Sindrome coronariana aguda Flashcards
(25 cards)
ECG para SCA sem supra de ST
Em ate 10minutos da chegada e seriar alteracoes a cada 15-30min
◾️ infra de ST ≥ 0,5mm (horizontal ou descendente )
◾️ Onda T invertida simetrica ≥ 1mm
(com onda R proeminente e QRS+)
◾️ ECG norma
OBS> A CURTO PRAZO SUPRA ST MAIS MATA
A LONGO PRAZO, SEM SUPRA MATA MAIS
como usar troponinas para diagnostico de SCA
Acima do limite superior da normalidade apenas indica INJURIA MIOCARDICA (aguda por SCA ou cronica). Sozinha não tem valor mesmo vindo negativa, apenas em conjunto com ECG e quando seriada com variações de 20% (para mais ou menos ) após 3-6h da medida anterior para a convencional ou 1h para sensível; lembrar que AI não tem alteração de troponina. No entanto valores absurdamente altos aumentam a probabilidade de SCA. Causas não SCA que elevam cronicamente:
1- miocardite
2- ICC
3- desfibrilação e contusão miocardica
4- DAC
5- sepse
6- DRC
7- TEP
8- Arritmia
9- disfuncao microvascular
● ng/mL => convencional
● ng/L => ultra-sensível
Convencional pode vir negativa inicialmente e admite intervalos de repetição da dosagem em intervalos de 3-6h (0-3-6-9h) após medida anterior. Nos DRC, troponina esta aumentada mais que o normal mas a variação < 20%. Variação absoluta também tem importância significativa para SCA
Tn-US tem alto VPN na dor toracica > 6h de dor quando negativa ou abaixo do valor do limite. O intervalo de dose depende do kit mas costuma ser intervalos 0-1-2h em dores com < 6h, intervalos esses bem menores que a convencional. Tem impacto especialmente na detecção de SCAsST. Quando o teste Tn-US vem positivo, se esse valor for > 5x valor de corte, fica internado por considerar SCA
Medicações que reduzem mortalidade na sca
◾️ AAS
◾️ Clopidogrel
◾️ Heparina EV (HNf ou HBPm)
BB
*sempre perguntar ao hemodinamicista se precisa mandar heparinizado ou avisar qual heparina foi feita
Odds ratio (razão de verossimilhança) para sintomas de SCA
alto
4.7 ● irradiação para braço direito ou ombro
4.1 ● irradiação para ambos braços
2.3 ● irradiação apra E
2.1 ● associada com exercício
1.9 ● nauseas e vomitos
2.0● diaforese
1.3 ● descrita como pressão
Menor
0.2 ● pleuritica
● posicional
0.3 ● facada, agulhada, alfinetada
0.3 ● reproduzida com palpação
0.8 ● não associada com exercício
ATIPICO
● epigastralgia
● Dispneia
● indigestão, nauseas e vomito
perfil de paciente com SCA e sintomas atípicos
● DM
● DRC
● idosos, mulheres
Sempre considerar suspeito quando
dor não toracica + mal estar/ cansaço/falta de ar/diaforese/ náusea. Idealmente sempre que
◾️ > 30 anos com dor no peito
◾️ > 50 anos com dispneia, dor nos membros, sincope, alteracoa do estado mental
◾️ > 80 anos com sintomas TGI
clinica de SCA
em repouso > 20min
CCS 2 ou 3
- a correlação clinica embora importante tem sua limitação no que concerne na sua capacidade de excluir apenas com historia clinica uma SCA com características atípicas
◾️ inicio tipicamente gradual sem relação com posição ou respiração
◾️ Dor torácica em aperto/peso/constrictiva piora com esforço e que persiste com repouso, durando > 20min
* pulsos carotídeo, femoral e radial sem alterações
◾️ Hipocinesia/Acinesia segmentar ao ECO
◾️ Irradiação tipica e difusa/ aperto/peso
◾️ geralmente nao é fugaz nem descrito como agulhadas ou alfinetes
*** alivio com nitrato da dor NÃO GARANTE QUE SEJA CORONARIANA : estudo Annals Internal Medicine 2003
- alivio 35% dos casos coronariopatia
- alivio 41% dos casos sem coronariopatia
OBS.: ate 30% da SCA ST tem ECG normal especialmente quando acomete Cx e em 15% da ADA. Por isso, a suspeita de SCA ST ou oclusão coronária aguda deve ser suspeitada na presença de dor refrataria
(1 ) quando dar alta com dor torácica com segurança
(2) quando optar por internar para Estratificação não invasiva ?
