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Neurologie - Intra > UA 6 : Sclérose en plaques > Flashcards

UA 6 : Sclérose en plaques Flashcards

1
Q

Définir la SP et donner une brève explication de la pathophysio

A

C’est une maladie qui est incurable, inflammatoire chronique -> Immunomédiée au niveau du SNC

Inflammation + Démyélinisation des fibres nerveuses qui affecte cerveau, tronc cérébral et moelle épinière

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Q

Pic de la maladie à quel age et majoritaire chez quel sexe?

A

Pic de la maladie: 20-40 ans et F > H

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3
Q

Risques de développer la SP

A

Vitamine D affecte le risque de développer la SP + Modifie aussi le cours de la maladie
Parent du premier degré atteint de SP
Facteurs liés au mode de vie: ATCD exposition Epstein-Barr, tabagisme, exposition à la fumée secondaire, obésité

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4
Q

Quel est le rôle de la vitamine D/efficacité? Doit-on donner des suppléments aux patients SP?

A

Vitamine D affecte le risque de développer la SP + Modifie aussi le cours de la maladie
⎝ Taux sériques bas en 25-OHD
o Vitamine D a un rôle de régulateur au niveau du système immunitaire
⎝ Taux sériques élevés avec IFNB-1b = diminution additionnelle sur le taux de poussées
o Doses: 10 000UI 2 fois par semaine ou 2000-4000 UI die
♣ Viser 25-OHD > 75mmol/L

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5
Q

Sx associés à la SP

Difficultés à la marche/spasticité -> Options de tx

A

• Baclofène (sevrer graduellement pour diminuer risque convulsif)
• Tizanidine
• Gabapentin
• Clonazepam
• Magnesium HS si spasmes la nuit
• Fampridine
o CI si trouble convulsif actuel ou passé

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6
Q

Sx associés à la SP

Troubles urinaires
Tx si hyperréflexie/hypo

A

Si hyperréflexie détrusor: Oxybutinin, toltérodine, solifénacine, fésotérodine, Tricyclique

Si hyporéflexie détrusor: Béthanécol

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7
Q

Sx associés à la SP

Fatigue

A

Plus important si chaleur, infection, spasticité élevée, faiblesse, dépression
o Traiter la dépression diminue la fatigue

Tx: Amantadine, fluoxétine (antidépresseur propriétés stimulantes), Modafilnil

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8
Q

Sx associés à la SP

Dépression -> Quels rx utilisés dans la SP ont ca comme E2?

Tx?

A
  • Interférons
  • Natalizumab
  • Ocrélizumab
  • Tx de support (propanolol)

Mêmes recommandations que pour le tx de la dépression majeure
o 1st = ISRS
o Si présence de douleurs chroniques, insomnie, vessie hyperactive -> On pourrait opter une ADT

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9
Q

Sx associés à la SP

Tremblements/Ataxie

Tx:

A

Clonazepam, propanolol, primidone

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10
Q

Sx associés à la SP

Douleurs/Troubles sensoriels

Tx:

A

Gabapentin, Prégabalin

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11
Q

Sx associés à la SP

Dysfonction sexuelle

Tx:

A

iPDE-5

Privilégier buproprion si antidépresseur choisi pour la dépression

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12
Q

Définir Sydrome clinique isolé

A

Premier événement démyélinisant

Correspond à une atteinte neurologique monofocale (un seul site) ou multifocale -> N’entraîne pas nécessairement à un diagnostic ultérieur de SP (mais taux de conversion est important surtout si lésions typiques à l’IRM observées)

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13
Q

4 types de SP

Rémittente ou à poussées (RRMS)

  • Représente __% des cas
  • Poussées vs récupérations

Poussée: Définition

> __ mois doit s’écouler entre deux poussées pour être considérées comme distinctes

A

Rémittente ou à poussées (RRMS)

  • Représente 85% des cas
  • Alternance de poussées et de périodes de récupérations partielles ou complètes

Poussée: Apparition sx ou aggravation d’une durée de > 24h (sans fièvre) et dure qqs jours à qqs semaines

