Syndrome prémenstruel et trouble dysphorique prémenstruel Flashcards
(86 cards)
1
Q
Symptômes pré-menstruels: fréquence + sévérité
A
Environ 75 % des femmes vont éprouver des symptômes prémenstruels à des degrés divers. Même si près de 40% des femmes peuvent trouver que ces symptômes sont incommodants, seulement 2 à 6 % auront un syndrome prémenstruel qui interfère avec leur vie normale et 2% auront un trouble dysphorique prémenstruel.
2
Q
Syndrome dysphorique menstruel: fréquence
A
Environ 75 % des femmes vont éprouver des symptômes prémenstruels à des degrés divers. Même si près de 40% des femmes peuvent trouver que ces symptômes sont incommodants, seulement 2 à 6 % auront un syndrome prémenstruel qui interfère avec leur vie normale et 2% auront un trouble dysphorique prémenstruel.
3
Q
Syndrome dysphorique menstruel: début + évolution
A
- Ces symptômes peuvent débuter dès la ménarche.
- On pourra noter une exacerbation des symptômes avec le temps et surtout en période péri-ménopausique.
- Cependant, si la patiente n’avait pas ces symptômes avant et qu’ils apparaissent pour la première fois dans la quarantaine, nous pouvons plutôt penser à des symptômes secondaires aux variations hormonales entourant la ménopause.
4
Q
Syndrome dysphorique menstruel: cause si début après ménarche
A
- Ces symptômes peuvent débuter dès la ménarche. On pourra noter une exacerbation des symptômes avec le temps et surtout en période péri-ménopausique.
- Cependant, si la patiente n’avait pas ces symptômes avant et qu’ils apparaissent pour la première fois dans la quarantaine, nous pouvons plutôt penser à des symptômes secondaires aux variations hormonales entourant la ménopause.
5
Q
Figure 1 : Spectre des troubles prémenstruels
A
6
Q
Risque de dépression de la femme selon les différents moments de la vie + la physiopatho
A
- Les variations hormonales chez la femme mènent à des périodes plus critiques, où celle-ci est plus à risque de dépression.
- Ces moments plus propices sont bien illustrés dans le graphique ci-dessous.
7
Q
Figure 2 : Risque de dépression chez la femme
A
8
Q
Syndrome prémenstruel: impact sur la qualité de vie
A
- Il ne faut surtout pas sous-estimer l’impact du syndrome prémenstruel sur la qualité de vie de la femme qui en souffre.
- Comme le témoignent les résultats de l’étude présentée à la figure 3, les femmes atteintes de SPM sont plus absentes du travail, sont moins productives et notent une perturbation de leur quotidien.
9
Q
Syndrome prémenstruel: définition
A
Le syndrome prémenstruel est caractérisé par des symptômes à la fois physiques et comportementaux survenant de façon répétitive dans la deuxième partie du cycle menstruel uniquement et interférant avec les activités de la vie quotidienne.
10
Q
Trouble dysphorique prémenstruel: définition
A
Le trouble dysphorique prémenstruel est une forme plus sévère accompagnée d’irritabilité, colère et tension interne intense de façon prépondérante.
11
Q
Nommez les symptômes prémenstruels
A
- La majorité des femmes éprouvent un ou des symptômes prémenstruels tels que ballonnement, céphalée, irritabilité, mastalgie.
- Cependant, ces symptômes n’interfèrent pas avec le bon fonctionnement de leur vie normale.
- On ne peut donc pas parler de syndrome prémenstruel dans ces cas.
12
Q
Lien entre les symptômes prémenstruel et le syndrome prémenstruel
A
- La majorité des femmes éprouvent un ou des symptômes prémenstruels tels que ballonnement, céphalée, irritabilité, mastalgie.
- Cependant, ces symptômes n’interfèrent pas avec le bon fonctionnement de leur vie normale.
- On ne peut donc pas parler de syndrome prémenstruel dans ces cas.
13
Q
SPM: FDR
A
- Bien que toutes les ethnies semblent touchées de façon similaire, il existe certains facteurs de risque qui prédispose au SPM dont le plus important est génétique.
- Il semble y avoir une forte probabilité de souffrir du syndrome s’il y en a dans la famille.
- D’autres facteurs ont été associés au syndrome: le tabagisme, le faible niveau d’éducation, les troubles anxieux, les évènements traumatisants dans le passé.
- Par contre, il n’y a aucun lien entre les autres troubles de l’humeur et le syndrome prémenstruel.
