TUTORIA SP 2.3

Question 1

O que é hemostasia

Answer 1

É equilíbrio de pró coagulantes (induz a coagulação) e anticoagulantes

Question 2

Em pequenas palavras caracterize plaquetas

Answer 2

1. São fragmentos de células megacariócitos, anucleadas;
2. São compostas por glicoproteínas e grânulos, ambos estão incluídos no processo de coagulação.

Question 3

Quais são as duas etapas da coagulação

Answer 3

Hemostasia primária e secundária

Question 4

Quais são as etapas da hemostasia primária

Answer 4

1. Adesão de plaquetas
2. Ativação de plaquetas
3. Agregação das plaquetas

Question 5

Como se inicia o processo hemostasia primária

Answer 5

Trauma no vaso sanguíneo → rompimento do endotélio e subendotélio → exposição da matriz subendotelial → liberação de colágeno e fator de von willebran

Question 6

Explique sobre a etapa de adesão plaquetária

Answer 6

ADESÃO COLÁGENO A PLAQUETA

Glicoproteína GP1a/IIa e GP IV vai se ligar ao colágeno, porém é uma ligação fraca.

Necessita GP Ib que irá se ligar ao fator de von willebrand formando uma ligação efetiva.

Question 7

Explique sobre a etapa de ativação plaquetária

Answer 7

Plaquetas + colágeno = ativação das plaquetas.

Plaquetas ao serem ativadas ela se expõe aos grânulos que irão liberar as suas substâncias.

Sendo o grânulos denso ( ADP) e o alfa ( fibronectina e fibrinogênio).

Ao liberar o ADP ele tem a ação de ativar outras plaquetas: Liberação de ADP → atua sobre os fosfolipídios de membrana → transformando ácido araquidônico em de tromboxano A2 através da enzima cicloxigenase → ativa as outras plaquetas.

Question 8

Explique sobre a etapa de agregação plaquetária

Answer 8

Quando as plaquetas são ativadas, além de liberar ADP, também exteriorizar o receptor de membrana sendo a glicoproteína GP IIB/IIIa vai para fora das plaquetas.

A glicoproteína realiza a agregação das plaquetas e o fibrinogênio

Question 9

Qual a importância do fator Von Willebrand

Answer 9

1. Adesão plaquetária (GP Ib)
2. Transporte e estabilização do fator VIII ( protege)

Question 10

Qual a importância do tromboxano A2

Answer 10

É um vasoconstritor, broncoconstritor e atua na agregação/ativação plaquetária

Question 11

Sobre a hemostasia primária cite principal fator e local de sangramento

Answer 11

Fator plaquetário
Local: Pele e mucosa

OBS: Hemostasia primária - sangramento imediato/precoce

Question 12

Onde o medicamento AAS ( aspirina) atua

Answer 12

O medicamento AAS atrapalha a ação da enzima cicloxigenase assim não ocorre a ativação plaquetária

Question 13

Conceito da cascata de coagulação

Answer 13

É um conjunto de reações enzimáticas amplificadoras que contribui com a formação de um coagulo de fibrina

Question 14

Qual o objetivo final da cascata de coagulação

Answer 14

Formação rede de fibrina

Question 15

Qual o objetivo da rede de fibrina

Answer 15

Rede molecular que aprisiona hemácias, leucócitos e plaquetas,

Originando o coágulo.

Question 16

Sobre a hemostasia secundária é o principal e fator e o local de sangramento

Answer 16

São os fatores de coagulação

Locais: Subcutâneo, SNC e articulações

Question 17

Quais são os fatores de coagulação dependente da vitamina K

Answer 17

Fatores II, VII, IX e X

Question 18

Disserte os principais componentes da Via extrínseca (ocorre fora do vaso) e seu mecanismo de ação

Answer 18

Trauma tecidual →ativação fator III (fator tecidual, tromboplastina,
tissular) ativa o fator VII e se unem ativando o fator X

Via Extrínseca: É a mais importante inicia-se após lesão vascular, o que leva à exposição do chamado fator tecidual (FT, fator III ou tromboplastina, uma glicoproteína existente na superfície de células agredidas), o qual ativa o fator VII. O fator VII ativado (VIIa) ativa o fator X.

