesôfago), estreitamento em “bico de pássaro” ou “chama de vela” no EEI, atraso no esvaziamento esofagiano.

Question 20

Qual a importância da esofagografia baritada no contexto da acalásia?

Answer 20

É o exame usado para ESTADIAMENTO da acalásia.

Question 21

Como estadiar a acalásia?

Answer 21

Através da classificação de Rezende-Mascarenhas:
I: calibre normal (até 4 cm), com pequena retenção de contraste após 1 min da deglutição (anectásico).
II: calibre 4-7 cm e franca retenção do contraste (discinético - megaesôfago leve).
III: calibre 7-10 cm, atividade motora reduzida e grande retenção do contraste (francamente dilatado).
IV: calibre > 10 cm ou tortuoso (dólico - dolicomegaesôfago).

Question 22

Quais achados na esofagomanometria sugerem acalásia?

Answer 22

Não relaxamento do EEI em respsota à deglutição (p), graus variados de hipertonia do EEI e aperistalse (ou ausência de contrações eficazes).

Question 23

Comente sobre a acalásia Chagásica.

Answer 23

Ocorre por disfunção e posterior destruição do plexo mioentérico (Auerbach) pelo T. cruzi. Acomete os indivíduos na fase crônica da doença, sendo que o diagnóstico deve ser sorológico (ELISA como escolha ou reação de Machado-Guerreiro).

Question 24

Qual o objetivo do tratamento da acalásia?

Answer 24

Promover o relaxamento do EEI, pois não há método terapêutico que normalize a contratilidade do corpo do esôfago.

Question 25

Quais as opções terapêuticas para o tratamento da acalásia? Quando usar cada uma?

Answer 25

Clínico: nitratos e BCC antes das refeições (diminuem o tônus do EEI) ou injeção intramural e circunferencial de toxina bolulínica (quando resultados imediatos são esperados, porém com duração de apenas 3-6 m). Intervencionista (quando o tto clínico foi ineficaz ou sintomatologia proeminente): dilatação endoscópica e cirurgia de miotomia do EEI.

Question 26

Quando está indicada a abordagem cirúrgica da acalásia?

Answer 26

Em casos recidivantes ou refratários.

Question 27

Como é a cirurgia para tratamento da acalásia?

Answer 27

É a secção das camadas longitudinal e circular da musculatura lisa do esôfago distal (miotomia de Heller). O acesso pode ser por toracotomia esquerda ou laparoscopia (escolha). Outra cirurgia é a esofagectomia, sendo recomendada no estágio IV de Mascarenhas (megaesôfago avançado).

Question 28

Tto acalásia de acordo com o grau.

Answer 28

I ou alto risco cx: medicamentoso (nitrato, nifedipina - efeitos colaterais, recidiva precoce) ou dilatação EDA (ruim em jovens, recidiva precoce). Pode fazer Heller. II: dilatação endoscópica pneumática (relaxo o EEI por destruição de fibras) ou cardiomiotomia (é a melhor conduta para o tto de acalásia) ou botox. III: cardiomiotomia a Heller +/- fundoplicatura (válvula antirrefluxo) - Heller-Pinot. IV: esofagectomia. *Em prova: cx > EDA.

Question 29

Complicações Heller.

Answer 29

DRGE, perfuração, pneumotórax, recidiva. *Recidiva: incompleta (completa tem que ter pelo menos 7cm extensão), fibrose, estenose péptica, câncer.

Question 30

CD na recidiva dos sintomas pós Heller.

Answer 30

Se for precoce, pensar em miotomia incompleta e avaliar com um SEED e manometria esofágica. O tto é reop.

Question 31

O que é o EED?

Answer 31

É um distúrbio motor do esôfago com etiologia neurogênica em que o peristaltismo normal é substituído por intensas contrações propulsivas fásicas.

Question 32

Qual o QC do EED?

Answer 32

Dor retroesternal (cólica esofagiana) ASSOCIADA à disfagia para sólidos e líquidos.

Question 33

Qual a epidemiologia do EED?

Answer 33

Mulheres com distúrbios psicossomáticos (ansiedade e depressão estão presentes em mais de 80% dos casos).

Question 34

Como dx o EED?

Answer 34

Os mesmos exames: 1) Esofagomanometria + teste provocativo 2) Endoscopia: normal. 3) Esofagografia baritada: esôfago em saca rolhas (ou em contas de rosário).

Question 35

Qual o tto do EED?

Answer 35

Ansiolíticos (grande relação da doença com fatores psicosomáticos), nitratos (relaxam a m. esofágica), nifedipina e dilatação endoscópica. Caso nada deu certo: miotomia longitudinal.

Question 36

Disfagia lusória.

