Tentafrågor - anestesi

Question 1

Ambulans ringer
Medelålders man räddats ur en brinnande hytt till en lastbil med lettiska
nummerskyltar. Branden i kläderna på mannens högra sida har släckts för 10 minuter
sedan. Han är smärtpåverkad och talar, men det går inte att kommunicera bra p.g.a.
språkförbistring. Ambulansmännen undrar om de skall göra något på skadeplatsen t.ex.
kyla honom ytterligare med vatten eller köra direkt? De undrar vidare vart de skall köra?
Fråga 1:1 (4p) Vilka råd har du att ge dem angående åtgärder på skadeplats?

Answer 1

1) Sätta nål - hänga dropp

2) Smärtlindring
- IV morfin

3) Syrgas

INTE kyla patienten ytterligare –> tar tid

Du ber ambulansmännen att sätta nål och att hänga ett dropp. Du ber dem också att
smärtlindra patienten med morfin iv samt att ge honom syrgas. De skall inte kyla
ytterligare som bara tar tid.

Question 2

Klockan 01:00 blir du uppringd från en ambulans som kallats till en
lastbilsparkering utmed E4:an några km från sjukhuset. Det gäller en sannolikt
medelålders man som räddats ur en brinnande hytt till en lastbil med lettiska
nummerskyltar. Branden i kläderna på mannens högra sida har släckts för 10 minuter
sedan. Han är smärtpåverkad och talar, men det går inte att kommunicera bra p.g.a.
språkförbistring. Ambulansmännen undrar om de skall göra något på skadeplatsen t.ex.
kyla honom ytterligare med vatten eller köra direkt? De undrar vidare vart de skall köra?

Fråga 1:2 (1p) Vart skall de köra? akutmottagning (10 min) , till Länssjukhuset Ryhov (45 min) eller
till Brännskadeenheten på US (90 min)

Answer 2

Du instruerar dem vidare att köra till dig på
Akutmottagningen i . Skälet till detta beslut är att du så snabbt som möjligt vill
undersöka och optimera patienten inför en eventuell vidaretransport till nästa vårdnivå.

Question 3

Medelåldersman med brännskador, räddad ur en brinnande lastbil. Pratar troligtvis lettiska

Vid inkomsten till akuten står du beredd med ett traumateam utan narkosläkare.
Narkosläkaren står nämligen upptagen på operation men kan komma om ungefär 20
minuter. Patienten, som väger 98 kg, har filtar på sig och sina delvis brända kläder på
kroppen, 30% syrgas på mask, en venös infart med 1000 ml Ringeracetat i vänster arm.
Pat pratar lite osammanhängande och verkar fortfarande ha ganska ont. Det luktar både
alkohol och bränt i hela akutrummet . Saturationsmätaren visar 98%.

Vilka konkreta och strukturerade åtgärder vidtar du för att skaffa dig en bättre bild av
fallet? (6p)

Med ledning av den information du redan har kan du ge ditt team ordinationer om
åtgärder som dels underlättar för patienten och dels kommer att ge dig ytterligare
information – vilka ordinationer ger du? (2p)

Answer 3

1. Komplettering av anamnes av ambulansmännen.
2. Kläderna klipps upp

3. ABCDEFGH
F=vätskebehandling
G= grovbedömning av brännskada
H= smärtlindring
* syre

4. Ytterliager infart
5. prov
   * blodstatus
   * el
   * blodgaser
   * s-etanol

Question 4

u får av
ambulansmännen veta att det brann friskt i lastbilshytten och att det fanns en mängd
sotflagor på skadeplatsen och en stickande lukt av bränd plast. Tillrusande
chaufförskollegor hade i princip släckt branden i hytten med brandsläckare och kvävt
klädbranden med brandfiltar och sedan hällt vatten över honom. Man hade uppfattat att
patienten betett sig omtöcknad och inte helt nykter. Du finner att:
A. Det finns sot både i näsöppningarna och i munnen. Han luktar alkohol ur munnen.
B. Andningsfrekvensen är 19 och saturationen 98%. Inga andningsbiljud.
C. BT 160/110 puls 120, radialispulsar och femoralispulsar palpabla bilat.
D. Pat är lite oklar men på något sätt talbar. Hans engelska är mycket basal.
E. Pat rör på huvud, armar och ben. Grov kontroll av skalle, thorax, bäcken och
extremiteter inger ingen misstanke på fraktur.
F. Den första litern Ringeracetat har precis gått in.
G. Du bedömer nu hans brännskador för djup och utbrednings samt fyller i
brännskadeschablonen.
H. Du bedömer att han fortfarande har ont.
Fråga 1:4 (10p)

a) Med hjälp av bifogade bilder och brännskadeschablonen som du kan använda som
hjälpmedel skall du nu ange ungefärlig brännskadeutbredning i % kroppsyta och
försöka dig på att ange hur många av dessa % som verkar vara av 2:a respektive 3:e
graden? Bifoga schablonen med dina svar. (3p)

) Vilka statusfynd resp. undersökningsmetoder använder du dig av för att diagnosticera
brännskadedjup? (3p)69
c) Vilka blir dina nästa åtgärder med ledning av fynden i ABCDEFGH – motivera dina
svar helt kort? (4p)

Answer 4

-Dina vidare åtgärder blir:
A. Fortsatt syrgas på mask
B. Ordinerar S-CO på misstanke om kolmonoxidförgiftning, ordinerar cyanokit på
misstanke om cyanidförgiftning och funderar över intubation (vid inomhusbränder
är CO-förgiftning inte ovanligt och vid brand i plast frigörs cyanid)
C. Ordinerar urinkateter för att ha kontroll på vätske- och perfusionsstatus
D. Övervakning av medvetandegrad
E. se ovan
F. Ordinerar mer vätska dvs. 1000 ml Ringeracetat
G. Uppskattar att den brända ytan är cirka 25-35 procent där du misstänker att det
mesta just nu rör sig om 2:a gradsskador, dvs dermala skador. Det finns på
lateralsidan av hö fot, underben, lår hö flank och skuldra partier som är vitaktiga
utan kapillär återfyllnad där du misstänker fullhudsskador på en yta motsvarande
ungefär 5%. Ingen åtgärd för närvarande.
H. Ger ytterligare morfin iv

Question 5

Uppskattar att den brända ytan är cirka 25-35 procent där du misstänker att det
mesta just nu rör sig om 2:a gradsskador, dvs dermala skador. Det finns på
lateralsidan av hö fot, underben, lår hö flank och skuldra partier som är vitaktiga
utan kapillär återfyllnad där du misstänker fullhudsskador på en yta motsvarande
ungefär 5%. Ingen åtgärd för närvarande

Fråga 1:5 (2p) Bland annat frågar han dig dels (a) hur mycket vätska som behöver ges det
kommande dygnet och dels (b) hur många ml som skall ges de kommande 7 timmarna (OBS!
det första droppet sattes ungefär en timme sedan)? Redovisa gärna hur du räknat/tänkt!

Answer 5

Parklands formel
= (%bränd yta x vikt x 3-4 ml)

Ytterligare 5000 ml de kommande 7 timmarna och sedan de resterande 5000 ml under resten av dygnet.

Alltså
totalt cirka 10-12 liter/24 tim.

Brännskador på över 15-20% bör behandlas med vätska

8 första timmarna 50%. Resten under resten av dygnet

Question 6

BONUS:!

Fråga 1:6 (1p) Vad behöver nu göras med den brända huden som generellt är vätskande?

Answer 6

Han har inga circumferenta skador kring extremiteterna och
behöver inte escharotomeras. Han måste inte läggas om utan kan ligga på torra lakan,
eller läggas om med salvkompresser och sedan något absorberande förband. Patienten kan
med fördel ligga kvar och intensivvårdas i Värnamo under morgontimmarna, men bör
efter kontakt med Brännskadejouren i Linköping remitteras dit under dagtid för fortsatt
vård.

Question 7

råga 1:8 (2p) Huden uppfyller en rad för organismen väsentliga funktioner som på ett
negativt sätt kan komma att påverkas av en brännskada. Nämn minst fyra av dessa.

Answer 7

1. temperaturreglering
2. vätskebalans
   3 skydd mot infektioner
3. skydd mot tryck
4. skydd mot strålning/UV

Question 8

Sayed, 62 år inkommer till Akuten en snöig kväll efter att som
framsätes-passagerare kolliderat med ett träd i 80-90 km/h 40 minuter tidigare. Han var
bältad vid kollisionen men krockkudden på passagerarplatsen var urkopplad. Föraren,70
Sayeds son, var oskadd. Sayed var cirkulatoriskt stabil under ambulanstransporten utom
sista 5 minuterna då puls och andningsfrekvens stigit påtagligt samtidigt som blodtrycket
fallit. På akutrummet rapporterar sköterskan direkt systoliskt blodtryck 85 mmHg, puls
125 s/min och andningsfrekvens 29 andetag/min. Sayed är vaken men svarar lite
osammanhängande. Klagar över ont i buken och bröstkorgen. Han säger sig vara helt frisk
sen tidigare och tar inga mediciner men lider av övervikt. Hjärtat auskulteras med
takykardi och lite svaga toner. Till vänster i thorax föreligger lågt i flanken direkt och
indirekt smärta och missfärgning med hematom. Andningsljuden är något nedsatta
generellt på vänster sida, perkussionston svårbedömd. Buken är mjuk men ömmar tydligt
upptill särskilt i vänster hypokondrium. Perifer neurologi intakt liksom övriga status enligt
ABCDE.

Fråga 2:1 (1p) Det saknas en i sammanhanget mycket viktig, enkelt mätbar, fysiologisk
parameter sköterskan glömt att rapportera som du absolut vill veta och frågar efter samtidigt
som du börjar undersöka Sayed. Vilken?

Fråga 2:2 (3p) Du konstaterar att Sayed har en hemodynamisk påverkan. Vilka omedelbara
medicinska åtgärder vidtar du på akutrummet oavsett resultatet på ovanstående fråga?

Answer 8

Du frågade efter saturationen (pO2) som var 87%.

Alldeles oavsett saturationsnivån
ordinerade du direkt syrgas på mask, två grova infarter samt infusion av kristalloidlösning

Question 9

Sayed, 62 år inkommer till Akuten en snöig kväll efter att som
framsätes-passagerare kolliderat med ett träd i 80-90 km/h 40 minuter tidigare. Han var
bältad vid kollisionen men krockkudden på passagerarplatsen var urkopplad. Föraren,70
Sayeds son, var oskadd. Sayed var cirkulatoriskt stabil under ambulanstransporten utom
sista 5 minuterna då puls och andningsfrekvens stigit påtagligt samtidigt som blodtrycket
fallit. På akutrummet rapporterar sköterskan direkt systoliskt blodtryck 85 mmHg, puls
125 s/min och andningsfrekvens 29 andetag/min. Sayed är vaken men svarar lite
osammanhängande. Klagar över ont i buken och bröstkorgen. Han säger sig vara helt frisk
sen tidigare och tar inga mediciner men lider av övervikt. Hjärtat auskulteras med
takykardi och lite svaga toner. Till vänster i thorax föreligger lågt i flanken direkt och
indirekt smärta och missfärgning med hematom. Andningsljuden är något nedsatta
generellt på vänster sida, perkussionston svårbedömd. Buken är mjuk men ömmar tydligt
upptill särskilt i vänster hypokondrium. Perifer neurologi intakt liksom övriga status enligt
ABCDE.

Fråga 2:3 (3p) Medan du under några minuter utvärderar resultatet av dina åtgärder
funderar du över vad som orsakar Sayeds tillstånd. Ange tre principiellt skilda möjliga
förklaringar till den hemodynamiska påverkan Sayed uppvisar!

Answer 9

• blödning
• pneumothorax
• hjärtamponad

Du misstänkte att det kunde vara fråga om cirkulatorisk chock till följd av blödning i buk
eller thorax, tryck-/ventil-pneumothorax eller hjärttamponad till följd av blödning i
perikardiet.

