troubles de la miction Flashcards
(68 cards)
1
Q
Quels sont les 2 types de troubles de la miction?
A
- troubles de remplissage
- troubles de vidange
2
Q
Qu’est ce qui est requis pour un remplissage normal de la vessie?
A
- Accumulation d’urine dans la vessie à basse pression et avec une sensation de plénitude normale
- Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
- Absence de contraction involontaire de la vessie
3
Q
Qu’est ce qui est requis pour une miction normale?
A
- Contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de la vessie, de durée et de magnitude adéquate
- Ouverture coordonnée des mécanismes sphinctériens (sphincter interne et sphincter externe strié)
- Absence d’obstruction anatomique
4
Q
Quelles sont les composantes essentielles de la miction?
A
• Voies nerveuses o Cortex frontal o Centre protubérantiel o Moelle épinière o Nerfs périphériques • Structures musculaires o Vessie (détrusor) o Sphincter interne o Sphincter externe
5
Q
Quelle est la structure de l’appareil urinaire bas de l’homme?
A
- urètre est protégé par son passage dans la prostate (augmente résistance et continence), zone très riche en récepteurs alpha-adrénergique
- absence d’orifice vaginal = élément de protection contre la faiblesse du périnée et l’altération du support urétral (favorise l’incontinence chez la femme)
- passage dans la prostate = facteur d’obstruction chez l’homme vieillisant qui développe une hyperplasie prostatique bénigne
6
Q
Quelle est la structure de l’appareil urinaire bas de la femme?
A
- mécanisme sphinctérien est plus vulnérable en raison de sa brièveté relative, du voisinage de l’orifice vaginal (zone de faiblesse dans le périnée) et de traumatismes obstétricaux (lésions aux terminaisons nerveuses et déchirures des structures musculo-tendineuses).
- femme sera davantage à risque d’incontinence que d’obstruction.
7
Q
Quel est le rôle des centres cérébraux?
A
Le remplissage vésical et l’expulsion de l’urine ne sont possibles que par l’action coordonnée des différentes composantes du complexe vésico-sphinctérien. Ces fonctions sont sous le contrôle cérébral via les systèmes nerveux sympathique, parasympathique et somatique.
8
Q
Quel est le rôle des centres cérébraux supra-médullaires?
A
servent au contrôle et à la coordination des différents éléments du système et sollicitent l’action : du cortex frontal, centre pontique de la miction a/n de la protubérance, thalamus et des noyaux de la base, cervelet et du système limbique
9
Q
Quel est le rôle du cortex frontal?
A
- centre de l’inhibition volontaire de la miction et qui contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe
- assure une inhibition des contractions de la vessie via l’activation du système nerveux sympathique
10
Q
Quel est le rôle du centre pontique de la miction a/n de la protubérance?
A
- centre de la coordination entre la vessie et les sphincters
- relâchement des sphincters et contraction vésicale = miction à basse pression
- dyssynergie vésico-sphinctérienne = sphincters se contracent en même temps que la vessie (on ne veut pas ça)
11
Q
Quel est le rôle de la moelle épinière?
A
relais nerveux entre les centres cérébraux (cortex et protubérance) et les systèmes nerveux périphériques
12
Q
D’où provient le système nerveux sympathique qui contrôle la miction?
A
des niveaux médullaires T10 à L2 via le plexus et les nerfs hypogastriques
13
Q
Quel est le rôle du système nerveux sympathique dans la miction?
A
joue un rôle dans la phase de remplissage vésical en relâchant le détrusor par stimulation des récepteurs bêta en forte concentration au niveau du dôme et en augmentant la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha que l’on retrouve principalement à la base vésicale et à l’urètre proximal (stimulation du sphincter interne). Le système nerveux sympathique inhibe le parasympathique pendant le remplissage et sera lui-même inhibé pendant la miction.
14
Q
Quel est l’effet d’une stimulation des récepteurs alpha?
A
résistance urétrale augmentée
15
Q
Quel est l’effet d’une stimulation des récepteurs beta?
A
relâchement du détrusor (facilite le remplissage)
16
Q
Qu’est ce qui transmet l’information à la moelle et au cerveau pour le toucher, la douleur et la température?
A
les voies sympathiques
17
Q
D’où provient le système parasympathique?
A
origine des niveaux sacrés S2-S3-S4 (conus médullaire) où se situe le centre mictionnel sacré
18
Q
Quel est le rôle du système parasympathique dans la miction?
A
Via les nerfs pelviens, le parasympathique stimule la contraction du détrusor pendant la miction et sera inhibé pendant la phase de remplissage.
19
Q
Qu’est ce qui transmet l’information à la moelle et au cortex de plénitude et d’étirement du détrusor?
A
les voies parasympathiques (donne la sensation d’avoir envie d’uriner)
20
Q
D’où proviennent les nerfs honteux (système nerveux somatique)?
