UA 5 Flashcards
(25 cards)
facteur de risque infection lorsque neutropénique
La profondeur et la durée de la neutropénie, et la vitesse de la baisse des neutrophiles sont des facteurs de risque d’infection
* Durée de 7-10 jours est un risque élevé d’infection
* Leucémie et allogreffe: neutropénie 3-4 semaines !
définition fièvre lorsque neutropénie fébrile
T°≥ 38,3 °C à une reprise ou ≥38 °C pendant au moins 1 heure
définition neutropénie en neutropénie fébrile
- Neutrophiles < 0,5 x 109/L ou baisse attendue dans les prochaines 48 heures
- Grade 1 : 1,5 -1,9 x 109/L
- Grade 2 : 1,0 -1,49 x 109/L
- Grade 3 : 0,5 -0,99 x 109/L
- Grade 4 : < 0,5 x 109/L (Neutropénie sévère)
— Neutropénie profonde si neutrophiles ≤ 0,1 x 109/L
tests et examen à faire neutropénie fébrile
- FSC, biochimie, fonction rénale et hépatique
- Hémocultures x 2 (incluant les voies centrales et périphériques)
- Culture d’urine, d’expectorations, de selles et de plaies selon les symptômes
- Radiographie des poumons
- Influenza en saison, COVID-19
histoire et examen physique pour neutropénie fébrile
dans les 15 minutes d’arrivée
* Identification d’un foyer infectieux
* Incluant le long des voies centrales!
début du tx neutropénie fébrile
Dans l’heure d’arrivée à l’urgence!
* Après la réalisation de tous les tests…
* Possibilité de donner une dose IV en attendant l’évaluation du risque
— Pipéracilline/tazobactam
— Carbapénème(méropenem ou imipenem/cilastatin)
* Antibiotiques à considérer dans certaines situations :
— Vancomycine : instabilité hémodynamique, pneumonie, infection de la peau ou des tissus mous (incluant le long de la voie centrale), colonisation à SARM, etc.
— Aminoside (gentamicine ou tobramycine) ou fluoroquinolone: sepsis, risque de résistance, etc.
— Antifongique (fluconazole) ou antiviral (acyclovir) : mucositesévère
* Importance de vérifier les antécédents infectieux du patient!
principes de traitement en externe neutropénie fébrile
*Évaluer les facteurs cliniques augmentant le risque de complications
— Patients non-candidats : bactéries résistantes, neutropénie prolongée et profonde (greffe de moelle osseuse ou induction de leucémie), etc.
Évaluer le risque du patient avec des outils validés
* Score MASCC
- ≥ 21 : Faible risque
— Aucune comorbidité active
— Fonctions rénale et hépatique adéquates
- < 21 : Haut risque
— Présence de comorbidité : instabilité hémodynamique, mucositesévère, symptômes gastro intestinaux, symptômes neurologiques, etc
* Règles de Talcott
critère score MASCC (8)
- peu ou pas de symptômes neutropénie fébrile (5 points)
- pas d’hypotension (systolique de moins de 90 mm Hg) (5 points)
- pas de MPOC (4 points)
- tumeur solide ou hématologique avec pas d’histoire d’infection fongique (4 points)
- pas de déshydratation requérant des liquides IV (3 points)
- symptômes modérés de neutropénie fébrile (3 points)
- pt non hospitalisé avec l’infection (3 points)
- âge de moins de 60 ans (2 points)
groupes dans la règle de tacott neutropénie fébrile
groupe 1 : pt hospitalisé lors du début de la fièvre
groupe 2 : pt en externe, mais avec une commorbidité qui demande une hospitalisation
groupe 3 : pt en externe et sans comorbidité, mais avec cancer non contrôlé
groupe 4 : pt en externe, sans comorbidité et avec cancer contrôlé
conditions pour un tx en externe neutropénie fébrile
- Faible risque de complication
- Facteurs sociaux favorables
— Membre de la famille ou soignant présent à domicile
— Accès au téléphone et au transport 24h/24 - Habiter près de l’hôpital ou de la clinique (≤ 1 heure ou ≤ 48 km)
- Compliance aux suivis réguliers/quotidiens
— Aucune histoire de non-compliance - Bonne compréhension de l’information
— Capacité de reconnaître les signes de complication
— Mesure de T°adéquate - Le traitement doit être débuté à l’hôpital avec une observation de 4 heures
— Le patient doit être stable au moment de l’examen
bactéries les plus en cause neutropénie fébrile (13)
gram + (les plus fréquents)
* Staphylocoques coagulase-négatifs
* Staph. aureus
* Enterococcussp.