Question 10

Bilolycka man, pneumothorax, hemodynamiskt instabil
Innan röntgen-jouren kommit tolkar du bilderna så gott det går tillsammans med
röntgensjuksköterskan. Ovan ser du ett tranversellt resp. frontalt snitt från multitraumaCT:n. Det finns en stor blödning fritt i bukhålan. För övrigt ses på hela undersökningen
fyra revbensfrakturer, fortfarande 1 cm stor pneumothorax och lite pleuravätska –
samtliga på vänster sida. Hjärtat är normalt utan tamponadtecken.
Fråga 2:4 (2p) Från vilket organ har blödningen sitt ursprung utifrån CT-bilder?

Answer 10

är röntgenjouren anländer får du bekräftat att det är fråga om en större blödning från
mjälten som är splittrad.

Question 11

Fråga 2:5 (2p) Förklara varför Hb var normalt trots att Sayed blött en så stor mängd att han
varit i cirkulatorisk chock!

Answer 11

Anledning till det normala Hb:t är att mobilisering av
extracellulär vätska inte hunnit inträda fullt ännu varför utspädningseffekten med Hb
under normalvärde som följd ännu inte inträffat

Question 12

När röntgenjouren anländer får du bekräftat att det är fråga om en större blödning från
mjälten som är splittrad. Anledning till det normala Hb:t är att mobilisering av
extracellulär vätska inte hunnit inträda fullt ännu varför utspädningseffekten med Hb
under normalvärde som följd ännu inte inträffat När Sayed precis är klar i CT:n tappar
han systoliskt blodtryck igen till 80 mmHg och pulsen stiger till 120 slag/min. Bakjouren
har nu hunnit fram till sjukhuset.
Fråga 2:6 (2p) Vilken åtgärd ska nu vidtas snarast möjligt för att stoppa blödningen?

Answer 12

Sayed fördes skyndsamt till operation för att genomgå splenektomi.

Question 13

Sayed fördes skyndsamt till operation för att genomgå splenektomi. När du och bakjouren
kommer till operationssalen har anestesiläkaren förutom att söva inför splenektomin också
anlagt ett thoraxdränage på vänster sida trots att hans pneumothorax inte var större än 1
cm
Fråga 2:7 (2p) Förklara varför det i läget som nu uppstått blivit nödvändigt med ett
thoraxdränage när det med samma storlek av pneumothorax bara en kort stund tidigare gick
att avvakta!

Answer 13

Sövning innebär assisterad övertrycksandning vilket leder till risk för ventilpneumothorax
eftersom gas pressas ut ur hålet i lungan till pleuran där luften inte kan ta sig vidare om
inte ett yttre dränage finns. Ett thoraxdrän måste därför anläggas profylaktiskt inför
sövningen.

Question 14

Splenektomi efter bilolycka

Fråga 2:8 (1p) Vad är det särskilt viktigt att informera Sayed och hans anhöriga om inför
framtiden efter den operation som genomförts?

Answer 14

Sayed informeras om risken för snabbt förlöpande sepsis (Overwhelming PostSplenectomy Infection OPSI) som är ökad efter splenektomi beroende på
immunförsvarsrubbning med särskilt nedsatt försvar mot pneumokocker, meningokocker
och hemophilus.

Question 15

Saeyed, nu 66 år, på sjukhuset med två
dagars historia av frekventa profusa kräkningar och hög buksmärta vid varje försök till
födointag. Han har inte kunnat behålla något av det han försökt dricka. Bara haft mycket
minimal gasavgång och ingen avföring på nästan två dygn. I status hittar du en
distenderad buk upptill. CT visar kraftig ventrikelretention och vidgning av någon
decimeter av proximal jejunum men sedan sammanfallen tarm. Ingen klar orsak påvisas.

Lab.prover ser ut som nedan. Hb 175, EVF 53, Krea 201, amylas 0,8, ASAT 0,43, ALAT 0,67,
Bilirubin 22, ALP 1,5. En blodgas visar pH 7,51, standardbikarbonat 36,5, basöverskott 12,5,
PO2 9,8, PCO2 9,4, syrgasmättnad 92,4%, Na+ 134, K+ 4,2, Cl – 91.72
Fråga 2:9 (2p) Vilka två mycket väsentliga uppgifter om Sayeds tillstånd får du fram ur hans
laboratoriedata?

Answer 15

Sayed är gravt dehydrerad och har en metabolisk alkalos

Question 16

Saeyed, nu 66 år, på sjukhuset med två
dagars historia av frekventa profusa kräkningar och hög buksmärta vid varje försök till
födointag. Han har inte kunnat behålla något av det han försökt dricka. Bara haft mycket
minimal gasavgång och ingen avföring på nästan två dygn. I status hittar du en
distenderad buk upptill. CT visar kraftig ventrikelretention och vidgning av någon
decimeter av proximal jejunum men sedan sammanfallen tarm. Ingen klar orsak påvisas.

Lab.prover ser ut som nedan. Hb 175, EVF 53, Krea 201, amylas 0,8, ASAT 0,43, ALAT 0,67,
Bilirubin 22, ALP 1,5. En blodgas visar pH 7,51, standardbikarbonat 36,5, basöverskott 12,5,
PO2 9,8, PCO2 9,4, syrgasmättnad 92,4%, Na+ 134, K+ 4,2, Cl – 91

Fråga 2:10 (1,5p) Hur stort uppskattar du Sayeds aktuella vätskedeficit vara? Motivera hur du
gjort din uppskattning

Answer 16

Vätskedeficit är uppskattningsvis 5-6 liter utifrån att han på 2 dygn förlorat saliv 1000,
ventrikelsaft 2000, galla pankreassaft 1500 (som han kräkts upp) samt därtill perspiratio o
urin 1500 på två dygn.

Question 17

Saeyed, nu 66 år, på sjukhuset med två
dagars historia av frekventa profusa kräkningar och hög buksmärta vid varje försök till
födointag. Han har inte kunnat behålla något av det han försökt dricka. Bara haft mycket
minimal gasavgång och ingen avföring på nästan två dygn. I status hittar du en
distenderad buk upptill. CT visar kraftig ventrikelretention och vidgning av någon
decimeter av proximal jejunum men sedan sammanfallen tarm. Ingen klar orsak påvisas.

Lab.prover ser ut som nedan. Hb 175, EVF 53, Krea 201, amylas 0,8, ASAT 0,43, ALAT 0,67,
Bilirubin 22, ALP 1,5. En blodgas visar pH 7,51, standardbikarbonat 36,5, basöverskott 12,5,
PO2 9,8, PCO2 9,4, syrgasmättnad 92,4%, Na+ 134, K+ 4,2, Cl – 91

Fråga 2:11 (1p) Vilken typ av vätska använder du för att restituera vätskebalansen och i vilken
mängd det första dygnet?

Answer 17

Ersättning ges med i första hand NaCl eller RingerAcetat
åtminstone 6 liter första dygnet. Man får tänka på att förlusterna behöver ersättas men att
det också finns ett basalbehov på c:a 2 l.

Question 18

Saeyed, nu 66 år, på sjukhuset med två
dagars historia av frekventa profusa kräkningar och hög buksmärta vid varje försök till
födointag. Han har inte kunnat behålla något av det han försökt dricka. Bara haft mycket
minimal gasavgång och ingen avföring på nästan två dygn. I status hittar du en
distenderad buk upptill. CT visar kraftig ventrikelretention och vidgning av någon
decimeter av proximal jejunum men sedan sammanfallen tarm. Ingen klar orsak påvisas.

Lab.prover ser ut som nedan. Hb 175, EVF 53, Krea 201, amylas 0,8, ASAT 0,43, ALAT 0,67,
Bilirubin 22, ALP 1,5. En blodgas visar pH 7,51, standardbikarbonat 36,5, basöverskott 12,5,
PO2 9,8, PCO2 9,4, syrgasmättnad 92,4%, Na+ 134, K+ 4,2, Cl – 91

Fråga 2:10 (1,5p) Hur stort uppskattar du Sayeds aktuella vätskedeficit vara? Motivera hur du
gjort din uppskattning

Fråga 2:12 (2p) Förklara fysiologin bakom Sayeds syra-basrubbning?

Answer 18

Profusa kräkningar sedan 2 dygn tillbaka p.g.a av
högt hinder strax nedom duodenumnivå har lett till en förlust av kroppsvatten och framför
allt vätejoner (H+ ) och kloridjoner (Cl) eftersom ju saltsyra (HCl) i stor omfattning bildas
och utsöndras i ventrikeln.

Kloridjonerna ersätts av bikarbonatjoner HCO3 - vilket
tillgodoses genom att kolsyra (H2CO3) avger H+ vilket ger dessa bikarbonatjoner som
efterhand utvecklar ett basöverskott (metabolisk alkalos).
I kombination med
kloridförlusten utgör tillståndet något man benämner hypokloremisk alkalos

Question 19

På akuten finns en 20-årig kvinna, Sofia, som beskriver ganska plötslig debut av smärta
djupt ner i buken, bak mot ändtarmen och trängningar till defekation, som kom för två
timmar sedan. Hon har kräkts en gång, och haft en lös avföring. Undersökning: AT: lite
trött och blek. Cor RR 108/min, inga hörbara bi-eller blåsljud. Pulm ausk ua. Buk
inspekteras normalkonfigurerad, auskulteras med normala tarmljud och perkussionston.
Buken palperas mjuk, med ömhet ovan symfysen. PR: analöppning inspekteras ua. Tom
ampull, inga resistenser palperas, vid undersökning diffus ömhet.
Fråga 1. (4 poäng): Vilken anamnestisk information saknas och vilken differentialdiagnos
måste uteslutas?

Answer 19

SIMPLE:

Allergier, om hon tar läkemedel, sista mens/ev graviditet, senaste måltid,
tidigare sjukdomar. Trauma? Extrauterin graviditet. 4p/4p 0.5 p för varje rätt svar, 1 p för
extrauterin graviditet (0.5).

Question 20

På akuten finns en 20-årig kvinna, Sofia, som beskriver ganska plötslig debut av smärta
djupt ner i buken, bak mot ändtarmen och trängningar till defekation, som kom för två
timmar sedan. Hon har kräkts en gång, och haft en lös avföring. Undersökning: AT: lite
trött och blek. Cor RR 108/min, inga hörbara bi-eller blåsljud. Pulm ausk ua. Buk
inspekteras normalkonfigurerad, auskulteras med normala tarmljud och perkussionston.
Buken palperas mjuk, med ömhet ovan symfysen. PR: analöppning inspekteras ua. Tom
ampull, inga resistenser palperas, vid undersökning diffus ömhet.

Fråga 2. (2 poäng): Urinsticka visar positivt graviditetstest. Vilka två åtgärder är nu högst
prioriterade? Vilka två prov är högst prioriterade?

Answer 20

Svarsförslag: Säkra venväg och påbörja infusion (kristalloid). Blodgruppering och bastet.

Anestesiolog kontaktas. Patienten tas direkt till
operationsavdelningen. Om blödningen fortsätter okontrollerat kommer patienten till slut
drabbas av hypovolem chock

Question 21

Fråga 3a. (2 poäng): Ange hur kroppen fysiologiskt kompenserar för hypovolemi. Undvik
långa beskrivningar, utan beskriv faktorer som påverkar cardiac output och om dessa är
ökade eller minskade

Answer 21

1. Ökad systemvaskulär resistens

Sammandragning av perifera kärl och omfördelning av blodtillförsel (till viktigaste organ)

Venös vasokonstriktion

2. Pulsökning
3. Ökad kontraktiltet i hjärtat
4. Vätskemobilisering från vävnade till blodbana
5. RAAS- Minskad urinutsöndring

Question 22

Fråga 3b. (2 poäng): Beskriv Frank-Starling mekanismen. Rita gärna!