A
provenant des segments S2-S3-S4
21
Q
Quel est le rôle des nerfs honteux?
A
les nerfs honteux permettent la contraction des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le remplissage, et leur relâchement actif pendant la miction.
22
Q
Quel est le stimulus pour enclencher l’inhibition du sympathique et la stimulation parasympathique?
A
C’est le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe qui sert de stimulus pour enclencher l’inhibition du sympathique et la stimulation parasympathique, provoquant la contraction du détrusor.
23
Q
Qu’est ce qui arrive lorsque le sphincter externe se contracte?
A
Lorsque le sphincter externe se contracte, cela inhibe le parasympathique et stimule le sympathique, ce qui inhibe la contraction du détrusor et inhibe la miction. Le contrôle volontaire du sphincter externe est acquis au cours du développement chez l’enfant.
24
Q
Quelles sont les différentes étapes du remplissage vésical?
A
- Activation nerf honteux (somatique): contraction sphincter externe
- Activation nerfs sympathiques: contraction sphincter interne et inhibition du détrusor
- Inhibition du système parasympathique: absence de contraction du détrusor.
25
Quelles sont les différentes étapes de la vidange vésicale?
* Inhibition de l’activité du nerf honteux: relâchement sphincter externe
* Inhibition du système nerveux sympathique: relâchement sphincter interne et levée de l’inhibition sur le détrusor
* Activation du parasympathique: contractions soutenues du détrusor
26
Qu'est ce qui arrive à mesure que l'urine s'accumule dans la vessie?
les systèmes nerveux sympathique et somatique s’activent :
• pour faciliter l’accommodation du détrusor par stimulation des récepteurs ß et par inhibition du parasympathique permettant un remplissage à basse pression ;
• pour augmenter la résistance urétrale, par stimulation des récepteurs α du col vésical et de l’urètre proximal et par augmentation de l’activité des fibres du sphincter externe strié.
27
Qu'est ce qui arrive quand la vessie est pleine?
l’étirement des fibres du détrusor est perçu au cerveau comme une sensation de « besoin d’uriner ». La fonction vésico-sphinctérienne étant totalement sous contrôle cérébral, la miction n’est amorcée qu’en temps et lieu « socialement » acceptables.
28
Comment se passe la miction?
le cerveau envoie au centre mictionnel médullaire, via le centre pontique (protubérantiel) de la miction, un ordre de relâchement du sphincter strié et du plancher pelvien qui se fait via les nerfs honteux. Ce relâchement a pour effet, en passant par le centre mictionnel pontique, de stimuler le parasympathique qui provoquera une contraction du détrusor via les nerfs pelviens. L’activité du sympathique est alors inhibée, contribuant par le fait même à diminuer la résistance urétrale.
29
Comment est-ce que la miction peut être interrompue?
La miction peut, en tout temps, être interrompue volontairement en contractant le sphincter externe, ce qui déclenchera la cascade en sens inverse, résultant en une inhibition du détrusor.
30
Le remplissage est un phénomène à prédominance..?
sympathique
31
La miction est sous l'influence du?
du parasympathique
32
Qu'est ce que les symptômes de vidange (interfèrent avec la phase de vidange de la vessie)?
* Jet urinaire faible (diminution du débit urinaire)
* Jet hésitant (retard ou difficulté à initier la miction)
* Miction par poussée (jet urinaire avec une poussée abdominale concomitante)
* Gouttes terminales (achèvement progressif et lent de la miction, en goutte à goutte)
* Sensation de vidange vésicale incomplète (impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée)
33
Qu'est ce que les symptômes de remplissage (interfèrent avec la phase de remplissage de la vessie)?
* Pollakiurie (augmentation de la fréquence mictionnelle durant la journée)
* Nycturie (besoin d’uriner réveillant le patient)
* Urgenturie (désir soudain et impérieux d’uriner, qu’il est difficile de réprimer)
* Incontinence urinaire (fuite involontaire d’urine)
34
Quelles sont les causes de trouble de remplissage d'origine vésicale?
La vessie est un mauvais réservoir. Hyperactivité du détrusor
o Idiopathique
o Neurologique (AVC, sclérose en plaque, trauma moelle)
o Infection ou inflammation Non-compliance de la vessie
o Radiothérapie
o Fibrose
35
Quelles sont les causes de trouble de remplissage d'origine infra-vésicale (prostate, urètre)?
```
Les sphincters sont incompétents.
Incontinence d’effort
o Hypermobilité de l’urètre
o Incompétence sphinctérienne
(post-chx, idiopathique)
```
36
Quelles sont les causes de trouble de vidange d'origine vésicale?
La vessie est incapable de propulser l’urine.