1- TODOS abaixo:
◾️ Dor toracica > 6h
◾️ Troponina negativa E sem curvar
* avaliação de curva a cada 3-6h
◾️ ECG normal
◾️ HEART ≤ 3
◾️ Diferenciais excluídos
2- estratificação nao invasiva
◾️ ECG normal
◾️ Troponina positiva sem curvar com > 6h
* pode considerar ECO TT para descartar alteracao de motilidade segmentar
◾️ HEART ≥4
onda T no ECG e SCA
Onda T invertida e simetrica indica isquemia subepicárdica isolada. Acontece em chagas, miocardite.
Não é sinal de isquemia aguda, mas sim no contexto de paciente com clinica de dor torácica em que se desenvolve essa alteração dinâmica no ECG de monitoramento
onda T positiva simétrica de base larga e ampla indica SCA na fase hiperaguda
qual definição de angina instável
Sem alterações do ST + ausencia de curva de troponina
+
Pronto-socorro = Angina Instável
● Paciente com dor torácica, em repouso, de característica anginosa > 20 min
● Dor torácica com característica anginosa com aparecimento nos últimos 2 meses e é desencadeada por esforços leves e moderados (CCS 2 e 3)
● Paciente com diagnóstico de doença coronária com histórico de angina que vem piorando nos últimos meses (Angina em Crescendo para CCS 3 ou 4).
abordagem inicial de dor toracica com exames inicialmente normais
◾️ ECG em 10min (considerando que venha normal)
- Wells, PERC
- ADD-RS
- D-dimero
- AAS 300mg VO
- HEART score ≥ 4 internar e seriar Tn
◾️ Troponina
* dor > 6h: negativa exclui IAM
* dor < 6h: avaliar 0-3h
◾️ Tempo de instalação aguda
* dor nova CCS 2 ou 3
* dor em repouso
* piora da angina previa CCS 3 em poucos dias
◾️ Características da dor
◾️ Pulsos e PA nos membros
◾️ Comorbidades
● Exames para diferenciais
diferença de angina estável para SCAsST e da instável para o IAM sem supra?
◾️ Na angina estável não tem curva de troponina nem sintomas de isquemia em repouso/mínimos esforços e duração < 20min
◾️ Troponina positiva e faz curva no IAMsST e possui alterações ECG de isquemia. Tanto a com supra como sem supra tem troponinas elevadas e dor. > 30min
* troponina só faz curva nas etiologias agudas
◾️Angina instavel tem eCG normal e troponina normal, mas
➖ dor toracica de inicio recente há menos de 2 meses e que vem piorando e durando < 20min
exame fisico de paciente para SCA e medidas iniciais
ideal para fazer estratificação de risco
● Sopro valvar
● Sintomas de EAP
● Turgencia jugular
● Instabilidade hemodinâmica
● avaliar dd: assimetria de membros, atrito pericardico,
diante da suspeita de SCA
- ECG + exames (Troponina, Ur, Cr, Na, K, coagulograma, D-dimero, Hemograma, BNP, perfil lipidico)
- Monitorização
- Oxigênio SN
- Acesso periferico
- Nitrato SL (se não usar viagra ou afastada IAM VD) nos casos de Hipertensao e dor persistente
- AAS 300mg VO macerados ( se não suspeitar de DAA)
- Estratificação de risco ( se ausencia de supra)
MINOCA
IAM mas coronaria com obstrução < 50% no CATE
◾️ clinica tipica
◾️ECG alterado
tipos de IAM
◾️tipo 1: obstrucao placa aterosclerótico
◾️tipo 2 : —– demais—–
◾️tipo 3 : mort3 subita
◾️tipo 4: 4ngiopl4sti4
◾️tipo 5: revasculaizacao miocardica
HEART SCORE
◾️< 3 dispensar
◾️ ≥ 4 internar
◾️≥ 7: CATe ?