Question 19

Disserte sobre a via intrínseca (ocorre dentro do vaso)

Answer 19

1. A calicreína e colágeno ativa o fator XII (hageman)
2. XIIa ativa o fator XI.
3. Fator XI ativado (XIa) ativa o fator IX.
4. O fator IXa junto com o fator VIIIa ativam o fator X.

Células sanguíneas têm conexão com o colágeno → ativa o fator XII que irá ativar o fator XI → que ativa o fator IX que irá ativar o fator X ( sendo de via comum).

Question 20

Qual a importância da trombina (IIa) na via intrínseca e na via comum

Answer 20

Na via intrínseca ela atua ativando os fatores XI, VIII

Na via comum ela atua ativando os fator V. E também converte fibrinogênio em fibrina

Question 21

Qual a importância do Ca na cascata de coagulação

Answer 21

1. O cálcio é essencial para a ativação e função dos fatores dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX e X).
2. Formação do complexo protrombinase
3. Ativação da trombina

Question 22

Como que ocorre o mecanismo de ação via comum

Answer 22

Fator X + fator V + Ca= complexo protrombinase

O complexo de protrombinase converte protrombina ( fator II) em trombina (fator IIa), com auxilio do Ca. v A trombina é um enzima que converte fibrinogênio em fibrina formando a rede de fibrina insolúvel que realiza o tampão

Question 23

Qual o tipo de patologia causada por deficiência na via extrínseca

Answer 23

Deficiência hereditária do fator VII

Question 24

Qual o tipo de patologia causada por deficiência na via comum

Answer 24

Coagulação intravascular disseminada (CIVD),

Question 25

Qual o tipo de patologia causada por deficiência na via intrínseca

Answer 25

Hemofilia A: Deficiência do fator VIII; Hemofilia B: Deficiência do fator IX; Hemofilia C: Deficiência do fator XI Sendo a tipo A mais grave e comum Sendo a tipo C mais rara com quadro mais branco Sendo tipo A e B acometendo mais homens e em casos raros mulheres

Question 26

Qual a função da antitrombina

Answer 26

É um mecanismo de controle e regulação de cascata Sendo inibidora de proteases, inibe a trombina e os fatores Xa, IXa, XIIa e XIa, com eles formando complexos irreversíveis;

Question 27

Qual a função das proteinas S e C

Answer 27

É um mecanismo de controle e regulação de cascata Proteína C e proteína S ativas, degradam os fatores Va e VIIIa, limitando a amplificação da coagulação.

Question 28

Qual a função da heparina de forma geral

Answer 28

É um mecanismo de controle e regulação de cascata - anticoagulante facilita a ação da antitrombina. Ou remove a trombina da superficie endotelial

Question 29

Conceitue Tromboembolismo Venoso

Answer 29

Caracterizada pela formação de um coágulo ou trombo sanguíneo na rede venosa. Divide-se em trombose venosa profunda (TVP), que é a formação e impactação de um trombo na rede venosa, e embolia pulmonar (EP), que acontece quando o trombo embolia e impacta na circulação pulmonar, bloqueando o suprimento sanguíneo daquela região.

Question 30

Como se deve classificar o trombo

Answer 30

1. Profundo ou superficial 2. Venosa ou arterial 3. Branco ou vermelho Trombo vermelho: Venoso - composto por hemácias Trombo Branco: Arterial composto por plaquetas

Question 31

Diferencie TVP distal ( abaixo do joelho) e proximal ( acima do joelho)

Answer 31

1. Acomete vasos distais às veias poplíteas 2. TVP proximal: envolve veias poplíteas, femorais ou ilíacas com A TVP proximal tem maiores risco de embolia pulmonar (0,5%).

Question 32

Quais são os fatores de risco para TVP

Answer 32

PRINCIPAIS 1. Idade avançada 2. Cirurgias recentes, principalmente ortopédicas e neurocirurgias - nas últimas 4 semanas ou confinamento em leite por mais de três dias. 3. IMOBILIDADE - IMOBILIZAÇÃO - paralisia e paresia 4. Neoplasias 5. Acidente vascular prévio - Histórico prévio de TEV e EP 6. Gestação e puerpério imediato 7. Uso de anticoncepcionais ou reposição hormonal 8. Trauma 9. Obesidade 10. Fatores hereditários ( deficiência de antitrombina, proteína S e C)

Question 33

Quando deve ser suspeitado TVP

Answer 33

Qualquer paciente com dor e edema de membros inferiores, principalmente se unilateral e assimétrico.