* Strept. viridans
* Strept. pneumoniae
* Strept. pyogenes
GRAM -
* E. coli*
* Klebsiella sp.*
* Enterobacter sp.
* Pseudomonas aeruginosa*
* Citrobacter sp.
* Acinetobacter sp.
* Stenotrophomonas maltophilia
autre que les bactéries, que peut-on rencontrer en neutropénie fébrile
- herpes simplex
- candida
- aspergillus
- pneumocystis jiroveci
- covid
principes de tx neutropénie fébrile
- Agents bactéricides
- Couverture Gram + et Gram -
- Activité contre Pseudomonas
- Profil d’innocuité adéquat
- En fonction de l’incidence et du profil de résistance du centre hospitalier
- En présence de fièvre neutropénique, on traite comme si c’était une infection, jusqu’à preuve du contraire
option de tx empirique PO neutropénie fébrile
- Clavulin875 mg PO BID
— À remplacer par clindamycine en cas d’allergie.
ET - Ciprofloxacine 500-750 mg PO BID
— À éviter en cas de prophylaxie antibiotique avec une quinolone
— Moxifloxacine: Couverture du Pseudomonas insuffisante - Levofloxacine: Pourrait être utilisé à 750 mg po die
utilisation filgrastim en prévention secondaire NF
- Après la survenue d’un événement (neutropénie, NF)
- Utilisée surtout pour les traitements à visée curative
- Habituellement non utilisé en traitement à visée palliative
— On préfère généralement une diminution de dose
— Utilisation quand même possible
tx neutropénie fébrile si présence de bactéries résistantes
Traitement à l’hôpital en présence de bactéries résistantes
* Ex. : SARM, ERV, BLSE, KPC et résistance aux fluoroquinolones
* Ou si prophylaxie antibiotique avec chimio
référer pt avec tx empirique pour neutropénie fébrile quand
RÉFÉRER À L’HÔPITAL SI:
* Pas de réduction de fièvre ou récidive après une amélioration
* Nouveaux signes et symptômes d’infection
* Incapable d’avaler les médicaments po *
Hémocultures initiales sortent positives avec un germe
durée de tx neutropénie fébrile
- Traitement selon le type d’infection (et le germe identifié) et jusqu’à sortie de neutropénie si on sait c’est quel type d’infection
- En absence de pathogène et de foyer infectieux identifié :
— Traitement jusqu’à sortie de neutropénie (> 0,5 x 109/L; typiquement depuis au moins 1 à 2 journées) ETabsence de fièvre depuis 48 heures - Si on ne sait pas, on traite 7 à 10 jours de façon empirique
suivi tx PO neutropénie fébrile
Efficacité :
* Absence de fièvre/défervescence au cours des jours suivants (48 à 72 heures)
— En cas de fièvre ou de signes d’infection : URGENCE STAT
— Tumeurs solides : Environ 2 jours en moyenne
* Résultats de cultures (hémocultures, cultures d’urine, etc.)
— Habituellement disponible en 24 à 48 heures
— Ajustement des antibiotiques PRN
facteurs pouvant justifier utilisation filgrastim en NF (7)
- Neutropénie prolongée (> 10 jours) ou profonde (< 0,1 x 109/L) attendue
- > 65 ans
- Maladie primaire non contrôlée
- Pneumonie
- Hypotension et dysfonction d’organes multiples (MOF)
- Infection fongique invasive
- Hospitalisation au moment du développement de la fièvre
utilisation filgrastim en prévention primaire neutropénie fébrile
- Avant la survenue d’un événement (neutropénie)
- Surtout pour les traitements à visée curative
- Avec chimio qui causent plus de 40% de neutropénie fébrile
administration pegfilgrastim avec chimiothérapie
- Ne pas administrer dans les 14 jours précédant une chimiothérapie ni dans les 24 heures suivant cette chimiothérapie
- Études avec FOLFOX et AC DD (chimiothérapie q 14 jours) (ok de les donner avec lapelga)
utilisation filgrastim avec thérapies ciblées
- Aucune donnée, pas recommandé
— Modification de dose préférable dans le contexte
— Souvent données en continu… pas d’espace sans traitement pour le donner - Capécitabine administré de façon cyclique 14 jours/21
— On donnerait a/p du jour 15 ad 20
quoi faire si pt a commencé prophylaxie avec grastofil et commence une NF
Poursuivre filgrastim en prophylaxie x durée prévue