Answer 22

. Detta beskrivs ibland med den sk FrankStarling kurvan som anger sambandet mellan slagvolymen och fyllnadstrycket av vänster
kammare

Question 23

id ankomsten till operationsavdelningen är blodtrycket 100/85 mmHg, puls
110/min, andningsfrekvens 26/min, SpO2 96%. Två grova venflon är satta, en i varje
armveck och infusion av 1000 ml Ringeracetat pågår i vardera arm. Sofia är kall om
händer och fötter. Hon är rädd och börjar få ont i buken. Gynekologen vill operera direkt.
Du kontrollerar patient-ID, får bekräftat att Sofia är tidigare frisk utan allergier. Hon har
aldrig varit sövd. Hon åt frukost för 2 timmar sedan. När du ber henne gapa ser det OK ut.
Fråga 4. (2 poäng): Med vilket läkemedel väljer du att inducera sövningen? Motivera ditt
svar!

Answer 23

Svarsförslag: Ketamin 0.5p. Viktigt att behålla sympatiskt tonus eftersom pat är i
prechock. 0.5p.

Pentothal 0.5p, som har mycket snabbare armbrain cirkulationstid, och
evt. hemodynamisk påverkan preemptiv behandlas med vätska och vasopressorer 0.5p

INTE propofol
- sänker bp och pulsen

Du inducerar sövningen med Ketamin för att behålla sympatiskt tonus.

Question 24

Fråga 5. (1 poäng): Om du behöver ge blod akut utan tillgång till giltig blodgruppering och
bastest – vilken blodgrupp enligt ABO och Rh(D) ska du välja?

Answer 24

O Rh(D) negativt

Question 25

Fråga 6. (3 poäng): Sofia har en ökad aspirationsrisk och du väljer en snabbsekvensinduktion (Rapid sequence induction) RSI. Beskriv hur en sådan går till?

Answer 25

Förberedande - Antiacida - Preoxynering - Höjd huvudända - Munsug redo - Ledare i tub Induktion - -LM i rask takt - intubation i apne - krikoidtryck

Question 26

Fråga 7. (3 poäng): Vid nedsövningen valde du suxameton som muskelrelaxantia. Beskriv dess verkningsmekanism och hur du kan iaktta den.

Answer 26

Depolariserande muskelrelaxantia 1som binder till nikotinerga acetylcholinreceptorn på muskeländplattan1. Utlöser en aktivering av receptorn som ses som okoordinerade muskelryckningar 1.

Question 27

. Nedsövningen och intubationen går bra. Sofia får en ventrikelsond. Pulsen håller sig runt 105/min och blodtrycket 75/50 mmHg. SpO2 98%. Du har kopplat till narkosapparatens ventilator. Du sätter en artärnål och tar en artärblodgas. pH 7,40 (7,38-7,47); pCO2 4,0 kPa (4,3-6); pO2 15 kPa (10-15); Bikarbonat74 24 mmol/L (20- 27); Basöverskott -0,5 mmol/L (-3 - +3); Oxygenmättnad 96% (<95%); Calciumjon, fri 1,15 mmol/L (1,1-1,28); Hb 86 g/L (117-153); Na 138 mmol/L (137-145); K 3,2 mmol/L (3.5-4.4); Laktat 2,3 mmol/L (0,6-2,4) Fråga 8. (3 poäng): Hur tolkar du den? Ange eventuell primär rubbning, kompensatoriska svar och andra rubbningar och dess orsaker.

Answer 27

Svarsförslag: Lätt hyperventilation 0.5, pga. resp inställing med för högt AF 0.5; lågt Hb 0.5, pga. blödning samt hemodilution med IV vätska 0.5 Hypokalemi 0.5, pga. lätt hyperventilation 0.5.

Question 28

Fråga 9. (1 poäng): Operationen bekräftar en extrauterin graviditet med ca 1.3 l blod i buken. Kirurgen får snabbt hemostas. Sofia är 180 cm lång och väger 75 kg. Vilken ungefärlig blodvolym har Sofia?

Answer 28

Svarsförslag: Ca 5.25 liter (70 ml/kg) 1p för 5-6 liter.

Question 29

Nedsövningen och intubationen går bra. Sofia får en ventrikelsond. Pulsen håller sig runt 105/min och blodtrycket 75/50 mmHg. SpO2 98%. Du har kopplat till narkosapparatens ventilator. Du sätter en artärnål och tar en artärblodgas. pH 7,40 (7,38-7,47); pCO2 4,0 kPa (4,3-6); pO2 15 kPa (10-15); Bikarbonat74 24 mmol/L (20- 27); Basöverskott -0,5 mmol/L (-3 - +3); Oxygenmättnad 96% (<95%); Calciumjon, fri 1,15 mmol/L (1,1-1,28); Hb 86 g/L (117-153); Na 138 mmol/L (137-145); K 3,2 mmol/L (3.5-4.4); Laktat 2,3 mmol/L (0,6-2,4) Efter ytterligare klar vätska i.v. är pulsen runt 85/min och systoliska blodtrycket drygt 100 mmHg. Ketamin har ersatts av sövning med sevoflurane och några titrerade doser fentanyl. Du tar ett nytt Hb. Fråga 10. (2 poäng): Vilka överväganden gör du avseende nivå av Hb för att transfundera med b

Answer 29

Sofia är ung och frisk utan kardiopulmonella riskfaktorer. Blödningen är stoppad. Transfusionsgräns kan sättas till ca 70 (-80) g/l. Hb är 78 g/L och du väljer att avstå från transfusio

Question 30

Fråga 11. (2 poäng): På bilden syns en normal pulsoximeterkurva. Beskriv den optiska bakgrunden till hur en pulsoximeter fungerar

Answer 30

Svarsförslag: HbO2 och Hb absorberar ljus på olika sätt 1p. Vid två våglängder 1p där skillnaden är relativt stor (660 o 940nm) mäts därför absorptionen av ljus. Ljus sänds ut från en emittor och fångas upp av en sensor.

Question 31

råga 12. (2 poäng): Postoperative nausea and vomiting (PONV) är tyvärr inte ovanligt. Föreligger i det här fallet kända riskfaktorer? Vilka? Finns andra riskfaktorer där du saknar anamnestiska uppgifter?

Answer 31

Riskfatkorer - kvinna - ung - ängslig - sjö/åksjuka - tidigare illamående vid anestesi - förstoppning/andra besvär - gynekologisk kirurgi - opioider - icke-rökare - långvarig fasta - gallvägssjd

Question 32

å uppvakningsavdelningen utvärderas smärtlindringen med hjälp av den vanligen använda VAS-skalan 0-10. Fråga 13. (1 poäng): Var går gränsen för vad som ur ett postoperativt perspektiv anses indikera otillräcklig smärtbehandling?

Answer 32

Svarsförslag: VAS 3-4

Question 33

69 årig kvinna, rökare, KOL - salbutamol, ipratropium. Aktivt fysiskt - golfspel, promenerar Inga allergier, reflux Lab Hb 132, LPK 4,5 TPK 280, Na 138, K 4, kre 74 APTT 25, PK 1, EKG: sinus 73/min, normalt Misstänkt corpuscancer. Radikal jhysterektomi - robot Operation 2h ID, fasta, IV-infart 1000 ml ringer Periop smärtlindring: spinal

Answer 33

3-avlednings EKG Blodtryck Pulsoximeter

Question 34

Fråga 2. (3 poäng): Vilka absoluta/relativa kontraindikationer har du beaktat innan du sticker i ryggen för spinalbedövning?

Answer 34

``` Kontraindikationer absoluta: -blödningsbenägenhet - hudinfektion - tidigare EDA/spinalkomplikationer - neurologiska bortfallsymptom (perifer) - patientens åsikt ``` Relativa - neurologiska funktionsstörning - ryggtumör, spinalstenos, trauma - sepsis - medvetande påverkan - tatuering ökat ICP innan spinalbedövningen läggs har du beaktat följande: ökad blödningsbenägenhet, lokal infektion vid insticket, neurologisk sjukdom, ökat ICP, patologisk ryggprocess, patientvägran, allergi mot lokalanestetikum, vissa vitier som tät aortastenos.

Question 35

Fråga 3. (3 poäng): I spinalbedövningen ger du en blandning av Marcain spinal 5 mg/ml 3ml och morfin special 0.4 mg/ml 0.5 ml. Efter knappt 10 minuter känner Eva sig illamående och kallsvettig. Vilken är den troligaste förklaringen? Beskriv patofysiologiskt inkluderande innervering

Answer 35

BP-fall pga sympaticusblockad. Vasodilation, försämrat venöst återflöde, sänkt CO, bradykardi Du misstänker blodtrycksfall pga sympatikusblockat av spinalbedövningen som ger en vasodilatation och försämrat venöst återflödet med sänkt cardiac output och eventuellt bradykardi pga sympatikusblockaden som om den har ett högt anslag blockerar sympatisk innervation till hjärtat (T1-T4)

Question 36

Fråga 4. (1 poäng): Blodtrycket har fallit till 70/40 och pulsen är 85. Vilka åtgärder kan du snabbt vidta om du mot förmodan saknar iordningsställda läkemedel?

Answer 36

Öka dropptakten Sänka huvudändan Efedrin iv

Question 37

Fråga 5. (2 poäng): Beskriv efedrins verkningsmekanism!

Answer 37

Ökar frisättningen av endogent NE från binjurarna. Påverkar även alfa- o beta-receptorer

Question 38

Fråga 6. (2 poäng): All operationsförberedelse är klar och innan operatören påbörjar operationen görs en ”time out” (startkontroll). Nämn fyra viktiga punkter i denna!

Answer 38

1. Presentation 2. Patient ID, incisionplats, planerad Op - anesti/op 3. Kliniska moment - anesti - ops: sterilitet, instrument - op: kritiska moment, längd, blodförlust 4. AB-prof 5. Trombosprof. 6. Bildinformation

Question 39

Fråga 7. (3 poäng): På ventilatorn ställer du in ”10 PEEP”. Vad betyder förkortningen PEEP? Beskriv effekten avseende respirationen och varför PEEP används vid denna operation?

Answer 39

PEEP = positive end expiratory pressure Håller alveoler och små luftvägar öppna under expiration. Motverkar atelektasbildning Atelektasrisker: trendelenburgläge, buktryck ökat (robot)

Question 40

Fråga 8. (1 poäng): På pulsoximeterkurvan noterar du plötsligt två olika mönster. Hur kan de bägge mönstren förklaras?

Answer 40

På pulsoximeterkurvan syns extraslag i bigemini i mitten, som avlöser en regelbunden sinusrytm som återkommer.

Question 41

Fråga 9. (3 poäng): När operationen är slut har Eva fortfarande effekt av det ickedepolariserande muskelrelaxantia som givits. Hon ges robinul-neostigmin. Beskriv de bägge komponenternas (robinul och neostigmin) verkningsmekanismer

Answer 41

Glykopyrron är en kvartär ammoniumförening, med antikolinerga egenskaper. Vid fysiologiskt pH är glykopyrron till största delen joniserat och penetrerar därför i mycket ringa grad blodhjärn- eller placentabarriärerna. Anslagstiden för glykopyrron är ca 3 minuter, vilket är något längre än för atropin. Effekten varar cirka 6 timmar. Neostigmin är en kvartär ammoniumförening som inaktiverar enzymet kolinesteras. Anslagstiden är samma som för glykopyrron (d v s 3 minuter) för att bryta den muskelrelaxation som åstadkommits med non-depolariserande medel i samband med anestesi. Robinul-Neostigmin ger mindre risk för takykardi och bättre skydd mot neostigminets kolinerga effekter än en kombination av atropin och neostigmin. Dessutom begränsas kvarstående centrala antikolinerga effekter tack vare den ringa penetrationen av glykopyrron i CNS.

Question 42

Radikal hysterektomi med spinalbedövning va skrivs hem efter fyra dagars vård. Hon klarade inte att tömma blåsan när KAD drogs, utan fick gå hem med en ny urinkateter som planerades dras vid besök på mottagningen tre dagar senare. Dagen innan det planerade återbesöket ringer Eva till vårdcentralen och berättar att hon fått feber som kommit de senaste timmarna. Vårdcentralsköterskan hänvisar henne till akutmottagningen. På akutmottagningen har Eva följande vitalparametrar: andningsfrekvens 26, SpO2 94%, pulsfrekvens 103, blodtryck 135/85, RLS 1, temp 39.7. Sjuksköterskan har satt en pvk, och hängt RingerAcetat med en takt av ca 250 ml/h, samt satt en grimma med 3 lO2/min. Då har SpO2 stigit till 96%. Eva känner sig matt och tagen, förnekar andra symtom eller smärta någonstans annat än obehag lågt nere i buken, men tycker att hon känt av det till och från sedan operationen. Mun och svalg inspekteras ua. Hjärta och lungor undersöks utan vidare anmärkning. Buken är sammanfallen, mjuk, påtagligt ömmande nedom naveln utan peritonitretning. Ingen dunkömhet över njurloger. Huden utan sår, eller avvikelser. Ingen nackstyvhet. Hon känns varm överallt på huden, och har rosiga kinde Fråga 10. (3 poäng): Du misstänker infektion. Vilka tre infektionsfokus misstänker du i första hand? Ange också riskfaktor för varje fokus, alltså varför Eva har risk för respektive infektionsfokus utifrån sjukhistoria?

Answer 42

Luftvägar - KOL UVI - KAD Operationsområdet Du misstänker infektion och överväger främst: luftvägar – pat med KOL som varit intuberad och ventilerad; buk-lilla bäckenet – operationsområde; urinvägar – pga KAD. U-sticka visar 4+ leukocyter, 3+ blod, positiv nitur, ingen glukos eller protein

Question 43

U-sticka visar 4+ leukocyter, 3+ blod, positiv nitur, ingen glukos eller protein. Fråga 11. (177 poäng): Varför måste annat infektionsfokus än urinvägar övervägas trots att urinstickan är onormal?

Answer 43

Utslaget på urinstickan vara fynd av asymtomatisk bakteriuri eftersom kolonisering av bakterier inträder inom 2 v efter KAD-insättning.

Question 44

Fråga 12. (2 poäng): En blodgas visar med 3 l O2 på grimma pH 7.40, PaO2 13, PaCO2 2.6, StBic 20, BE -3, laktat 2.5, Na 136, K 4.0, Cl 98, glukos 7. Tolka blodgasen (primär rubbning, kompensatorisk mekanism samt eventuella andra rubbningar). Är kompensationen adekvat?

Answer 44

