Sepse Flashcards
Defina e explique o diagnóstico:
Síndrome da resposta inflamatória
Independente do motivo, não necessariamente por uma infecção, como também por um estresse
Para diagnosticar, deve haver ao menos 2 dos 4 itens listados abaixo:
1. Temperatura > 38ºC ou < 36ºC
2. FC > 90 bpm
3. FR > 20 rpm, PaCO2 < 32mmHg ou necessidade de ventilação mecânica
4. Leucócitos totais > 12.000, < 4.000 ou com > 10% de formas jovens
Fatores que contribuem para o aumento da incidência de sepse (3)
- Desenvolvimento de microorganismos multiresistentes e aumento do uso de ATB
- Maior número de individios imunossuprimidos (maior longevidade desses)
- Aumento da expectativa de vida global
Fatores que pioram prognóstico da sepse (4)
- Extremos da idade
- Imunossupressão
- Diabetes melitus
- Uso de dispositivos
De acordo com os conceitos atuais, defina sepse e choque séptico
Sepse: disfunção orgânica e potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção
Choque séptico: sepse acompanhada de anormalidades circulatórias e metabolicas capazes de aumentar substancialmente a mortalidade
OBS:
Hoje não se usa o termo infecção generalizada e nem sepse grave
Antes, se considerava sepse grave aquela com disfunção inorgânica, hoje esse é o diagnóstico de sepse. Enquanto sepse antes era qualquer infecção com critério de SRIS
Bactérias são os microorganismos mais frequentes ao analisar a causa de uma sepse. Quais os agentes mais frequentes? (4)
- Staphilococos aureus
- Pseudomonas
- E. coli
- Pneumococos
Quais os principais focos da sepse ao analisar os sistemas?
- Trato respiratório
- Abdome
- Corrente sanguínea > não obrigatoriamente!
- Trato urinário
Fisiopatologia da sepse
- Um agente agressor invade o sistema, inicialmente o sistema imune imediato age, depois ocorre o estímulo inflamatório a distância
- Com um desbalanço desses estímulos inflamatórios, com mais estimulos pró inflamatórias do que anti inflamatórias > por:
1. predisposição genética
2. excesso de virulencia do patógeno
3. má resposta imune - Com essa desregulação, inicia a lesão orgânica sistêmica
Dinsfunções orgânicas da sepse (5)
- Lesão mitocondrial > crise energética, não consegue usar o oxigênio presente, levando a apoptose celular
- Fluxo capilar prejudicado > pela vasodilatação e aumento da permeabilidade
- Microtrombos > plaquetopenia (redução da produção e aumento do turnover)
- Imunossupressão por esgotamento
- Hipotensão > vasodilatação, distribuição desigual de volume e redução do tônus cardíaco por cardiotoxicidade > levando a choque distributivo ou misto (cardiogênico e distributivo)
- Desconforto respiratório > por aumento de permeabilidade, causando a SARA
Principais sinais e sintomas da sepse
- SNC: delírio, hiper ou hipoatividade
- ACV: taquicardia, extremidades quentes, choque distributivo, miocardiopatia (choque misto)
- Renal: oligúria, aumento da ureia e creatinina
- Síndrome respiratória
- Microtromboses, sangramentos, petéquias > plaquetopenia, queda de fibrinogênio, alargamento do tempo de coagulação, aumento de d-dímero
Ao analisar um paciente com sepse, o que buscar com relação a sinais de choque? (6)
- Pele fria, pálida
- Aumento do tempo de enchimento capilar
- Livedo
- Alteração do nível de consciência
- Hipotensão
- Redução do débito urinário
Critérios clínicos atuais para diagnóstico de sepse
Infecção suspeita ou confirmada + dois pontos do SOFA, que inclui:
- Diminuição do Indice PF: PO2 / FiO2
- Glasgow
- Diminuição da PA média
- Creatinina aumentada
- Plaqueta diminuída
- Bilirrubina aumentada
Explique o quick SOFA
Havendo dois achados dos três parâmetros, terá quick SOFA positivo, mas isso NÃO define diagnóstico de sepse, mas indica GRAVIDADE e PROGNÓSTICO do paciente internado
Parâmetros:
- Glasgow < 15
- FR ≥ 22
- PA sistólica (PAS) ≤ 100
Exames complementares a solicitar no paciente para diagnosticar sepse (5)
- Creatinina
- Bilirrubina
- Plaquetas
- Gasometria (indice PF)
- Lactato > unico que não é parâmetro do SOFA, mas é um forte indicador de disfunção metabólica
Critérios clínicos atuais para diagnóstico de choque séptico
Sepse diagnosticada
+
necessidade de vasopressor para manter PAM > 65
+
lactato > 2 mmol
Defina PA média
PAS + (PAD x 2) / 3
Tratamento inicial da sepse
- Encaminhar para sala de emergência ou UTI
- MOV: Monitorização, oxigenação se necessário e dois acessos venosos
- Exames complementares para investigação diagnóstica:
- Gasometria arterial
- Hemograma completo
- Lactato sérico
- Creatinina sérica, bilirrubina total
- Hemocultura e cultura de sítios susteito
- Sumário de urina
- Exames de imagem de sítios suspeitos
- Procalcitonina
Ressuscitação inicial da sepse
- Restaurar perfusão rapidamente: 30 ml/kg de cristaloides nas primeiras 3h > provavelmente será necessário fazer mais
- Monitorar níveis de cloro para evitar hipercloremia
- Terapia antibiótica empírica em até 1h: se sepse definida ou sepse suspeita com sinais de choque
- Com a resposta das hemoculturas, rever ATB para o mais simples possível dentro do necessário para compater o patógeno
(se sepse suspeita sem sinais de choque, pode aguardar até 3h para iniciar o ATB se confirmada infecção bacteriana)
Quando iniciar ATB empírico em paciente com sepse?
