Spondylarthropathies Flashcards

Question

Comparatif des quatre spondylarthrites: HLA-B27

Answer 1

* Il est important de souligner qu’environ 8% de la population saine caucasienne est positive pour le gène HLA-B27. * Ce test ne doit donc pas être demandé à moins d’avoir un doute raisonnable pour une spondylarthrite sous peine d’obtenir un résultat positif qui pourrait induire en erreur quant au diagnostic.

Answer 2

* Également, l’atteinte de l’oeil n’est pas la même avec chaque entité : en effet, la conjonctivite s’associe surtout avec l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin et l’arthrite psoriasique, alors que l’uvéite antérieure s’associe à l’arthrite réactive et à la spondylite ankylosante.

Answer 3

* La spondylite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique qui affecte le rachis et les sacro-iliaques. * La sacro-iliite est nécessaire au diagnostic. * Il existe une très forte association avec le HLA-B27 présent chez environ 90% des patients.

Answer 4

La spondylite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique qui affecte le rachis et les sacro-iliaques.

Answer 5

La sacro-iliite est nécessaire au diagnostic.

Answer 6

Il existe une très forte association avec le HLA-B27 présent chez environ 90% des patients.

Answer 7

* La spondylite ankylosante se présente typiquement par une douleur lombaire chronique de type inflammatoire. * Étant donné la forte prévalence chez la population adulte de douleur lombaire de type mécanique, il est important de savoir bien différencier les deux au questionnaire.

Answer 8

* La spondylite ankylosante se présente typiquement par une douleur lombaire chronique de type inflammatoire. * Étant donné la forte prévalence chez la population adulte de douleur lombaire de type mécanique, il est important de savoir bien différencier les deux au questionnaire.

Answer 9

* Tel que décrit dans le tableau suivant, la douleur inflammatoire se présente habituellement chez le jeune adulte de façon insidieuse, alors que la douleur mécanique peut se présenter à tout âge et de façon aiguë ou chronique. * La présence d’enraidissement matinal de plus de 60 minutes ou de douleurs nocturnes doit faire suspecter fortement une atteinte inflammatoire. * Typiquement, toutes les douleurs articulaires inflammatoires sont améliorées à l’exercice physique.

Answer 10

* La présence d’enraidissement matinal de plus de 60 minutes ou de douleurs nocturnes doit faire suspecter fortement une atteinte inflammatoire. * Typiquement, toutes les douleurs articulaires inflammatoires sont améliorées à l’exercice physique.

Answer 11

* À l’examen physique, il est fréquent de pouvoir mettre en évidence une sensibilité à la palpation des sacro-iliaques et la mobilité de la colonne lombaire est habituellement affectée dans tous les plans, alors que typiquement, surtout la flexion est affectée dans les douleurs mécaniques. * Également, l’expansion thoracique peut être diminuée si la colonne thoracique est affectée par l’inflammation, ce qui n’est jamais vu avec une douleur mécanique lombaire. * Par ailleurs, il n’y aura pas de déficit neurologique en lien avec l’atteinte inflammatoire, mais ils sont possibles avec l’atteinte mécanique.

Answer 12

À l’examen physique, il est fréquent de pouvoir mettre en évidence une sensibilité à la palpation des sacro-iliaques et la mobilité de la colonne lombaire est habituellement affectée dans tous les plans, alors que typiquement, surtout la flexion est affectée dans les douleurs mécaniques.

Answer 13

Également, l’expansion thoracique peut être diminuée si la colonne thoracique est affectée par l’inflammation, ce qui n’est jamais vu avec une douleur mécanique lombaire

Answer 14

Par ailleurs, il n’y aura pas de déficit neurologique en lien avec l’atteinte inflammatoire, mais ils sont possibles avec l’atteinte mécanique.

Answer 15

L’atteinte extra-articulaire typique de la spondylite ankylosante est l’uvéite antérieure dans 25-30% des cas.

Answer 16

* Le groupe ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) a publié des critères de classification en 2009. * Ces critères sont applicables chez des patients souffrant d’une lombalgie inflammatoire depuis au moins trois mois et qui étaient âgés de moins de 45 ans au début des symptômes.

Answer 17

* La maladie débute par une réaction inflammatoire à la jonction entre le disque et la vertèbre. * Cette inflammation entraine l’érosion de l’os et ensuite un équarrissement de la vertèbre (le coin de la vertèbre devient carré). * Éventuellement, l’ossification se prolonge à la portion périphérique du disque vertébral, formant ainsi des syndesmophytes.

