Urologi - kompendium Flashcards
(197 cards)
0
Q
Pat med makroskopisk hematuri, vad måste du utesluta som tänkbar orsak?
A
Bakomliggande malignitet (30 % av fallen).
1
Q
Patient med makroskopisk hematuri. Vilka undersökningar måste göras?
A
- CT-urografi
- Cystoskopi
- Urincytologi
2
Q
Vad bör du tänka på i anamnesen (riskfaktorer) hos en pat med makroskopisk hematuri?
A
- Blodförtunnande medicinering
* Bakomliggande sjd (tex pat med hjärt-kärlsjd)
3
Q
Vad innebär blåstamponad?
A
Urinblåsa fylld med koagel (kan ibland endast avlägsnas via op).
4
Q
Vilka prover vill du ta hos en pat med makroskopisk hematuri?
A
- Urinsticka (ev urinodling)
- Hb, CRP, SR, Krea
- Om inläggning: fullständig blodstatus + elektrolyter
5
Q
Makroskopisk hematuri: diffdiagnoser? 6 st.
A
- Malignitet i urinvägar
- Menstruation
- UVI
- Stensjd
- Nefriter
- Postop hematuri efter TUR-P/TUR-B
6
Q
Patient med makroskopisk hematuri. Du har redan bedömt AT (puls, BT, sat, AF). Vad gör du som nästa steg om pat har en pågående blödning?
A
- Sätt hematurikateter (minst Ch 18)
- Spola blåsan med NaCl och 60 ml sårspruta
- Spola först in 2 fulla sprutor, aspirera en spruta. Fyll på en spruta och aspirera på nytt.
7
Q
Hur kan du avgöra om pat med makroskopisk hematuri har en signifikant blödning?
A
- Om ljus-mörkrött aspirat trots spolning med 1000 ml NaCl = Signifikant blödning!
8
Q
När bör du lägga in en patient med makroskopisk hematuri?
A
- Allmänpåverkan
- Signifikant blödning
- Riskfaktorer (blodförtunnande, bakomliggande sjd)
9
Q
Du vill lägga in en patient med makroskopisk hematuri. Vad måste du göra nu?
A
- Kontakta urologjour
- Blodgruppera
- Beställ BAS-test och blod vid stor blödning
10
Q
Vilken typ av kateter ska du sätta in hos en patient med pågående signifikant blödning?
A
- 3-vägs hematurikateter med spoldropp
11
Q
Patient med makroskopisk hematuri. Kraftig smärta över en palpabel resistens på blåsans plats vid spolning. Vad måste du misstänka?
A
Blåstamponad. Op direkt.
12
Q
En patient med hematurikateter ska sändas hem. Pat är i behov av en kateter. Åtgärd?
A
Byt till en sedvanlig (Foley/Tiemann). Får ej skickas hem med hematurikateter!
13
Q
En patient med makroskopisk hematuri inkommer till dig på akuten. Tidigare frisk. Lite orolig över detta men mår i övrigt bra. Vid spolning och aspiration blir urinen normalfärgad efter 500 ml NaCl. Åtgärd?
A
Poliklinisk utredning.
Avsaknad av riskfaktorer, ingen pågående signifikant blödning och ingen allmänpåverkan.
(Tips till pat: drick rikligt för att lösa upp och spola ut ev obstruerande koagelbildning).
14
Q
När ska en mikroskopisk hematuri utredas och var ska detta göras?
A
- Om symtomatisk, tex LUTS-besvär (trängningar, sveda)
* Primärvården
15
Q
En akut urinretention kommer plötsligt och kan vara orsakad av:
5 st exempel.
A
- Obstruktion (Prostata: hyperplasi, cx. Uretrastriktur. Förstoppning.)
- Alkohol (Vanligt)
- Neurogen påverkan (Akut diskbråck: cauda equina-syndrom. MS)
- Farmakologisk biverkan (antikolinergika, smärtstillande, psykofarmaka osv)
- Urogenital prolaps
16
Q
Kronisk urinretention kommer smygande och behöver inte ha uppmärksammats av pat. Vad kan orsaka detta tillstånd?
A
- Obstruktion
- Svag muskulatur i blåsan
- Neurogen blåspåverkan, tex pga diabetesneuropati
17
Q
Pat som under en längre tid besvärats av frekventa miktioner med små urinmängder och ibland läckage. Ofrivillig urinavgång igår. Tänkbar diagnos och förklaring?
A
Kronisk urinretention som resulterat i ischuria paradoxa (överflödesinkontinens).
18
Q
Patient inkommer med kraftig smärta över blåsan. Uppger att han inte kan tömma blåsan och ter sig väldigt stressad. Har besvärats av långsamt progredierande LUTS i flera år. Diagnos?
A
Akut urinretention
19
Q
Hur vill du utreda en patient med misstänkt urinretention?
A
- Bladderscan
- Urinsticka
- Na, K, Krea (Us om njurpåverkan).
20
Q
Hur behandlas en pat med urinretention?
A
- Sätt Foleykateter (Ch 14 män, 12 kvinnor).
- Notera mängd tappad urin.
Om 500-1000ml: KAD i 5-10 dagar.
Om mer än 1000 ml: KAD i 2-3 veckor (avveckling via VC med uppföljning via urologmott.)
21
Q
I vilka fall ska en patient med urinretention läggas in?
A
- Njurpåverkan: polyurisk fas (risk för 4-10 L/dygn).
- Kateter, kontrollera vätska och elektrolyter
- Kraftigt blodig urin
- UVI med allmänpåverkan
22
Q
När bör du misstänka att det föreligger risk för utveckling av polyurisk fas hos en pat med urinretention?
A
- Stora urinmängder (>1000 ml)
- Krea >200-300 mmol/l
- Påverkan på elektrolyter
(Om inget av detta föreligger: skicka hem pat med uppföljning inom primärvården)
23
Q
Hur verkar alfuzosin?
A
Relaxerar blåshals och proximala uretra
24
Plötsligt insättande, intensiv, krampartad flanksmärta som kommer i omgångar. Patienten står helst upp, lätt framåtlutad och rör sig fram och tillbaka. Diagnos?
Stensjd (urolitiasis)
25
Hur stor är recidivrisken under en 10-års period hos pat med tidigare stensjd?