14
Q
SPM et trouble de l’humeur
A
- Par contre, il n’y a aucun lien entre les autres troubles de l’humeur et le syndrome prémenstruel.
- lien avec trouble anxieux, mais pas avec troubles de l’humeur
15
Q
Syndrome prémenstruel: physiopatho
A
- Le syndrome prémenstruel est un désordre déclenché durant la phase lutéale par les variations hormonales qui affectent les neurotransmetteurs.
- Le plus important semble être la sérotonine, mais il y a aussi un rôle pour le GABA, la beta endorphine et le système nerveux autonome.
16
Q
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- lien avec variations hormonales
A
Au cours de l’ovulation et en phase lutéale, il y a une augmentation de la fréquence et une diminution de l’amplitude des pics de progestérone de même que d’hormone lutéinisante (LH).
17
Q
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- rôle des stéroïdes ovariens dans la physiopatho
A
- Les stéroïdes ovariens sont importants, puisque le syndrome disparaît avec la ménopause, avec l’ovariectomie bilatérale ou par l’usage d’agonistes de la GnRH.
- Cependant, ils ne peuvent expliquer à eux seuls le mécanisme, puisqu’on ne note pas de différence dans les taux d’oestrogène et de progestérone chez ces femmes par rapport aux femmes qui n’en souffrent pas.
- Les concentrations des métabolites de la progestérone (allopregnenolone et pregnenolone) sont elles aussi normales.
- De plus, lorsqu’on bloque les récepteurs progestatifs avec un antagoniste des récepteurs progestatifs comme la mifepristone, on n’améliore pas le syndrome prémenstruel.
- Il s’agit donc vraisemblablement d’une réponse anormale à des variations hormonales cycliques normales.
18
Q
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- hormones qui permettent de contrôler les symptômes
- hormones qui causent sx
A
- La prise d’agoniste de la GnRH contrôle très bien les symptômes, cependant l’ajout d’HRT (thérapie de remplacement hormonale) peut parfois faire récidiver les symptômes.
- On ajoute en général un progestatif seul (Norlutate 5 mg die) durant le traitement avec l’agoniste de la GnRH afin de contrer les effets secondaires de l’hypoestrogénisme tels les bouffées de chaleur et l’ostéoporose.
19
Q
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- molécules autres que les hormones stéroïdiennes qui sont impliquées
A
- Il a été démontré que les variations cycliques hormonales causent des changements marqués dans les systèmes opiacés, GABA et sérotoninergique.
- De plus, il y a une variation de beta endorphine en prémenstruel, mais on n’a pas pu démontrer de lien avec le SPM.
- On sait que le système GABA pourrait jouer un rôle.
- La preuve étant que l’Alprazolam (benzodiazépine) est efficace dans le traitement du SPM.
- Cependant, les données scientifiques sont contradictoires à son sujet.
- Malgré plusieurs études, aucune ne peut associer de façon claire le rôle de la GABA dans l’étiologie du syndrome prémenstruel.
20
Q
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- meilleure théorie à ce jour
A
- La meilleure théorie à ce jour implique le rôle de la sérotonine pour différentes raisons, dont un taux sérique abaissé de sérotonine et des taux plus élevés de ses métabolites dans le liquide céphalo-rachidien en phase lutéale comparativement aux contrôles.
- De plus, les symptômes sont améliorés par la fenfluramine (agoniste de la sérotonine) et détériorés par la déplétion en précurseurs de la sérotonine comme le tryptophane.
- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, comme la fluoxetine, sont reconnus comme le traitement le plus efficace du syndrome prémenstruel.
- Finalement, l’administration d’un antagoniste de la fluoxetine, aux patientes traitées avec ce médicament, entraîne un retour des symptômes.
21
Q
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- rôle des vitamines et minéraux
A
- Le rôle des vitamines et minéraux a été questionné. Malgré tout, aucun déficit n’a pu être démontré.
- De plus, l’apport en vitamines ne semble pas modifier les symptômes, sauf la vitamine B6 qui aurait un effet positif dans certaines études de faible qualité.
- L’administration de magnésium 360 mg PO TID en phase lutéale améliore les symptômes dans une étude de bonne qualité.
22
Q
Syndrome prémenstruel: comment se fait le dx?
A
- Le diagnostic de syndrome prémenstruel ne se fait que cliniquement.
- Aucun examen de laboratoire ne permettra de confirmer le diagnostic.