- Sepse definida/provável: iniciar ATB em até 1h
- Sepse suspeita/possível COM choque: iniciar ATB em até 1h
- Sepse suspeita/possível SEM choque: ATB pode ser postergado por até 3h, se após esse tempo ainda suspeitar de sepse, deve ser iniciado o ATB. Enquanto isso, buscar demais causas das alterações orgânicas para evitar uso indevido de ATB
OBS:
O ATB deve ser de amplo espectro e com base nos achados desse paciente. De qualquer forma, as culturas devem ser realizadas antes do inicio do ATB e reavaliada a droga de escolha após resultado
Depois da ressucitação inicial da sepse, é necessário monitorar resposta com quais critérios estáticos? E dinâmicos?
Critérios estáticos
1. Pressão venosa central (VR: 8-12 mmHg)
2. Pressão arterial média (VR: 60 a 70 mmHg)
3. Lactato sérico: se o primeiro for > 2mmol/L, medir um segundo
4. Tempo de enchimento capilar (< 3 seg é preditor de prognóstico positivo)
Critérios dinâmicos > preferenciá-los
- Dilatação da veia cava
- Elevação da perna
E se a terapia inicial de ressucitação falhar?
- Agir com drogas vasoativas se PAM < 65 mmHg por mais de 30-40 min
- Iniciar corticoide se paciente com história de choque séptico complicado (dificuldade de responder a fluidos e vasopressores)
- Reavaliar ATB escolhido e buscar demais causas da sepse
Manejo de agentes vasoativos na sepse
- Noradrenalina como primeira escolha
- Preferir acesso venoso central quando precisar de vasopressores, pois podem ser utilizados por um curto período de tempo
- Alvo PAM de 65 mmHg
- Considerar usar monitorização invasiva de PA
- Considerar associar nora a vasopressina > se PAM não estiver ideal ou a dose de nora estiver muito alta
- Se choque misto (além de distributivo, também cardiogênio) considerar adicionar dobutamina à noradrenalina
Como escolher a droga vasoativa em caso de sepse com choque?
- Noradrenalina: droga de 1a escolha geralmente > vasoconstricção e aumento da PAM
- Adrenalina > util quando é hipotensão refratária. Mas é dose dependente, em dose baixa não vasoconstringe, apesar de ter um forte efeito na FC e contratilidade
- Vasopressina (dopamina) > pode ser associado a noradrenalina para reduzir a dose, mas o maior risco de arritmias limita seu uso
- Dobutamina > aumenta a contratilidade, gerando aumento do débito cardíaco, mas gera mais taquicardia e arritmia. Também dilata os vasos, então não tem indicação em paciente com PA baixa
Descreva o Bundle (pacote de 1h inicial de tratamento contra a sepse)
- Medir lactato sérico e repetir se alterado
- Obter hemocultura antes de iniciar ATB
- Iniciar ATB de amplo espectro
- Iniciar ressuscitação volêmica com 30 ml/Kg de cristaloides
- Iniciar vasopressores se PAM < 65 mmHg
- Controle do foco infeccioso
Qual a recomendação atual acerca do uso de antivirais e antifungicos na sepse?
Não há beneficio ou maleficio comprovado