Hypocontractilité vessie
• Neurologique (DM, sclérose en plaque, post-chirurgie pelvienne)
• Myogénique (fibrose, obstruction vésicale chronique, Rx anticholinergiques)
37
Quelles sont les causes de trouble de vidange d'origine infra-vésicale (prostate, urètre)?
Obstruction sous la vessie
• Anatomique (sténose urètre, hypertrophie bénigne de la prostate, grosse cystocèle, gros Cancer prostate, fécalome)
• Neurologique (dyssynergie vésico-sphinctérienne, sclérose en plaque, trauma moelle)
38
Comment est-ce que le détrusor peut occasionner un problème de remplissage de la vessie?
en créant des contractions involontaires. Il s’agit de contractions qui ne sont pas modulées par le cortex frontal.
39
Quelles sont les causes de troubles de remplissage d'origine vésicale?
- après un AVC
- sclérose en plaque, trauma médullaire
- vessie hyperactive idiopathique (contractions involontaires sans anomalie neurologique)
- atteinte directe des propriétés élastiques de la vessie
40
Qu'est ce qui arrive si la contraction est soutenue ou trop forte pour les mécanismes sphinctériens lors des troubles de remplissage de la vessie?
il pourrait y avoir une perte urinaire associée à de l’urgenturie (incontinence par impériosité ou d’urgence)
41
Quels sont les conseils généraux pour le traitement du trouble de remplissage d'origine vésicale?
* Changement des habitudes de vie: limiter les apports liquidiens et éviter les aliments irritants pour la vessie, tels que le thé, le café, le chocolat, l’alcool et les épices
* Rééducation du plancher pelvien: amélioration de la musculature par exercices de Kegel
* Rééducation vésicale: technique visant à améliorer la capacité de la vessie et à réduire la fréquence des mictions et se retenir plus longtemps entre 2 mictions
42
Quel est le traitement pharmacologique pour un trouble de remplissage d'origine vésicale?
a. Anticholinergiques : ils diminuent la contractilité vésicale ou le tonus du détrusor dans les cas d‘hyperactivité ou de contraction non inhibée (oxybutinine, toltérodine, solifénacine)
b. Antibiotiques : dans les cas de cystite (infection de la vessie) aigue ou chronique
43
Quel est le traitement chirurgical pour un trouble de remplissage d'origine vésicale?
a. Botox : l’injection dans le détrusor peut permettre de paralyser celui-ci pendant quelques mois (6 à 9 mois) ;
b. Entérocystoplastie : agrandissement de la vessie à l’aide d’un segment intestinal. permet également une certaine dénervation du muscle vésical. Généralement effectué pour les étiologies neurologiques (trauma médullaire, neuro-vessies congénitales) ;
c. Neuromodulation : dans les cas réfractaires, installation d’électrodes spécifiques au niveau des racines sacrées S2-S3-S4 et envoie d’influx électriques afin de perturber ou de modifier les influx nerveux qui sont reçus par la vessie.
44
Quelle est l'épidémiologie de l'hyperactivité vésicale idiopathique?
* Problème clinique courant
* 30 % des femmes après l’âge de 40 ans
* Femmes > hommes
45
Quels sont les symptômes de l'hyperactivité vésicale idiopathique?
* Pollakiurie, urgenturie ± incontinence
| * Causées par contraction vésicale involontaire
46
Quel est le diagnostic différentiel pour l'hyperactivité vésicale idiopathique?
* Origine neurologique → L’E/P est très important à cet effet
* Infection urinaire → SMU/DCA
* Néoplasie de la vessie → Cystoscopie/cytologie, si non réponse au traitement ou si hématurie associée
47
Quel est le traitement de base pour l'hyperactivité vésicale idiopathique?
* Éviter les irritants
* Rééducation de la vessie et exercices de Kegel
* Anticholinergiques
48
Quel est le traitement si le traitement de base est inefficace pour l'hyperactivité vésicale idiopathique?
• Réévaluer le diagnostic (bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM)
• Traitements plus invasifs disponibles selon les cas
o Botox intravésical
o Neuromodulation
49
Quelles sont les étiologies de trouble de remplissage d'origine infra-vésicale (incontinence d'effort)?
```
Hypermobilité (femme)
• Faiblesse des tissus de support
• Grossesse, chirurgie pelvienne
• Faiblesse de la musculature pelvienne
Post-chirurgicale (homme)
• Incompétence sphinctérienne
• Prostatectomie
• Résection endoscopique de la prostate
```
50
Quels sont les symptômes des troubles de remplissage d'origine infra-vésicale (incontinence urinaire d'effort)?
- survient typiquement lorsqu’il y a une augmentation de la pression intra- abdominale (toux, éternuement, rire, exercices physiques
- pollakiurie (urine volontairement plus souvent afin d'éviter de trop remplir la vessie)
51
Quels sont les conseils généraux pour les troubles de remplissage d'origine infra-vésicale?
