Tumeur cutanée épithéliale et mélanique Flashcards
Carcinome cutané : généralités ?
Carcinome cutané = plus fréquent des cancers de l’adulte, 90% des cancers cutanés
- Temps de latence entre exposition UV et développement de cancer cutané : généralement > 40 ans (sauf chez les sujets immunodéprimés ou maladie génétique prédisposante)
- Incidence en augmentation constante : augmentation durée de vie + exposition solaire
- Carcinome basocellulaire (plus fréquent = 70%) : évolution lente, essentiellement locale, sans métastase
- Carcinome épidermoïde = carcinome spinocellulaire (30%) : évolution agressive, métastases possibles
FdR de carcinome cutané : l’exposition solaire généralités ?
- Expositions chroniques et cumulées reçues tout au cours de la vie : CE et CBC
- Expositions solaires intenses et intermittentes (coup de soleil) pendant les 1ères parties de la vie : CBC et mélanome
FdR de carcinome cutané : l’exposition solaire => héliodermie ?
= Vieillissement cutané solaire par l’exposition chronique aux UV
Deux types de vieillissement cutané :
- Intrinsèque (lié à l’âge ; susceptibilité génétique > environnement) = phototype
- Extrinsèque (environnement > susceptibilité génétique) = photo-induit (UVA, héliodermie), comportemental (tabac, OH, carences alimentaires), catabolique (maladies inflammatoires chronique) et endocrinien (maladie endocrinienne, corticothérapie)
- Susceptibilité génétique = phototype (capacité de photoprotection naturelle)
- Accumulation de dommages cellulaires (UV => photoxicité directe sur l’ADN + stress oxydatif)
- Prévention primaire : réduction de l’exposition solaire dès l’enfance, surtout pour les phototypes clairs
SF
- Perte de l’élasticité : sécheresse cutanée (xérose), rides, atrophies cutanées, peau rugueuse, jaunâtre (front, nuque), cicatrices stellaires (avant-bras)
- Signes vasculaires : angiomes séniles (tronc), télangiectasies (visage), purpura sénile de Bateman (avant-bras)
- Signes pigmentaires : éphélides/lentigos (partie supérieure du tronc), lentigo (visage), dépigmentation
(jambes et avant-bras)
- Proliférations cutanées : kératoses actiniques (visage, dos des mains), kératoses séborrhéiques (tronc)
FdR de carcinome cutané : phototype ?
= classification de Fitzpatrick
1. Peau très claire, taches de rousseur, cheveux
blonds/roux, yeux clairs, éphélides permanentes
=> Ne bronze pas, coups de soleil systématiques
- Peau très claire, cheveux blonds /châtains, taches
de rousseur au soleil, yeux clairs
=> Bronze difficilement, coups de soleil fréquents - Peau claire, cheveux blonds/châtains
=> Bronze progressivement, parfois des coups de soleil - Peau mate, cheveux châtains/bruns, yeux foncés
=> Bronze bien, peu de coups de soleil - Peau foncée, yeux foncés, cheveux foncés
=> Bronze facilement, coups de soleil rares - Peau noire
=> Peau foncée, jamais de coup de soleil
FdR de carcinome cutané ?
- Exposition solaire
- Phototype
- Age avancé
- Affection génétique : Xeroderma pigmentosum (gènes de réparation de l’ADN), épidermodysplasie verruciforme (rôle de certain HPV), naevomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin = anomalie du gène du développement PATCH)
- Immunosuppression : infection VIH, transplanté, maladie hématologiques chroniques
- Infection à HPV
- Radiations ionisantes : radiodermite chronique
- Dermatoses inflammatoires : lupus cutané, lichen
- Plaies chroniques : ulcère de jambe, cicatrice de brûlure
- Exposition à des carcinogènes chimiques : arsenic,
goudron, tabac, hydrocarbures halogénés
Carcinome basocellulaire : généralités ?
= Tumeur d’origine pileuse : généralement > 50 ans, dans 80% des cas sur des zones photo-exposées, sans précurseur
- Incidence : > 150 cas/100 000 hab/an
- FdR : exposition solaire intermittente aiguë, surtout pendant l’enfance et l’adolescence, phototype clair, prédisposition génétique (syndrome de Gorlin = naevomatose basocellulaire) ± xéroderma pigmentosum)
Carcinome basocellulaire : clinique ?