30 % vid singelkonkrement
| 50 % vid multipla konkrement
26
Du misstänker stensjd hos en pat. Vilka prover måste du ta? 4 st.
* Krea
* Elektrolyter
* CRP
* Vita
* S-urat och S-Ca-jon i ett senare skede.
27
En pat med tidigare stensjd, klassisk smärtbild och mikroskopisk hematuri. Behöver du utreda patienten mer? Varför?
Nej, relativt vanligt med recidiv.
| Ta krea, elektrolyter, CRP, vita.
28
Du misstänker att en patient som inkommer till akuten har konkrement i urinvägarna, men du är något osäker på om det är rätt diagnos. Vidare handläggning (prover redan tagna)?
Akut CT urografi (eller CT-urinvägar utan kontrast om högt krea)
29
Nyinsjuknande i stensjd minskar med ökande ålder varför man hos äldre patienter utan tidigare kända stenar måste beakta...?
2 mkt viktiga diffdiagnoser
* Abdominellt aortaaneurysm
| * Gastrointestinal perforation/ischemi
30
30-årig kvinna inkommer med en stensjd-liknande bild. Vilken diffdiagnos bör du utesluta?
* Extrauterin graviditet
31
Hur behandlar du ett klassiskt stenanfall?
Smärtstillande direkt, kompletterande anamnes efteråt.
1. NSAID - Inj diklofenak 75 mg im (hämmar prostaglandin-> relaxation och minskar njurgenomblödning)
2. Opiater - Inj Morfin 5-10 mg sc + Inj atropin 1 mg sc
32
Pat med klassiskt stenanfall och lätt förhöjda prover (krea, CRP). Smärtstillas väl med diklofenak. Åtgärd?
Skicka hem utan rtg-diagnostik.
Poliklinisk uppföljning inom 2-3 v med urografi.
(Om tillkomst av feber, smärta som ej lindras av diklofenak/spasmofen -> Akutmottagning och CT-urografi/urinvägar)
33
Ökat vätskeintag underlättar stenpassage. Sant eller falskt?
Falskt! Leder endast till mer smärta.
(Däremot rek. patienten att dricka rikligt med vatten för att undvika nybildning av stenar. Även minska animaliskt protein och salt).
34
4 indikationer för akut inläggning vid stensjukdom.
* Adekvat smärtlindring uppnås ej
(nefrostomi/uretärstent, CT-urinvägar utan kontrast/CT-urografi)
* Avstängd pyelit
(Rtg, nefrostomi + IV antibiotika: cefo+aminog)
* Konkrement + UVI med feber och påverkat AT
(IV antibiotika, ev nefrostomi)
* Höggradigt avflödeshinder
(Fördröjd parenkymuppladdning och kontrastutsöndring >1 h)
35
Vilken undersökning gör du vid uppföljning av en pat med tidigare stensjd?
Urografi om 2-3 veckor
36
Vilka stenar avgår sällan spontant och kräver behandling?
> 7 mm
| <5-6 mm avgår oftast spontant
37
Hur behandlar du en högt belägen sten (njurbäcken, pelvouretärövergång, proximala uretärstenar)?
ESVL: extrakorporeal stötvågslitiotripsi
38
Hur behandlas distala uretärstenar?
Uretärolitotripsi
39
Njurbäckensten över 20 mm. Behandling?
Perkutan stenextraktion (PCNL)
40
Gravid kvinna med uretärstenkolik. Vilken av följande undersökningar/behandlingar får göras/ges resp inte göras/ges? Motivera.
1) Ultraljud
2) Diklofenak
3) Spasmofen
4) Nefrostomi/JJ-stent
1) Kan göras. Visar dilationsgrad, men hydronefros är normalt hos gravida.
2) Får INTE ges. Kardiovaskulära missbildningar, lung- och njurtoxiskt.
3) Får ges, dock restriktiv användning av opioider.
4) Får göras vid svår smärta för att avlasta.
41
Vilken av följande undersökningar är bäst för att påvisa konkrement i urinvägarna?
1) Urografi
2) Urinvägsöversikt
3) CT
3) CT är överlägsen.
42
Vilken akut radiologisk undersökning vill du göra hos en patient där du misstänker stensjd och:
* Otillfredsställande smärtlindring
* Avsaknad av stenanamnes
* Diagnostisk osäkerhet
* Samtidig infektion
CT (ev urografi, urinvägsöversikt)
43
2 orsaker till uppkomst av blåssten.
* Långvarigt avflödeshinder med residualurin
| * Permanent KAD
44
Vad ska du misstänka hos en kronisk kateterbärare som har kateterkrångel?
Blåssten
45
Patient med miktionsproblem (avbrott av strålen under pågående urinering), recidiverande UVI, episoder av hematuri och suprapubisk smärta. Misstänkta diagnoser? 4st
Blåssten
Blåscancer
Prostatacancer
BPH
46
Infektion + SIRS = sepsis. Vilka är kriterierna för SIRS?
Minst 2 av 4:
* AF >20
* Puls >90
* LPK >12 eller 38 eller <36
47
Vilka är kriterierna för svår sepsis?
Sepsis med:
- Hypotension: Syst BT 3,5 eller BE < - 5mmol
och/eller
- Organsvikt:
* Lungor: PaO2 < 7 kPa (sat < 87%)
* CNS: Konfusion/sänkt medvetandegrad
* Koagulationspåverkan: TPK 1,5, APTT >60
* Njurar: Urinproduktion < 0,5 ml/kg/h, Krea-stegring >26 mikromol/L
* Lever: bilirubin >45 (minst vanliga organpåverkan)
48
Septisk chock?
Svår sepsis med fortsatt hypotension (BT <90) trots vätskebolus (1 L ringer inom 30 min)
49
Behandling av svår sepsis eller septisk chock?
* Syrgas 2-3 L grimma, 10-15 L mask.
* Vätska: om BT <90 eller förhöjt laktat ge bolusdos 1L/30min
* Odlingar: urin och blod 2+2
* AB: Cefotaxim 1g d3 + garamycin 4-5 mg/kg x1
* KAD
* IV-läkare om svår sepsis
50
Pat med urosepsis eller avstängd pyelit ska utredas för troliga bakomliggande orsaker. Vilka? 3st.
