Visão

Question 1

Como define Olho?

Answer 1

O olho é o conjunto do globo ocular e do nervo óptico, ao qual estão anexos outros conjuntos de estruturas (ex: aparelhos palpebral e lacrimal) localizadas no interior das cavidades orbitárias.

Question 2

Globo Ocular

Answer 2

O globo ocular é irregularmente esférico, já que na sua porção anterior apresenta uma pequena saliência em segmento de esfera. Apresenta um eixo ântero-posterior que une os pólos anterior e posterior, e um equador, perpendicular ao eixo AP, a igual distância dos 2 pólos, que divide o olho em hemisférios anterior e posterior. Os meridianos são círculos paralelos ao eixo AP, que passam nos 2 pólos. O globo ocular encontra-se na região anterior da cavidade orbitária, transpondo-a ligeiramente para a frente, relacionando-se com as pálpebras. Está mais próximo da parede lateral da cavidade do que das restantes, no entanto está separado de todas elas por tecido adiposo e pelos músculos extrínsecos do olho. Os eixos AP dos 2 olhos são paralelos e os eixos das cavidades orbitárias formam um ângulo de 45º e o ângulo entre o eixo do olho e o da respetiva cavidade é 23º.
O globo ocular é constituído por 3 túnicas concêntricas:
 Membrana Externa ou Fibrosa (esclerótica + córnea);
 Membrana Média, Músculo-Vascular ou Úvea (coróideia + zona ciliar + íris);
 Membrana Interna ou Nervosa (retina).
Estas 3 túnicas dispõem-se em torno da cavidade do globo ocular, sendo esta cavidade preenchida pelos meios transparentes do olho:
 Cristalino, posteriormente à íris;
 Humor Aquoso, entre a córnea, anteriormente, e o cristalino, posteriormente;
 Corpo Vítreo, posteriormente ao cristalino, até à retina.

Question 3

Membrana Fibrosa

Answer 3

A membrana fibrosa é o conjunto de estruturas que formam o esqueleto do globo ocular que, quando túrgido devido à pressão intraocular, dá forma globo ocular. É muito resistente e pouco extensível, sendo constituída por 2 porções, a esclerótica e a córnea.

Question 4

Esclerótica

Answer 4

A esclerótica é resistente e inextensível, constituindo os 5/6 posteriores da membrana fibrosa. A sua superfície externa é lisa, branca e opaca, impedindo a entrada de luz no globo ocular senão pela córnea e pupila. Apresenta, também, as inserções tendinosas dos músculos extraoculares e adere à fáscia que reveste o globo ocular. Anteriormente e na periferia da córnea, é revestida por conjuntiva, que se reflete para a face posterior das pálpebras. A esclerótica funciona como uma túnica de passagem a estruturas que suprem as porções mais profundas do globo ocular. Assim, apresenta vários foramens:
• Foramens posteriores são os do nervo óptico (ínfero-medialmente ao pólo posterior do globo ocular) e dos vasos e nervos ciliares (curtos e longos). No ponto de emergência do II par, a esclerótica divide-se em 2 camadas: a camada externa, que se projeta para trás e se continua com a dura-máter que reveste o II par; e a camada interna que se especializa e forma a lamina crivosa da esclerótica. Esta lamina é atravessada por vários foramens que dão passagem a vários fascículos do II par e, numa região mais central, aos vasos centrais da retina. Depois existem outros foramens mais periféricos correspondentes aos vasos e nervos ciliares (curtos e longos). A lamina crivosa é a região menos resistente da esclerótica, sendo que sobressaí em situações de pressão intraocular aumentada (ex: glaucoma) ;
• Foramens da zona equatorial  4 veias vorticosas;
• Foramens anteriores  situam-se em torno da córnea, onde dão passagem aos vasos ciliares anteriores.

A superfície interna da esclerótica encontra-se unida à túnica músculo-vascular através de uma membrana fibrosa e laxa, rica em pigmentos, a lamina fusca (acastanhada). Esta divide-se em lamina supracoróideia na região em que faz a união da esclerótica à coroideia e lamina supraciliar quando faz a união ao corpo ciliar.

Question 5

Córnea

Answer 5

A córnea é o segmento da membrana fibrosa que se situa anteriormente à esclerótica. É arredondada, transparente e representa um segmento de esfera cujo diâmetro médio é de 11,5 mm (10 – 13 mm), sendo que uma microcórnea tem um diâmetro inferior a 10 mm, e uma megalocórnea tem um diâmetro entre os 13 – 15 mm. Tem 2 superfícies lisas, uma anterior e convexa, e outra posterior e côncava. A córnea é AVASCULAR, sendo nutrida através do humor aquoso da câmara anterior do olho, da camada lacrimal (o meio com maior poder refratário do olho) que a recobre, e pelos vasos ao nível do limbo-esclero-corneano. Este limbo é a região de transição entre a esclerótica e a córnea. Esta é uma zona talhada em bisel, onde existem vários loops capilares (irrigação da córnea). É atrás desta zona que se encontra o Canal de Schlemm. Na região mais profunda do limbo esclero-corneano encontra-se uma rede de fibrilhas conjuntivas que formam o Sistema Trabecular e o Ligamento Pectíneo. Este ligamento faz a separação entre o canal de Schlemm e a câmara anterior.