> 1 mois doit s’écouler entre deux poussées pour être considérées comme distinctes

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14
Q

4 types de SP

Forme secondaire progressive (SPMS)

Cause plus __ et récupération __ entre les poussées
Entraine __ et __

A

Forme secondaire progressive (SPMS)

Cause plus d’invalidité et récupération moindre entre les poussées
Entraine fatigue et TNC

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15
Q

4 types de SP

Forme progressive primaire (PPMS)
⎝ Survient dès le début chez __% des patients
⎝ Survient aussi chez les patients d’un âge ___

Ici: Neurodégénérescence &laquo_space;ou = ou&raquo_space; Réaction inflammatoire

Il y a encore des poussées mais la progression est ___

A

⎝ Survient dès le début chez 15% des patients
⎝ Survient aussi chez les patients d’un âge plus avancé

Ici: Neurodégénérescence&raquo_space; Réaction inflammatoire

Il y a encore des poussées mais la progression est constante

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16
Q

Dire si favorable ou défavorable pour le pronostique

Apparition à Plus de 40 ans
Apparition à Moins de 40 ans
Origine africaine
Féminin
Masculin
Névrite optique ou symptômes sensoriels
Poly-symptomatologie, symptômes moteurs ou d’origine cérébelleuse
Invalidité Tôt 
Invalidité Tard
Fréquence des attaques faible
Fréquence des attaques élevée
Forme SP rémittente
Forme progressive dès le début
Bonne récupération après 1er événement
Récupération incomplète après 1er événement
Faible lésions IRM
Importantes lésions IRM
Lente croissance
Rapide croissance
Moins de 2 poussées dans la première année + récupération complète
A

Favorable

Apparition à Moins de 40 ans
Féminin
Névrite optique ou symptômes sensoriels
Invalidité Tard
Fréquence des attaques faible
Forme SP rémittente
Bonne récupération après 1er événement
Faible lésions IRM
Lente croissance
Moins de 2 poussées dans la première année + récupération complète

Défavorable

Apparition à Plus de 40 ans
Origine africaine
Masculin
Poly-symptomatologie, symptômes moteurs ou d’origine cérébelleuse
Invalidité Tôt 
Fréquence des attaques élevée
Forme progressive dès le début
Récupération incomplète après 1er événement
Importantes lésions IRM
Rapide croissance
17
Q

Quand traite t’on une exacerbation? Efficacité du tx sur quoi?

A

On ne traite pas systématiquement une exacerbation

Dépend de l’importance des sx (ex si nerf optique, moelle épinière ou tronc cérébral touchés)

Tx permet seulement une accélération de la résolution de l’épisode sans affecter l’évolution de la maladie

18
Q

Quel est le tx d’une exacerbation et il faut faire la distinction avec quoi avant de donner le tx?

A

Tx: Méthylprednisolone IV x 3-5 jours (parfois PO)

ATTENTION: Distinguer exacerbation d’une pseudo-pousséee causée par la chaleur qui augmente les sx. Ne doit pas avoir d’autres causes secondaires aussi: Hyperthermie, infection, stress, fatigue

19
Q

But du tx de fond + Efficacité

A

Diminuer fréquence + sévérité des poussées +Ralentir progression de la maladie (déclin fonctionnel et cognitif) + Diminuer le nombre de lésions aux IRM + Maintenir plus longtemps la qualité de vie

Bénéfices de traiter:
Sans tx = 1 poussée q 6 mois vs 1 poussée q 2-5 ans si tx efficace établi (si sévère ad 3 poussées par an les 2 premières années)

20
Q

Définir les 2 méthodes de tx de fond

A

Escalade -> 1ere ligne puis 2e ligne si échec ou progression de la maladie

Induction -> Tx plus agressif dès le dx ->Surtout si pt a des facteurs de mauvais pronostique ou maladie sévère au début du tx

21
Q

Quels sont les tx indiques dans le :

SCI

RRMS

SPMS

PPMS

A

SCI
Glatiramère et interféron beta 1-a ou b (sauf Plgridy)

RRMS
Tous

SPMS
beta 1-a ou b (sauf Plgridy) et Cladribine (hors indication)