* Avflödeshinder
* Sten
* Tumör
51
Pat med hög feber (>38) och allmänpåverkan i kombo med flanksmärta, kräkning och illamående. CRP >50. Misstänkt diagnos? 5 st.
Avstängd pyelit
Diff: urosepsis, ÖLI, bukabscess, lobär pneumoni.
52
Hur diagnosticerar du en avstängd pyelit?
CT urinvägar, helst med kontrast (ta krea!)
53
Vanligaste agens vid avstängd pyelit?
* E.coli hos icke predisponerade.
| * Klebsiella, enterobakter, proteus, enterokocker hos predisponerade (sten, cancer, striktur i uretärnivå)
54
Avstängd pyelit. Behandling?
Alltid inläggning!
* Västska: 1 L ringer
* Blododling x2
* AB: 1 g cefotaxim IV
* KAD
* CT urinvägar
* Nefrostomi (ta blodstatus innan: Hb, PK, APTT osv)
(CT - när, vilket steg??!)
55
Vad kan en avstängd pyelit övergå i?
Urosepsis
56
Febril pat med pyelonefrit, i övrigt opåverkad. Hur vill du behandla och handlägga den här patienten?
* Urinodling
* Antibiotika: T Ciproxin 500 mg x2 i 2v eller T Bactrim Forte 1x2 i 2 v.
* Hemgång: Återkom vid uteblivet behandlingssvar!! Ge smärtstillande och febernedsättande.
* Uppföljning via VC
57
Patient med pyelonefrit. Kräkningar och lätt cirkulationspåverkan. Behandling och handläggning?
INLÄGGNING.
* Urinodling och blododling x2.
* IV vätska
* Antibiotika: Cefotaxim 1gx3 iv, eller Ciproxin iv, eller Trimsulfa (obs! 20% e.coli-resistens)
58
Man med verifierad UVI, nu tillbaka hos dig för kontroll. Vilka undersökningar vill du göra?
* Urografi
* Cystoskopi
* Flöde/resurin
* PSA
* IPSS
Måste utesluta avflödeshinder, tumör, sten.
59
Kvinna med okomplicerad pyelonefrit. Uppföljning?
Efter 4 veckor hos husläkare.
| Urinodling, CRP och AT.
60
Kvinna med täta trängningar, miktionssveda och suprapubisk smärta. Diagnos?
Nedre UVI.
| Diff: STD
61
Vanligaste agens vid nedre UVI?
* E.coli
| * S.saprophyticus
62
Ett positivt niturtest på u-stickan talar för vilka bakterier och vilka bakterier kan uteslutas?
Talar för:
* E.coli, Klebsiella, Enterobakter
Kan utesluta:
* S.saprophyticus, Enterokocker
63
Typisk u-sticka vid nedre UVI?
* Nitrit-test 0-1
* Leukocyter 0-4.
* Protein
* Hb
Om makroskopisk hematuri (vanligare hos kvinnor) --> hematuriutredning!
64
Behandling av cystit (nedre UVI) hos:
a) kvinnor
b) män
a) Pivmecillinam (Selexid) eller Nitrofurantoin (Furadantin). Alt trimetoprim eller cefalosporin.
b) Trimetoprim-sulfa eller Ciprofloxacin i 10-14 dagar.
65
Vad ska du misstänka då en ung man kommer in med symtom som vid nedre UVI?
* STD
* Appendicit
* Uretärkonkrement
66
Epididymit är mycket vanligt i sexuellt aktiv ålder, då oftast associerat med..?
Klamydia-infektion
67
Hos äldre uppstår epididymit ffa pga?
Resurin, oftast E.coli.
68
Hos en pat med epididymit kan UL vara av värde. Varför?
Utesluta abscess (kommer några dagar efter infektion).
69
Behandling av epididymit?
* Ung man med klamme: tetracyklin
* Annars ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfa
I 2-4 veckor.
NSAID och nätbyxa.
70
Hur ser uppföljningen ut av en pat med tidigare epididymit?
Ompalpation av testis (4-6 v) för att utesluta tumör.
"En testissvullnad ska alltid misstänkas vara tumör till motsatsen bevisats"
71
Relativt hastigt insättande smärta och svullnad i testikeln. Allmänpåverkan och feber. Diff-diagnoser?
* Orkit (testikelinflammation)
* Testistorsion
* Testikeltumör
72
Orkit kan orsakas av?
* Parotisvirus (vacc -> ovanligt!) -> sterilitet i drabbad test.
* Bakteriell: sekundärt till epididymit.
* Kronisk orkit: Tb
73
Hur diagnosticeras cystit?
* U-sticka
* U-odling
* Bladderscan (ffa män)
CT-urinvägar om smärtanamnes!
74
Dysuri, trängningar, ökad miktionsfrekvens, sveda och flytningar. Opåverkat AT. Ömhet utmed urinröret.
a) Diagnos?
b Trolig genes? 3 st.
a) Uretrit
b)
* STI: Klamydia, gonokocker, mycoplasma osv.
* Delfenomen i cystit
* Atrofisk slemhinna hos äldre kvinnor (icke-infektiös uretrit)
75
Postit?
Infektion/inflammation i förhuden
76
Balanit?
Infektion/inflammation i glans
* Uteslut peniscancer hos äldre!
77
Pat med BPH. Symtomen kan delas in i två grupper, vilka?
Lagringssymtom (mest besvärande för pat)
- Frekventa miktioner
- Nykturi
Tömningssymtom
- Svag stråle
- Startsvårigheter
78
Pat med misstänkt BPH. Du tar anamnesen och gör en rektalpalpation. Vad ska du tänka på när du känner på prostatan? (Vad vill du dokumentera? 3 saker)
* Storlek
* Konsistens
* Avvikelser i form
79
Vilka undersökningar och provtagningar ska/kan du använda vid diagnosticering av BPH samt för att utesluta prostatacancer, UVI, blåscancer och neurogen rubbning? 10 st.
* Rektalpalp
* IPSS + miktionslista
* S-krea
* PSA
* U-sticka
* Flödesmätning (maxflöde 10s =obstruktion)
* Cystoskopi (vid atypiska symtom för att utesluta blåscx)
* UL efter miktion (resturin?)