Question 6

Humor Aquoso

Answer 6

O humor aquoso escorre da câmara anterior, através dos espaços entre os feixes do sistema trabecular, para as lacunas perivasculares que envolvem o canal de Schlemm, acabando por drenar para este canal e para as veias ciliares anteriores. A córnea não tem vasos sanguíneos nem linfáticos.A esclerótica é irrigada pelas artérias ciliares curtas posteriores e artérias ciliares anteriores. A drenagem faz-se para as veias coroideias (posteriormente) e para as veias ciliares anteriores (anteriormente). A esclerótica não tem linfáticos.A inervação de ambos é feita pelos nervos ciliares (provenientes do nervo nasociliar, da divisão V1 do trigémeo).

Question 7

Membrana Músculo-Vascular

Answer 7

A membrana músculo-vascular situa-se profundamente à membrana fibrosa, aplicando-se sobre a face profunda da esclerótica em quase toda a sua extensão. À frente do nível do limbo esclero-corneano dirige-se para o eixo AP do olho, paralelamente ao equador. Esta membrana é constituída por 3 segmentos (post  ant): a coroideia, o corpo ciliar e a íris (perpendicular ao eixo do olho).

Question 8

Coroideia

Answer 8

A coroideia situa-se entre a esclerótica e a retina, nos 2/3 posteriores do globo ocular. É essencialmente constituída por vasos e tem 2 superfícies:
Superfície externa  é castanha e está aplicada na face interna da esclerótica através da lâmina fusca, de vasos e nervos;
Superfície interna  é lisa e negra, estando relacionada com a retina.

A coroideia é perfurada pelo orifício do nervo óptico (orifício posterior), na continuação do orifício posterior da esclerótica. Alguns feixes de tecido conjuntivo das camadas mais superficiais da coroideia entram no nervo óptico e constituem o plano mais anterior da lâmina crivada. O limite anterior da coroideia é uma linha circular e sinuosa, a Ora Serrata, onde a coroideia se continua com o Corpo Ciliar.

Question 9

Corpo Ciliar

Answer 9

O corpo ciliar é um espessamento da membrana média que se situa entre a coroideia e a íris, posteriormente ao limbo esclero-corneano. Tem a forma de anel que vai ficando mais espesso de trás para a frente e, em corte transversal, é um triângulo com um vértice na ora serrata e base virada para o eixo do olho. Assim, apresenta 3 faces: a face lateral (aplicada na esclerótica) e as faces póstero-medial e ântero-medial. Ao nível da face póstero-medial destacam-se 2 zonas :
Anterior ou Corona Ciliaris  Forma um disco radiado, em que cada raio é um processo ciliar (produzem o humor aquoso), separados por sulcos que são os vales ciliares;
Posterior ou Orbiculus Ciliaris  Faz a continuação, para trás, da Corona Ciliaris.
Quanto à face ântero-medial, na periferia, confunde-se com o sistema trabecular e com a grande circunferência da íris. Atrás da íris estão as extremidades anteriores dos processos ciliares. Para além disto, temos que o corpo ciliar é constituído por 2 partes:
Músculo Ciliar: constituído por fibras musculares lisas (na maior parte ântero-posteriores) e fibras anelares - Músculo de Rouget (na parte interna do músculo), estando localizado na porção ântero-lateral, sendo que num corte sagital tem forma triangular, logo 3 faces:
• Face ântero-lateral – sobre a esclerótica; • Face posterior – corresponde ao orbiculus ciliaris; • Face medial – olha para o eixo do olho e está na continuação dos processos ciliares.
Processos ciliares: estes produzem o humor aquoso e são constituídos por nódulos vasculares envolvidos por tecido conjuntivo laxo. Abaixo do orbiculus ciliaris existe uma camada de vasos que ligam os vasos coroideus a estes nódulos vasculares.

Question 10

Íris

Answer 10

É a porção mais anterior da membrana músculo-vascular. É como um diafragma circular, anterior ao cristalino, cujo centro tem um orifício, a pupila. Tem 2 faces (anterior e posterior), um bordo periférico (grande circunferência) e a pupila (pequena circunferência). A face anterior é ligeiramente convexa e de cor variável. Apresenta algumas saliências semicilíndricas (de direção radial - que vão da pupila à grande circunferência) devido aos vasos que suporta. A face posterior é ligeiramente côncava, relacionando-se com o cristalino e com os processos ciliares através da câmara posterior. A grande circunferência é fixa e tem continuação com a porção anterior do corpo ciliar. Juntamente com o limbo esclero-corneano faz um sulco circular  ângulo íridio-corneano. A íris tem fibras musculares lisas dispostas num plano circular anterior, o músculo constritor da pupila, e num plano posterior, o músculo dilatador da pupila. Assim, a íris faz a miose ou midríase da pupila  regulação do fluxo luminoso.