- Par contre, certains examens pourront nous aider à éliminer d’autres causes telles que les troubles thyroïdiens. Une TSH est donc toujours indiquée. Dans certains cas, lorsqu’on soupçonne soit une péri-ménopause, une anémie, une hyperprolactinémie, la mesure de FSC, FSH et PRL est recommandée.
23
Q
Syndrome prémenstruel: tests de labo utiles pour compléter le diagnostic
A
- Par contre, certains examens pourront nous aider à éliminer d’autres causes telles que les troubles thyroïdiens.
- Une TSH est donc toujours indiquée.
- Dans certains cas, lorsqu’on soupçonne soit une péri-ménopause, une anémie, une hyperprolactinémie, la mesure de FSC, FSH et PRL est recommandée.
24
Q
Syndrome prémenstruel: méthode pour faire le dx
A
- Pour faire le diagnostic, il faut faire un calendrier menstruel des symptômes de la patiente et vérifier s’ils surviennent durant la phase lutéale du cycle menstruel.
- Un calendrier prospectif sur deux à trois mois est requis pour confirmer le diagnostic.
- Il existe des calendriers des symptômes que l’on peut remettre à la patiente ou simplement lui indiquer d’aller en télécharger un sur internet.
- Quelques outils sont plus utilisés que d’autres en clinique. Mentionnons le COPE et le PAF.
- Ce dernier étant le plus fiable. Pour plus de détails, consulter Uptodate ou internet pour de multiples exemples de questionnaires.
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Syndrome prémenstruel: méthode pour faire le dx - si trouble de santé mentale est associé
* Parfois, une condition telle qu'un trouble de personnalité limite ou une dépression peuvent coexister avec le syndrome prémenstruel et être exacerbés en période prémenstruelle.
* Il importe donc de constater que les symptômes sont à leur apogée dans cette période uniquement et reviennent à la normale avec le début des menstruations.
* Le diagnostic différentiel est à faire avec un trouble psychiatrique sous-jacent (dépression majeure, trouble bipolaire, trouble de personnalité), la transition péri-ménopausique, un trouble d'hypothyroïdie ou d'hyperthyroïdie, la consommation de drogue ou d'alcool ou la prise de médicaments. La femme présentant une condition psychiatrique sous-jacente est plus à risque de développer une dépression majeure.
26
Syndrome prémenstruel: ddx
* Le diagnostic différentiel est à faire avec un trouble psychiatrique sous-jacent (dépression majeure, trouble bipolaire, trouble de personnalité), la transition péri-ménopausique, un trouble d'hypothyroïdie ou d'hyperthyroïdie, la consommation de drogue ou d'alcool ou la prise de médicaments.
* La femme présentant une condition psychiatrique sous-jacente est plus à risque de développer une dépression majeure.
27
Syndrome prémenstruel: comment faire le dx si la femme n'a plus de menstruations mais a des cycles ovulatoires?
* Dans les cas où la femme n'a plus de menstruations, mais qu'elle a encore des cycles ovulatoires (les femmes hystérectomisées, les femmes ayant eu une ablation de l'endomètre, les porteuses d’un dispositif intra-utérin au levonorgestrel (Mirena®, Jaydess®, Kyleena®)), le diagnostic se fera par un calendrier prospectif des symptômes où l'on remarquera la cyclicité des symptômes aux 28-35 jours.
28
Syndrome prémenstruel: critères pour faire le dx
Pour le diagnostic du **syndrome prémenstruel**, on se fie aux critères de l'ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology).
C’est-à-dire :
1- 1 à 4 symptômes majeurs qui peuvent être physiques, comportementaux ou psychologiques OU au moins 5 symptômes physiques ou comportementaux.
2- Qui surviennent de façon répétée dans la 2è moitié du cycle menstruel (phase lutéale) et souvent jusqu’aux premiers jours des règles
3- Et qui sont assez sévères pour interférer avec certains aspects de la vie de la femme.
4- Chez les femmes avec cycles menstruels réguliers.
29
Syndrome prémenstruel: critères pour faire le dx - symptômes
Plus de 150 symptômes ont été décrits. Voici une liste non exhaustive des symptômes les plus fréquemment rapportés.