Answer 18

* La maladie débute par une réaction inflammatoire à la jonction entre le disque et la vertèbre. * Cette inflammation entraine l’érosion de l’os et ensuite un équarrissement de la vertèbre (le coin de la vertèbre devient carré). * Éventuellement, l’ossification se prolonge à la portion périphérique du disque vertébral, formant ainsi des syndesmophytes.

Answer 19

* Il est important de différencier les syndesmophytes de la spondylite ankylosante des ostéophytes de l’arthrose. * Dans l’arthrose, l’espace intervertébral est diminué et les prolongements osseux sont horizontaux, alors que dans les spondylarthrites, l’espace intervertébral est normal et les prolongements osseux sont verticaux.

Answer 20

Éventuellement, l’inflammation du rachis peut mener à une ossification complète de la colonne que l’on nomme « colonne de bambou ».

Answer 21

* Plusieurs techniques d’examen particulières sont à connaître pour bien évaluer une douleur lombaire inflammatoire chronique. * Les principales techniques à connaître sont la mesure de la flèche occipitale, la mesure de l’expansion thoracique, la distance doigt-sol, le test de Schober, l’absence de lordose inversée et la manoeuvre de FABER.

Answer 22

* La flèche occipitale est une technique qui permet de mesurer objectivement la sévérité de la cyphose dorsale. * Le patient se tient adossé au mur avec la mâchoire parallèle au plancher: la flèche occipitale est la mesure entre le mur et l’occiput de façon perpendiculaire au mur.

Answer 23

* La mesure de l’expansion thoracique se fait avec un gallon à mesurer en mesurant la circonférence du thorax en expiration complète puis en inspiration complète au niveau du quatrième espace intercostal. * La valeur normale de l’expansion thoracique est de plus de 2,5cm et l’expansion est considérée anormale en deçà de cette valeur.

Answer 24

La distance doigt-sol se mesure tout simplement en faisant pencher le patient le plus possible vers l’avant, puis la mesure est prise entre l’extrémité du majeur et le sol.

Answer 25

Le test de Schober est un test qui permet d’objectiver la perte de flexibilité de la colonne lombaire.

Answer 26

* Une marque est faite au niveau des fossettes lombaires, puis dix (10) cm plus haut. Par la suite, le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux repaires. * Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de quatre (4) cm.

Answer 27

* Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de quatre (4) cm.

Answer 28

* Un test de Schober modifié peut également être fait. * La variante est qu’une marque est également faite cinq (5) cm plus bas que les fossettes lombaires, puis le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux points. * Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de cinq (5) cm.

Answer 29

* Un test de Schober modifié peut également être fait. * La variante est qu’une marque est également faite cinq (5) cm plus bas que les fossettes lombaires, puis le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux points. * Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de cinq (5) cm.

Answer 30

* L’absence de lordose inversée signe une perte de flexibilité de la colonne lombaire. * Elle est observée si l’aspect lordotique de la colonne lombaire est maintenu quand le patient se penche vers l’avant.

Answer 31

* La manoeuvre de FABER et un acronyme qui signifie Flexion, Abduction, Rotation externe. * Le patient place son talon sur le genou de la jambe controlatérale, puis une pression est exercée vers le bas sur le genou ipsilatéral tout en maintenant la hanche controlatérale immobilisée. * La manoeuvre est dite positive si une douleur est provoquée au niveau de la sacro-iliaque (au niveau de la fesse et non au niveau de l’aine).

Answer 32

L’approche thérapeutique des spondylarthrites est similaire pour les quatre principales entités de cette famille de maladies.

Answer 33

* L’approche non pharmacologique est très importante dans les spondylarthrites tout comme dans la plupart des maladies inflammatoires articulaires. * En effet, l’enseignement au patient des symptômes, de l’évolution naturelle de la maladie, des effets bénéfiques et secondaires des traitements est primordial.

Answer 34

* L’approche non pharmacologique est très importante dans les spondylarthrites tout comme dans la plupart des maladies inflammatoires articulaires. En effet, l’enseignement au patient des symptômes, de l’évolution naturelle de la maladie, des effets bénéfiques et secondaires des traitements est primordial. * Également, l’implication d’un physiothérapeute pour la posture, les exercices d’étirement et de maintien de l’amplitude articulaire et l’implication d’un ergothérapeute pour les attelles ou les aides fonctionnelles par exemple sont primordiaux. * Il est important que les patients demeurent actifs et la natation est un excellent sport à leur conseiller. * Étant donné la prévalence génétique, il peut être intéressant également de dépister les cas familiaux.