Answer 36

Anormalidade da artéria subclávia D emergindo do arco da aorta e passando por trás do esôfago, causando a disfagia. Suspeita com bronco/EDA e dx com angioTC/angiografia. TTO: reimplante dos vasos aberrantes (CEC). *Sling de a. pulmonar: alteração anatomica da pulmonar que comprime o esôfago

Question 37

Quais os tipos de divertículos? Explique.

Answer 37

Verdadeiros: todas as camadas são herniadas, formando uma estrutura sacular. Falsos (pseudodivertículos): apenas a mucosa e submucosa são herniadas através da muscular ("buraco na cadama muscular"). Intramural: são divertículos que não ultrapassam o limite externo do esôfago, ficando "submersos" na muscular.

Question 38

O que é o divertículo de Zenker?

Answer 38

É um falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaríngea através de uma ÁREA FRÁGIL DA PAREDE POSTERIOR DA FARINGE DISTAL (o triângulo de Killian), entre as fibras oblíquas do m. faríngeo inferior e o m. cricofaríngeo (EES).

Question 39

Por que ocorre a fraqueza no esôfago?

Answer 39

Por hipertonia do EES (cricofaríngeo), gerando maior acúmulo de alimento nessa região e aumentando a pressão intraesofagiana.

Question 40

Qual o QC do divertículo de Zenker? Por que ela ocorre?

Answer 40

A clínica ocorre por retenção de saliva e alimentos no divertículo, promovendo halitose, regurgitação (do material do divertículo) ou aspiração (pnm broncoaspirativa), podendo haver tosse, crises de broncoespasmo, pnm. Mais raramente pode crescer tanto que obstrui o esôfago, causando disfagia mecânica. Eles frequentemente se queixam de MASSA CERVICAL (podem esvaziá-lo com os dedos). \*A maioria é assintomático, tornando-se sintomáticos quando grandes.

Question 41

Como dx o divertículo de Zenker?

Answer 41

Esofagografia baritada (padrão-ouro) com imagem em adição.

Question 42

Qual o tratamento do divertículo de Zenker?

Answer 42

Esofagomiotomia cervical (miotomia do EES) para todos os pacientes. Grandes (\> 2 cm) pode-se fazer diverticulectomia ou, em pacientes com alto risco de deiscência (idosos fragilizados), uma diverticulopexia (até 5 cm - fixação dele). Outra possibilidade é o uso do stapler endoscópico, formando um canal comum entre a luz esofagiana e o divertículo (procedimento de Dohlman).

Question 43

Comente sobre os divertículos epifrênicos.

Answer 43

São divertículos de pulsão no esôfago distal próximos ao EEI. Possui grande associação com distúrbios motores do esôfago. Se a esofagomanometria não mostrar nenhum distúrbio motor, temos que pensar em EHLERS-DANLOS.

Question 44

Qual o principal tumor benigno do esôfago?

Answer 44

Leiomioma. < 1% dos tumores esofágicos são benignos.

Question 45

Como dx o leiomioma de esôfago?

Answer 45

Esofagografia baritada com achado característico: não há modificações no aspecto da mucosa. *Bom: USG EDA com achados típicos - EVITAR BX!!

Question 46

Outros trígonos esofágicos e com divertículos.

Answer 46

- Trígono de Laimer: entre o cricofaríngeo e as fibras longitunidais do esôfago - posterior - Trígono de Killian-Jamieson: lateral no cricofaríngeo (EES). Ambos são de pulsão.

Question 47

Divertículo epifrênico.

Answer 47

Hipertonia do EEI (acalásia).

Question 48

Divertículos medio-esofágicos.

Answer 48

Verdadeiros, processos inflamatórios mediastinais que promovem tração do esôfago.

Question 49

O que são os anéis esofágicos (membranas)?

Answer 49

Anel: São dobras que envolvem a circunferência total esofágica. Principalmente em distal. Membranas: parcialmente a circunferência, proximal, anemia ferropriva, pênfigo, autoimunes.

Question 50

Qual a clínica dos anéis esofágicos?

Answer 50

Disfagia seletiva para sólidos (se for muito grande, para líquidos também).

Question 51

Qual anel esofágico é muito comum? Qual sua localização?

Answer 51

O anel de Schatzki, localizado no esôfago terminal (JEG). A diferença desse anel para os outros é que o epitélio acima dele é escamoso e abaixo é colunar (nos outros aneis o epitélio é apenas colunar).

Question 52

FR Schatzki.

Answer 52

> 40 anos, esofagite eosinofílica, hernia de hiato, DRGE.

Question 53

QC Schatzki

Answer 53

Afagia durante a alimentação (bolo de carne geralmente).

Question 54

Qual o tratamento da afagia aguda?