PPMS
Ocrélizumab et mtoxantrone (hors indication)

22
Q

1ere ligne RRMS

2e ligne RRMS

A 
1ere ligne RRMS
Glatiramer ->SC
interféron beta 1-a ou b -> SC
Teriflunomide -> PO
Diméthyl fumarate -> PO
2e ligne RRMS
Findolimod
Alemtuzumab
Ocrélizumab
-> Tous IV sauf fingolimod = PO
23
Q

1ere ligne PPMS

A

Ocrélizumab

24
Q

Lors d’un changement de tx, on doit laisser une période de transition (délais avant de commencer le nouveau rx sauf pour:

A
  • Interféron ->Tout immunomodulateur
  • Glatiramère -> Tout immunomodulateur
  • Tout immunomodulateur -> Interférons ou Glatiramère
25
Q

Dite si la maladie a tendance a exacerbé en grossesse vs en post-partum

Quel délais avant normalisation du taux de poussées?

A

Nombre de poussées cliniques diminue de façon importante pendant la grossesse en particulier durant le 3e trimestre

ATTENTION: 3 premiers mois POST-PARTUM sont marqués d’une augmentation du nombre de poussées (double d’avant la grossesse)

Taux de poussées cliniques revient aux valeurs d’avant la grossesse environ 1 an après l’accouchement

26
Q

Quels sont les seuls rx envisageables en grossesse

A

esse pas en grossesse: Acétate de glatimère et Interféron B-1a et b (aussi ok pour allaitement)

27
Q

MNP

A
  • Cessation tabagique
  • Hygiène du sommeil
  • Exercice physique
  • Alimentation limitée en sel, bon apport vitamine D, alimentation équilibrée
  • Poids santé
28
Q

Acétate de Glatiramère

  • Diminue de __% les poussées
  • Voie admission?
  • Bcp d’E2?
  • Éviter de combiner à autres IS
A

Acétate de Glatiramère

  • Diminue de 30% les poussées
  • S/C
  • Très bonne tolérance
  • Éviter de combiner à autres IS
29
Q

IFN SS-1A et SS-1B

• Diminue __% des poussées + Diminue progression/invalidité/nombre et volume des lésions
• Attention cause des ___
o Autres E2
♣ Sx ___ (diminue au cours des 3 premiers mois)
♣ Hypo ou hyper ____
♣ Augmentation des ___
♣ Développement ___
• Apparaît après ___ mois et diminue l’efficacité du rx
• CI: ___
• Avant de débuter: __ + ___ + ___
o Suivre ___ à 1 mois puis q 3 mois la première année
o Suivre ___, électrolytes, ___ q 3 mois x 1 an puis q 1 an, q 1 an pour ___

ATTENTION: B-1b -> Sx dépressifs ___ que les autres interférons

___ est associé à moins de réaction au site d’injection et de formation d’anticorps neutralisants

A

• Diminue 33% des poussées + Diminue progression/invalidité/nombre et volume des lésions
• Attention cause des sx dépressifs
o Autres E2
♣ Sx pseudo-grippaux (diminue au cours des 3 premiers mois)
♣ Hypo ou hyperthyroïdie
♣ Augmentation des ALT (rare hépatotoxicité)
♣ Développement d’anticorps neutralisants
• Apparaît après 6-12 mois et diminue l’efficacité du rx
• CI: Troubles hépatique, dépression sévère non traitée ou idées suicidaires
• Avant de débuter: FSC + Bilan hépatique + Bilan thyroïdien
o Suivre bilan hépatique à 1 mois puis q 3 mois la première année
o Suivre FSC, électrolytes, TSH q 3 mois x 1 an puis q 1 an, q 1 an pour anticorps neutralisants

ATTENTION: B-1b -> Sx dépressifs plus fréquents que les autres interférons

L’Avonex est associé à moins de réaction au site d’injection et de formation d’anticorps neutralisants

