Sinais e Sintomas Ortopédicos na Criança

Question 1

História clínica - tipo de parto e riscos associados

Answer 1

• Parto eutócico difícil e RN macrossómico -> fraturas e lesões do plexo braquial
• Posição pélvica -> displasia do desenvolvimento da anca

Question 2

Exame objetivo - alterações do pescoço

Answer 2

• Torcicolo congénito

- Síndrome Klippel-Feil (fusão das vértebras cervicais)

Question 3

Exame objetivo - alterações da clavícula

Answer 3

• Fratura da clavícula

- Pseudoartrose congénita da clavícula (distúrbio da fusão dos centros de ossificação)

Question 4

Exame objetivo - alterações das articulações

Answer 4

• Rigidez do cotovel -> sinostose radioulnar
• Rigidez da anca -> DDA ou deformidades congénitas do fémur
• Rigidez de múltiplas articulações -> artrogripose

Question 5

Sinostose radioulnar

Answer 5

• Bilateral em 60% dos casos
• Fusão entre o rádio e ulna
• Limitação dos movimentos de pronação e supinação

Question 6

Artrogripose

Answer 6

• Contratura congénita a nível articular de duas ou mais articulações em áreas corporais diferentes
• Limitação da flexão e extensão das articulações afetadas
• Associado a mais de 300 doenças

Question 7

Exame objetivo - manobras da anca

Answer 7

• Assimetria na abdução da anca
• Teste Galeazzi: avalia o encurtamento do fémur; positivo em casos de fémur curto congénito ou luxação da anca
• Teste Barlow: avalia a instabilidade da anca; positivo se há deslocamento posterior da cabeça femoral para fora do acetábulo (induz luxação)
• Teste de Ortolani: para confirmar a luxação após o teste de Barlow (repõe a cabeça do fémur no acetábulo)

Question 8

Exame objetivo - pé

Answer 8

• O normal é o arco longitudinal estar ausente na criança pequena
• Arco alto (pé cavo) -> lesão neurológica

Question 9

Reflexo preensão palmar

Answer 9

• Desaparece aos 2-4 meses

- Se assimétrico ou persistente -> paralisia cerebral

Question 10

Reflexo preensão plantar

Answer 10

• Desaparece aos 9-12 meses

- Se assimétrico ou ausente -> paralisia cerebral

Question 11

Reflexo de Moro

Answer 11

• Desaparece aos 3-6 meses
• Se diminuído -> hipertonia, hipotonia ou paralisia flácida
• Se persistentes -> paralisia cerebral
• Se ausente -> lesão de estrutura nervosa

Question 12

Reflexo marcha automática

Answer 12

• Desaparece aos 1-2 meses
• Se ausente -> paralisia flácida
• Se persistente -> disfunção neurológica

Question 13

Pseudoparalisia

Answer 13

• Incapacidade de mobilização de um membro

- Mais afetado são os membros superiores

Question 14

Pseudoparalisia - etiologia

Answer 14

1. Infeção articular ou do osso
2. Alterações neurológicas como paralisia do plexo braquial
3. Fratura

Question 15

Pseudoparalisia por infeção

Answer 15

• Pode ou não existir sinais inflamatórios
• Hiper ou hipotermia
• Leucopenia
• PCR normal ou aumentada
• Suspeita se múltiplos acessos periféricos ou centrais e se dor localizada a um segmento
• Agente mais frequente é o S. aureus
• Infeções multifocais em 50% dos casos

Question 16

Pseudoparalisia por infeção - MCDTs

Answer 16

• Radiografia:
  
  1. Luxação ou subluxação da articulação (por acaumulação de pus)
  2. Laxidão muscular
  3. Rarefação óssea ou reação periosteal
• Ecografia:
  
  1. Útil no derrame intra-articular ou abcesso sub-periósteo
  2. Em caso de artrite sética da anca, realizar ecografia da anca contralateral
• RM (mais específica e sensível)

Question 17

Pseudoparalisia por infeção - tratamento

Answer 17

• É uma urgência
• Antibioterapia combinada
• Aspiração e drenagem cirúrgica

Question 18

Pseudoparalisia por infeção - complicações

Answer 18

• Destruição rápida da cartilagem
• Dismetria dos membros
• Artrite pós-infecciosa
• Separação epifisária

Question 19

Pseudoparalisia por paralisia do plexo braquial - fatores de risco

Answer 19

• Diabetes materna
• Macrossomia
• Trabalho de parto prolongado
• Utilização de fórceps
• Distócia de ombros

Question 20

Pseudoparalisia por paralisia do plexo braquial - diagnóstico

Answer 20

• Diagnóstico é clínico:
  
  1. Membro superior não mexe, tónus muscular diminuído e sem contrações musculares voluntárias
  2. Reflexo de Moro ausente

Question 21

Paralisia de Erb

Answer 21

• Sinal de “garçon”: mão virada para trás por rotação interna do cotovelo, extensão do cotovelo, pronação do antebraço e flexão do punho
• Lesão mais alta a nível de C5-C6

Question 22

Síndrome de Horner

Answer 22

• Envolvimento total do plexo braquial
• Ptose palpebral, miose, anidrose e enoftalmia
• Radiografia do tórax para confirmar se existe paralisia hemidiafragmática ipsilateral

Question 23

Pseudoparalisia por paralisia do plexo braquial - tratamento

Answer 23

• Fisioterapia é 1ª linha (maioria tem melhoria aos 3 meses)

- Se não houver resposta, avançar para cirurgia (neurorrafia)