= Sur les zones photo-exposées (jamais localisé aux muqueuses) :
- Lésion perlée, papule rosée arrondie translucide et télangiectasique, s’étalant progressivement
- ± croute, sclérose, ulcération, pigmentation, kératose
- CBC nodulaire (+ fréquent) : tumeur ferme, bien limitée, lisse, pouvant simuler une lésion kystique, extension centrifuge
- CBC superficiel : plaque érythémateuse et squameuse, bordée de perles (parfois peu visible), s’étalant progressivement, siège surtout au tronc, parfois d’emblée multifocal
- CBC sclérodermiforme : cicatrice blanchâtre spontanée, dure, mal limité, parfois atrophique
=> Toutes ces formes peuvent s’ulcérer au cours de leur évolution, la pigmentation n’a rien à voir avec l’évolution
Carcinome basocellulaire : diagnostic différentiel ?
- Autres tumeurs cutanées (CE, mélanome pour les formes pigmentées)
- Dermatoses : plaque de pso, dermatophytie
Carcinome basocellulaire : examens complémentaires ?
Histologie : confirmation diagnostique, type histologique
- lobules de petits kératinocytes basophiles, monomorphes, ressemblant à ceux de la couche basale, disposition périphérique palissadique, fentes de rétraction autour des lobules
- Forme infiltrante ou sclérodermiforme : stroma dense et fibreux, limites imprécises
Carcinome basocellulaire : évolution ?
- Extension locale (fort potentiel invasif), avec parfois un risque de complication : douleur, saignement, surinfection, destruction des organes et structures de voisinage (CBC du canthus interne : canal lacrymal…)
- Récidive : 5 à 10% des cas
=> Aucune métastase : le seul bilan à réaliser est un examen cutané complet à la recherche d’autres localisation ainsi qu’une autre tumeur cutanée (lien épidémiologique entre CBC, CE et mélanome) - Imagerie locale parfois dans les formes très infiltrantes (scan crânio-facial, IRM)
Carcinome basocellulaire : facteurs de mauvais pronostic ?
- Extrémité céphalique (nez et zone péri-orificielle ++)
- Taille > 2 cm
- Forme mal limitée, particulièrement sclérodermiforme - Récidive
Carcinome épidermoïde : généralités ?
Principaux FdR :
- Exposition solaire cumulative : dose totale d’UV reçue au cours de la vie
- HPV oncogènes (muqueuses +++, col de l’utérus, OGE, anus, cavité oro-pharyngée)
- Autres : chimiques, radiations, inflammation chronique…, plus rares et contextuels
- Incidence : > 30 cas/100 000hab/an
- généralement > 60 ans, prédominance masculine (2/1)
=> Tout carcinome épidermoïde doit être considéré comme potentiellement agressif
Carcinome épidermoïde : précurseur ?
= Survenue par transformation d’une lésion précancéreuse ou plus rarement de novo
- Kératose photo-induite
= Kératose actinique, solaire ou sénile : lésions précancéreuses, les plus fréquentes, potentiel de transformation limité
- Sur les zones photo-exposées (visage, dos des mains), lésions squameuses ou croûteuses,
souvent multiples, parfois érythémateuses, ou aspect de fines rugosités à la palpation, saigne facilement après grattage
- Champ de cancérisation : zone comportant des anomalies prénéoplasiques et des mutations géniques infracliniques et multifocales (kératoses actiniques en champ ± CE ou CBC)
TTT
- Destruction : physique (cryothérapie (azote liquide), électrocoagulation ou laser CO2 ) , physico-chimique (photothérapie dynamique)
- Chimique : 5-FU en crème, diclofénac sodique en gel,
imiquimod en crème, mébutate d’ingénol en crème
- Muqueux
Leucoplasie : kératinisation de la muqueuse, particulièrement labiale, généralement due au tabac et/ou aux UV (chéilite actinique localisée à la lèvre inférieure)
- Lésions blanchâtres, bien limitées, asymptomatique, adhérente, ne saignant pas
- TTT : idem kératose actinique sauf diclofénac et mébutate d’ingénol, ou chirurgie
Etat inflammatoire chronique muqueux : lichen scléreux génital, lichen érosif buccal
Carcinome épidermoïde : carcinome in situ ?
= Maladie de Bowen : 1ère étape non invasive (sans franchissement de la membrane basale, donc pas de
métastase)
- Au niveau cutané : lésion le plus souvent unique, souvent sur les zones photo-exposées, aspect de
plaque érythémateuse ± pigmentée, squameuse ou croûteuse, bien limitée, à bordure ± festonnée
- Aspect « fissuraire/érodé » superficiel : suspect ++
- Au niveau muqueux génital : lésion unique, chronique, plane, peu infiltré, souvent rosée, parcourues de plages pigmentées chez la femme, érythroplasie de Queyrat = lésion érythémateuse rouge vif du gland, parfois érosive chez l’homme
=> Absence de signe de malignité : non infiltrée, non ulcérée
- Exérèse chirurgicale avec examen histologique
- Alternative non chirurgicale après biopsie : chimiothérapie locale (5-FU), photothérapie
dynamique, cryochirurgie
Carcinome épidermoïde : clinique ?
