TVP et Embolie pulmonaire

Question 1

Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse profonde des MI ?

Answer 1

Constitution d’un thrombus (caillot) dans le système veineux profond des MI ;
Dans le système veineux périphérique on parle de phlébite superficielle ne se compliquant habituellement pas d’embolie pulmonaire

Question 2

Quels facteurs prédisposent à une TVP ?

Answer 2

• âge
• obésité
• grossesse (surtout post-partum)
• sédentarité, alitement, immobilisation, avion
• chirurgie : haut risque (pelvienne, orthopédique, carcinologique), moindre risque (abdominal, ophtalmologique, ORL)
• Causes médicales : cancers, cardiopathies, infections, hémopathies, cirrhose, goutte, diabète
• Iatrogénie : cathéterisme veineux, contraception

Question 3

Quels sont les 3 facteurs de la physiopathologie de la TVP ?

Answer 3

1) La stase : plâtre, alitement, insuffisance cardiaque
2) L’altération de la paroi vasculaire : trauma de différentes chirurgies, d’un cathéter, d’une pathologie inflammatoire
3) Le contenu sanguin : cellules et facteurs de l’hémostase : équilibre entre les facteurs fibrinolytiques et de la coagulation

Question 4

Clinique de la TVP

Answer 4

• Anamnèse : rechercher des ATCD de TVP persos et familiaux, ATCD obstétricaux, alitement récent, avion, maladies chroniques dont cancers
• Signes fonctionnels : douleurs spontanées du mollet ou cuisse, rechercher signes d’EP : dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie, syncope

Signes physiques :
- Inspection : oedème UL du mollet
- Palpation : douleur à la pression du mollet, signe de Homans (douleur mollet à la dorsiflexion cheville)
- SG : tachycardie modérée, fébricule
- Auscultation : recherche d’une cardiopathie

Question 5

TVP : quels examens complémentaires, quelle évolution, et quel traitement (pour limiter l’extension de la thrombose veineuse, et pour dissoudre le caillot)

Answer 5

• Examens complémentaires : ECG systématique (recherche signes EP), Phlébographie, RP
• Evolution : favorable (le + fréquent sous traitement), extension de la thrombose, récidives, embolie pulmonaire
• Traitement : limite de l’extension de la thrombose (anticoagulants), dissolution du caillot (traitement thrombolytique)

Question 6

Qu’est-ce que l’embolie pulmonaire ?

Answer 6

Occlusion aiguë de l’artère pulmonaire ou de ses branches par un caillot fibrino-cruorique migré d’une veine thrombosée, en générale du membre inférieur

Question 7

Clinique de l’embolie pulmonaire

Answer 7

• Signes fonctionnels : dyspnée (polypnée dans 80% des cas), douleurs thoraciques (60%), toux (50%), hémoptysie plus tardive (25%)

Signes physiques :
- fièvre modérée (2/3)
- Cyanose des extrémités (20%)
- tachycardie > 90bpm dans 90% des cas
- foyer pulmonaire ou syndrome pleural (50%)
- Signes d’ICD (30-50%)

Question 8

Formes cliniques de l’embolie pulmonaire

Answer 8

• Silencieuses : fréquentes (40% dans les TVP hautes sus-poplitées)
• EP graves : hypoxémie importante, hypotension artérielle voire collapsus
• Larvées : sujet déjà malade, dx difficile, formes psychiatriques ; hypoxie
• Ambulatoires : chez un sujet en bonne santé apparente, dx difficile
• Coeur pulmonaire thrombo-embolique chronique : ICD secondaire à des embolies multiples et étalées dans le temps en général avec HTA pulmonaire ; grave

Question 9

DDX embolie pulmonaire (douleurs thoraciques, douleurs atypiques d’origine digestive)

Answer 9

• douleurs thoraciques : péricardite aigue, IDM, dissection aortique avec dyspnée (pneumopathie, pneumothorax)
• douleurs atypiques d’origine digestive : pancréatite aigue, ulcère, cholécystite aigue

Question 10

Examens complémentaires Embolie pulmonaire

Answer 10

• ECG (peut être normal dans 30% des cas)
• RP (peut être normal dans 30% des cas)
• D-Dimères : produits de dégradation de la fibrine, présents dans le sang dans 96% des EP : très haute sensibilité, très faible spécificité

Question 11

Comment confirmer une embolie pulmonaire ?

Answer 11

• Gaz du sang : hypoxie, hypocapnie
• Scintigraphie pulmonaire
• Angioscanner thoracique +++ : montre des caillots des troncs proximaux ou lobaires (Spé haute)
• Angiographie pulmonaire +++ : image d’amputation ou de lacunes artérielles pulmonaires

Question 12

Recherche de la TVP : La TVP primitive est muette cliniquement plus d’ne fois sur deux, or elle existe dans 80% des cas ; Comment la rechercher ?

Answer 12

1) prise en compte du contexte : immobilisation, cancer, post-chirurgie, troubles de l’hémostase…
2) écho-doppler veineux : montre le caillot veineux et l’incompressibilité de la veine

Question 13

Traitement embolie pulmonaire

Answer 13

• Héparine
• Relais par AVK
• Fibrinolytiques
• Chirurgie : interruption de la veine cave inférieure