Answer 35

* Également, l’implication d’un physiothérapeute pour la posture, les exercices d’étirement et de maintien de l’amplitude articulaire et l’implication d’un ergothérapeute pour les attelles ou les aides fonctionnelles par exemple sont primordiaux. * Il est important que les patients demeurent actifs et la natation est un excellent sport à leur conseiller.

Answer 36

Étant donné la prévalence génétique, il peut être intéressant également de dépister les cas familiaux.

Answer 37

L’approche thérapeutique sera différente en fonction de la localisation de l’atteinte articulaire : périphérique vs axiale.

Answer 38

* Si l’atteinte rachidienne prédomine au niveau clinique, la première médication utilisée est la classe des AINS. * Les agents de rémission non biologique (sulfasalazine ou méthotrexate) ne sont pas efficaces pour traiter une atteinte axiale inflammatoire et ne sont pratiquement jamais utilisés pour traiter cette condition. * Quand les AINS sont inefficaces malgré au moins quatre (4) semaines de traitement à bonne dose, des agents de rémission biologiques (anti-TNF, anti-IL17) sont le traitement de choix chez les patients qui ont une atteinte axiale.

Answer 39

* Lorsque l’atteinte périphérique prédomine, les agents non biologiques tels que le méthotrexate, la sulfazalazine et le léflunomide sont efficaces pour contrôler les signes et symptômes articulaires. * Les dactylites et les enthésites peuvent aussi répondent aux agents de rémission non biologiques. * En général, un agent biologique sera utilisé après un échec à 2 agents de rémission non biologiques

Answer 40

* Ustékinumab : anticorps monoclonal entièrement humain qui se lie avec une forte affinité et spécificité à la sous-unité protéique p40 des cytokines humaines IL-12 et IL-23. Il est indiqué pour le traitement du psoriasis et de l’arthrite psoriasique. Son efficacité dans la spondylite ankylosante est actuellement évaluée dans des essais cliniques randomisés. * Anti-IL17 : nouvelle classe d’agent biologique indiqué pour le traitement de l’arthrite psoriasique et de la spondylite ankylosante. Le secukinumab et l’ixékizumab sont pour l’instant les seuls traitements disponibles dans cette classe, mais d’autres biothérapies similaires sont en développement. Le secukinumab et l’ixékizumab sont des anticorps monoclonaux entièrement humain ou humanisé qui ciblent l’interleukine-17A. Les anti-IL17 ne sont pas efficaces pour traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Answer 41

* Ustékinumab : anticorps monoclonal entièrement humain qui se lie avec une forte affinité et spécificité à la sous-unité protéique p40 des cytokines humaines IL-12 et IL-23. Il est indiqué pour le traitement du psoriasis et de l’arthrite psoriasique. Son efficacité dans la spondylite ankylosante est actuellement évaluée dans des essais cliniques randomisés.

Answer 42

* Anti-IL17 : nouvelle classe d’agent biologique indiqué pour le traitement de l’arthrite psoriasique et de la spondylite ankylosante. Le secukinumab et l’ixékizumab sont pour l’instant les seuls traitements disponibles dans cette classe, mais d’autres biothérapies similaires sont en développement. * Le secukinumab et l’ixékizumab sont des anticorps monoclonaux entièrement humain ou humanisé qui ciblent l’interleukine-17A. * Les anti-IL17 ne sont pas efficaces pour traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Answer 43

* Le pronostic de la spondylite ankylosante est en général bon tant sur le plan du contrôle des symptômes que du maintien de la fonction articulaire. * Certaines complications rares peuvent altérer ce pronostic, telles que l’uvéite, l’aortite et l’atteinte valvulaire cardiaque.

Answer 44

* Vingt à quarante pourcent des personnes atteintes de psoriasis développent une atteinte articulaire, et ce, sans corrélation avec la sévérité du psoriasis. * Ceci signifie qu’un patient avec une atteinte cutanée sévère n’a pas plus de chance de développer une arthrite secondaire qu’un patient avec une atteinte cutanée légère.

Answer 45

* Vingt à quarante pourcent des personnes atteintes de psoriasis développent une atteinte articulaire, et ce, sans corrélation avec la sévérité du psoriasis. * Ceci signifie qu’un patient avec une atteinte cutanée sévère n’a pas plus de chance de développer une arthrite secondaire qu’un patient avec une atteinte cutanée légère.