= Tumeur cutanée ou muqueuse :
- Lésion croûteuse, jaunâtre, indurée, avec ulcération centrale
- Lésion végétante ou bourgeonnante
=> 3 clés sémiologiques : ulcération /bourgeon /croûte
Carcinome épidermoïde : examens complémentaires ?
Histologie : systématique pour toute lésion chronique, ulcérée ou nodulaire
=> exérèse ou biopsie : confirmation + caractérisation histopronostique
- Prolifération des cellules kératinocytaires de grande taille, organisée en lobules ou en travées, souvent mal limitées, de disposition anarchique, envahissant ± en profondeur le derme ou l’hypoderme, stroma inflammatoire
- Fréquente différenciation kératinisante sous forme de globes cornés
- Nombreuses mitoses et atypies cellulaires
Carcinome épidermoïde : facteurs de mauvais pronostic ?
- Zone à faible risque : zone photo-exposée (hors oreilles et lèvres)
- Zone à haut risque : extrémité céphalique (zones péri-orificielles), muqueuse, survenue sur radiodermite, brûlure ou ulcère chronique
- Taille : surtout si > 2 cm
- Invasion locale : infiltration en profondeur (adhérence), envahissement péri-nerveux, emboles vasculaires
- Récidive locale
- Immunodépression
Carcinome épidermoïde : risques évolutifs ?
- Evolution locale : infiltration le long des vaisseaux et des nerfs, emboles vasculaires
- Récidive = risque de 7% pour une 1ère récidive
- ADP dans le territoire de drainage : 2% des formes cutanées, 20% des formes muqueuses
- MT par voie hématogène : métastase pulmonaire, hépatique, cérébrale…, ++ CE muqueux
- Evolution défavorable surtout en cas de prise en charge initiale tardive ou inadaptée ou formes
agressives
Carcinome épidermoïde : bilan d’extension ?
- Examen clinique : contrôle de la mobilité par rapport au plan profond, diamètre, carcinome et/ou mélanome associé, palpation des aires ganglionnaires
- Pas de bilan d’extension sauf forme agressive et terrain à risque, ou signe d’extension LR (++ADP) :
=> Echographie de la zone ganglionnaire
=> TDM thoraco-abdominal
Carcinome cutané : biopsie cutanée ?
=> Non systématique si diagnostic clinique certain et geste d’exérèse simple : exérèse d’emblée
Diagnostic clinique incertain
- Suspicion clinique de tumeur maligne
- Lésion chronique évolutive ne répondant pas à un traitement topique courant
Diagnostic clinique certain
- Geste thérapeutique envisagé non chirurgical
- Geste chirurgical complexe
- Chirurgie de rançon cicatricielle ou esthétique importante
- Tumeur de grande taille ou critères cliniques de mauvais pronostic
Carcinome cutané : traitement chirurgical ?
=> aucune RCP nécessaire si formes habituelles, RCP si traitement complexe
= Traitement de 1ère intention : avec contrôle histologique de la pièce d’exérèse
- Chirurgie large d’emblée si diagnostic évident, ou après biopsie de la lésion sinon
=> Selon la taille et la localisation : de la simple exérèse-suture en ambulatoire à l’exérèse en 2 temps
avec reconstruction plastique sous AG
=> Possible sous antiagrégant plaquettaire ou sous anticoagulant si INR < 3
- Marges : de 4-5 mm à 1 cm selon le type tumoral et les critères de gravité (plus large pour les CE) et marge hypodermique en profondeur
- En cas d’exérèse chirurgicale incomplète : reprise chirurgicale indispensable
- Chirurgie de reconstruction plastique : différée, après confirmation de l’exérèse complète
Carcinome cutané : alternative non chirurgicale ?
= Si malade inopérable ou pour certaines localisations : après biopsie indispensable, et RCP
- Radiothérapie = électronthérapie ou curiethérapie : pour les CBC et CE
- Cryochirurgie (cryode de contact sous contrôle impédancemètrique, ≠ cryothérapie a l’azote !)
- Tumeurs superficielles : photothérapie dynamique, imiquimod topique (CBC superficiels et CE in situ
seulement)
- Chimiothérapie de réduction tumorale (sels de platine, anti-EGFR) : pour les CE de grande taille (réduction avant chir) ou inopérable
- Thérapie ciblée inhibitrice de la voie Hedgehog : pour les formes avancées de CBC non opérable et non accessible à la radiothérapie : Vismodegib, sonidegib
Carcinome épidermoïde métastatique : traitement ?