Question 24

Pseudoparalisia por fratura - fatores de risco

Answer 24

• Macrossomia
• Parto eutócico
• Apresentação pélvica

Question 25

Pseudoparalisia por fratura - MCDTs

Answer 25

• Radiografia
• Ecografia (útil em fraturas oculas principalmente no úmero proximal)

*Lesão que parece fratura na radiografia mas sem dor à mobilização -> pseudoartrose da clavícula

Question 26

Pseudoparalisia - tratamento

Answer 26

• Imobilização:
  
  1. Fraturas do fémur: arnês de Pavlik ou gesso pelvi-podálico unilateral
  2. Fraturas do MS: colocar braço ao peito
• Tem bom prognóstico nesta idade

Question 27

Metatarso aducto

Answer 27

• Bordo interno curvo, calcanhar neutro e planta do pé em forma de feijão
• Se deformidade flexível -> tratamento com obserção e alongamentos (resolução aos 2-3 anos)
• Se deformidade rígida -> gessos seriados plea técnica de Kyte antes dos 3 meses
• Cirurgia após os 3 anos se os gessos não resolveram

Question 28

Pé boto ou equino-varo congénito

Answer 28

• Cavo do pé
• Aducto do antepé
• Varo do retropé
• Equino

Question 29

Pé boto ou equino-varo congénito - tratamento

Answer 29

• Gessos seriados pelo método de Ponseti (4-6 semanas) + tenotomia do tendão de Aquiles
• Utilização de bota especial até aos 4 anos por risco de recidiva

Question 30

Calcaneovalgus

Answer 30

• Retropé em rotação externa e dorsiflexão
• Diagnóstico diferencial com deformidade póstero-medial da tíbia
• Resolve com massagem e alongamentos entre os 3-6 anos

*Na deformidade póstero-medial da tíbia há risco de dismetria dos membros em 3-4 cm

Question 31

Astrálago (tálus) vertical congénito

Answer 31

• Quando há verticalização da articulação astrálago-escafoideia (talonavicular)
• Resulta em pé plano congénito muito grave
• Diagnóstico com radiografia com pé em flexão plantar lateral
• Tratamento com gessos seriados seguidos por cirurgia (tenotomia de Aquiles) antes dos 2 anos -> tem bons resultados estéticos mas resulta num pé pouco funcional

Question 32

Displasia de desenvolvimento da anca (DDA)

Answer 32

• Displasia do teto do acetábulo, ou seja, cobertura insuficiente da anca para manter o fémur no acetábulo
• Fatores de risco major:
  
  1. Apresentação pélvica
  2. História familiar de DDA
  3. Torcicolo congénito
• Fatores de risco minor:
  
  1. Sexo feminino
  2. Primeiro filho
• A anca esquerda é mais afetada

Question 33

DDA - manobras de exame objetivo

Answer 33

• Assimetria na abdução e na altura dos joelhos no teste de Galeazzi
• Manobras de Barlow e Ortolani positivas
• Teste de Klisic: indicador na crista ilíaca e dedo médio no trocânter -> se houver displasia a linha formada entre os dois dedos não cruza o umbigo

*Se a luxação é irredutível e provoca limitações graves da mobilidade, devemos pensar em luxação teratológica (origem in utero ou associada a outras malformações) -> diagnóstico com radiografia

Question 34

DDA - diagnóstico

Answer 34

Nas primeiras 4 semanas:
1. Exame objetivo
Entre as 4 semanas-3meses:
1. Ecografia -> cobertura da cabeça do fémur < 50% e indica luxação

Question 35

DDA - tratamento

Answer 35

• Se luxação e alterações no EO -> arnês de Pavlik
• Se subluxação e com EO normal -> observação (resolve espontaneamente)
• Em crianças mais velhas usar a cunha de Splint

Question 36

DDA - follow-up

Answer 36

• Ecografia às 2-3 semanas após o tratamento

- Radiografia depois dos 3 meses

Question 37

Luxação congénita do joelho

Answer 37

• Etiologoa provavelmente relacionada com a contratura do quadricípete e deformidade o ligamento cruzado anterior
• Ao EO existe hiperextensão do joelho, ausência de flexão e palpação dos côndilos femorais na fossa poplítea
• Diagnóstico com radiografia e ecografia apenas nos diagnósticos incertos
• Tratamento com tração manual e gessos seriados em flexão progressiva (há risco de fratura em ramo verde)
• Tratamento cirúrgico só está indicado se não houver resposta até aos 6 meses

Question 38

Torcicolo congénito

Answer 38

• Deriva da contratura do esternocleidomastoideu por fibrose intramuscular
• Fatores de risco: apresentação pélvica e parto difícil
• Associação com DDA e metatarso aducto
• EO: orelha aponta para o sítio da lesão; massa palpável até aos 3 meses
• Tratamento: fisioterapia e alongamentos; se não resolver, fazer radiografia para excluir síndrome de Klippel-Feil (fusão das vértebras cervicais)
• Se não houver melhoria e for excluído síndrome -> cirurgia com secção do músculo

Question 39

Pseudoartrose congénita da clavícula

Answer 39

• Entidade rara
• Ausência de fusão dos centros de ossificação medial e lateral da clavícula
• Mais frequente no sexo masculino e à direita
• Tumefação palpável não dolorosa
• Tratamento é conservador e só se faz cirurgia por preocupação estética

Question 40

Reação periosteal

Answer 40

• Resulta do aumento da densidade óssea ou da cartilagem
• A maioria é fisiológica: aparece entre 1-4 meses; são finas, uniformes e simétrica; ocorrem sobretudo no fémur, tíbia e úmero
• Patológicas: < 1 mês ou > 4 meses e espessura superior a 2mm