Answer 46

L’arthrite psoriasique se divise en cinq principales catégories entre lesquelles il existe un certain chevauchement. 1. Arthrite des interphalangiennes distales (IPD) des mains et des pieds 2. Arthrite mutilante 3. Polyarthrite symétrique (pseudo PAR) 4. Oligoarthrite asymétrique 5. Spondylite avec ou sans atteinte périphérique

Answer 47

Chacune des sous-classes d’arthrite se reconnaît par des critères cliniques. 1. oligoarthrite asymétrique 2. arthrite des IPD des mains et des peids 3. forme polyarticulaire symétrique ou pseudo PAR 4. forme mutilante 5. dactylite 6. spondylite 7. manifestations extra-articulaires

Answer 48

Chacune des sous-classes d’arthrite se reconnaît par des critères cliniques.

Answer 49

* L’oligoarthrite asymétrique est la présentation la plus commune de l’arthrite psoriasique (70%). * Avec le temps si la maladie n’est pas contrôlée de façon adéquate, la majorité des patients évolueront vers une forme polyarticulaire asymétrique ou symétrique

Answer 50

* L’arthrite des IPD des mains et des pieds, comme son nom l’indique, atteint les IPD des mains et des pieds. * Elle s’associe fréquemment à une atteinte des ongles sous forme de pitting, de sillons transverses, de leuconychies ou d’onycholyse.

Answer 51

* La forme polyarticulaire symétrique ou pseudo PAR atteint souvent les mêmes articulations que la PAR et de façon symétrique. * Les façons de différencier les deux maladies sont d’abord l’absence de nodules rhumatoïdes, l’absence de facteur rhumatoïde et l’absence de manifestations extra-articulaires propres à la PAR. * Également, les IPD ne sont JAMAIS touchées dans la PAR.

Answer 52

La forme mutilante se caractérise par des déformations importantes des doigts que l’on nomme doigts en lorgnette.

Answer 53

* La dactylite est une manifestation caractéristique et fréquente de l’arthrite psoriasique (40 à 50% des patients). * Une dactylite est une inflammation d’un doigt (ou d’un rayon) en entier, incluant les articulations et les tendons ce qui donne un gonflement concentrique d’un doigt ou d’un orteil qu’on dit «en saucisse ou en saucisson».

Answer 54

La spondylite se caractérise par l’atteinte inflammatoire du rachis.

Answer 55

* Les manifestations extra-articulaires de l’arthrite psoriasique (excluant le psoriasis) se manifestent au niveau des yeux. * Jusqu’à 20% des patients auront une atteinte oculaire de type conjonctivite, épisclérite ou kératoconjonctivite sèche. * L’uvéite est rarement associée à l’arthrite psoriasique

Answer 56

* L’approche non pharmacologique est la même que pour la spondylite ankylosante. * L’approche pharmacologique est très semblable également à la spondylite ankylosante : AINS si atteinte axiale, un agent de rémission non biologique si atteinte articulaire périphérique (méthotrexate, sufasalazyne ou léflunomide). * Les agents biologiques (antiTNF, anti-IL17, ustékinumab, abatacept) et les inhibiteurs de JAK sont utilisés si les patients présentent des échecs aux AINS (pour l’atteinte axiale) ou aux agents non biologiques (pour l’atteinte articulaire périphérique).

Answer 57

* L’arthrite réactive est une arthrite survenant à la suite d’une infection. * Les infections incriminées sont le plus souvent des infections de la sphère génito-urinaire (comme la chlamydia secondaire au Chlamydia trachomatis) ou de la sphère gastro-intestinale (comme les diarrhées hémorragiques). * Les germes les plus fréquemment impliqués dans les diarrhées hémorragiques sont le Campylobacter, Shigella, Salmonella et Yersinia.

Answer 58

* L’arthrite réactive est une arthrite survenant à la suite d’une infection. * Les infections incriminées sont le plus souvent des infections de la sphère génito-urinaire (comme la chlamydia secondaire au Chlamydia trachomatis) ou de la sphère gastro-intestinale (comme les diarrhées hémorragiques). * Les germes les plus fréquemment impliqués dans les diarrhées hémorragiques sont le Campylobacter, Shigella, Salmonella et Yersinia.