=> Traitement à discuter en RCP
- Récidives MT en transit autour des CE primitifs : exérèse chirurgicale ± radiothérapie adjuvante selon
le nombre et la taille des lésions
- ADP : Biopsie radiologique ou adénectomie chirurgicale de toute ADP suspecte et curage ganglionnaire complet curatif dans un 2nd temps ± radiothérapie adjuvante
- MT : traitement palliatif = chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, immunothérapie…
Carcinome cutané : surveillance ?
= Surveillance médicale régulière : 1/an à vie
- Dépistage des récidives locales, d’autres localisations de carcinome, voire de mélanome
- Education à l’auto-dépistage de lésions suspectes
Mélanome : généralités ?
= tumeur maligne développée aux dépens des mélanocytes (cellules productrices de mélanine)
- Prédominance féminine (2/1), âge médian au diagnostic = 55 ans, exceptionnel chez l’enfant prépubère
- Grandes différences mondiales d’incidence fonction de la latitude (exposition aux UV) et des caractéristiques pigmentaires des populations : fort taux en Australie (40cas/100 000hab/an), faible taux en pays asiatique ou africain
- En France : incidence intermédiaire (11 000 cas/an), qui double tous les 10 ans, taux de mortalité 1,7(h) et 1 (f)/ 100 000, => 1 600 décès annuels (2012), avec une mortalité qui augmente moins que l’incidence
Mélanome : facteurs de risque ?
- Exposition solaire
- Rôle majeur des expositions intermittentes intenses, enfance > âge adulte pour les mélanomes
superficiels extensifs
- Rôle majeur des expositions chroniques cumulatives pour les mélanomes de Dubreuilh
- Aucun rôle pour les mélanomes des paumes/plantes et des muqueuses - Prédispositions familiales
= mélanome familial, 10% des mélanome (≥ 2 cas dans une même famille au 1er degré) : concerne plusieurs gènes (mutation CDKN2A, gène suppresseur de tumeur, muté dans 10 à 30% des formes familiales)
Autres facteurs génétiquement transmis :
- Phototype 1 et 2 : sujet à peau claire, cheveux blonds/roux, phénotype roux lié aux variants du gène du Rc de la mélacortine (MCIR)
- Nombre, taille et aspect des naevus : dont le « syndrome du naevus atypique » = grand nombre de naevus (>50), souvent de grande taille (>6mm), d’aspect atypique, pouvant siéger en peau non exposée
Marqueurs de risque :
- ATCD familiaux de mélanome, et/ou perso de mélanome (5 à 8% de risque de 2e mélanome) et/ou de carcinome
- Couleur claire de peau et de cheveux,
- Nombre élevé de naevus/ « syndrome des naevus atypique »
- ATCD d’expositions solaires intenses, avec coups de soleil
Mélanome : classification de Clark ?
- Mélanomes à phase d’extension horizontale :
- Mélanome superficiel extensif = SSM (60-70% des cas) : croissance horizontale puis verticale
- Mélanome de Dubreuilh = LMM (10% des cas) : sur les zones photo-exposées, principalement le visage, chez les sujets > 60 ans, évolution horizontale pendant des mois/années
- Mélanome acral lentigineux = ALM (2 à 5% des cas, représente la majorité des cas chez les sujets à peau pigmentée) : sur les paumes, les plantes, les bords latéraux des doigts et des orteils et sous les ongles, majoritairement chez les sujets à peau pigmentée
- Mélanome muqueux : buccal ou génital - Mélanome sans phase d’extension horizontale
= Mélanome nodulaire d’emblée (10 à 20%) : sans phase d’extension horizontal, évolution rapidement invasive
=> A indice de Breslow égal, toutes les formes cliniques ont un pronostic comparable
Mélanome : clinique ?
= A la vue ou au dermoscopie (par épiluminescence) : lésion mélanocytaire, pigmentée dans 80 à 90% des cas => ≥ 2 critères :
- A : asymétrique
- B : bords irréguliers (encochés ou polycycliques)
- C: couleur inhomogène (brun, noir marron ou bleu, zone dépigmentée, halo inflammatoire)
- D : diamètre > 6 mm (non spécifique)
- E : évolution récente documentée (extension en taille, forme, couleur et/ou relief)
- Règle du « vilain petit canard », faire confiance à la perception du patient (80% des mélanomes sont détectés par le patient lui-même avant le diagnostic)
- Signes tardifs : prurit, saignement de contact
Lésion atypique :
- Mélanome achromique, parfois nodulaire, ulcéré (DD : verrue irritée, botryomycome)
- Mélanome muqueux : tâche noire plane
- Mélanome unguéal : bande pigmentée longitudinale > 5 mm de large
=> Toute lésion suspecte de mélanome doit être excisée pour examen histopathologique : exérèse complète ou biopsie partielle seulement si lésion de grande taille, dont l’exérèse totale serait délabrante (visage…)