Question 34

Quais são os fatores de risco para trombose venosa em membros superiores

Answer 34

Cateter Venoso central Marca passo Com sinais clínicos de - Dor e edema local

Question 35

Quais são as manifestações clínicas de TVP

Answer 35

1. Dor e edema MMII 2. Diferença de diâmetro entre as duas panturrilhas maior do que 3 cm é o sinal clínico mais fidedigno para o diagnóstico de TVP.. 3. Sinal de Homans (dor a dorsiflexão do pé), 4. Dor à palpação da musculatura da panturrilha OBS: O diagnóstico clínico de TVP é auxiliado por escores de probabilidade diagnóstica, como o escore de Wells.

Question 36

Cite uma complicação sobre TVP

Answer 36

Complicação de TVP - Flegmasia cerúlea dolens/albans que ocorre em tromboses ilíacas extensas

Question 37

Cite as três principais causa de trombose venosa profunda

Answer 37

Tríade de Virchow 1. Lesão endotelial (toxinas, hipertensão, inflamação ou produtos metabólicos). 2. Estase ou fluxo sanguíneo turbulento (devido a aneurismas, placa aterosclerótica) 3. Hipercoagulabilidade do sangue Primária: fator de Leiden, aumento da síntese de protrombina, deficiência de antitrombina III Secundária: repouso no leito, dano tecidual, doenças malignas

Question 38

Me explique de forma simples porque a lesão endotelial causa trombose

Answer 38

A lesão endotelial causa um desequilíbrio na hemostasia, causando ativação plaquetária e consequentemente a coagulação sanguínea. Além de expor o von Willebrand (VWF) e fator tecidual ( ativa cascata de coagulação) Fatores que causam lesão endotelial agentes físicos, agentes infecciosos, fluxo sanguíneo anormal, mediadores inflamatórios, anormalidades metabólicas, como a hipercolesterolemia ou homocisteinemia e toxinas absorvidas a partir da fumaça do cigarro.

Question 39

Me explique de forma simples porque o fluxo anormal de sangue causa trombose

Answer 39

Sabemos que o fluxo sanguíneo que é responsável por disseminar os fatores pró-coagulantes. Portanto em caso de estase ocorre lenta a eliminação dos pró- coagulantes. Também permite contato das plaquetas e leucócitos. A estase ou turbilhamento promove a ativação das células endoteliais e aumentam a atividade pró coagulantes

Question 40

Me explique de forma simples porque a Hipercoagulabilidade do sangue causa trombose

Answer 40

Pode ocorrer de forma primária sendo por mutações no fator V (leiden) e genes protrombina

Question 41

Cite os diagnósticos diferenciais para TVP

Answer 41

1. Espasmo muscular, trauma local 2. Insuficiência Venosa Periférica 3. Paresia (perda da força muscular) de membro com edema local

Question 42

Como deve ser realizada o diagnóstico

Answer 42

Solicitação de: Em pacientes Probabilidade baixa ou moderada: Realizar D-dímero de alta sensibilidade. Se negativo, encerrar investigação. Se positivo, realizar ultrassonografia com Doppler. Em pacientes portadores de condições prévias que elevem D-dímero Probabilidade alta: Realizar ultrassonografia com Doppler. O PADRÃO OURO Venografia, porém é um exame caro, invasivo e limitado para alguns pacientes. Não muito utilizado.

Question 43

Identificando a probabilidade de TVP

Answer 43

1. História de imobilização recente ou cirurgia 2. Paresia ou imobilização de extremidades 3. Presença de câncer ativo 4. Dor a palpação do trajeto venoso 5. Edema assimétrico de todo MMII 6. Diâmetro das panturrilhas 3cm maior em um membro comparado a outro 7. Veias superficiais colaterais visíveis 8. Diagnóstico alternativo menos provável que TVP (-2) 0 pontos ou menos: Baixa 1-2 pontos: moderada 3 pontos ou mais: Alta

Question 44

Como é o funcionamento dos D-dímeros

Answer 44

Os D- dímeros são produzidos quando a enzima plasmina inicia o processo de degradação de um coágulo de fibrina. D-dímero negativo exclui o diagnóstico de TVP.