* 90% ont ballonnement et fatigue extrême
* 50% ont mastalgie, céphalée
* 80% ont labilité émotionnelle, tension, humeur dépressive, fringale
* 50% ont trouble de mémoire et de concentration
* Autres fréquents: acné, colère, pleurs, troubles digestifs, chaleurs, palpitations, étourdissements
30
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx
Si la femme a au moins cinq symptômes et qu'au moins l'un d'eux est d'ordre affectif ou psychologique tel que :
1. Humeur dépressive, tristesse, ou dépréciation personnelle
2. Anxiété ou tension
3. Labilité affective, pleurs
4. Irritabilité, accès de colère, conflits interpersonnels
on diagnostiquera plutôt un **trouble dysphorique prémenstruel**.
De plus, il y a au moins trois cycles symptomatiques consécutifs sur un journal prospectif au dossier.
31
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - autres sx possibles que ceux des critères diagnostiques
* D’autres symptômes sont aussi rattachés à ce trouble, dont une baisse d’intérêt pour les activités habituelles, un trouble de concentration, une baisse marquée de l’énergie, une variation marquée de l’appétit, une augmentation ou une diminution du sommeil et/ou un sentiment d’être accablée, de perdre le contrôle.
32
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - en résumé
* Bref, pour être considéré comme un **trouble dysphorique prémenstruel**, la femme doit présenter une atteinte fonctionnelle (rendement professionnel, scolaire, activités de vie quotidienne) et ses symptômes ne doivent pas être une aggravation d’un autre trouble, de la prise de médicament, de drogue ou d’alcool.
33
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - durée
De plus, il y a au moins trois cycles symptomatiques consécutifs sur un journal prospectif au dossier.
34
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - impact sur la vie quotidienne
* Souvent, le trouble dysphorique prémenstruel occasionne une dysfonction sociale ou économique (discorde dans le couple, tâche parentale, performance scolaire ou au travail, isolation sociale, troubles légaux, idéation suicidaire, consulter pour problèmes somatiques).
35
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - selon DSM-5
* **TROUBLE DYSPHORIQUE PRÉMENSTRUEL**
* Le DSM-5 a proposé des critères simples et clairs qui permettent d'arriver au diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel facilement.
* Selon leurs critères, il faut au moins cinq symptômes, dont au moins un symptôme principal.
36
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - selon DSM-5
- nommez les sx principaux
* Humeur dépressive
* Labilité émotionnelle
* Anxiété, impression de tension, nervosité
* Colère ou irritabilité
37
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - selon DSM-5
- nommez les sx autres
* Fatigue, léthargie
* Insomnie/hypersomnie
* Difficulté à se concentrer
* Modification de l’appétit/envie de certains aliments
* Symptômes physiques (céphalées, sensibilité ou gonflement des seins, ballonnement, douleurs articulaires et musculaire, etc.)
* Diminution de l’intérêt pour les activités habituelles
* Sentiment d’être débordée/perte de contrôle
38
Trouble dysphorique prémenstruel: évaluation nécessaire pour faire le dx
* L'évaluation consiste donc à faire un questionnaire médical à la recherche d'autres causes telles que la médication, l’alcool, les drogues, une maladie thyroïdienne, un trouble psychiatrique, une dépression.
* Il faut aussi faire une histoire des symptômes ressentis et de leur rapport avec le cycle menstruel et déterminer si la patiente a des cycles ovulatoires réguliers.
* À l'examen physique, il n'y a rien de particulier à rechercher. Il importe toutefois d'en faire un, car on pourrait tout de même trouver une maladie concomitante.
39
Trouble dysphorique prémenstruel: évaluation - conditions et symptômes à chercher au questionnaire
* L'évaluation consiste donc à faire un questionnaire médical à la recherche d'autres causes telles que la médication, l’alcool, les drogues, une maladie thyroïdienne, un trouble psychiatrique, une dépression.
* Il faut aussi faire une histoire des symptômes ressentis et de leur rapport avec le cycle menstruel et déterminer si la patiente a des cycles ovulatoires réguliers.
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Trouble dysphorique prémenstruel: évaluation - examen physique
* À l'examen physique, il n'y a rien de particulier à rechercher.
* Il importe toutefois d'en faire un, car on pourrait tout de même trouver une maladie concomitante.
41
Syndrome prémenstruel: objectif du traitement
Le but du traitement est de diminuer les symptômes et d'améliorer le niveau de fonctionnalité de la femme.
42
Syndrome prémenstruel: traitement si LÉGER - ce qui fonctionne
* Pour les patientes qui ont des symptômes légers, on suggère de l'exercice aérobique et des méthodes de thérapies cognitivo-comportementales comme la relaxation et la réflexologie.