``` Normalt pH PO2 - inomr referensområde - borde vara högre iom syretillförseln PaCO2- sänkt StBic - lägre gränsen BE - lägre gränsen Laktat l förhöjt K- lite förhöjt Cl - nedre gränsen glukos r ``` metabol acidos pga sepsis. Kompenseras med hyperventilation Kriterier för septisk chock är sepsis + kvarstående hypotoni som kräver vasopressor för att upprätthålla ett medelartärtryck på ≥65 mm Hg tillsammans med laktat >2 mmol/l trots adekvat vätsketillförsel.

Question 45

Vad menas med anjon gap? hur räknas det? Vad används det till?

Answer 45

Används för att utvärdera om metabol acidos beror på ökad produktion/ ingestion av syror eller minskad utsöndring av syror / förlust av HCO3- AG = (Na+ + K+)- ( Cl- + HCO3) * normalt 4-12 mmol * sänkt: minskad syrautsöndring/förlust av HCO3- * förhöjt: Ökad syraproduktion, sepsis

Question 46

Prover, både venösa och odlingar, är tagna när sjuksköterskan efter bara en liten stund påkallar din uppmärksamhet. Eva har nu följande parametrar: andningsfrekvens 28/min, SpO2 92% på 3l O2/min, puls 105, BT 87/55, RLS 1, temp 39.2. Huden är sval perifert och hon frossar, och hon kräks en gång. 250 ml Ringeracetat har gått in genom den pvk hon har fått. Fråga 13. (2 poäng): Vilka omedelbara behandlingsåtgärder för att stabilisera patienten vidtar du nu?

Answer 46

* högre syreflöde * mera vätska Du byter till syrgasmask för ett högre syrgasflöde med målsaturation över 95%, ger 500 ml Ringeracetat omedelbart, utvärderar och upprepar vb. Du ser också till att ytterligare en infart med hög flödeskapacitet sätts.

Question 47

Man, buksmärta, kräkningar 2 dygn Ingen blod/slem i avföring/kräkningar Inga andra symptom, inte varit utomlands, ingen i omgivningen. n har haft sparsamt med urin i morse, och senast haft en liten avföring i morse, dessförinnan igår på morgonen. Inte haft gasavgång idag. Smärtan sitter i nedre delen av buken, den har inte flyttat sig och strålar inte ut någonstans. Smärtan kommer och går. Han försökte äta lite yoghurt för tre timmar sedan men den kom upp. Han är gift, bor med sin fru i villa, röker ej, dricker sparsamt med alkohol, och motionerar regelbundet. AF 16/minut, Syresaturation 95% (luft), puls 110/min, blodtryck 115/70, RLS 1, temp 37.2 Fråga 1. (1,5 poäng): Vad behöver du komplettera anamnesen med?

Answer 47

Vidare info om smärtan: - hur uppstod den - lägesberoende Allergier Mediciner Andra sjukdomar När han senast åt Exponering -alkohol Andra symptom - illamående - feber - svettningar - frossa Ärftlighet Du kompletterar anamnesen med frågor om eventuella allergier, aktuell läkemedelsbehandling och tidigare-nuvarande sjukdomar. Arvid är tidigare frisk, använder inga läkemedel, är heller aldrig opererad i buken. Han har inga kända allergier. Sjuksköterskan frågar om Arvid ska få läkemedel mot illamående och kräkning.

Question 48

Fråga 2. (1,5 poäng): Ange ett läkemedel som används inom sjukvården mot illamående och kräkning, dess verkningsmekanism och om det är lämpligt för Arvid i denna situation.

Answer 48

Metoklopramid - D2receptorblockare - kontraindicerad vid ileus. Ondansetron, -5HT3-blockaren - kontraind förlångsammad colonpassage. Inget läkemedel är lämpligt i den här situationen.

Question 49

Du överväger metoklopramid som är en D2-receptorblockare men kontraindicerad vid ileus. Ett annat alternativ är 5HT3-blockaren ondansetron, men det är ett riskpreparat vid förlångsammad colonpassage. Inget läkemedel är lämpligt i den här situationen. Du undersöker buken och finner en uppdriven buk, metallklingande tarmljud, tympanistisk78 perkussionston och diffus palpömhet, men buken är mjuk. PR tom ampull, inget avvikande. När du är färdig kräks han igen. Fråga 3. (1 poäng): Vilken åtgärd vidtar du avseende illamående och kräkning?