30
Q

Tériflunomide
• Diminue poussées de ___% + diminue progression de l’invalidité
• Avant de débuter: ___ + ___ + ___ + ___
o Attention: Élimination ___ et rx tératogène (___ avant concentrations indécelables)
• E2: Alopécie (réversible), Hépatotoxicité, IRA
• CI: ____
• Suivi: ___ q mois x 6 mois + q 2 mois x 6 mois puis q 3 mois + __ + __ + ___

A

Tériflunomide
• Diminue poussées de 35% + diminue progression de l’invalidité
• Avant de débuter: Dépistage négatif tuberculose + contraception pour H et F + Fonction hépatique (ALT et bilirubine) + FSC
o Attention: Élimination très lente et rx tératogène (8 mois à 2 ans avant concentrations indécelables)
• E2: Alopécie (réversible), Hépatotoxicité, IRA
• CI: Infection active grave (envisager suspendre), G et A, maladie hépatique
• Suivi: hépatique q mois x 6 mois + q 2 mois x 6 mois puis q 3 mois + TA + IC + Kaliémie

31
Q

Fumarate de diméthyle
• Diminue __% poussées et diminue progression invalidité
• Avant de débuter: __ + ___
• E2: Lymphopénies, ___, bouffées vasomotrices (surtout au premier mois)
• CI: ___
• Suivi: ___ q 6-12 mois + __ + ___
o Si numérotation lymphocytaire Envisager cessation de tx
♣ Lymphopénie peut perdurer ad ___
• Intx?

A

• Diminue 47% poussées et diminue progression invalidité
• Avant de débuter: Hépatique + FSC
• E2: Lymphopénies, leucoencéphalpathie multifocale progressive, bouffées vasomotrices (surtout au premier mois)
• CI: Infection active grave (envisager suspendre), G et A
• Suivi: Bilan hépatique q 6-12 mois + FSC + Protéinurie
o Si numérotation lymphocytaire 6 mois -> Envisager cessation de tx
♣ Lymphopénie peut perdurer ad 4 mois ou plus après l’arrêt
• N’a pas d’intx

32
Q

Fingolimod

  • PO
  • Diminue __% poussées + diminue progression de la maladie (+ que IFN B-1a)
  • Avant: ___+ Vacciner qui? + ___
  • E2: Augmente infections virales sévères, ___, œdème maculaire, lymphomes et cancer (importance crème solaire)
  • Suivi: ___ x 6h + ___ avant et à 6h post première dose + ___ à 1 mois puis q 3-6 mois + ___ q 3 mois x 1 an + Examen ___
  • CI: ___

ATTENTION: Observance très importante surtout dans le premier mois de tx

A

Fingolimod

  • PO
  • Diminue 52% poussées + diminue progression de la maladie (+ que IFN B-1a)
  • Avant: Dépistacte anti-VZV + Vacciner ceux qui n’ont jamais eu la varicelle (1 mois avant le tx et idéalement 6-8 semaines) + TA/Pouls
  • E2: Augmente infections virales sévères, LEMP, œdème maculaire, lymphomes et cancer (importance crème solaire)
  • Suivi: TA/pouls x 6h + ECG avant et à 6h post première dose + FSC à 1 mois puis q 3-6 mois + Bilan hépatique q 3 mois x 1 an + Examen opthalmo
  • CI: Maladies cardiaques (IM, angine, ICT, AVC, IC, arythmies, bloc AV, maladie du sinus), IS, IH sévère, G et A

ATTENTION: Observance très importante surtout dans le premier mois de tx

33
Q

Natalizumab

  • Diminue poussées de ___% + retard invalidité
  • E2: ___ (peut être passager mais peut nécessiter cessation), ___
  • CI: ____
  • Suivi: ___ + ___+ ___ + ___

ATTENTION: ___ dans les 6 mois suivant l’arrêt
⎝ Débuter ___ 8-12 semaines après l’arrêt du tx

A

Natalizumab

  • Diminue poussées de 60% + retard invalidité
  • E2: Anticorps neutralisant dans les 6-12 mois (peut être passager mais peut nécessiter cessation), LEMP
  • CI: ATCD de LEMP, IS dans les 3 derniers mois
  • Suivi: FSC + Hépatique + Rénal + Anti-JCV et qualification sur un index

