Thrombo-embolies

Question 1

quel rx:
 Existe sous forme injectable seulement.
 Effet direct, pas de délai. Absorption variable.

Answer 1

héparine standard

Question 2

comment mesurer effet héparine standard?

Answer 2

TCA, (anti-Xa), INR peu utile.

Faire le TCA 6 h après un changement de dose puis die lorsque à dose thérapeutique (pas nécessaire en thromboprophylaxie).

Question 3

e2 héparine standard?

Answer 3

thrombopénie (suivi plaq en prophylaxie), diminution anti-thrombine, ostéoporose à long terme, allergie

Question 4

antidote à l’héparine?

Answer 4

protamine

Question 5

quel rx:
 Action plus prévisible.
 Dose fixe q 12-24 h.
 1er choix de molécule en grossesse et cancer.

Answer 5

HFPM

Question 6

rx #1 prévention thromboembolie en grossesse et en cancer?

Answer 6

HFPM

Question 7

mesure de l’effet de HFPM?

Answer 7

anti-Xa

Question 8

E2 HFPM?

Answer 8

thrombopénie (suivi plaq en prophylaxie), risque ostéoporose plus faible, allergie.

Question 9

antidote HFPM?

Answer 9

protamine moins efficace

Question 10

quel rx:

Fragment court de l’héparine surtout utilisé en prophylaxie > traitement

Answer 10

fondaparinux

Question 11

Les antagonistes de la vit K inhibe quel facteur de coag?

Answer 11

II
VII
IX
X

Question 12

Voie administration antago vit K?

Answer 12

po

Question 13

délai d’action des antogo vit K?

que faire pour combler délai?

Answer 13

4-6 jours

assurer chevauchement avec HPBM lors de la mise en place d’un traitement en prophylaxie

Question 14

comment mesurer effet antago vit K?

zone tx?

Answer 14

INR

2-3

Question 15

fréquence de surveillance de l’INR pour antago vit K?

Answer 15

ie sem 1,
q 2-3 j sem 2
puis q 1 sem ad stabilité.
Lorsque stable : q 1 mois.

Question 16

suivi labo avec antgo vit K?

Answer 16

FSC, ions, créat q ≤ 1 an

Question 17

e2 antago vit K?

Answer 17

nécrose cutanée, érythème, alopécie, orteil pourpre, tératogène

Question 18

c-i antago vit K?

Answer 18

grossesse

interaction rx multiples…

Question 19

antidote antago vit K

Answer 19

vit K

complexe de prothrombine concentrée

Question 20

quel rx:
 Po pour la majorité, action rapide.
 Demi-vie courte, peu d’interaction.

Answer 20

AOD

Question 21

comment mesurer effet des aod?

Answer 21

nil

Question 22

suivi labo aod?

Answer 22

fsc, ions, créat, fct hépatique q ≤ 1 an.

Suivi q 6 mois si : > 75 ans, sous dabigatran, clairance 30-60

Question 23

antidote aod?

Answer 23

idarucizumab pour dabigatran

Question 24

c-i oad?

Answer 24

clcr < 30
grossesse
saignement actif
att si poids > 120 kg

Question 25

dose et administration de héparine standard? tca visé?

Answer 25

IV Bolus 80 U/kg (max 10 000 U) puis 18 U/kg/h (max 2000 U/h) ou Bolus 5000 U puis 1 333 U/h Sous-cutanée 333 U/kg puis 250 U/kg q 12 h Viser TCA 1.5-2.5 x la valeur supérieure de la normale.

Question 26

dose et administration HFPM?

Answer 26

Fragmin 200 U/kg die ou 100 U/kg BID Lovenox 1.5 mg/kg die ou 1 mg/kg BID s/c??

Question 27

indication de warfarine?

Answer 27

médication adjointe pour diminuer le risque de TEV après infarctus, prévention et tx aigu des désordres thrombo-emboliques (pas le 1er choix), prévention et traitement des complications de FA/remplacement valve cardiaque

Question 28

posologie départ warfarine?

Answer 28

Débuter à 5 mg die, puis suivi INR et ajuster selon les résultats. Zone thérapeutique : 2-3.

Question 29

indication aod?

Answer 29

prévention AVC/embolie chez patient avec FA valvulaire, prévention TEV chez patient post-PTH, traitement aigu TEV (1er choix), prévention pré-opératoire.

Question 30

molécule aod et posologie

Answer 30

Pradaxa (dabigatran) 150 mg BID Xarelto (rivaroxaban) 15 mg BID x 3 sem puis 20 mg die Eliquis (apixaban) 10 mg BID x 7 j puis 5 BID Ajuster à 2.5 mg si 2 critères sur 3 présents : créat > 133, > 80 ans, poids < 60 kg Lixiana (édoxaban) 60 mg die

Question 31

quel tx pref en externe?

Answer 31

aod

Question 32

si poids > 120 kg, pref?

Answer 32

warfarine + pont HBPM x4-6 jours

Question 33

facteurs influençant choix rx?

Answer 33

poids, IR, cancer, insuffisance hépatique, grossesse/allaitement, pontage gastrique, prothèse valvulaire, FA

Question 34

durée tx si TVP distale?

Answer 34

3 mois

Question 35

durée tx si TVP proximale avec FDR réversibles?

Answer 35

3 mois

Question 36

durée tx si TVP prox ou EP récidivante avec FDR non réversibles?

Answer 36

3 mois, | parfois à vie

Question 37

durée tx si TVP idiopathique?

Answer 37

3 mois | parfois à vie

Question 38

durée tx si cancer ?

Answer 38

tant que le cancer est présent

Question 39

FDR non réversibles de mx thromboemboliques?

Answer 39

cancer, SMP, anticorps antiphospholipides, âge, atcd TEV, condition rhumato, IC, insuffisance respiratoire

Question 40

FDR réversibles de mx thromboemboliques?

Answer 40

immobilisation, grossesse/post-partum, obésité, hormonothérapie, chirurgie récente, IM aigu, AVC non hémorragique aigu, infection aiguë

Question 41

que considérer avec début thromboprophylaxie?

Answer 41

Considérer le risque embolique selon facteurs de risque.

Question 42

c-i thromboprophylaxie?

Answer 42

``` Patient déjà anticoagulé Ulcère actif Saignement actif AVC hémorragique/massif Coagulopathie hémorragique HTA grave/non maitrisée Plaq < 50 Hypersensibilité héparine/HBPM ```

Question 43

molécules et posologie pour thromboprophylaxie? Qu'est-ce qui influence la dose?

Answer 43

Héparine : 5000 U BID-TID Fragmin : 2500-5000 U die Lovenox : 40-60 die Coumadin : pas d’emblée, sauf si haut risque ou anticorps antiphospholipides dose influencée par poids, imc, fonction rénale

Question 44

``` risque de thromboembolie si pt hospit? faible? mod? élevé? quoi donner en prophylaxie? ```

Answer 44

Risque faible Ambulant, chirurgie mineure Mobilisation précoce (pas de rx) Risque modéré Chirurgie majeure, hospitalisation donner: Héparine, HBPM, fondaparinux Risque élevé Polytrauma, USI, PTH, PTG donner: HBPM ± bas séquentiels mécaniques En ortho : AOD

Question 45

quand d/c thromboprophylaxie chez pt H?

Answer 45

Cesser la thromboprophylaxie au congé, sauf dans les cas de cancer (poursuivre 30 j) ou des chirurgies orthopédiques majeures (envisager de poursuivre 14-35 j).