Answer 49

V-sond

Question 50

``` Du tar en artärblodgas. – pH 7.47 - PaO2 9,9 kPa – PCO2 5,4 kPa – HCO3 22 mmol/L – BE +7 mmol/L – Cl- 89 mmol/L – Na 149 mmol/L – K 3,2 mmol/L – Lak 1,6 mmol/L – P50 3,2 kPa ``` Fråga 4. (4 poäng): Tolka blodgasen! Ange syrabasrubbning inklusive kompensationsmekanismer, och andra avvikelser.

Answer 50

pH förhöjt - alkalos PaO2- hypoxi PCO2 -normalt HCO3 - nedre gränsen BE - förhöjt Cl- sänkt Natrium - förhöjt K- sänkt laktat p50 syrgasdissociation -normalt Hypokloremi som lett till metabol alkalos Arvid har en hypokloremi , hypernatremi och en relativ hypokalemi samt en lätt vänsterförskjutn O2 dissociationskurva förenlig med alkalos.

Question 51

Sjukssköterskan har satt en rosa pvk och infusion RingerAcetat. Du beställer en CT buk. Den visar colonileus, du kontaktar kirurg som undersöker Arvid. Kirurgen befäster bukstatus och noterar att det inte finns tecken till peritonit. Arvid anmäls till operation. Du väljer att ta Arvid till en preoperativ enhet kopplad till operation där det finns kontinuerlig sjuksköterskebemanning och du själv kan ha tät tillsyn av Arvid. Efter paracetamol och morfin iv har buksmärtan lugnat sig. Arvid skattar smärtan till VAS 3. Blodtrycket är nu 95/65 mmHg, puls 115/min och saturation 96% med 2 l syrgas på näskateter. Ca 500 ml av den Ringeracetat som sattes på akutmottagningen har gått in. Fråga 5. (3 poäng): Vilka åtgärder vidtar du ytterligare för att under några timmar förbereda Arvid för anestesi och operation?

Answer 51

KAD PVK (vit) Artärnål Ringeracetat -snabbt 1000ml + 500ml bolus Du sätter en KAD, ytterligare en pvk (vit) och en artärnål. Du låter den Ringeracetat som är pågående infunderas snabbt och sätter ytterligare 1000 ml Ringeracetat där ytterligare 500 ml ges som en bolus. Blodtrycket är nu 100/65, puls 108 och saturationen oförändrad. Till katetern har du kopplat en timdiuresmätning och sista timmen har det kommit 15 ml mörk urin.

Question 52

Colonileus Du sätter en KAD, ytterligare en pvk (vit) och en artärnål. Du låter den Ringeracetat som är pågående infunderas snabbt och sätter ytterligare 1000 ml Ringeracetat där ytterligare 500 ml ges som en bolus. Blodtrycket är nu 100/65, puls 108 och saturationen oförändrad. Till katetern har du kopplat en timdiuresmätning och sista timmen har det kommit 15 ml mörk urin. Det har nu gått 1 ½ timme sedan Arvid anmäldes för operation. På operationsavdelningen finns möjlighet att ta in Arvid för operation. Det har nu gått 1 ½ timme sedan Arvid anmäldes för operation. På operationsavdelningen finns möjlighet att ta in Arvid för operation. Fråga 6. (2 poäng): Bör Arvid omedelbart tas till anestesi och operation? Motivera ditt svar!

Answer 52

Även om det finns tid på operation behöver Arvid resuciteras vidare. Han är fortfarande tachycard och bör ha en bättre urinproduktion. Operationen är inte mer akut än att Arvid ska vara i ett bättre hemodynamiskt tillstånd – det finns ingen misstanke om peritonit. Inför sövning finns fastslagna regler för fasta.

Question 53

Ileus Fråga 7. (2 poäng): Vilken tidsgräns gäller för klar dryck respektive fast föda? Hur resonerar du runt fasteregler och Arvids tillstånd?

Answer 53

Fast föda senast 6 h före Klar dryck 2h innan Inför sövning finns fastslagna regler för fasta – fast föda får intas senast 6 tim före sövning. För klar dryck gäller 2 tim. Ett ileustillstånd innebär att man aldrig kan betraktas som fastande.

Question 54

Den ansvarige kirurgen kontaktar dig och meddelar att Arvid sannolikt har en kolontumör och att ingreppet kan bli omfattande. I samråd beslutar ni att Arvid ska få en epiduralkateter för en god per- och postoperativ smärtlindring. Fråga 8. (2 poäng): Beskriv hur det går till att lägga en epiduralbedövning med en kateter som lämnas kvar i epiduralrummet!

Answer 54

Steril teknik Lokalbedövning 1. Ligg på ena sidan med krökt rygg 2. Spina iliaca - landmärke 3. Sticker in 3-5 cm med specifik nål 4. Kontroll att varken blod eller vätska kommer ut 5. Fixering- med olika plåster och tejp 6. Ge en testdos. 7. Journalför, stanna kvar för att följa upp patienten lite Arvid får ligga på sidan med krökt rygg. Rätt nivå för epiduralen identifieras med hjälp av anatomiska landmärken. Steril teknik används. Lokalbedövning läggs i vävnaden. Epiduralrummet identifieras med loss of resistance. Genom en speciell sk Touhy-nål med krökt ände förs en cm-markerad kateter in 3-5 cm i epiduralrummet. Efter kontroll att varken blod eller spinalvätska är synligt i kateter fixeras katetern. Epiduralkatetern är nu på plats och du börjar med att ge en s.k. testdos i katetern.

Question 55

Epiduralkatetern är nu på plats och du börjar med att ge en s.k. testdos i katetern. Fråga 9. (2 poäng): Vilket läkemedel ger du som testdos? Vad är syftet med att ge en testdos?

Answer 55

Gör för att utesluta spinalt/intravasalt kateterläckage marcain, narop, carbocain

Question 56

Du är efter ytterligare några timmar nöjd med uppvätskningen. Det är nu dags att söva Arvid. Du väljer en s.k. rapid sequence induktion. Fråga 10. (2 poäng): Varför? Beskriv hur det går till!

Answer 56

Risk för aspiration Antacid - natriumcitrat Preoxynering Induktionsläkemedel snabbt efter varandra - sövning, (suxametason - muskelrelax Intub. ledare intubation i apne Munsug färdigt Efter att du sugit i sonden och givit natriumcitrat i densamma preoxygenerar du noggrant. En Yanker-sug finns redo om Arvid kräks. Läkemedel för sövning och muskelrelaxation ges i snabb takt, cricoidtryck anbringas. Du ventilerar inte utan gör dig redo för intubation.

Question 57

Fråga 11. (3 poäng): Namnge de 5 markerade anatomiska strukturerna som du ser vid laryngoskopin!

Answer 57

Vallecula Epiglottis Falska stämbanden Stämbanden Cuneiform o corniculate tubercle Trachea Esophagus

Question 58

Fråga 13. (2 poäng): Vad betyder förkortningen PEEP? Beskriv effekten avseende respirationen.

Answer 58

Positive end-expiratory pressuer Förhindra atelektaser PEEP (Positive end-expiratory pressure) håller alveoler och små luftvägar öppna under expirationsfasen och motverkar atelektasbildning.

Question 59

Fråga 14. (2 poäng): Postoperativt kan man se andningspåverkan som är orsakad av diverse läkemedel givna under anestesi. Beskriv möjliga läkemedel och mekanismen!

Answer 59

opioider - andningsreglering muskelrelaxntia- muskelsvaghet Postoperativt kan man se andningspåverkan som är orsakad av diverse läkemedel givna under anestesi. Opioider påverkar andningsregleringen och kvardröjande effekter av muskelrelaxantia kan orsaka muskelsvaghet, s.k. restcurarisering.

Question 60

Mats 51 år, söker vårdcentral pga andningsbesvär. Enligt journalen är Mats tidigare frisk, och icke-rökare, har inga allergier eller läkemedel. För ett år sedan kontroller med provtagning på vårdcentralen för att återfå körkort efter rattfylleridom, men Mats avbröt provtagningsserien i förtid. Det tar lång tid för honom att komma in på undersökningsrummet från väntrummet, pga andfåddhet och att han måste stödja sig på sin fru. Han har svårt att ge egen anamnes även i sittande på britsen pga andfåddhet. Frun berättar att Mats besvär började som en förkylning för tio dagar sedan, med tilltagande hosta och tungandning, och han har även fått ont till höger i thorax. Han har haft feber, kräkts några enstaka gånger, mår illa och har ätit och druckit väldigt dåligt, och tagit Ipren mot feber. Fråga 1. (3 poäng): Vilken information behöver du för att bedöma akuticiteten hos Mats sjukdom

Answer 60

Vitala parametrar Du får följande svar vid din undersökning: Andningsfrekvens 29/min, Saturation 93%, Puls 125/min BT 120/75 mmHg Temp 38.7°C RLS 2 relaterat till desorientering

Question 61

Mats 51 år, söker vårdcentral pga andningsbesvär. Enligt journalen är Mats tidigare frisk, och icke-rökare, har inga allergier eller läkemedel. För ett år sedan kontroller med provtagning på vårdcentralen för att återfå körkort efter rattfylleridom, men Mats avbröt provtagningsserien i förtid. Det tar lång tid för honom att komma in på undersökningsrummet från väntrummet, pga andfåddhet och att han måste stödja sig på sin fru. Han har svårt att ge egen anamnes även i sittande på britsen pga andfåddhet. Frun berättar att Mats besvär började som en förkylning för tio dagar sedan, med tilltagande hosta och tungandning, och han har även fått ont till höger i thorax. Han har haft feber, kräkts några enstaka gånger, mår illa och har ätit och druckit väldigt dåligt, och tagit Ipren mot feber. Vilka åtgärder?

Answer 61

Du ser till att Mats får syrgas och larmar ambulans. Mats får också en pvk.

Question 62

Fråga 3. (4 poäng): Vid ambulansens ankomst ska du ge rapport till ambulanssjuksköterskan. Hur och vad rapporterar du?

Answer 62

SBAR Rapport till ambulanssjuksköterskan enl SBAR där du gör tolkningen att Mats sannolikt har en alkoholöverkonsumtion och nu sedan tio dagar andningsbesvär och feber, och rekommenderar fortsatt oxygenbehandling under transport till sjukhuset. Vid ankomst med ambulans till akutmottagningen 30 min senare har syrgasbehandling pågått kontinuerligt och 500 ml Ringer Acetat infunderats under transporten och Mats har nu

Question 63

Mats sannolikt har en alkoholöverkonsumtion och nu sedan tio dagar andningsbesvär och feber, – A: ua – B: AF 26, sat 97% på 10 l syrgas/min, vid auskultation nedsatta andningsljud basalt vänster samt hö sida vid skapula, andningsljud finns dock basalt hö. – C: puls 120/min, BT 115/70, hjärta ausk med regelbunden rytm utan bi- eller blåsljud 115/min. Pulsar sidlika och palpabla. Ingen halsvenstas. Buken mjuk, oöm, inga säkra resistenser. – D RLS 2 pga lätt konfusion, men inga fokala bortfall. Ej agiterad. – E temp 38.7 inga utslag, skador, eller ödem Artärgas, tagen utan syrgastillförsel: pH 7.20, pO2 7.9 kPa, pCO2 2.7, BE -7, StBic 10, laktat 2.0, Na 125, Cl 95, K 5.9, glukos 3.7. Fråga 4. (3 poäng): Tolka blodgasen ovan, ange primär rubbning, eventuell kompensationsmekanism samt om det finns andra rubbningar

Answer 63

``` pH - acidos pO2 hypoxisk pCO2 hypokapni BE - underskott StBic 10 underskott Laktat normalt Na - hyponaremi Cl - hypokloremi K- hyperkalemi glukos - hypoglykemi ``` Både metabol acidos med inadekvat respiratorisk kompensation. Troligtvis sepsis Detta visar metabol acidos med respiratorisk kompensation, hypoxemi, hypoglykemi, hyponatremi, hyperkalemi och förhöjt anjongap.

Question 64

12-avledningsEKG och KAD ordineras. Det kommer mycket lite urin i KAD-påsen. EKG visar sinusrytm 120/min, normalt utseende i övrigt. Följande prover ordineras: blodstatus inklusive leukocyter, CRP, leverstatus inklusive albumin och amylas, krea, urea, fosfat, Ca, PK-INR, APTT, s- och u-osmolalitet samt blod-, urin- och NPH-odling. Även en lungröntgen på akutrummet beställs. Fråga 5. (2 poäng): Varför kommer denna patient utifrån ovan angivna information behöva högre vårdnivå initialt än vad en vanlig vårdavdelning kan erbjuda (där kan man få kontroller max varannan timme).

Answer 64

Patienten är inte hemodynamiskt stabil Eftersom Mats har svikt i flera organsystem med risk för försämring och behov av täta kontroller och behandlingar som kräver tät övervakning söker du anestesijouren för diskussion om vård på intensivvårdsavdelning.

Question 65

ungröntgen visar på höger sida större mängd avkapslad pleuravätska i höjd med höger scapula, samt mindre mängd fri pleuravätska basalt vänster sida, samt spridda infiltrat. Provsvar börjar anlända och visar CRP 350, krea 800, koagulationsprover normala, ALAT 3.9, ASAT 3.7, GT 2.4. ALP, amylas och bilirubin ua. Fråga 6. (2 poäng): Vilka faktorer är avgörande för säker antibiotikaordination i detta fall? Dessutom måste även två ytterligare läkemedelsbehandlingar påbörjas - vilka?

Answer 65

AB-spektrum -lungfokus AB-dos - njursvikt Tiamin För lämpligt val av antibiotikum tar du hänsyn till rätt spektrum (kritiskt sjuk patient med sannolikt lungfokus) samt rätt dos och/eller intervall med tanke på njursvikt. Patienten behöver också vitaminB1=Tiamin, som ges på vid indikation.

Question 66

Patient med lunginflammation och sepsis Fråga 7. (3 poäng): Ange orsaker till patientens hyponatremi?

Answer 66

SIADH - pga pneumoni Alkoholkonsumtio, öl - svår hypertriglyceridemi --> alkoholencefalopati--> SIADH Diet utan salt eller protein Njurskada Hyponatremi är Inte ovanligt vid pneumoni, sannolikt pga SIADH. Vissa agens driver hyponatremi mer än andra. Även alkoholöverkonsumtion kan ge hyponatremi pga svår hypertriglyceridemi, eller enorm ölkonsumtion, och en diet med väldigt lite salt eller protein, eller på SIADH pga alkoholencefalopati). Hyponatremi är också associerat till akut njurskada, särskilt av prerenal bas.

Question 67

Mats lades inpå intensivvårdsavdelning med kombination av akut njurskada på misstänkt prerenal bas, elektrolytrubbningar, akut respiratorisk insufficiens på bas av lunginflammation och empyem. På intensivvårdsavdelningen får Mats en pulsoximeter, artärnål med invasiv tryckmätning och en flerlumen-CVK. Fråga 8. (2 poäng): Vilka indikationer finns för CVK hos Mats?

Answer 67

- svårstucken? - kärlretande LM? - långvarigt behov - transfusion - stora mängder infusion/transfusion - central venös tryckmätning Indikation för CVK var CVP-mätning som mått på preload, användning av inotropa/vasoaktiva droger och möjlighet till TPN.

Question 68

Fråga 9. (2 poäng): Beskriv risker med inläggning av en CVK och med användning av CVK?

Answer 68

* infektion * emboli -luft * tromb * pneumo,-hydrothorax * extravasalinfusion * blödning * arytmi Inläggningen av en CVK kan kompliceras med artärpunktion, pneumothorax, blödning, arytmi och luftemboli. Under den fortsatta användningen finns risk för trombos/emboli, infektion (lokal/sepsis) och luftemboli.

Question 69

Mats får andningsstöd med s.k. non-invasiv ventilation. En tätslutande mask över näsa och mun kopplas till en respirator. För varje andetag som Mats initierar ger respiratorn ett stöd. Under utandningen behålls också ett positivt tryck i andningsvägarna (PEEP) som motverkar atelektaser. Mats syresättning förbättras. Sambandet mellan syrgassaturationen och syrgasens partialtryck i blodet kan beskrivas med en syrgasdissociationskurva . Fråga 10. (5 poäng): Rita en sådan kurva! Vilka faktorer påverkar förskjutning av kurvan åt vänster resp. höger?