Question 45

Quais outras patologias que podem ocasionar D-dímeros elevados

Answer 45

Feridas cirúrgicas, necrose cutânea, queimaduras, ascite, insuficiência renal e hepática, eclâmpsia

Question 46

Pacientes com TVP distal pode ter USG inicial negativo

Answer 46

Sim, podendo ter expansão proximal nos próximos dias. Assim, em casos em que permanece a dúvida diagnóstica recomenda-se repetir o exame em 5 a 8 dias.

Question 47

Qual o objetivo do tratamento

Answer 47

são prevenir a extensão do trombo, prevenir a ocorrência de TEP e impedir a recorrência da TVP

Question 48

Quais são os pacientes tratados no ambulatório

Answer 48

1. Paciente estável com sinais vitais normais. 2. Ausência de alto risco de sangramento. 3. Ausência de insuficiência renal grave. 4. Capacidade de administrar a medicação e possibilidade de monitorização posterior.

Question 49

Qual tratamento indicado para pacientes com TVP

Answer 49

Heparina de baixo peso molecular, idealmente uma vez ao dia. O fondaparinux é uma opção para pacientes alérgicos à heparina ou para plaquetopenia induzida pela heparina, embora neste último caso os inibidores diretos da trombina sejam a melhor opção.

Question 50

Quando utilizar anticoagulantes orais

Answer 50

Devem ser iniciados concomitantemente à heparina. Além dos antagonistas da vitamina K como a varfarina, opções recentes incluem a apixabana e a rivaroxabana (usadas inicial) Varfarina ( não indicada inicialmente)

Question 51

Conceitue Tromboembolismo pulmonar

Answer 51

Tromboembolia Pulmonar (TEP) consiste na obstrução da circulação arterial pulmonar por coágulos (trombos) oriundos da circulação venosa sistêmica predominantemente do sistema venoso profundo dos membros inferiores com redução ou cessação do fluxo sanguíneo pulmonar para as áreas afetadas, com consequências fisiopatológicas, anatomopatológicas e clínica

Question 52

Sinais clínicos para Tromboembolismo Pulmonar

Answer 52

A tríade clássica do tromboembolismo pulmonar (TEP) – dispneia, dor torácica pleurítica e hemoptise (infarto pulmonar) Tosse, dor torácica subesternal, taquicardia, taquipneia, sibilos e febre, edema unilateral de MMII Os sintomas e sinais são sutis sendo investigado somente com fator de risco. A maioria das vezes em TEP a ausculta está sem alterações

Question 53

Qual a diferencie de TEP periférico e central

Answer 53

Central: Trombo está localizado nas artérias pulmonares principais, ramos principais ou lobares. Podendo ser mais grave por obstruir grandes porções da circulação ( dispneia grave, dor retroesternal, lipotímia, síncope, choque obstrutivo) Periférico: Trombo localiza em ramos mais distais das artérias pulmonares, como as segmentares e subsegmentares. ( hemoptiase, dor pleurítica, dispneia leve, infarto pulmonar)

Question 54

Classifique TEP maciço

Answer 54

Maciço: Alto risco - instabilidade hemodinâmica. EX: hipotensão persistente, hipoperfusão ou choque PA: < 90 mmHg

Question 55

Classifique TEP submaciço

Answer 55

Submaciço: Risco intermediário - pacientes hemodinamicamente estáveis, mas apresentam sinais de disfunção do ventrículo direito ou elevação de biomarcadores cardíacos (como troponina ou BNP).

Question 56

Classifique TEP de menor gravidade

Answer 56

Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de disfunção do ventrículo direito e sem elevação de biomarcadores cardíacos. Apresentam um risco significativamente menor de complicações graves e mortalidade.

Question 57

Fatores de risco para TEP

Answer 57

Imobilidade, obesidade, idade avançada, cirurgias recentes, neoplasias malignas, tabagismo, gestação , repouso em leito > 3 dias, trombofilias hereditárias, viagens aéreas, uso de anticoncepcionais orais com estrogênio, IC, Insuficiência respiratória aguda.

Question 58

Quais são os principais sítios de origem

Answer 58

Os principais sítios de origem do TEP são as veias pélvicas, poplíteas, femorais comum e femorais superficial

Question 59

Quais são os outros tipos de embolia

Answer 59

Ar, gordurosa, tumoral e, mais raramente, de outros materiais como o metacrilato.