* TRUL (transrekt. UL) (volymbestämning, utesluta cx)
* Cystometri med tryck/flödesmätning (mäter detrusorns funktion. Sämre vid Parkinson, MS osv)
80
Den yngre mannen kan drabbas av symtom som liknar BPH, men i dessa fall är andra diagnoser troligare. Vilka?
* Uretrastriktur
| * Prostatit
81
IPSS (International Prostate Symtom Score) kan vara till hjälp för att bedöma patientens egen upplevelse av besvärens svårighetsgrad.
Lämplig typ av BPH-behandling om pat uppger:
1) IPSS 18 poäng
1) Expektans
2) Medicinsk behandling
3) Kirurgisk behandling
82
BPH. Diffdiagnoser? 3 st.
* Prostatacancer
* Blåshalsskleros (tidigare prostata-op)
* Ev blåssten
83
Hur verkar Finasterid?
5alfa-reduktashämmare:
Hämmar omvandling av testo till dihydrotesto -> körtelvävnad kan minska med ca 30 % efter 3-6 mån.
Till körtlar >40g
84
Finasterid har väldigt få biverkningar, vilka är de?
Nedsatt libido och impotens.
85
Hur verkar alfuzosin?
Alfa-rec.block.
| Relaxerar glatt muskulatur i blåshals och prox. uretra.
86
Vilka biverkningar är kopplade till alfuzosin?
Ortostatism
Yrsel
Huvudvärk
87
3 typer av kirurgisk behandling av förstorad prostata?
* TUR-P (transuretral resektion av prostata)
* TUMT (transuretral mikrovågsterapi
* Öppen op: transvesikal adenomenukleation, Millin. Endast om prostata >100g
88
När ska du remittera en patient till urologen avseende på förhöjt PSA och vilken undersökning vill du ha gjord?
* Vid två förhöjda prover som tagits med någon månads intervall.
* TRUL med MNB
89
Vilka symtom tyder på att en prostatacancer har metastaserat?
* Skelettsmärtor
* Trötthet, viktnedgång, anemi, uremi
* Domningskänsla i benen (medullakompression)
90
65-årig man med trängningar, svag stråle och ibland hematuri. Uppger även smärtor i ländryggen. Du misstänker att det kan röra sig om en metastaserad prostatacancer. Vilka undersökningar/provtagningar vill du utföra?
* Rektalpalp
* Blodprover: S-PSA, S-krea och Hb
* TRUL med MNB
( * Skelettscint (vb skelett-rtg och MR)
* PET-CT (kan övervägas i stagingsyfte för att se om metastasering föreligger) )
91
Vilka är normalvärdena för PSA i följande åldersgrupper?
a) < 50 år
b) 50 - 70 år
c) 70 - 80 år
d) > 80 år
a) < 2
b) < 3
c) < 5
d) < 7
Om värden över detta eller malignitetsmisstänkt palpationsfynd --> Urolog!
92
Normal PSA-densitet?
| PSA/prostatans volym
< 0,1
93
Hur malignitetsgraderar man prostatacancer?
Gleasongrad 3-5 ----- Gleason score 6-10
| * De två vanligast förekommande differentieringsgraderna anges. (Undantag: om 5 syns anges den!)
94
Falskt för högt PSA kan fås vid?
* UVI
* Prostatit
* Efter ejakulation
95
Hur påverkas PSA-kvoten vid cancer och infektion?
PSA-kvoten minskar!
Fritt PSA minskar --> Fritt PSA/bundet PSA = PSA-kvoten.
96
Hur vill du behandla följande patient med prostatacancer?
Symtomfri äldre (> 75 år) patient med begränsad sjukdom och kort förväntad kvarvarande livstid.
Expektans.
Om progress eller symtom: hormonell behandling.
97
Hur vill du behandla följande patient med prostatacancer?
Patient med lågriskcancer (T1-2, Gleasonsumma ≤ 6 och PSA < 10 µg/l).
Aktiv monitorering:
* Rektalpalpation, PSA-prov och biopsier.
Om progress: kurativ behandling.
(Lågriskcancer progredierar väldigt sällan till en allvarlig prostatacancer inom 15 år)
98
Hur vill du behandla följande patient?
Icke metastaserad prostatacancer hos patient med mer än 10-15 års förväntad kvarvarande livstid.
Kurativ behandling:
* Radikal prostektomi
* Extern strålbehandling
* Brakyterapi (implantat av jodisotop)
99
Du vikarierar som urologiunderläkare i Östersund och har för första gången själv biopserat en man med misstänkt prostatacancer. Han är 57 år och för övrigt frisk. Under några månader har han haft tilltagande ont i ryggslutet. Din diagnos blev till slut prostatacancer, Gleason 4+3=7, T4NxM1, PSA 132 μg/l.
Fråga: Vilken behandling ska du föreslå honom?
Metastaserad --> Palliativ behandling:
* Hormonell:
- Kirurgisk kastration
- Medicinsk kastration (GnRH-analog: sänker testo)
* Kemoterapi
* Palliativ strålbehandling mot symtomgivande skelettmetastaser
100
Hur vill du behandla en patient med lokalt avancerad prostatacancer (T3-4, högt PSA och lymfkörtelmetastaser)?
Obs! M = 0.
Kurativ/palliativ behandling:
* Extern strålbehandling
* Op i utvalda fall
* Hormonell behandling: Bicalutamid po (androgenreceptorantagonist) - minskar risk för komplikationer (obstruktion, blödning, skelettmetastaser osv)
Om symtomfri pat >75 år: expektans.
101
Förr eller senare tillväxer prostatacancern trots vanlig hormonbehandling, sk kastrationsresistent cancer. Medelöverlevnaden är då 1-2 år.
Vilka behandlingar är då aktuella?
Kemoterapi: docetaxel (cytostatika, förlänger överlevnad)
Palliativ strålbehandling mot symtomgivande skelettmetastaser
Nya typer av hormonbehandling:
- Zytiga (androgenbiosynteshämmare)
- Xtandi (androgenreceptorantagonist)
102
Vad ska du sätta in en månad innan du ger GnRH-analoger till en patient med skelettmetastaserad prostatacancer?
"Flare"-profylax.