util para descartar SCA
HEART score
≤ 3 + troponina (-) > 6h do inicio + ECG nl = exclui
≤ 3 + troponina (-) com < 6h = curva de tn
se duvida e HEART > 3, avaliar com teste nao invasivo
CATE de urgencia para SCA
● Muito alto risco –> invasiva imediata < 2h
* Instabilidade e choque
* Arritmias/PCR
* Complicaçoes mecânicas
* IC aguda
* T de Wellens
* Dor refrataria e persistente
* supra ST em avR ou V1 +/- infra de ST. > 1mm em 6 ou mais derivacoes
como realizar a estratificação de risco na SCA sem supra de ST
Indica conduta, o momento do CATE
🟥 estrategia invasiva
* precoce < 24h
* imediata < 2h
🟦 estrategia conservadora
* pacientes com baixo risco
+
avaliar lesão ambulatorial com teste provocativo com vasodilatador ou angio-TC (avaliar necessidade de CATE)
● HEART score
≤ 3 + troponina (-) após 6h do inicio + ECG nl = exclui
≤ 3 + troponina (-) com < 6h = curva de tn
≥ 7 = CATE
GRACE escore
> 140 alto –> invasiva precoce. < 24h
109-140 intermediario–> invasiva em < 72h
< 109 baixo –> conservadora
tratamento inicial para SCA sem supra de ST
◾️ AAS 300mg (3 cp 100mg) macerado VO agora
+ manutenção 100mg VO após almoço
* se for usar ticagrelor, usar apenas AAS 100mg atk
❗️ AAS + 2 antiplaquetario por 1 ano
◾️ O próximo antiagregante depende do risco. Para pacientes com estratégia invasiva imediata < 2h ou instabilidade hemodinamica ou de alto risco nao faremos nenhum deles na emergencia. Se precoce < 24h o ideal é evitar segundo antiplaquetario e aguardar o CATE para definir anatomia pois se houver indicação de CRVM, o uso das drogas abaixo impede a CRVM em 3-7dias. Mas se faz antes do stent quando:
● Clopidogrel 300mg (4 cp de 75mg) se estrategia conservadora + 75mg 1x/dia de manutenção VO
OU
Clopidogrel 600mg (8cp 75mg) VO se estrategia invasiva precoce-ICP, NA SALA HEMODINAMICA
● Prasugrel 60mg (NA SALA HEMODINAMICA) !!!
+ 10mg de manutenção por 1 ano ou 5mg se > 75 anos APOS O CATETERISMO
EVITAR SE HISTORICO DE AVC
● Ticagrelor 180mg atk (na sala ou na emergenica)
+ manutenção de 90mg 12/12h
◾️ Heparina (manter apenas até a realizaçao do cATE)
* se conservador, apenas 1sem ou ate alta
➖ HNF (25000UI/5mL) se estrategia precoce
sem ajuste para funcao renal 12.500 UI SC 12/12h ou 60UI/Kg (max 5000UI) + manutenção 12UI.Kg/h com dosagem de TTPa 6/6h para alvo de 50-70s/ 1,5-2,5
fazer diluida em SG 5%
➖ HBPM: se invasiva eletiva (maximo 150mg)
1mg/kg 12/12h SC ( se < 75 anos)
ou
0,75mg/Kg 12/12h SC (se > 75 anos) .
**Se ClCr 15-30, fazer 1mg/kg 1x/dia
**NAO FAZER SE ClCr < 15
◾️ O2 CN 2-4L/min se SpO2 < 90%, dispneia
◾️ nitrato ou isordil 5mg SL
❗️Evitar se PAS < 100mmHg ou uso de viagra nas ultimas 24h (sildenafil) 48h( tadalafil)
( usar a cada 5min até 3x - máximo 15mg) .
Se não resolver a dor ou paciente com EAP/congestao ou HAS usar nitroglicerina EV (Tridil) - 1 ampola 10mL + 240mL Sg5% EV em BIC 2mL/h e ajustar 3/3mL conforme dor
◾️ Atorvastatina 40-80mg/dia ou Rosuvastatina 20-40mg ou Sinvastatina 40mg + ezetimibe 10mg
INICIAR PRECOCE PARA META LDL < 50
◾️ iECA/BRA
nas primeiras 24h
◾️isglt2 VO
se DM
◾️ BB (fc em torno de 60bpm)
❗️ cuidado! risco choque: Fc > 110 ou PAS < 120 ou > 70a
❗️ evitar Fc < 50, PR > 5q, IC descompensada
– iniciar em 24h ou após estabilização
– pesquisar congestão pulmonar
◾️ Espironolactona (se DM ou FEVE < 40% )
◾️ HGT 6/6h Evitar glicemia > 180
◾️ morfina apenas se refratáriedade da dor ou EAP
ampolas 10mg/mL ou 1mg/mL.