* Une alimentation saine et équilibrée est évidemment à recommander.
* Certaines données portent à croire que la consommation d’une boisson contenant des glucides pourrait avoir des effets bénéfiques.
43
Syndrome prémenstruel: traitement si LÉGER - ce qui NE fonctionne PAS
* Des suppléments de calcium, magnésium, vitamine E, vitamine B6, n'ont pas démontré d'effets supérieurs à ceux d'un placebo, soit 30%. De plus, la vitamine B6 à des doses de > 100 mg/jour peut causer des neuropathies périphériques irréversibles et le calcium des maladies cardiaques. C'est pourquoi on ne recommande pas de traiter avec des suppléments vitaminiques.
* La diminution de la consommation de sel, de sucre, d’alcool et de caféine n’a pas fait l’objet d’études contrôlées.
44
Syndrome prémenstruel: traitement si LÉGER - produits naturels
* Certains produits naturels tels l’actée à grappes ont démontré une diminution significative de l’irritabilité, la colère, la céphalée et la mastalgie.
* L’huile d’onagre ne s’est pas révélée efficace, à l’exception peut-être pour la réduction de la sensibilité mammaire. (ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol, vol. 95, no 4 (fin), 2000).
45
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ
Pour les patientes souffrant de syndrome prémenstruel modéré, on recommande d'aller d'emblée avec un traitement pharmacologique. Voici la liste des agents pharmacologiques qui peuvent être utilisés :
* ISRS (Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine)
* ISRS et NA (Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline)
* Antidépresseurs tricycliques
* Anxiolytiques
* Spironolactone
* Danazol
* Agonistes de la gonadolibérine (GnRH)
* Contraceptifs oraux (Drospirénone)
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Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - agents pharmacologiques utilisés
Pour les patientes souffrant de syndrome prémenstruel modéré, on recommande d'aller d'emblée avec un traitement pharmacologique. Voici la liste des agents pharmacologiques qui peuvent être utilisés :
* ISRS (Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine)*
* ISRS et NA (Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline)
* Antidépresseurs tricycliques
* Anxiolytiques
* Spironolactone
* Danazol
* Agonistes de la gonadolibérine (GnRH)
* Contraceptifs oraux (Drospirénone)
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Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - 1ère ligne
* Les ISRS sont les agents de première ligne. Des essais thérapeutiques et des revues systématiques de la littérature ont démontré leur efficacité, une efficacité qui est maintenue sur plusieurs années. Voici les ISRS qui sont approuvés pour le traitement du syndrome prémenstruel et du trouble dysphorique prémenstruel.
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Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - efficacité des ISRS
* Les ISRS sont les agents de première ligne.
* Des essais thérapeutiques et des revues systématiques de la littérature ont démontré leur efficacité, une efficacité qui est maintenue sur plusieurs années.
* Voici les ISRS qui sont approuvés pour le traitement du syndrome prémenstruel et du trouble dysphorique prémenstruel.
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Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - nommez les ISRS approuvés pour le traitement du syndrome prémenstruel et trouble dysphorique prémenstruel
* Fluoxétine / Prozac
* Paroxétine / Paxil
* Sertraline / Zoloft
* Citalopram / Célexa
* /Cipralex
50
Tableau 3 : Traitement de première ligne des ISRS
- nom générique + original
- dose
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Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - comment les ISRS sont-ils pris?
* On les utilise habituellement durant la phase lutéale uniquement.
* Cela a l'avantage d'être moins coûteux et de donner moins d'effets secondaires.
* Ce traitement est mieux accepté par les patientes, car il est considéré comme moins « psychiatrique » et il est démontré efficace pour de plus courtes périodes, visant la période symptomatique (aussi court que 3 jours).
52
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ
- avantages d'utiliser les ISRS seulement dans la phase lutéale
* On les utilise habituellement durant la phase lutéale uniquement.
* Cela a l'avantage d'être moins coûteux et de donner moins d'effets secondaires.
* Ce traitement est mieux accepté par les patientes, car il est considéré comme moins « psychiatrique » et il est démontré efficace pour de plus courtes périodes, visant la période symptomatique (aussi court que 3 jours).
53
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ
- quoi faire si ISRS ne fonctionne pas après quelques mois d'essais?
* Par contre, si après quelques mois d'essais on n'a pas le résultat escompté, on peut l'utiliser tout au long du cycle menstruel.
* De plus, si l'essai d'un premier ISRS ne fonctionne pas, on recommande d'essayer une deuxième molécule avant de conclure que la patiente ne répond pas à ce traitement.