• Changement des habitudes de vie: cesser de fumer, pour diminuer la toux chronique
• Perdre du poids: perte de quelques livres peut faire la différence, par diminution de la force transmise sur la
vessie lors d’un effort de valsalva.
52
Quels sont les traitements pour les troubles de remplissage d'origine infra-vésicale?
- conseils généraux
- rééducation périnéale
- traitement pharmacologique
- traitement mécanique
- chirurgical
53
Quel est le but de la rééducation périnéale?
renforcir la musculature striée du périnée, ce qui a comme effet d’augmenter la résistance urétrale. Cette rééducation peut se faire seul ou avec l’aide d’un physiothérapeute.
54
Qu'est ce que la rééducation périnéale?
À l'aide de biofeedback, d'électrostimulation et d'exercices de contraction, on redonne aux muscles du périnée le tonus et la contraction volontaire et réflexe nécessaires pour assurer la continence. Parmi les exercices de contraction, les exercices de Kegel sont les plus populaires et les plus efficaces également.
55
Quel est le traitement pharmacologique pour un trouble de remplissage d'origine infra-vésicale?
On utilise parfois des stimulants alpha-adrénergiques (ex. Sudafed®) pour augmenter la résistance du col vésical et de l'urètre proximal, mais cette méthode est peu efficace et très peu utilisé.
56
Quel est le traitement mécanique pour un trouble de remplissage d'origine infra-vésicale?
pince pénienne chez l'homme
57
Quel est le traitement chirurgical pour un trouble de remplissage d'origine infra-vésicale?
* Urétropexie (bandelette synthétique placée sous l'urètre)
| * Sphincter artificiel
58
Quelles sont les étiologies des troubles de vidange d'origine vésicale?
• Neurologique
o Diabète mellitus chronique
o Sclérose en plaque
o Hernie discale avec compression de la queue de cheval
o Post chirurgie pelvienne (ex. hystérectomie radicale ou résection basse du rectum)
o Utilisation de Rx avec effets anticholinergiques
• Myogénique
o Vessie décompensée (obstruction chronique)
o Fibrose
59
Quels sont les symptômes d'un trouble de vidange d'origine vésicale?
• Jet urinaire faible
• Jet hésitant et difficulté d’amorce
• Miction par poussée abdominale
• Sensation de vidange vésicale incomplète
• Incontinence urinaire par regorgement (par
trop plein accumulé)
60
Quels sont les conseils généraux pour traiter un trouble de vidange d'origine vésicale?
```
Éviter ou traiter la constipation :
• Fibres
• Hydratation
• Médication
Éviter la surdistension vésicale • Mictions régulières
• Excès d’alcool
```
61
Quel est le traitement mécanique pour un trouble de vidange d'origine vésicale?
* Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles
| * Sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
62
Quel est le traitement pharmacologique pour un trouble de vidange d'origine vésicale?
Agents parasympathicomimétiques (très peu efficaces et effets secondaires +++)
63
Quelles sont les étiologies des troubles de vidange d'origine infra-vésicale?
```
Anatomique
• Obstruction prostatique (HBP)
• Sténose de l’urètre (post-traumatique)
• Prolapsus vésical important (cystocèle)
• Fécalome
```
Neurologique
• Dyssynergie vésico-sphinctérienne (la contraction vésicale et le relâchement sphinctérien ne sont plus coordonnés)
• Trauma de la moelle
• Sclérose en plaque
64
Quels sont les symptômes d'un trouble de vidange d'origine infra-vésicale?
peu spécifiques, ne permettent pas de vraiment de distinguer un problème d'origine infra-vésical ou vésicale
• Jet urinaire faible
• Jet hésitant et difficulté d’amorce
• Miction par poussée abdominale
• Sensation de vidange vésicale incomplète
• Incontinence urinaire par regorgement (par
trop plein accumulé)
65
Quels sont les conseils généraux pour un trouble de vidange d'origine infra-vésicale?
* Éviter ou traiter la constipation
| * Éviter la surdistension vésicale
66
Quel est le traitement pharmacologique pour un trouble de vidange d'origine infra-vésicale?
Lorsque le problème touche un homme souffrant d’hypertrophie prostatique, il existe deux classes de médicaments utiles :
• α-bloquants : relaxation des muscles lisses du sphincter interne et de la prostate ;
• Inhibiteurs de la 5-α-réductase : diminution lente et progressive du volume de la prostate.
67
Quel est le traitement chirurgical pour un trouble de vidange d'origine infra-vésicale?
* Résection prostatique (fréquent en HBP)
* Dilatation urétrale
* Correction d’une cystocèle
* Sphinctérotomie externe
68
Comment est-ce que l'on contourne le problème d'un trouble de vidange d'origine infra-vésicale?
* Sonde à demeure
* Cathétérisme intermittent
* Conduit urinaire