Fazer 1mL (10mg) + 9mL ABD e fazer 1-2mL EV lento
Administrar 2-4mg EV pois reduz efeito dos antiplaquetario (clopidogrel)
ALTA
◾️ vacina anual influenza e pneumococica
◾️ AAS 100mg + clopidogrel 75mg por 1 ano
◾️ Estatina alta potencia
◾️ ieca
◾️ BB
** espironolactona se DM ou FEVE reduzida
qual o uso e a relevância do segundo antiagregante na SCA
prevenir reestenose de stent e também a reincidência de de eventos combinados como reinfarto quando comparado com AAS isolado. Dois estudos mostraram superioridade do prasugrel (TRITON-TIMI 38 trial) e do ticagrelor (PLATO trial) na redução de eventos CV em comparação ao clopidogrel
🛑 Se estratégia invasiva imediata< 2h ou precoce SCAsST < 24h:
nao dar o agente e esperar o CATE para definir anatomia e escolher entre prasugrel ou ticagrelor na sala de hemodinamica
🛑 Se estratégia eletiva SCAsST >24h:
Ticagrelor ou clopidogrel na emergencia
🛑 Se conservador na SCAsST:
Ticagrelor ou clopidogrel na emergencia
🛑 Se trombólise na SCA com ST:
clopidogrel apenas !
🛑 Se SCA com ST sem trombolise:
Ticagrelor ou prasugrel ou clopidogrel na emergencia
Se necessidade de anticoagulação por FA/TEP/TVP
● AAS + CLOPIDOGREL + NOAC* ( 1 semana a 3 meses) –> clopidogrel por 1 ano + NOAC* (conforme indicação)
*se ausencia de contraindicação
estes são mais potentes e contraindicam CRVM, devendo esperar (e esperar esse tempo tem impacto na mortalidade) :
● Clopidogrel. 5dias
● Prasugrel 7dias
● Ticagrelol 3 dias
contraindicação ao Prasugrel
pelo risco de sangramento :
● passado de AVC
● < 60Kg ou > 75 anos
● sem definição de anatomia coronariana
● se for usar trombolíticos
USO APENAS APOS CATE ! NUNCA NA SALA DE EMERGENCIA SEM CONHECER ANATOMIA pois precisara aguardar 7dias se preciso for para CVRM
contraindicação ao ticagrelor
● AVC
● Hemorragia ativa
● Hepatopatia
● plaquetopenia importante
● junto com doses AAS > 100mg ou for usar tromobltiico
*adversos: dispneia e bradicardia
*suspender 3dias se preciso CRVM
como fazer HNF na SCA
●12.000 UI SC 12/12h na SCASST (off label)
● 60UI atk (max 5000UI) + 12 UI/Kg/h
FA 5.000 UI/5mL
FA 25.000 UI/5mL
preparar 01 ampola HNF (25000ui/5mL) + 245ml sg5% = 100UI/ mL na solução
Se paciente 70Kg,
60 x 70= 4200UI , fazemos 42mL EV em bolus da solução preparada ( 100ui/mL) + Manutenção 12x70= 840 UI por hora , corresponde a 8,4mL por hora da solução em BIC 8,4ml/h (por 24-48h )
como monitorar o TTPA
TTPA < 35 => faz bolus de 80 ui/kg e aumenta a infusão em 4 ui/kg/h
TTPA entre 35 e 45 => faz bolus de 40 ui/kg/h e aumenta a infusão em 3 ui/kg/h
TTPA entre 46 e 60 => faz bolus de 40 ui/kg/h e aumenta a infusão em 2 ui/kg/h
TTPA entre 61 e 85 => está no alvo, não alterar
TTPA entre 86 e 110 => reduzir a infusão em 2 ui/kg/h
TTPA > 110 => interrompe a infusão por 60 minutos e reduz a infusão em 4 ui/kg/k
dose de clopidogrel na SCA
✔️ 600mg: Os que vão para angioplastia
✔️ 300mg: Trombólise < 75a ou SCAsST conservador
✔️ 75mg: Trombólise > 75a
NAO USAR NITRATO
● viagra nas ultimas 24h (sildenagila) badala 48h
● infarto VD
● Hipotensão (PAS < 100)
- lembrar que dores refratarias ao nitrato fornecem pistas de SCA ST !!!