* En général, 70% des patientes vont répondre à une thérapie avec un ISRS.
54
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ
- réponse aux ISRS
- cause d'arrêt
* En général, 70% des patientes vont répondre à une thérapie avec un ISRS.
* Environ 15% des femmes devront cesser le traitement en raison d'effets secondaires dont les plus fréquents sont la céphalée, les nausées, l’anxiété et les dysfonctions sexuelles allant de la baisse de la libido à l'anorgasmie.
* On peut dans ces cas soit diminuer la dose ou encore changer pour une autre molécule.
55
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - antidépresseurs autres que les ISRS utilisés
D'autres types d'antidépresseurs qui agissent aussi sur la recapture de la sérotonine ET de la noradrénaline ont démontré leur supériorité par rapport au placebo. Les voici :
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Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - antidépresseurs tricycliques
* En ce qui concerne les antidépresseurs tricycliques, le clomipramine (Anafranil), à raison de 25-75mg die, entraînerait une diminution de 27% des symptômes.
* Les autres antidépresseurs appartenant à la même classe sont considérés comme très peu efficaces et n’ont pas vraiment de place dans le traitement du SPM.
57
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - quoi faire si inefficace après tx de plusieurs mois et de plusieurs molécules?
* En cas d'inefficacité, malgré plusieurs mois d'essai et après avoir essayé différentes molécules, on doit s'assurer que le diagnostic est le bon et qu'il n'y a pas d'abus de substances sous-jacentes ou encore de troubles psychiatriques.
* On peut ensuite passer à un traitement de deuxième ligne, mais avec précaution en raison du risque d'accoutumance.
58
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - indications essayer traitement de 2ème ligne
* En cas d'inefficacité, malgré plusieurs mois d'essai et après avoir essayé différentes molécules, on doit s'assurer que le diagnostic est le bon et qu'il n'y a pas d'abus de substances sous-jacentes ou encore de troubles psychiatriques.
* On peut ensuite passer à un traitement de deuxième ligne, mais avec précaution en raison du risque d'accoutumance.
* On peut ajouter de l'alprazolam 0,25 mg une ou deux fois par jour durant tout le cycle menstruel.
59
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - quel est le tx de 2ème ligne?
* On peut ajouter de l'alprazolam 0,25 mg une ou deux fois par jour durant tout le cycle menstruel.
* Cet anxiolytique est surtout utile pour les symptômes dépressifs.
60
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - tx de 2ème ligne
- Posologie alprazolam
On peut ajouter de l'alprazolam 0,25 mg une ou deux fois par jour durant tout le cycle menstruel.
61
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - tx de 2ème ligne
- Indicaations alprazolam
- CI alprazolam
* Cet anxiolytique est surtout utile pour les symptômes dépressifs.
* Étant donné son risque de dépendance, il est contre-indiqué chez les femmes ayant des antécédents d’abus de drogue ou de pharmacodépendance.
* Certaines femmes jugent que la sédation créée par la prise du médicament est incommodante et cesseront sa prise.
62
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - si échec avec ajout d'alprazolam
* Si l’on n'obtient pas de succès, on peut tenter un traitement avec des contraceptifs oraux.
* Cependant, il est important de noter que les seuls qui ont démontré une supériorité par rapport au placebo sont ceux contenant de la drospirénone ( Yaz et Yasmin), pris de façon cyclique avec 4 jours de placebo ou de façon continue (régime 24/4).
63
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - si échec avec ajout d'alprazolam
- quels COC sont indiqués?
* Si l’on n'obtient pas de succès, on peut tenter un traitement avec des contraceptifs oraux.
* Cependant, il est important de noter que les seuls qui ont démontré une supériorité par rapport au placebo sont ceux contenant de la drospirénone ( Yaz et Yasmin), pris de façon cyclique avec 4 jours de placebo ou de façon continue (régime 24/4).
64
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - si échec avec ajout d'alprazolam
- posologie pour COC
Si l’on n'obtient pas de succès, on peut tenter un traitement avec des contraceptifs oraux. Cependant, il est important de noter que les seuls qui ont démontré une supériorité par rapport au placebo sont ceux contenant de la drospirénone ( Yaz et Yasmin), **pris de façon cyclique avec 4 jours de placebo ou de façon continue (régime 24/4)**.
65
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - si échec avec ajout d'alprazolam
- pourquoi les COC avec drospirénone?