ATTENTION: Activité rebond dans les 6 mois suivant l’arrêt
⎝ Débuter Findolimod 8-12 semaines après l’arrêt du tx

34
Q

Alemtuzumab

⎝ Perfusion de 4h + surveillance x 2h
• ___% plus efficace que IFN B-1a
• Avant: ___ + ___ + ___ + ___
• CI: ___
• E2: ___, herpès simplex (débuter prophylaxie acyclovir), ___
• Suivi: __ q mois, ___ q mois, __ q 3 mois ad 48 mois après la dernière dose

ATTENTION: Avant de donner ce rx, on doit donner ___ + ___ + ____ avant la perfusion pour diminuer les réactions liées à la perfusion

ATTENTION: Éviter ___

A

Alemtuzumab

⎝ Perfusion de 4h + surveillance x 2h
• 50% plus efficace que IFN B-1a
• Avant: Dépistage hépatite B/C + anticorps VZV + Dépistagetuberculose + ECG avant chaque série de tx
• CI: VIH, tuberculose active ou latente, VHB, VHC, cancer actif, ATCD LEMP
• E2: Thyroïdite auto-immunes, herpès simplex (débuter prophylaxie acyclovir), LEMP
• Suivi: FSC q mois, rénal q mois, fct thyroïdienne q 3 mois ad 48 mois après la dernière dose

ATTENTION: Avant de donner ce rx, on doit donner méthylprednisolone IV + Diphenhydramine + Acétaminophène avant la perfusion pour diminuer les réactions liées à la perfusion

ATTENTION: Éviter les produits laitiers non pasteurisés, charcuteries, formates à pâte molle dans les semaines précédant et suivants la perfusion

35
Q

Ocrélizumab

⎝	Perfusion + Surveillance x 1h
•	\_\_\_% plus efficace que IFN B-1a
•	Avant: \_\_\_ et \_\_\_
•	CI: \_\_\_\_
•	E2: Réactions à la perfusion ad 24h après la perfusion, réactivation herpès, dépression, développement Ac
•	Suivi: \_\_\_ + \_\_\_

ATTENTION: Avant de donner ce rx, on doit donner __ + ___ + ____ avant la perfusion pour diminuer les réactions liées à la perfusion

ATTENTION: Risque ___->Cesser médication ___ 12-24h avant chaque perfusion

A

Ocrélizumab

⎝ Perfusion + Surveillance x 1h
• 50% plus efficace que IFN B-1a
• Avant: Dépistage hépatite B/C et anti-VZV
• CI: Infections graves, hépatite B, ATCD LEMP
• E2: Réactions à la perfusion ad 24h après la perfusion, réactivation herpès, dépression, développement Ac
• Suivi: FSC + hépatique

ATTENTION: Avant de donner ce rx, on doit donner méthylprednisolone IV + Diphenhydramine + Acétaminophène avant la perfusion pour diminuer les réactions liées à la perfusion

ATTENTION: Risque d’hypotension ->Cesser médication antihypertensive 12-24h avant chaque perfusion

36
Q

Sx LEM et rx à risque de causer ca?

Procédure à suivre si suspission?

A

Si prise de fumarate de diméthyle, Fingolimod, Natalizumab, Alemtuzumab, ocrélizumab: Surveiller LEMP
⎝ Sx Faiblesse d’un membre, trouble de coordination, maladresse, perte de mémoires, aphasie, perte de vision (similaires à sx poussée SP)
⎝ Nécessite une consultation médicale immédiate et une cessation de tx

37
Q

Trois facteurs influencent le risque de LEMPsous Natalizumab:

A

• Tx de 24h ou plus
• Présence d’anticorps anti-JCV
• Thérapies immunosuppressives antérieures au natalizumab
⎝ Natalizumab -> C’est de loin le pire pour l’incidence de LEMP (4/1000)

38
Q

Comment suit t’on l’évolution du patient?

A

Échelle EDSS: Cote pour la sévérité de l’invalidité d’un patient
⎝ 4 ou plus => Évolution de façon irrémédiable

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