GnRH-analoger orsakar en initial testosteronstegring med risk för övergående försämring av sjukdomen. Detta kan förebyggas med flare-profylax.
- Bicalutamid (antiandrogen)
103
Vilken är förstahandsbehandlingen vid metastaserad prostatacancer och hur länge ska patienten erhålla den här behandlingen?
Androgenblockad, hela livet.
104
Fimosis?
Trång förhud
105
Äldre män med långstående fimosis. Vad bör du utesluta?
Peniscancer
106
Parafimosis?
Förhud fastnar bakom glans -> ödem
107
Hur behandlas parafimosis?
Penisblockad (Carbocain utan adrenalin) -> reponera huden med ett bimanuellt grepp.
108
Priapism?
Långvarig oönskad errektion (> 4 h)
* Lågflödespriapism - veno-ocklusiv, ischemisk (95% av fallen)
* Högflödespriapism - arteriell, icke-ischemisk
109
Hur diffar du mellan låg- och högflödespriapism?
Blodgas från corpus cavernosum
110
Behandling av lågflödespriapism?
* Penisblockad (carbocain utan adrenalin)
* Töm corpora cavernosa på blod
* Spruta efedrin (sympatikomimetika) intracavernöst
* Implantat inom någon vecka (innan c. cavernosa ärromvandlas)
(Risk för impotens om långvarig priapism)
111
Akut skrotum innefattar ett antal diff-diagnoser. Vilka?
* Testistorsion
* Epididymit/orkit
* Morgagnis hydatid
* Inklämt ljumskbråck
112
Bell-clapper deformity?
Horisontalställd testikel vilket ökar risken för testistorsion. (Förekommer i 50% av fallen med testistorsion).
Tunica vaginalis omger hela testikeln vilket gör att den inte kan fästa in posteriort (vilket den normalt ska göra) --> testis hänger fritt i skrotum.
113
Vid vilka åldrar inträffar testistorsion vanligen?
12-18 år
114
Handläggning av plötsligt påkommande unilateral skrotalsmärta hos unga män?
Hanteras som testistorsion tills motsatsen är bevisad.
* Kirurgisk exploration och fixering av båda testiklarna (orkidoplexi).
115
7-årig pojke med snabbt insättande smärta i skrotum. Endast lite öm och svullen unilateralt. Mår bra i övrigt.
Morgagnis hydatid (torsion av appendix testis)
116
Hur bekräftar du morgagnis hydatid?
UL
117
13-årig pojke med buksmärtor, illamående och kräkningar. Snabbt insättande smärta i skrotum och svullnad av ena testis. Skrotum är öm, röd. Bitestistikeln kan ej fripalperas från testis.
1) Vad misstänker du?
2) Vilka undersökningar kan bekräfta din misstanke?
1) Testistorsion
2)
* Palpation i stående. Bell-clapper deformity?
* Utsläckt cremaster-reflex?
* Prehns tecken: lyft upp pungen, ska fortsätta smärta (minskad smärta vid epididymit). Ospecifikt.
Om direkt misstanke på testistorsion: EXPLORATION DIR!
118
Hur behandlar du morgagnis hydatid om:
a) lindriga symtom
b) akuta symtom
a) konservativ behandling med smärtstillande
| b) akut exploration + borttagning av hydatid
119
Patient i 50-års åldern söker för besvär i skrotum. Han upplever en tyngdkänsla, samt tryck av kläder. Smärta och obehag vid olika aktiviteter. Hö testis är större och han har problem av kosmetisk karaktär. Symtomen har tillkommit under en längre tid, successivt ökat i storlek och är ensidiga. Vid genomlysning av pungen med en ficklampa hållen retroskrotalt i ett mörkt rum ses en mörk skugga omgiven av ett upplyst område.
Diagnos, diffdiagnos och önskad us för att utesluta diffdiagnosen?
Hydrocele (vätska mellan tunica vaginalis parietale och viscerale pga försämrat lymfavflöde)
Diff: testiscancer, UL
120
4 möjliga orsaker till hydrocele hos vuxna?
Primär:
Idiopatisk (vanligast)
Sekundär:
Epididymit
Tumör
Ljumskbråck
121
Behandling av hydrocele?
* Punktion (ingen åtgärd om icke symtomgivande)
* Sklerosering (Först punktion, spruta sen in aetoxysklerol)
* Kirurgi (om stort eller recidiv)
122
En orolig man inkommer med en spelkulestor förändring på testis. Den smärtar inte, men han har känt en viss tyngdkänsla. När du palperar känner du vid den övre delen av vä testikel en fjädrande förändring. Genomlysning med ficklampa.
Spermatocele
Helt ofarligt, kan opereras bort via dagkirurgen om det besvärar pat allt för mkt. Ev UL för att diffa mot testiscancer eller punktion för att diffa mot hydrocele.
123
25-årig man med tyngdkänsla till vä i pungen. Vid us i stående känner du en mjuk svullnad ovan vä testis som känns som ett halvdussin daggmaskar. Försvinner i liggande. Pat är orolig för testikelcancer.
Diagnos?
Varikocele
124
60-årig man med mjuk svullnad ovan vä testis sedan en månad tillbaka. Svullnaden är inte genomlysbar och försvinner inte i liggande. Du palperar och känner att det inte är ett ljumskbråck. Vad misstänker du och vilken us vill du göra för att bekräfta detta?
Varikocele
UL + CT-buk (process i lilla bäckenet eller process retroperitonealt (malignitet) eller i njure (trombos i v.renalis)).
Remiss till urolog.
125
Pat med ett visst tillstånd har bakomliggande varikocele i 30-40 % av fallen. Vilket tillstånd avses?
Infertilitet
126
Endast stora symtomgivande varikocele (ffa tyngdkänsla) behandlas. Hur?
Sklerosering v.spermatica interna
| OP med resektion av v.spermatica interna.
127
Vilken sida förekommer varikocele på i 99 % av fallen?
Vänster sida pga rätvinklig ingång till v.renalis (hö går direkt till cava inferior med spetsvinklig ingång).
128
Man inkommer efter trafikolycka. Har kraftiga smärtor i buken, även noterat hematuri. Du misstänker bl.a njurtrauma. Vidare handläggning?