Question 60

O que pode descartar TEP

Answer 60

Permite excluir TEP com D-dimero menor do que 1.000 µg/mL em pacientes sem nenhum dos seguintes achados: 1. Sinais clínicos de TVP. 2. Hemoptise. 3. TEP não é a principal hipótese diagnóstica

Question 61

Quais exames deve solicitar para TEP

Answer 61

Gasometria arterial, oximetria de pulso Radiografia de tórax, ECG, gasometria arterial, angiotomografia de tórax

Question 62

Quais são as alterações encontrada na oximetria de pulso e gasometria arterial em paciente com TEP

Answer 62

O2 geralmente é menor em pacientes com TEP do que em pacientes sem TEP Gasometria arterial: Alcalose respiratória, hipocapnia, hipoxemia. Devido a hiperventilação

Question 63

Quais são as alterações encontrada na radiografia de tórax e ECG em paciente com TEP

Answer 63

Radiografia de tórax: Cardiomegalia, atelectasia basal, infiltrados ou derrame pleural. Sinal de Westermark - Indica obstrução completa da artéria lobar. Sinal de corcova hampton - opacificação periférica em formato de cúpula ECG: Taquicardia, inversão de onde T em V1e alterações de segmentos ST em V1 e V4

Question 64

Quais são as alterações encontrados na angiotomografia de tórax em pacientes com TEP

Answer 64

A modalidade de imagem mais comum para o diagnóstico de TEP. PADRÃO OURO Identificando um coágulo como um defeito de enchimento das artérias pulmonares com contraste.

Question 65

Quando usar cintilografia V/Q

Answer 65

É uma opção em gestantes ou em pacientes com insuficiência renal ou com histórico de reação adversa prévia ao material de contraste.

Question 66

Qual a primeira conduta em paciente com TEP na unidade de ambulatorial

Answer 66

Assegurar o suporte hemodinâmico e respiratório, conforme situação clínica do paciente na apresentação. Oferecendo suporte hemodinâmico e respiratório

Question 67

Como realizar suporte hemodinâmico

Answer 67

Em casos de Hipotensão por disfunção de VD: Cristaloide (solução fisiológica ou ringer lactato) até 500 mL em 15-30 minutos) Hipotensão persistente: Noradrenalina (NA): dose 0,2 a 1 µg/kg/min Reposição volêmica: Reposição volêmica agressiva pode ser prejudicial e piorar o estresse de VD, devemos evitar volumes superiores a 500 mL. Uso de drogas vasoativas- elevar a PA, garantir perfusão tecidual e melhorar o inotropismo

Question 68

Como realizar o suporte respiratório

Answer 68

Tratar hipoxemia: sendo indicada oxigenioterapia se SaO2 < 90% e suporte ventilatório não invasivo se necessário. Quando a ventilação mecânica for necessária, deve-se evitar o uso de drogas hipotensoras durante sedação para intubação orotraqueal,

Question 69

Como realizar a anticoagulação em paciente com TEP

Answer 69

Heparina não fracionada e a heparina de baixo peso molecular (Atua como inibidor do fator Xa) A anticoagulação inicial para o TEP também pode ser realizada com rivaroxabana por via oral. O apixaban é outra opção no TEP.

Question 70

Quais a opções de anticoagulantes orais que necessitam de heparina inicial

Answer 70

A dabigatrana e a edoxabana

Question 71

Compare heparina de baixo peso molecular e heparina não fracionada

Answer 71

A benefício com o uso de heparinas de baixo peso molecular (HBPM) em comparação com a heparina não fracionada para tratamento de TEP e TVP. Em termos de desfechos compostos (sangramento e morte) e custo, embora a magnitude do benefício não seja grande

Question 72

Sobre o coagulograma qual o objetivo

Answer 72

O coagulograma é um grupo de exames que auxiliam o médico a encontrar alterações na coagulação do sangue do paciente. Auxilia no diagnóstico de doenças que causam coágulo, como lúpus ou infecções

Question 73

Quando é realizado o coagulograma

Question 74

Os exames laboratoriais do coagulograma é

Answer 74

Tempo de sangramento Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) - alteração na via intrinseca Tempo de protrombina - alteração na via extrinseca Contagem de plaquetas Teste de agregação plaquetária Prova do laço Retração do coágulo