Answer 69

Sambandet mellan syrgas-saturationen och syrgasens partialtryck i blodet kan beskrivas med en S-formad syrgasdissociationskurva. Sänkt temp, ökat pH, sänkt pO2, sänkt 2,3- DPG vänsterförskjuter (ökar affinitet förO2). Ökad temp, sänkt pH, ökad CO2, ökad 2,3- DPG högerförskjuter (minskar affinitet förO2).

Question 70

Under operationen krävs muskelrelaxation och Mats ges rocuronium (Esmeron®). Fråga 11. (2 poäng): Beskriv verkningsmekanismen för rocuronium!

Answer 70

Icke-depolariserande muskelrelaxnatia Binder till nikotinergareceptorer på muskeländplattan och blockerar den Rocuronium är ett icke-depolariserande muskelrelaxantium som binder till nikotinerga acetylkolinreseptorer på muskeländplattan. Det utlöser ingen aktionspotential. Blockeringen är kompetetiv

Question 71

Fråga 1a. (1 poäng): Neurologstatus är av vikt hos patienter med misstanke om spinal skada. Ange vilken nivå som testas vid triceps- respektive akillesreflex.

Answer 71

C7 triceps | S1-2 achilles

Question 72

50 årig man, inga alleriger eller LM Fallit från stegen. Har inte varit avsvimmad Immobiliserad med halskrage Smärta i bröstryggen NRS 9 -morfin iv 5 mg Aankomst: AF 20, sO2 97, puls 85, bp 140/90, RLS 1, temp 37 Normal sensibilitet, motorik Ingen amnesi A-E, nogrann kroppsundersökning - palpöm spinautskott thorakalt Tomas är tidigare helt frisk, inga allergier eller pågående läkemedelsbehandling: Han är aldrig tidigare opererad. Eftersom han föll nedåt i en backe uppskattar han fallhöjden till ca 2,5 meter, och han landade med bröstryggen på en sten, resten av kroppens baksida landade på gräs. Han har inte haft några stickningar eller domningar eller andra neurologiska symtom, och han är fortsatt stabil i vitalparametrar och har helt normal neurologisk undersökning. CThalsrygg/thorax/buk-undersökning beställs. Han anger nu NRS 7, där han ligger med halskrage på intrahospital immobiliseringsmadrass. Fråga 2. (4,5 poäng): Du ska nu ordinera läkemedel. Skriv läkemedelsordination här som är korrekt enligt gällande föreskrifter och lämpligt utifrån den kliniska situationen

Answer 72

Smärtlindring: * IV opiat ex morfin 2,5- 5 mg * paracetamol iv * antiemetikum -ondansetron iv HLSF-FS 2017:37 6:e kap Svarsförslag: Intravenösa beredningar av lämplig opiat ex Morfin 2,5-5 mg, samt paracetamol och antiemetikum, uppfyllande kriterier för ordination enligt HSLF-FS 2017:37 6:e kap. Tex Inj paracetamol 10 mg/ml 1g iv x 4, Inj morfin 1 mg/ml 2-5mg iv vb samt Inj ondansetron 2 mg/ml 8 mg iv, max 3 ggr dagl. Du har ordinerat Inj paracetamol 10 mg/ml 1g iv x 4, Inj morfin 1 mg/ml 2-5 mg iv vb samt Inj ondansetron 2 mg/ml 8 mg iv, max 3 ggr dagl

Question 73

Tomas är tidigare helt frisk, inga allergier eller pågående läkemedelsbehandling: Han är aldrig tidigare opererad. Eftersom han föll nedåt i en backe uppskattar han fallhöjden till ca 2,5 meter, och han landade med bröstryggen på en sten, resten av kroppens baksida landade på gräs. Han har inte haft några stickningar eller domningar eller andra neurologiska symtom, och han är fortsatt stabil i vitalparametrar och har helt normal neurologisk undersökning. CThalsrygg/thorax/buk-undersökning beställs. Han anger nu NRS 7, där han ligger med halskrage på intrahospital immobiliseringsmadrass. Du har ordinerat Inj paracetamol 10 mg/ml 1g iv x 4, Inj morfin 1 mg/ml 2-5 mg iv vb samt Inj ondansetron 2 mg/ml 8 mg iv, max 3 ggr dagl. Fråga 3. (1 poäng): Varför bör man vara försiktig med att kliniskt utesluta halsryggsskada i Tomas fall?

Answer 73

Tomas är ordinerad paracetamol, morfin vb och ondansetron vb. Pga distraherande smärta som kräver opiater bör man vara försiktig med att kliniskt utesluta halsryggsskada.

Question 74

Fråga 4. (1,5 poäng): Vilka risker löper immobiliserade patienter?

Answer 74

Svarsförslag: Aspiration, tryckskador, tromboembolism, pneumoni

Question 75

Tomas är tidigare helt frisk, inga allergier eller pågående läkemedelsbehandling: Han är aldrig tidigare opererad. Eftersom han föll nedåt i en backe uppskattar han fallhöjden till ca 2,5 meter, och han landade med bröstryggen på en sten, resten av kroppens baksida landade på gräs. Han har inte haft några stickningar eller domningar eller andra neurologiska symtom, och han är fortsatt stabil i vitalparametrar och har helt normal neurologisk undersökning. CThalsrygg/thorax/buk-undersökning beställs. Han anger nu NRS 7, där han ligger med halskrage på intrahospital immobiliseringsmadrass. CT-halsrygg/thorax/buk visar som enda skada en Th8 fraktur som bedöms som instabil. Ryggkirurg kontaktas. Av operationsanmälan framgår att84 operationen ska ske med patienten i bukläge. Beräknad operationstid 3 tim. Det finns risk för blödning under operationen varför blod är beställt. Du beslutar om generell anestesi, men innan operationen finns flera andra saker som du ur ett anestesiologiskt perspektiv ska ta ställning till. Fråga 5. (5 poäng): Ta ställning till följande och motivera ditt svar. • Luftvägskontroll med larynxmask eller intubation? – Behövs ventrikelsond? – Behövs KAD? – Vill du ha invasiv blodtrycksmätning? – Vill du lägga CVK?

Answer 75

intubation – bukläge, lång op, som kan bli komplicerad V-sond – ja, avlasta ventrikeln i bukläge KAD – ja, följa diures, avlasta blåsan, op kan bli komplicerad Invasviv blodtryckmätning -ja, snabbare svar vid blödning, hemodynamisk instabilitet CVK – behövs inte om bra perifera kärl

Question 76

Du beslutar om generell anestesi med intubation. Det behövs V-sond och KAD. Pga blödningsrisken och hemodynamisk instabilitet väljer du invasiv blodtrycksmätning. Tomas har fina perifera kärl och du avstår från CVK. Fråga 6. (3 poäng): Nedsövningen går bra. Du kopplar till narkosapparatens respirator. Du är själv upptagen med att lägga en artärnål och en undersköterska sätter en KAD, när narkossköterskan uppmärksammar dig på att saturationen sjunkit till 89 %. Ange tre olika sannolika förklaringar och hur du går tillväga för att ”diagnostisera” dem!

Answer 76

Bronkintubation – auskultera Esofagusintubation – auskultera, ingen CO2- kurva Koppling som släppt, narkosapparat ej påsatt o likn – palpera bröstkorg, ingen retur på apparaten Atelektas – övrigt ovan uteslutits, auskultation, rekrytera, ev öka O2

Question 77

Om transfusion behövs börjar du fundera på blodgrupper och kompatibilitet. ABO-systemet bestämmer patientens blodgrupp. Patienter med samma blodgrupp kan ge blod och plasma till varandra, men ibland finns inte den möjligheten utan olika blodgrupper behöver användas. Fråga 7. (1 poäng): Rita en skiss över hur de olika blodgrupperna kan ge plasma till varandra

Answer 77

AB: kan ge plasma till alla A: kan ge till A,0 B: kan ge till B,0 0: kan ge till 0

Question 78

Fråga 8. (2 poäng): När operationen har pågått i ca 45 minuter tittar du på övervakningskurvan. Vilken är din tolkning av de sista värdena och åtgärd? BP125/80 -->ökat SpO2 97 CO2 4,5

Answer 78

Samtidig puls- och blodtrycksökning är ett tecken på smärta. Du ger en dos fentanyl iv och både puls- och blodtrycksstegringen ger vika.

Question 79

Sövningen baseras på inhalationsanestesi (sevofluran) och intermittent fentanyl. Fråga 9. (2 poäng): På narkosapparatens monitor presenteras ett MAC-värde (minimal alveolar concentration). Vad är det ett det ett mått på? Hur definieras 1 MAC?

Answer 79

MAC är ett mått på inhalationsmedelns potens. 1 MAC är den alvelära koncentrationen där 50% av individerna inte rör sig vid hudsnittet

Question 80

Vad innebär MAC i narkosapparters monitor

Answer 80

Minimal alveolar concentration MAC är ett mått på inhalationsmedelns potens. 1 MAC är den alvelära koncentrationen där 50% av individerna inte rör sig vid hudsnittet.

Question 81

Fråga 10. (4 poäng): Under operationen har Tomas varit muskelrelaxerad med rocuronium. Inför väckningen väljer du att inte använda den specifika antidot som finns utan reverserar effekten med en kombination av två läkemedel. Ange vilka och beskriv deras verkningsmekanism?

Answer 81

Neostigmin + robinul Neostigmin - kolinesterasinhiberare Robinul/atropin - antikolinergika Svarsförslag: Neostigmin 1p – acetylcholinesterashämmare – ökar kompetitivt andelen ACh i synapsen 1p Robinul/Atropin 1p – anticholinergicum som motverkar muskaria effekter av neostigmin 1p

Question 82

Fråga 11. (1 poäng): Tomas får en i.v. PCA-pump med morfin för postoperativ smärtlindring. Vad betyder förkortningen PCA?

Answer 82

Tomas får en i.v. PCA-pump med morfin för postoperativ smärtlindring. Patientkontrollerad analgesi (PCA) innebär att patienten själv ger sig bolusdoser av ett analgetiskt läkemedel. I det här fallet morfin via en pump kopplad till en intravenös infart. Genom att trycka på en knapp startas pumpen och infusionen sker.

Question 83

På vårdavdelningen tas regelbundna kontroller av vitala parametrar. En undersköterska rapporterar till dig att Tomas sov lugnt när hon skulle ”ta kontroller” och att hon därför bara räknade andningsfrekvensen. Den var 5 per minut. Fråga 12. (2 poäng): Sannolik orsak till andningsfrekvensen? Vilken typ av primär syrabasrubbning tror du föreligger?

Answer 83

Tomas har drabbats av en överdosering av morfin. Hypoventilation kan ge en koldioxidretention som orsakar en respiratorisk acidos

Question 84

John, 3 år och hans mamma Emma skulle cykla hem från förskolan. Han sitter i en barnstol på cykelns pakethållare, men halvvägs hem blir Emma tvungen att bromsa plötsligt för att inte köra på en fotgängare. Hon tappar balansen och faller hastigt med cykeln åt höger. Både John och Emma har ont i sina högerarmar. John gråter av smärta och en vänlig person skjutsar dem till akutmottagningen. Både John och Emma har svullnad över sina högra handleder, och de tas in på ett undersökningsrum. Du tillsammans med en sjuksköterska går in för att ta hand om dem. Fråga 1. (5 poäng): Vilken anamnestisk information behöver du om John respektive Emma för att kunna handlägga dem och värdera traumat?

Answer 84

Situation - nogrannare information Allergier LM Tidigare sjd Senaste måltid Exponering

Question 85

Fråga 2. (1 poäng): Johns röntgen visar följande. Vad kallas frakturen?87 Efter röntgen som påvisar en distal radius- och ulnafraktur konsulterar du ortopedjoure

Answer 85

Distal Radius - ulna fraktur

Question 86

Fråga 3. (3 poäng): Om det istället varit så att John behövt en akut reposition av sin fraktur, vilka överväganden måste man då göra/hur ska man då planera?