* Les particularités de la drospirénone contenue dans ces contraceptifs oraux font de Yaz et Yasmin les seuls contraceptifs approuvés pour le traitement du syndrome prémenstruel aux Etats-Unis et au Canada.
66
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - si échec avec ajout d'alprazolam
- COC aussi possible (autre que Yaz / Yasmin)
* Les contraceptifs contenant du levonorgestrel utilisés en continu ont aussi un effet un peu meilleur que le placebo.
67
Figure 1 : Classification des progestatifs (chapitre du syndrome prémenstruel)
68
Tableau 4 : Bilan pharmacologique de certains progestatifs chez l’animal
69
Syndrome prémenstruel: traitement si rétention d'eau importante
* La spironolactone, un agoniste des récepteurs de l’aldostérone dérivée de la 17ɑ-spirolactone, est une molécule utilisée dans le syndrome prémenstruel lorsque la patiente présente une rétention d’eau importante.
* Cette fonction est attribuable à son effet diurétique.
* La posologie habituelle est de 50 à 100 mg par jour.
* La spirololactone s’est révélée peu efficace pour le soulagement des autres symptômes prémenstruels.
70
Syndrome prémenstruel: traitement - spironolactone
- fonctionnement
- posologie
* Cette fonction est attribuable à son effet diurétique.
* La posologie habituelle est de 50 à 100 mg par jour.
71
Syndrome prémenstruel: traitement - spironolactone
- effet sur sx prémenstruels
La spirololactone s’est révélée peu efficace pour le soulagement des autres symptômes prémenstruels.
72
Syndrome prémenstruel: traitement - autre molécule efficace
* Le danazol, dérivé de la 19-nortestostérone, est aussi une molécule efficace pour le traitement du syndrome prémenstruel.
* La dose prescrite permettant de supprimer l’ovulation est de 200 à 600 mg par jour.
* Par contre, ses effets secondaires androgéniques importants limitent son utilisation.
73
Syndrome prémenstruel: traitement -
danazol
- dose
La dose prescrite permettant de supprimer l’ovulation est de 200 à 600 mg par jour.
74
Syndrome prémenstruel: traitement -
danazol
- c'est quoi?
Le danazol, dérivé de la 19-nortestostérone, est aussi une molécule efficace pour le traitement du syndrome prémenstruel.
75
Syndrome prémenstruel: traitement -
danazol
- désavantages
Par contre, ses effets secondaires androgéniques importants limitent son utilisation.
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Syndrome prémenstruel: traitement si SÈVERE et échec des tx mentionnés précédement
* En cas d'échec à tous ces traitements et lorsque les symptômes sont sévères, on peut tenter un traitement avec un agoniste de la GnRH comme l'acétate de leuprolide (Lupron depot).
* Ou un antagoniste de la GnRH tel l’Elagolix (Orilissa) à 200 mg per os BID pour obtenir une inhibition complète.
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Syndrome prémenstruel: traitement si SÈVERE et échec des tx mentionnés précédement
- quel est le fonctionnement de l'antagoniste de la GnRH?
* Ou un antagoniste de la GnRH tel l’Elagolix (Orilissa) à 200 mg per os BID pour obtenir une inhibition complète.
* **Puisqu’il provoque une ménopause artificielle**, il faut ajouter un traitement hormonal adjuvant (oestrogènes et/ou progestatif) pour minimiser les effets secondaires sur la diminution de la masse osseuse et les effets hypoestrogéniques.
* Un agent ostéoprotecteur, comme les bisphosphonates, peut aussi être ajouté.
* **Il agit en supprimant la sécrétion pulsatile de FSH et LH, empêchant ainsi la synthèse d’hormones stéroïdiennes par les ovaires**.
* L'utilisation prolongée du médicament peut être faite si l'on utilise un traitement hormonal adjuvant en continu dès le début du traitement avec l'agoniste de la GnRH.
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Syndrome prémenstruel: traitement si SÈVERE et échec des tx mentionnés précédement - ANTAGONISTE DE LA GNRH
- particularité du traitement
* Ou un antagoniste de la GnRH tel l’Elagolix (Orilissa) à 200 mg per os BID pour obtenir une inhibition complète.
* Puisqu’il provoque une ménopause artificielle, il faut ajouter un traitement hormonal adjuvant (oestrogènes et/ou progestatif) pour minimiser les effets secondaires sur la diminution de la masse osseuse et les effets hypoestrogéniques.