CT buk med iv kontrast
| Urografi görs i senare skede med detaljfrågeställningar
129
Man inkommer efter trafikolycka där du misstänker njurtrauma och beställer CT buk med iv kontrast. På vä sida får du ingen kontrastuppladdning i njuren. Vad innebär detta?
Skada på kärlträdet till njuren (a.renalis)
130
Man inkommer efter trafikolycka. Har kraftiga smärtor i buken, även noterat hematuri. Cirkulatoriskt stabil. Du misstänker bl.a njurtrauma. CT buk med iv kontrast visar på ett massivt retroperitonealt hematom.
1. Behandling?
2. En annan kollega kommer och föreslår att ni ska tömma hematomet med ett perkutant drän. När kan det vara indicerat?
1. Konservativ behandling
2. Aldrig, får ej användas vid njurtrauma.
* Endast akut OP om cirkulatoriskt instabil pat trots adekvat transfusion. Oftast nefrektomi (OBS CT innan för att kartlägga andra njurens funktion)
131
Traumapat. Du misstänker urinläckage från njurbäckenet. Åtgärd?
Nefrostomi och/eller intern uretärstent (minskad risk för fistelbildning om intern anläggning)
132
Vid etablerad njurskada med retroperitoneal utfyllnad kan det dölja sig skador på?
* Duodenum
| * Pankreas
133
Vad bör en patient som drabbats av en traumatisk njurskada följas upp med?
Årliga blodtryckskontroller
134
Vilken typ av våld orsakar oftast en skada på uretären?
Penetrerande skada
135
Uretärskada ger en symtomutveckling under de första dygnen med smärta från en hydronefros och/eller obehag från ett retroperitonealt urinläckage (urinom) alt peritonit vid urinläckage in i bukhålan.
.
136
Utredning vid misstanke om uretärskada?
CT urografi.
(Viktigt att röntgenläkaren låter kontrasten rinna igenom uretärerna innan undersökningen avslutas, vilket ofta förbises vid akut CT)
137
Akut behandling vid uretärskada?
Operation så snabbt som möjligt.
Om patienten är inoperabel eller om operationen ej kan genomföras akut, kan en nefrostomi anläggas tillfälligt, därefter operation.
138
2 olika typer av urinblåsetrauma? (Tänk olika ställen den kan gå sönder på)
- Extraperitoneal ruptur/perforation (vanligast)
| - Intraperitoneal ruptur/perforation
139
Symtom + diagnostik vid intraperitoneal blåsruptur?
Hematuri, lågt sittande buksmärtor, miktionssvårigheter. Ofta peritonitstatus som måste gå direkt till laparoskopi --› diagnosen ställs ofta peroperativt.
140
Symtom + diagnostik vid extraperitoneal blåsruptur?
Lågt sittande buksmärtor. Hematuri. Miktionssvårigheter.
Cystografi (CT eller slätröntgen) om läckage ej kunde ses på CT buk med iv kontrast (vilket ofta görs i akutläget)
141
Behandling av intraperitoneal blåsruptur?
Akut operation där blåsan sutureras från intraabdominella sidan.
142
Behandling av extraperitoneal blåsruptur?
Konservativ behandling med kateterdränage i 7-10 dagar.
Om operation krävs --› suturering från intravesikala sidan.
143
Vad ska du tänka på vid blåsruptur angående bladderscan och anläggning av kateter?
Bladderscan säger endast om det finns vätska eller ej, inte var vätskan är belägen (intra- eller extravesikalt) eller genesen till vätskan.
Ofta i kombination med urethraskada --› anläggning av vanlig KAD kan ge strikturer i urethra.
144
Vilka drabbas främst av skador på urethra?
Män.
Mycket längre urethra än kvinnor.
145
Symtom vid urethraskada?
```
Hematuri
Palpabel blåsa
Blod från meatus
Oförmåga att miktera
Låga buksmärtor
```
146
Hur verifieras en urethraskada?
Retrograd urethrocystografi
147
Behandling vid urethraskada?
Suprapubisk kateter
(felaktigt försöka att sätta KAD på bakre urethraskada kan ge problem med strikturer, impotens och inkontinens i efterförloppet)
148
Penisfraktur sker oftast vid?
Sex
149
Symtom + diagnostik vid penisfraktur?
Erektionen försvinner och hematom på kyken samt perinealt.
Diagnosen är rent klinisk.
150
Behandling av penisfraktur?
Uppföljning?
Akut exploration med tömning av hematom samt suturering av frakturen. Antibiotika på vida indikationer.
Uppföljning tills helt läkt pga risk för bestående deviation.
151
1. Undersökning vid patient som fått en pungspark och har ont i pungen?
2. Frågeställning?
1. Ultraljud
| 2. Hematocele? Testisruptur?
152
Pungsparkspatienten har på ultraljud diagnosticerats med hematocele samt en testisruptur.
1. Behandling?
2. Behandling om endast hematocele?
1. Akut operation med tömning av hematomet samt suturering av testikeln.
2. Expektans med analgetika och suspensoar.
153
Vanligaste lokalisationen för urotelial cancer?
Blåsan (95%)
154
Riskfaktorer för blåscancer?
Rökning (50% av de drabbade är rökare)
Petrokemiska medel
Kroniska UVI:er i kombination med blås-/njursten
155
Symtom blåscancer?
```
Hematuri
Irritativa symtom (trängningar)
```
156
Utredning vid klinisk misstanke om blåscancer?
Makrohematuriutredning:
Cystoskopi
Urincytologi
CT-urografi
157
Undersökningar för att ställa diagnosen blåscancer?
- Cystoskopi
- Urincytologi
- TUR-B (för stadieindelning)
- CT alt. PET-CT (thorax-buk-bäcken) för metastasutredning
158
Stadieindelning av blåscancer?
| olika T-graderingar + innebörd
```
T1+Ta - Icke-muskelinvasiv växt.
T2 - Tumören växer ner i muskulaturen.
T3 - Tumören växer igenom fettvävnaden.
T4 - Tumören växer in i kringliggande organ.
CIS - Icke-exofytisk högrisktumör.
```
159
Förutom de olika T-graderingarna används även ett annat system för gradering av blåscancer där de delas in i olika G-grader. Vad bygger denna graderingen på?