Answer 86

Smärtlindring, sedering av barn - narkos? - ickefastande Kompetent personal Säker miljö med rätt utrustning --- som kräver smärtlindring och eventuell sedering, hos barn i denna ålder ska göras av personal med kompetens för detta. Det ska göras i en säker miljö där adekvat utrustning ska finnas. Fullgod smärtlindring måste säkerställas för att inte traumatisera barnet. John är inte fastande och all typ av sedering eller sövning är därmed riskfylld och därför måste narkosläkare kontakta

Question 87

Fråga 4. (3 poäng): Beskriv hur du behandlar Emmas fraktur på akuten utifrån aspekterna ortopedisk behandling samt smärtlindring, på akuten och närmsta dagarna

Answer 87

Konservativ behandling med gipsskena Smärtlindring - långverkande morfin ex oxycontin 2 ggr dag - kortverkande morfin ex oxinorm vid behov i någon vecka framåt

Question 88

3 åring, distal dislokaliserad radius + ulnafraktur Fråga 5. (1 poäng): Emma blir ledsen och orolig. ”John kommer aldrig att finna sig i att bli lämnad ensam för att tas till en operation. Jag kan inte utsätta honom för det.”. Vad svarar du Emma?

Answer 88

Emma blir ledsen och orolig. Du berättar att Emma (någon vårdnadshavare) får vara tillsammans med John och följa med in på operationssalen till han somnat. Emma får också vara med på uppvakningsavdelningen.

Question 89

Fråga 6. (2 poäng): Som premedicinering har John fått ordinerat klonidin som är en alfareceptoragonist. Beskriv dess kliniska effekter

Answer 89

Klonidin som är en alfa-receptoragonist ger en minskad sympatisk aktivitet, sedering, minskad perifer resistens, sänkt hjärtfrekvens och sänkt blodtryck

Question 90

Fråga 7. (1 poäng): På operationsavdelningen får John en iv infart. Vid sign-in-kontrollen uppmärksammas att John inte fått någon markering av den arm som ska opereras. Vad gör du nu om du är ansvarig för anestesin?

Answer 90

Ansvarig operatör kontaktas | och kommer och sidomarkerar John. J

Question 91

Fråga 8. (3 poäng): Du kopplar till pulsoximeter, EKG och en blodtrycksmanschett. Beskriv hur en pulsoximeter fungerar och vad den mäter!

Answer 91

. Pulsoximetern mäter både pulsfrekvens och arteriell syresaturation. Tekniken baseras på ljus som absorberas av vävnaden. En ljuskälla sänder ut ljus och en mottagande enhet, detektor, registrerar det ljus som passerat vävnaden. Man väljer två olika våglängder av det ljus som avges och infrarött ljus där blodets absorptionskoefficient är lika för syrerikt och syrefattigt blod och rött ljus där skillnaden mellan syrerikt och syrefattigt blods absorbans är så stor som möjligt. På så sätt kan hemoglobinets arteriella syresatiration beräknas (SpO2).

Question 92

Fråga 9. (3 poäng): Du väljer sk snabbsekvensinduktion (RSI). Beskriv verkningsmekanismen för suxameton (celocurin)?

Answer 92

Depolariserande muskelrelaxantia - binder till nikotinerga receptorn - -> aktivering-->okordinerade ryckningar

Question 93

Fråga 10. (1 poäng): På salen finns iordningställt ett dropp med 1000 ml buffrad glukos 2.5%. En risk om du kopplar hela vätskepåsen direkt till Johns intravenösa infart är att för mycket vätska snabbt rusar in i blodbanan. Ge ett exempel på hur du kan kontrollera tillförseln av underhållsvätska!

Answer 93

--

Question 94

Vid intubationsnarkos finns risk att endotrachealtuben förs ner för långt, bronkintubation. Hos små barn med en kort trakea är risken större än hos vuxna. Fråga 11. (2 poäng): Nämn tre kliniska tecken som inger misstanke om bronkintubation!

Answer 94

Ensidiga andningsljud, sänkt/låg saturation eller högt luftvägstryck kan tyda på bronkintubation.

Question 95

Fråga 12. (2 poäng): Hypotermi är en risk vid generell anestesi. Beskriv de bakomliggande mekanismerna för att hypotermi utvecklas!

Answer 95

Temperaturskillnaden mellan patient och rumstemp/temp på operationsbord etc gör att värme strålar från patienten. Blodkärlen dilateras av sövningen vilket gör att hudens värmeisolerande förmåga minskar (vasokonstritionen försvinner). Kroppens förmåga att reglera kroppstemperaturen minskar. Det sker även en värmeförlust pga den ökade ventilationen i operationssalen. Ett varmluftstäcke läggs över John för att minska risken för hypotermi och hans temperatur mäts

Question 96

Fråga 13. (2 poäng): På övervakningsmonitorn finns en kapnografikurva. Rita ett normalt kapnogram markera storhet på X- och Y-axlar, inandning och utandning samt var det endtidala värdet mäts.

Answer 96

``` bild entidalkoncentration 1. Baslinje 2. Expiration - upstroke 3. Expiration - platå 4. inandning ```

Question 97

Operationen och anestesi går som förväntade och John tas till uppvakningsavdelningen där Emma ansluter. Fråga 14. (1 poäng): Efter en stund noterar Emma att John låter hes och att det låter konstigt när han hostat. Hur förklarar du det?

Answer 97

t. Intubationen kan ge en irritation och svullnad i trakea och av stämbanden. Besvären är lindriga och försvinner spontant efter några timmar.

Question 98

Elsa är 84 år. Hon har ramlat på sitt boende. Sjuksköterskan i den ambulans som tillkallats misstänker en högersidig höftfraktur. I enlighet med sjukhusets ”snabb-höftprocess” tas Elsa av ambulanspersonalen direkt till röntgen för undersökning. Röntgenundersökning visar högersidig pertrochantär femurfraktur. Elsa tas till akutmottagningen. Vitalparametrar är som följer: AF 14/min, syresaturation 96% på luft, puls 84/min, blodtryck 120/75mmHg, RLS 1, temperatur 36.5°C. Fråga 1. (3 poäng): Vilken anamnestisk information behöver du få från Elsa?

Answer 98

Situation -utförlig information om händelseförlopp Allergier Mediciner Tidigare sjd När hon åt sist Exponering -alkohol, droger Rörelseförmåga Du fördjupar anamnesen. Elsa har sedan 20 år tillbaka tablettbehandlad hypertoni och sedan 5 år även typ 2-diabetes. Hennes läkemedelsbehandling består av tiaziddiuretika (Esidrex), ACE-hämmare (Enalapril), och sulfonylurea (Mindiab). Elsa har även bilateral gonarthros och behöver rollator för att förflytta sig inomhus. Hennes syn är nedsatt pga makuladegeneration. Hon har ingen allergi. Senaste orala intag var en frukost kl 08. Elsa föll då hon skulle resa sig från en stol och rollatorns hjul inte var låsta. Hon har en klar minnesbild av hela händelseförloppet. Många sjukhus har infört särskilda processer för höftfrakturpatienter.

Question 99

Fråga 2. (2 poäng): Vilka preoperativa faktorer påverkar mortalitet för höftfrakturpatienter?

Answer 99

Ålder Manligt kön ASA-klass Komorbiditeter Väntetid

Question 100

Elsa kommer till operationsavdelningen från akutmottagningen. Som anestesiläkare möter du henne i ett förberedelserum som används för att lägga blockader. Tillsammans med narkossköterskan går du igenom WHO checklista del 1 ”sign in”. Ni noterar då att det ben som skall opereras inte är ”pilat”. Fråga 3. (1 poäng): Vad gör du innan du lägger den planerade spinalblockaden?

Answer 100

u kontaktar ansvarig operatör som kommer och sidomarkerar Elsa.

Question 101

Du kontaktar ansvarig operatör som kommer och sidomarkerar Elsa. Narkossköterskan har satt ytterligare en iv infart som har ett bra flöde. 1000 ml Ringeracetat finns kopplat. Narkossköterskan ber dig kontrollera de läkemedel han iordningsställt inför spinalblockaden. Fråga 4. (4 poäng): Vilka två aktiva läkemedel vill du ha färdiga på ditt sprutfat och varför? Beskriv även de fysiologiska effekterna på cirkulationen, inkluderande berörd innervation, av en spinalanestesi

Answer 101

Atropin - mot bradykardi Efedrin /fenlyefrin -mot BPfall En spinal bedövning ger en sympatikusblockad som ger en vasodilatation med försämrat venöst återflöde och sänkt cardiac output. Eventuellt fås även en bradykardi pga blockad av sympatisk innervation till hjärtat (T1-T4). Atropin finns uppdraget för att motverka en eventuell bradykardi. Det finns även Efedrin alt fenylefrin för att motverka blodtrycksfall

Question 102

Fråga 5. (2 poäng): Beskriv Ketamins effekter på cirkulation och respiration

Answer 102

Ketamin är i låg dos ett potent analetikum. Spontanandning bibehålls. Ketamin kan ge en bronkdilatation och en ökad salivation. Det stimulerar sympatikus vilket oftast medför bibehållet eller ökat blodtryck och puls.

Question 103

Innan spinalblockaden läggs behöver du beakta eventuella kontraindikationer. Fråga 6. (2 poäng): Vilka är dessa?

Answer 103

``` Blödningstendens Patientens ovilja Hudinfektion Tidigare komplikationer Bortfall ``` ``` Nervsjd Ryggtumör, stenos Sepsis Medvetandesänkning Tatuering ```

Question 104

Det går lätt att identifiera spinalrummet. Du injicerar 10 mg Marcain spinal. Fråga 7. (1 poäng): Hur kontrollerar du att spinalanestesin har ”tagit”?

Answer 104

Elsa får snabbt en värmekänsla i benen. Efter 10 minuter har hon en motorblockad av benen. Reaktionen på kyla kan användas för att kontrollera en blockads utbredning. Elsa känner inte kyla, testad med en spritsudd, nedom naveln.

Question 105

Fråga 8. (3 poäng): Beskriv de olika typerna av nociceptiva nervfibrer och vad de förmedlar

Answer 105

A-beta * grova och myeliniserade * temperatur o berörning A-delta: * myeliniserade * snabbt * distinkt lokalisation * kyla C-fibrer * omyeliniserade * långsamt * diffus * värme

Question 106

Fråga 9. (2 poäng): Hur kan man kontinuerligt monitorera andning respektive syresättning hos Elsa som är lätt sederad och just nu håller sin luftväg fri?

Answer 106

Syresättningen monitoreras med pulsoximetri. Andningen övervakas med impedans via EKGelektroderna, utandad CO2 t ex i näsan via kapnografi.

Question 107

För att minska risken för91 förväxling har olika gaser olika dimensioner i uttag/kopplingar, men också olika färgmarkeringar. Fråga 10. (1 poäng): I vilket av dessa uttag kommer det syrgas?

Answer 107

Syrgas har en vit markering, medan luft har svart/vit färgmarkering.

Question 108

Vid anestesi försämras kroppens förmåga att reglera kroppstemperaturen och oftast sjunker kroppstemperaturen. Fråga 11. (1 poäng): Nämn två risker med hypotermi.

Answer 108

Försämrat *immunförsvar * koagulation Arytmirisk påverkad Lm-metabolism Risk för infektioner

Question 109

Operationen går bra och Elsa kommer till postop. Du kontaktas av sköterskan på postop när Elsa legat på postop 4 timmar. Sköterskan vill att du tar ställning till om Elsa kan skickas tillbaka till vårdavdelningen. Fråga 12. (3 poäng): Vad kontrollerar du för ett sådant ställningstagande?