Answer 54

Tranquilizar o paciente e aguardar a passagem pelo esôfago. Caso não ocorra, pode-se adm glucagon 1 mg IV que relaxa agudamente o esôfago. Caso ainda não dê certo, deve ser realizada EDA emergencial com anestesia geral e IOT para proteção de VA contra broncoaspiração. \*O paciente não deve forçar vômitos, pois pode causar ruptura de esôfago.

Question 55

O que é a síndrome de Plummer-Vinson?

Answer 55

São pacientes geralmente do sexo feminino com anemia ferropriva (com glossite e coiloníquia) que podem desenvolver uma ou mais membranas esofágicas (disfagia).

Question 56

Qual o tratamento das membranas/aneis esofágicas?

Answer 56

Ruptura mecânica com um dilatador endoscópico + IBP

Question 57

Definição Sd Boerhave.

Answer 57

Rotura esofágica espontânea, geralmente após indução do vômito.

Question 58

Etiologias perfuração esofágica.

Answer 58

Lesão iatrogênica por EDA (> 50% das perfurações), espontânea, CE, trauma, neoplasia.

Question 59

QC perfuração esofágica.

Answer 59

Tríade de Mackler: vômitos, dor torácica e enfisema.

Question 60

Dx perfuração esofágica.

Answer 60

Esofagografia baritada (padrão ouro), TC com contraste oral, EDA, laringoscopia.

Question 61

TTO perfuração esofágica.

Answer 61

Controle da contaminação: ATB +/- antifúngico Controle da perfuração: < 24h sutura + retalho (omento) // > 24h esofagostomia Stent EDA: limitação cirúrgica ou pequena perfuração. Drenagem ampla: DTFs +/- VATS ou toracotomia. Nutrição enteral: GTT ou JTT.

Question 62

Escore de gravidade perfuração esofágica.

Answer 62

Pittsburgh: idade, taquicardia, leucocitose, DP, febre, IRpA, > 24h, cancer, hipotensão.

Question 63

Esofagite infecciosa.

Answer 63

- IMSP - Candida, Herpes simples, CMV - QC: odinofagia, disfagia +/- febre. - Dx: EDA + bx. - Cândida: placa esbranquiçada, hifas e leveduras. Fluco - HSV: ulceras em vulcão, AP com inclusões virais. Aciclovir - CMV: ulcera maior e profunda, inclusões virais. Ganciclovir.

Question 64

Definição esofagite eosinofílica (EE). FR

Answer 64

Infiltração crônica do esôfago por eosinófilos. FR: alergia alimentar, asma, eczema, rinite.

Question 65

QC EE

Answer 65

Disfagia, impactação alimentar, dor retroesternal, recusa alimentar (cca).

Question 66

DX EE.

Answer 66

EDA + BX: - Traqueização do esôfago (múltiplos aneis). - Sulcos longitudinais com exsudato - Estenoses - >= eosinófilos por campo de grande aumento - Excluir outras causas de eosinofilia esofágica: parasitose, malignidade

Question 67

TTO EE

Answer 67

Dieta (retirar gatilhos alimentares), IBP por 8s (se responder, manter crônico), GC tópico (fluticasona ou budesonida)

Question 68

Esofagite cáustica (EC).

Answer 68

Ingestão de produtos corrosivos.

Question 69

Diferença de lesão na EC por ácido e base.

Answer 69

Base: liquefação, principalmente esôfago Ácido: coagulação, principalmente estômago

Question 70

Investigação EC.

Answer 70

TC de tórax e abdome (avaliar extensão da lesão - adultos), EDA em até 24-48h (CI se houver perfuração)

Question 71

Classificação EC.

Answer 71

Zargar: 0: normal 1: edema/hiperemia da mucosa 2a: erosões superf, sg, exsudato ATE AQUI BAIXO GRAU A PARTIR ALTO GRAU 2b: ulcera profunda ou circunferencia. 3a: necrose focal 3b: necrose extensa.

Question 72

TTO EC

Answer 72

Dieta zero, suporte, ATB se suspeita de perfuração. Lesão de baixo grau: liberar dieta líquida após EDA. Lesão de alto grau: dieta zero por 48h, iniciar líquida após. Se intolerância, SNE, JJT, NPT. 3b ou perfuração: tto cirúrgico - reparo primário ou esofagogastrectomia. Perfuração instável: pode-se tentar prótese endoscópica.

Question 73

Mallory-Weiss.

Answer 73

- Laceração da mucosa da JEG - FR: vômitos vigorosos (geralmente após liberação alcoólica) - QC: HDA. - TTO: IBP, antiemético, EDA (clipe). - Bom prognóstico.

Question 74

Cx como opção para tto de megaesôfago.

Answer 74

Serra Dória (Grondahl), sendo uma esofagocardioplastia (ampliação da JEG para permitir passagem do bolo alimentar mais facilmente) associada a gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de roux para evitar o refluxo alcalino e ácido.