* Un agent ostéoprotecteur, comme les bisphosphonates, peut aussi être ajouté. Il agit en supprimant la sécrétion pulsatile de FSH et LH, empêchant ainsi la synthèse d’hormones stéroïdiennes par les ovaires.
* L'utilisation prolongée du médicament peut être faite si l'on utilise un traitement hormonal adjuvant en continu dès le début du traitement avec l'agoniste de la GnRH.
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Syndrome prémenstruel: traitement si SÈVERE et échec des tx mentionnés précédement - ANTAGONISTE DE LA GNRH
- autres médicaments qu'il faut ajouter
* Ou un antagoniste de la GnRH tel l’Elagolix (Orilissa) à 200 mg per os BID pour obtenir une inhibition complète.
* **Puisqu’il provoque une ménopause artificielle, il faut ajouter un traitement hormonal adjuvant (oestrogènes et/ou progestatif) pour minimiser les effets secondaires sur la diminution de la masse osseuse et les effets hypoestrogéniques**.
* **Un agent ostéoprotecteur, comme les bisphosphonates, peut aussi être ajouté**.
* Il agit en supprimant la sécrétion pulsatile de FSH et LH, empêchant ainsi la synthèse d’hormones stéroïdiennes par les ovaires.
* **L'utilisation prolongée du médicament peut être faite si l'on utilise un traitement hormonal adjuvant en continu dès le début du traitement avec l'agoniste de la GnRH**.
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Syndrome prémenstruel: traitement si SÈVERE et échec des tx mentionnés précédement - ANTAGONISTE DE LA GNRH
- risque si utilisation prolongée
* L'utilisation prolongée du médicament peut être faite si l'on utilise un traitement hormonal adjuvant en continu dès le début du traitement avec l'agoniste de la GnRH.
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Syndrome prémenstruel: traitement si SÈVERE et interfère avec qualité de vie et que tx son inefficaces
Finalement, dans des cas extrêmes, où les symptômes sont sévères et interfèrent grandement avec la qualité de vie de la femme et que les ISRS et les contraceptifs oraux sont inefficaces, on peut envisager un traitement chirurgical avec une ovariectomie bilatérale (une simple hystérectomie ne règlerait rien puisque ce sont les ovaires qui sécrètent les hormones), si les conditions suivantes sont remplies:
- le diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel a été confirmé
- elle n'a plus de désir de grossesse
- efficacité démontrée du traitement suppressif avec agoniste de GnRH pour une période d'au moins 6 mois et en l'absence d'efficacité des autres traitements
- démonstration que la patiente tolère le traitement hormonal de remplacement
- le jeune âge de la patiente impliquerait un traitement médical à long terme
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Diagnostic dysphorique prémenstruel: traitement - critères à remplir pour envisager tx chirurgical
- le diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel a été confirmé
- elle n'a plus de désir de grossesse
- efficacité démontrée du traitement suppressif avec agoniste de GnRH pour une période d'au moins 6 mois et en l'absence d'efficacité des autres traitements
- démonstration que la patiente tolère le traitement hormonal de remplacement
- le jeune âge de la patiente impliquerait un traitement médical à long terme
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Diagnostic dysphorique prémenstruel: résumé par étape du plan de tx
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Diagnostic dysphorique prémenstruel: résumé par étape du plan de tx - étape 1
1. Porter un diagnostic clair de SPM avec un calendrier des symptômes sur 3 mois consécutifs
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Diagnostic dysphorique prémenstruel: résumé par étape du plan de tx - étape 2
2. Démontrer l’absence de symptômes dans la phase folliculaire
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Diagnostic dysphorique prémenstruel: résumé par étape du plan de tx - étape 3
A) Si absence de détresse psycho-sociale = traitement non pharmacologique (exercices, hygiène de vie, relaxation)
B) Si trouble dysphorique prémenstruel
1. Traitement pharmacologique débutant par les ISRS
2. Phase lutéale, mais en continu si échec
3. Changer de médicaments si échec avec un 1er essai
4. Augmenter la dose au besoin
5. Parler des effets secondaires (surtout dysfonction sexuelle)
6. Si besoin de contraception, penser à un contraceptif oral avec drospirénone
7. En cas d’échec du traitement, penser à éliminer autres conditions médicales telles que la dépression, l’abus de drogues, l’alcool, l’hypothyroïdie, etc.
8. En cas d’échec de tous les traitements, envisager un traitement suppressif avec agonistes GnRH
9. En tout dernier recours, la chirurgie est une possibilité