Answer 109

Vitala parametrar * puls * bp * andning * syresättning * urinproduktion * temp Spinalbedövningen släpper Adekvat smärtlindring Op. område o drän ser ok ut

Question 110

. Natten till tredje dygnet postoperativt kallas du som jourläkare till avdelningen. För en timme sedan blev Elsa orolig och hon ropar osammanhängande liggande i sin säng. Det postoperativa förloppet har varit okomplicerat och rehabilitering har påbörjats. Sjuksköterskan uppger att han efter att Elsa blev orolig har kontrollerat hennes p-glukos som är 5.5, samt kontrollerat KAD och det är normal urinproduktion, såsom tidigare. Sjuksköterskan anger att han inte misstänker att Elsa slagit i huvudet. Elsa har alltid varit tillsammans med personal vid all förflyttning och inga fall har inträffat. Fråga 13. (5 poäng): Hur utreder du nu de kvarvarande sannolika orsakerna till Elsas nytillkomna konfusion. Ange också varför du gör en viss åtgärd

Answer 110

Det visar sig att Elsa inte genomgått några läkemedelsförändringar. Vitalparametrar faller inom normalintervall bortsett från andningsfrekvens 20/min och syrestaturation på 93% på luft. Syrgas ges. Neurologstatus visar inga bortfall bortsett från RLS 2 pga konfusion. EKG visar nytillkommet vänstersidigt skänkelblock och kontakt tas med kardiologjour

Question 111

,Ida 29 år, har haft urinträngningar tidigare under graviditeten, men brydde sig inte så mycket om det för de gick över så fort. Nu har hon precis fött en gosse i nära fullgången tid (36+1) och mår bra själv. Gossen vägde 3,6 kg och fick Apgar 9-9-10. Gossen är 4 timmar gammal och barnmorskan på BB har ringt dig som är barnjour för att meddela att gossen beter sig konstigt och hon är orolig för honom. De diagnoser du funderar över är hjärtfel,92 infektion/sepsis, lågt blodsocker eller andningsstörning. Nu har du kommit fram till BB och du har påbörjat din undersökning av barnet. Vikten är i överkant >+2 SD i förhållande till gestationsålder 36+1 vilket skulle kunna förklaras av graviditetsdiabetes hos modern. De data och symptom du noterade var: tachypné, tachykardi, låg tonus, vattenavgång > 18 tim före partus och feber hos mor. Något blåsljud hörde du inte. Fråga 3. (3 poäng): Vilka laboratorieprover vill du nu ta för att få hjälp att ringa in den mest troliga diagnosen? Ange för proverna om du behöver skicka prover till kem lab eller om det finns ”bedside” analyser att ta på avdelningen?

Answer 111

CRP, IL6 Blodgaser P-glykos POX-screening Du beställde lab prover på kem lab som visade CRP 50 och IL-6 1100. Med blodgasapparat på avdelningen fick du direkt svar att pH var 7,15 och laktat 7. Med ”bedside” metod fick du P-glukos som var 3,0. Du fick även reda på att barnmorskan gjort en POX screening med bedside metod innan du kom och denna visade en saturation i höger hand på 88% och vänster fot på 87%

Question 112

,Ida 29 år, har haft urinträngningar tidigare under graviditeten, men brydde sig inte så mycket om det för de gick över så fort. Nu har hon precis fött en gosse i nära fullgången tid (36+1) och mår bra själv. Gossen vägde 3,6 kg och fick Apgar 9-9-10. Gossen är 4 timmar gammal och barnmorskan på BB har ringt dig som är barnjour för att meddela att gossen beter sig konstigt och hon är orolig för honom. De diagnoser du funderar över är hjärtfel,92 infektion/sepsis, lågt blodsocker eller andningsstörning. Nu har du kommit fram till BB och du har påbörjat din undersökning av barnet. Vikten är i överkant >+2 SD i förhållande till gestationsålder 36+1 vilket skulle kunna förklaras av graviditetsdiabetes hos modern. De data och symptom du noterade var: tachypné, tachykardi, låg tonus, vattenavgång > 18 tim före partus och feber hos mor. Något blåsljud hörde du inte Crp50, il6 1100, pH 7,15, laktat 7, P-glukos 3, POX-screening SO2 88%. Fråga 4. (3 poäng): Vilken diagnos är mest sannolik och diskutera varför (nämn något som talar för din diagnos och emot de andra)?

Answer 112

Du tolkade dessa svar som en misstänkt sepsis med andningspåverkan. Du bestämde dig för att lägga in barnet på nyföddhetsavdelningen

Question 113

Nyfödd med sepsis Fråga 5. (3 poäng): Vilka instruktioner och ordinationer vill du ge till neosjuksköterskan? – Begrunda var och en av dina förslag

Answer 113

Fråga 5. (3 poäng): Vilka instruktioner och ordinationer vill du ge till neosjuksköterskan? – Begrunda var och en av dina förslag

Question 114

Du ordinerade övervakning, PVK och blododling. Din arbetshypotes är blodförgiftning utan samtidig meningit. Du satte in bensyl-penicillin och en aminoglykosid i kombination. Fråga 6. (3 poäng): Varför just dessa två och vilka bakterier är de verksamma mot? För ett resonemang kring vilka mikroorganismer som är känsliga för dessa antibiotika och vilka agens som troligen förorsakar sepsis i denna ålder

Answer 114

E. coli, listeria, streptokocker

Question 115

BONUS: 58 årig kvinna, plötsligt svår huvudvärk. Tryckande i bakhuvudet Aldrig känt liknande. Jobbigt med ljus. Hysterektomi - blödningsproblem. Rökare 10 st/dag SO2 98, AF 17, puls 85, BP 170/100, 37,9, bmi 31 Lungor o cor ua Fråga 1. (3 poäng): Vilka allvarliga differentialdiagnoser överväger du hos Ylva på akutmottagningen? Ange 6 st.

Answer 115

Stroke Subarachnoidalblödning Bakteriell meningit Sinusventrombos Herpesencefalit IC-expansivitet Arteriell hypertension

Question 116

Fråga 2. (6 poäng): Tre differentialdiagnoser som övervägs är subarachnoidalblödning, bakteriell meningit, och sinusventrombos. Bedöm sannolikheten för var och en av dessa utifrån följande perspektiv: epidemiologi, anamnes samt status.

Answer 116

Subarachnoidalblödning (SAB): Incidens ca 10-15/100.000. Medelålder för insjuknande 55 år. Känd riskfaktor i form av rökning. Nackhuvudvärk talar för SAB. Vitalparametrar förenliga med SAB. Avsaknad av neurologiskt bortfall talar snarast för SAB. Bakteriell meningit: Bakteriell samhällsförvärvad meningit hos vuxna är i sjunkande i Sverige (p g a93 hög vaccinationsgrad av pneumokocker hos små barn) ca 1/100.000, Medianålder 61 år. Att debuten är relativt akut talar för bakteriell meningit. Avsaknad av nackstyvhet utesluter inte på något sätt diagnosen. Temp 37.9 är endast lätt förhöjd vilket tillsammans med avsaknad av andra infektionssymtom talar emot diagnosen. Avsaknad av förvirring och medvetandepåverkan talar något emot, men utesluts inte. Avsaknad av neurologiskt bortfall förenligt med bakteriell meningit. Sinusventrombos: ovanlig sjukdom (incidens runt 5/100.000) men kvinnligt kön överrepresenterat (3:1), drabbar oftast yngre medelålders med medelålder 39 år. Hon har dock inga andra kända riskfaktorer (hormontillskott, koagulationsrubbning, ÖNH-infektion, cancer osv). Huvudvärk är vanligaste söksymtom. Frånvaro av neurologiskt bortfall utesluter på inget sätt diagnosen, även om det är relativt vanligt att patienterna har något mer än bara huvudvärk, t.ex. EPanfall, papillödem, pares, medvetandepåverkan.

Question 117

. Utredningen visar att Ylva har en subarachniodalblödning där blödningskällan är ett aneurysm på a. basilaris. Hon anmäls för snar öppen kirurgisk åtgärd med s.k. clipping via kraniotomi. Nedsövning ska ske med ”rapid sequence induction” – RSI. Fråga 3. (4 poäng): Beskriv hur en RSI går till?

Answer 117

Antiacida Preoxynering Munsug, intubationsledare färdiga Induktionsläkemedel o muskelrelaxantia i snabb takt Intubation i apne Eventuellt krikoidtryck

Question 118

På övervakningsmonitorn noterar du ett normalt kapnogram (kapnografikurva). Fråga 4. (2 poäng): Rita hur ett kapnogram ser ut, markera storhet på X- och Y-axlar, inandning och utandning samt var det endtidala värdet mäts.

Answer 118

-

Question 119

Fråga 5. (2 poäng): Vid neurokirurgiska operationer är det viktigt att motverka en svullnad av hjärnan. Ge två exempel på hur det kan åstadkommas och beskriv den fysiologiska bakgrunden?

Answer 119

Hyperventilation Mannitol Du eftersträvar en lätt hyperventilation som minskar det cerebrala blodflödet och ger 300 ml Mannitol som neurokirurgen har ordinerat. Mannitol ger en osmotisk diures.

Question 120

Fråga 6. (1 poäng): Vilken syra-basrubbning ger en hyperventilation?

Answer 120

En hyperventilation leder till en respiratorisk alkalos. En metabolisk acidos kan leda till kompensation genom hyperventilation

Question 121

När operationen är slut ska Ylva väckas och extuberas. Hon har under operationen varit muskelrelaxerad med icke-depolariserande muskelrelaxantia. En nervstimulator är kopplad och visar vid 4 snabba stimuleringar (Train-of-four (TOF)) två ryckningar i tummen. Fråga 7. (4 poäng): Hur reverserar du muskelblockaden? Beskriv läkemedel och verkningsmekanism.

Answer 121

Icke-depolariserande muskelrelaxantia kan reverseras med neostigmin + atropin/rubinul. Neostigmin är en kolinesterashämmare Rubinul är ett antikolinergika Du reverserar muskelblockaden genom att ge neostigmin (acetylcholiestershämmare) som ökar acetylkolinkoncentrationen i synapsen/på receptorn genom att hämma nedbrytning och ett antikolinergicum, atropin/robinul, som motverkar muskarina effekter av neostigmin.

Question 122

Ylva tas till neurokirurgiska intensivvårdsavdelningen. Efter blödningen finns det en risk för spasm i blodkärlen i det drabbade området. För att motverka den risken ges Ylva en calciumantagonist nimodipin (Nimotop®) och relativt rikligt med iv vätska för att ha en välfylld cirkulation. Med Doppler mäts flödeshastigheten i artärer i skallen och 3:e dagens morgon efter operationen finns tecken på vasospasm. Ylva har varit mycket trött efter operationen och sängliggande. Hon är nu är försämrad, slöare och kräver en ökad syrgastillförsel. På eftermiddagen har tillståndet försämras ytterligare. RLS 3 och 10 l syrgas på mask. En blodgas visar pO2 7.9 kPa och pCO2 6.6 kPa. Fråga 8. (2 poäng): Vilka åtgärder behöver vidtas snabbt?

Answer 122

Ylva sövs, intuberas och läggs i respirator.

Question 123

Fråga 9. (4 poäng): Det behövs en hög syrgastillförsel i respiratorn för att nå ett önskvärt arteriellt pO2. Sannolika orsaker till detta? Motivera dina svar!

Answer 123

Atelektas - sänkt medvetande, långvarit sängläge, övervik rökare Svikt - vätska, kardiell påverkan av SAB Aspiration - sänkt medvetande Pneumoni - sänkt medvetande, aspiration, rökare Lungemboli - immobilserad postop, övervikt

Question 124

En lungröntgen visar att Ylva har en mycket stor atelektas på höger sida. Fråga 10. (2 poäng): Beskriv patofysiologiskt hur syresättning och ventilation påverkas av en stor atelektas?

Answer 124

Ylvas atelektas kan öppnas upp med respiratorbehandlingen. Det visar sig också att hon har en mindre pneumoni som hon får antibiotika för