Gradering beroende på hur cellerna i preparatet ser ut
160
Behandling och uppföljning av ytliga blåscancrar?
- TUR-B
- Regelbunden uppföljning med cytologi, cystoskopi.
- re-TUR-B vid recidiv
- Instillation av Mitomycin C efter TUR-B vid tendens till recidiv
161
Vissa ytliga blåstumörer kräver tilläggsbehandling utöver TUR-B för att risken för muskelinvasisivitet ska minskas.
1. Vilka tumörer?
2. Vilken tilläggsbehandling?
1. T1G3 och CIS (ytliga aggressiva)
| 2. BCG-instillation
162
Muskelinvasiv blåscancer
Behandlingsmetoder för tumörer av graden T2+T3?
- Cystektomi med urinavledning.
| - Strålbehandling (äldre som ej kan genomgå operationen)
163
Muskelinvasiv blåscancer
1. Kurativt syftande behandling av T4-tumörer?
2. Prognos T4-tumörer?
1. Cytostatika + ev. cystektomi
| 2. Dålig, varför de flesta får palliativ behandling istället.
164
Muskelinvasiv blåscancer
Palliativa behandlingsmetoder?
Palliativ strålning
165
Utredning njurbäcken-uretär-cancer?
- Cytologi
- Cystoskopi
- CT-urografi
- Retrograd pyelografi alt. ureteroskopi med biopsi
(Ska även leta cancer i blåsan och övriga uroteliala lokalisationer)
166
Behandling njurbäcken-uretär-cancer?
- Nefroureterektomi
- Kemoterapi
- Strålbehadling
(- Lokal laserbehandling i särskilda fall)
167
Symtom njurcancer?
- Ofta symtomfria patienter (upptäcks vid undersökningar med andra frågeställningar)
- Flanksmärta
- Hematuri
- Palpabel resistens
- Paraneoplastiska symtom
- Symtom från metastaser (hosta, huvudvärk, skelettsmärta, patologisk fraktur)
168
Utredning njurcancer?
- CT thorax+buk
169
Behandling njurcancer?
1. Lokaliserad
2. Metastaserad
1. - Resektion av tumör
- Nefrektomi
2. - Onkologisk behandling
- Ev. palliativ nefrektomi
170
Vilken undersökning måste alltid göras innan operation av njurcancer?
CT thorax (eventuella metastaser)
171
Viktig skillnad behandlingsmässigt mellan urotelial cancer och njurcancer?
(HIGH)
Vid urotelial cancer måste oftast hela njuren, uretären samt ibland urinblåsan tas bort.
Vid njurcancer kan det räcka med att göra en resektion av tumören, annars nefrektomi.
172
1. Diagnos peniscancer?
| 2. Metastasutredning?
1. Biopsi
| 2. PET-CT (vid palpabla lymfkörtlar i ljumskar och/eller lokalt avancerad cancer)
173
Behandling av peniscancer?
- Circumcision
- Lokal tumörexcision (oftast laser)
- Partiell amputation
- Amputation av hela penis
- Lymfkörtelutrymning i ljumskar och bäcken vid metastaserad cancer
174
Vad klassas alltid en resistens i scrotum som tills annat är bevisat?
Tumör
175
Utredning misstänkt tumör i scrotum?
- Palpation
| - Ultraljud
176
Serummarkörer för testiscancer? (3st)
- Alfa-fetoprotein (endast förhöjt vid non-seminom)
- hCG
- LD
177
Behandling av testistumör?
- ALLTID orkidektomi
| - Retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid metastaserad sjukdom
178
Beskriv följande typer av inkontinensbesvär;
1. Urgency
2. Urgeininkontinens
3. Stressinkontinens
4. Ischuria paradoxa
1. Påträngande miktionsbehov och ängslan för läckage
2. Urinläckage vid urgency
3. Läckage vid fysisk ansträngning eller ökad bukpress.
4. Läckage av urin vid överfylld blåsa pga bl.a förhöjt blåstryck och detrusorinstabilitet
179
Undersökningsmetoder för urininkontinens? (5st)
- Residualurin
- Tidsmiktion (tiden att kasta första decilitern)
- Flödesmätning
- Cystometri
- Tryck-flödesmätning (detrusortrycket = vesikala trycket - intraabdominella trycket)
180
Vid behandling med ett speciellt läkemedel föreligger kontraindikation för peroral behandling för erektil dysfunktion, vilket läkemedel?
Nitroglycerin
181
Erektil dysfunktion kan vara första tecknet på sjukdom i ett organsystem, vilket?
Hjärt-kärlsystemet
182
Nämn 3 principiellt olika orsaker till njursvikt (tänk lokalisation)
- Prerenal njursvikt
- Renal njursvikt
- Postrenal njursvikt
183
Första undersökningen vid misstanke om akut njursvikt?
Bladderscan
184
Vanligaste orsakerna till urethrastriktur?
- Yttre trauma
- Infektion (ffa chlamydia)
- Iatrogen skada
185
Vad ska man tänka på angående makrohematuri vid inlämnande av urin för urincytologi?
(HIGH)
Patienten får ej ha makrohematuri då urinen lämnas in. Patologen kommer då endast kunna se röda blodkroppar. Antingen får man vänta till makrohematurin gått över eller så får man spola igenom blåsan så man får ut urin som ej är rödfärgad.
186
Nämn tre (inte fler!) olika läkemedelsgrupper eller läkemedel som kan användas för behandling av symtom (LUTS) som bedöms vara orsakade av godartad prostataförstoring.
1. Alfuzosin: alfablockerare
2. Finasterid: 5-alfareduktashämmare (hämmar testos omv till DHT)
3. Antikolinergika
187
Sven är 57 år. Han hade en hjärtinfarkt förra året och har av och till känning av kärlkramp mot vilket han tar nitrater. Han behandlas också för hypertoni. Nu söker han dig på vårdcentralen eftersom han har fått allt svårare att hålla erektionen. Lusten är det inget fel på. Vid kroppsundersökningen framkommer inget onormalt.
a) Vilken är den troligaste orsaken till Svens erektila dysfunktion?
b) Vilken behandling föreslår du i första hand?
a) Hjärt- och kärlsjukdom
- 80% av all ED beror på somatiska sjk som diabetes, kärlsjukdomar, rest efter bäckenkirurgi
b) Intraurethral terapi med Alprostadil
- OBS! Ej Viagra eller Cialis till patienter som står på nitrater
188
Eva är 38 år och för övrigt frisk. Hon har fyra barn. Sedan den sista förlossningen för tre år sedan har hon fått allt mer besvär av att hon läcker urin. Det kommer en skvätt varje gång hon tar i och lyfter. De senaste månaderna har det börjat läcka bara av att hon reser sig upp från en stol, om blåsan inte nyligen är tömd. Din kroppsundersökning visar inget onormalt.
a) Vilken behandling rekommenderar du i första hand?
b) Om den behandlingen inte räcker, vilken typ av åtgärd är aktuell då? Beskriv med några ord.
Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens)
1. Bäckenbottenträning
2. Duloxetin (CYMBALTA)
3. Proppar för urinröret: för kvinnor med ansträngningsinkontinens. Steril produkt som förs in i urinröret där en vätskefylld behållare formar sig efter urinröret och försluter detta. Byts efter varje toalettbesök.
4. Om uttalad ansträngningsinkontinens - kirurgi
189
En 74-årig kvinna söker dig på jourläkarcentralen (JLC). Hon är för övrigt helt frisk renlevnadsmänniska, går på Friskis och Svettis tre gånger i veckan och har aldrig rökt. Hon har varit på JLC tre gånger tidigare under vintern för täta urinträngningar. För ett halvår sedan hade hon inga miktionsbesvär alls. Den senaste månaden har hon behövt gå upp flera gånger på natten och kissa, men det kommer bara små skvättar. På JLC har hon fått antibiotika varje gång men bara blivit kortvarigt bättre. Hennes urin har inte varit rödfärgad. Urinsticka visar ++ för röda, ++ för vita, negativ för, glukos och ketoner. Senaste urinodlingen visade E coli med resistensmönster: Ciprofloxacin: R Cefalosporin: R Trimetoprim: R Amoxicillin: S Nitrofurantoin: I
Hon fick Furadantin vid senaste besöket på JLC två veckor tidigare, men inte ett dugg bättre; det är därför hon nu söker JLC igen.
a) Vilken är den troligaste orsaken till att hennes besvär inte försvinner?
b) Hur handlägger du hennes problem nu?
a) Blåscancermisstanke
b) Remiss till urolog för cystoskopi. U-cytologi, CT-urografi.
- Informera patienten om att det är bra att hon håller igång
- Informera om att hon dock hade kunnat utelämna info om just "Friskis och svettis". Jag menar, vad fan tror hon att det här är - en jävla annonsplats eller? Vill hon ha en klapp på axeln för att hon hinner med aerobics?
- Informera om att hon troligtvis hamnat hos en inkompetent läkare som lägger ner mer tid på att skriva detta än att lära sig om hur man utreder ex. misstänkt blåscancer
190
Du är AT läkare på Vårdcentralen och träffar en 55 årig man som beställt tid för att få en hälsokontroll. Vid din undersökning finner du att höger prostatalob är hård jämfört med den normala vänstra sidan.
Hur handlägger du nu detta?
a) Kompletterad anamnes: ex LUTS, hereditet
b) Kompletterad status/lab: PSA (+ kvot)
c) Noggrann info till pat om fyndet och vad det kan innebära.
d) Remiss till urologisk klinik
191
Du är allmänläkare och undersöker en 75-årig man med hemipares på ett vårdboende. Han kissar i blöja. De senaste veckorna har det runnit illaluktande var från penis. Du finner en kraftig fimosis. Förhuden kan bara dras tillbaka så att du anar meatus. Penis är inte rodnad eller öm, men det rinner ut lite illaluktande gråaktig vätska när du klämmer på distala delen som verkar knölig under förhuden. Du bestämmer dig för att skriva en remiss till urologimottagningen.
a) Vilken frågeställning är lämpligast att skriva på remissen?
b) Behandling?
a) Peniscancer?
| b) Circumcision, partiell amputation, komplett amputation
192
Du är underläkare på en urologklinik dit en 69-årig manlig patient remitterats med anamnes på LUTS besvär. Han har till besöket fyllt i IPSS-score och en tidsmiktionlista.
Vilken information kan man få från tidsmiktionslistan och IPSS-formuläret?
- Tidsmiktionslista: frekvens, mängd, tidpunkt, tid för första decilitern
- IPSS: Symptomscore med tömnings och lagringssymtom
193
Du är underläkare på en urologklinik dit en 69-årig manlig patient remitterats med anamnes på LUTS besvär. Han har till besöket fyllt i IPSS-score och en tidsmiktionlista.
A) Är det några prover eller undersökningar du vill komplettera med vid mottagningsbesöket? Motivera ditt svar.
B) Vad är den troligaste orsaken till patientens besvär och nämn två möjliga behandlingsalternativ?
A) Resurin, prostatapalpation, PSA, Kreatinin, miktogram, urinsticka
B) Benign prostata hyperplasi!
- Behandling med läkemedel: alfa-receptor blockare och/eller 5-alfa-reduktashämmare
- Operation med ex TUR-P, adenomenukleation, minimalinvasiv behandling TUMT eller dylikt
194
Äldre man med permanent KAD. Har haft problem med KADen senaste månaderna. Åker ut av och till. På väg till VC för att sätta ny gör han ett snabbt besök på toaletten för att kisselissa med sin lille pirre. Mitt under miktion så avbryts vattenkastningen abrupt.
a) Vad låter detta som?
b) Ddx?
a) Blåssten:
- Avbrott av stråle klassiskt
- Recidiverande UVI
- KAD åker ut för att stenen punkterar kateterballongen
b) Blåscancer, prostatacancer, BPH
MISSTÄNK ALLTID BLÅSSTEN VID KATETERKRÅNGEL HOS KRONISKA KATETERBÄRARE!
195
Handläggning vid misstänkt blåssten?
- Remiss till urolog för cystoskopi
| - Stenen avlägsnas ofta transuretralt, mkt stora stenar genom OP (suprapubiskt snitt)
196
Nyinsjuknad i uretärsten avtar med åldern. Nämn två viktiga differentialdiagnoser till sten som bör beaktas?
1. AAA
| 2. GI-blödning/perforation