Answer 59

Les germes les plus fréquemment impliqués dans les diarrhées hémorragiques sont le Campylobacter, Shigella, Salmonella et Yersinia.

Answer 60

* Anciennement, l’arthrite réactive était une triade d’arthrite, urétrite et conjonctivite que l’on nommait le syndrome de Reiter. * Cet éponyme n’est maintenant plus utilisé, car le Dr Hans Reiter, qui avait initialement décrit la triade, a été reconnu coupable d’avoir tué plus de 250 prisonniers dans des camps de concentration durant la deuxième guerre mondiale, en plus d’avoir participé à la stérilisation raciale et à l’euthanasie et d’avoir inoculé la typhoïde à des fins expérimentales. * La controverse durait depuis 1977 afin de changer le nom de cette forme d’arthrite.

Answer 61

* Le fait que l’arthrite soit déclenchée par un épisode infectieux, ainsi que la forte prévalence du HLA-B27 entraîne une recherche très active pour découvrir le lien entre l’agent infectieux et l’antigène B27. * Ce lien n’est pas encore établi.

Answer 62

Classiquement, les symptômes articulaires débutent entre deux et six semaines après l’épisode infectieux.

Answer 63

* L’atteinte est le plus souvent oligoarticulaire et asymétrique et touche davantage les membres inférieurs que dans l’arthrite psoriasique. * Il peut également y avoir des dactylites et une atteinte du rachis.

Answer 64

* Les manifestations extra-articulaires les plus fréquentes sont l’urétrite et la conjonctivite. * Certaines manifestations cutanées sont également possibles : la kératodermie blennorhagique qui se présente par des lésions cutanées hyperkératosiques palmo-plantaires et la balanite circinée qui se présente par de petites ulcérations indolores du gland ou du méat urétral.

Answer 65

* Certaines manifestations cutanées sont également possibles : la kératodermie blennorhagique qui se présente par des lésions cutanées hyperkératosiques palmo-plantaires et la balanite circinée qui se présente par de petites ulcérations indolores du gland ou du méat urétral.

Answer 66

* Le traitement de l’infection sous-jacente doit être fait si indiqué (par exemple une chlamydia), mais le plus souvent, l’infection digestive sera résolue au moment des symptômes articulaires. * Le traitement de l’arthrite se fait par des AINS et des infiltrations locales de stéroïdes. Rarement, certains cas d’arthrite seront récidivants et il faudra envisager l’utilisation d’un agent de rémission.

Answer 67

* La majorité des arthrites réactives se résolvent avec le traitement pour ne jamais récidiver. * Par contre, l’épisode peut durer jusqu’à trois à six mois. * Certains rares patients développeront une forme chronique avec des crises récidivantes.

Answer 68

* 15 à 20% des patients avec une maladie inflammatoire de l’intestin (MII) (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse) vont présenter une ou des arthrites dans le décours de la maladie.

Answer 69

* L’arthrite qui s’associe aux maladies inflammatoires de l’intestin est périphérique sous forme d’une monoarthrite ou oligoarthrite asymétrique avec ou sans atteinte des sacroiliaques et du rachis. * L’atteinte périphérique touche plus souvent les genoux et les chevilles et est non érosive (c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’érosion visible à la radiographie contrairement à la PAR).

Answer 70

* L’atteinte périphérique est associée à l’activité de la MII en général et la prévalence du HLA-B27 est la même que dans la population générale. * Par contre, dans l’atteinte du rachis et des sacro-iliaques, on note une forte association avec le HLA-B27 (35- 75%), mais une absence de lien avec l’activité de la MII.

Answer 71

La sacro-iliite sera aussi souvent asymptomatique.

Answer 72

* Les spondylarthrites sont des pathologies articulaires inflammatoires fréquentes qui se caractérisent par l’atteinte du rachis et des sacro-iliaques. * Les autres manifestations typiques de cette classe d’arthrite sont l’atteinte articulaire périphérique de type mono-oligoarthrite ou polyarticulaire asymétrique, la dactylite, l’enthésite et certaines manifestations extra-articulaires telles que le psoriasis, l’uvéite et les maladies inflammatoires de l’intestin. * Étant donné la prévalence élevée des douleurs rachidiennes, il est primordial d’apprendre à différencier une douleur mécanique d’une douleur inflammatoire. * Il est aussi important de se souvenir que le dosage du HLA-B27 peut être trompeur s’il est fait pour de mauvaises raisons (par exemple une douleur lombaire mécanique)

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