Question 11

VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DA MEMBRANA MÚSCULO-VASCULAR

Answer 11

Artérias: Artérias ciliares curtas − ramos da artéria oftálmica que atravessam a esclerótica e se ramificam na coroideia até à ora serrata;
Artérias ciliares longas − 2 ramos da artéria oftálmica que se dirigem para a frente, entre a esclerótica e a coroideia, até ao bordo periférico da íris. Aí, cada uma delas vai originar 2 ramos (um ascendente e um descendente) que se anastomosam com o respetivo ramo do lado oposto e formam o grande círculo arterial da íris. Deste círculo nascem:
Ramos irídios – Vão para a pupila, onde formam o pequeno círculo arterial; Ramos ciliares – Vão par o corpo ciliar (músculo e processos);
Ramos coroideus recorrentes – Dirigem-se para trás e anastomosam-se com vasos coroideus ao nível da ora serrata;
Artérias ciliares anteriores – ramos das artérias musculares que atravessam a esclerótica e, próximo da córnea, lançam-se no grande círculo arterial da íris.
Veias − à exceção de algumas vénulas dos músculos ciliares que drenam para a veia ciliar anterior, todas drenam para as veias coroideias que vão originar 4 troncos venosos, 2 superiores e 2 inferiores, que constituem as veias vorticosas e que, por fim, se lançam nas veias oftálmicas;
Linfáticos e Nervos – Quanto aos linfáticos, estes não existem, uma vez que a linfa circula nas lacunas pericelulares e perivasculares.
Os nervos provém do gânglio oftálmico e do nervo nasal através dos nervos ciliares.

Question 12

Retina

Answer 12

A retina é a membrana mais interna do globo ocular. É um neuroepitélio que reveste o globo ocular, internamente à membrana músculo-vascular, posteriormente à íris. Devido a uma alteração brusca de espessura e estrutura ao nível da ora serrata, esta membrana está dividida em 2 partes:
Anterior ou Retina ciliar −constituída por 2 camadas epiteliais sobrepostas que recobrem as faces ântero e póstero-mediais do corpo ciliar e a face posterior da íris;
Posterior ou Retina propriamente dita −membrana sensorial, fina, transparente e rosada. Tem 2 faces:
• Face externa – Aplicada, sem aderir, na coroideia;
• Face interna – Está em contacto com o corpo vítreo, mas não adere. Distinguem-se 2 zonas
Papila ótica – É uma mancha circular (ligeiramente à frente do orifício do nervo óptico) que constitui o ponto de convergência das fibras ópticas da retina que se unem para formar o nervo óptico. É também o ponto de entrada da artéria central da retina. Corresponde ao ponto cego da retina por não apresentar fotorrecetores;
Fóvea central e a macula lútea – A mácula lútea é uma região da retina que se encontra perto do pólo posterior do globo ocular caraterizada por apresentar uma cor amarela muito caraterística. Nesta, encontra-se uma região onde as camadas da retina de afastam apara expor os fotorrecetores (maior acuidade visual). Esta região de maior exposição é a fóvea central.

Funcional:
A retina é o neuroepitélio que reveste o interior do globo ocular, posteriormente à íris. Na retina localizam-se os fotorrecetores, onde a luz é focada pela córnea e cristalino  FOTOTRANSDUÇÃO. Mas, antes de os atingir, a luz atravessa as outras camadas da retina, uma vez que os fotorreceptores se encontram na porção posterior do globo ocular, à frente do epitélio pigmentado (contém melanina que absorve a luz não captada pela retina, impedindo a sua reflexão e difusão exagerada no interior do olho  impede um overload luminoso em locais muito iluminados // isto não acontece nos albinos  não produzem melanina). Isto leva a que a luz, nas regiões mais periféricas da retina, atravesse estas camadas  menor acuidade visual. No entanto, na fóvea central, todas as camadas da retina são afastadas para expor os fotorrecetores  maior acuidade visual. Considerando a disposição dos neurónios da retina, dividimo-la em 3 camadas (fora  dentro): fotorreceptores (1º neurónio), células bipolares (2º neurónio) e as células ganglionares (3º neurónio), cujos axónios dão origem ao nervo óptico (amielínicos). No entanto, existem outras células na retina (interneurónios): células amácrinas e horizontais.

Question 13

Vascularização da Retina

Answer 13

Artéria central da retina  Ramo da artéria oftálmica que entra no globo ocular seguindo o eixo do nervo óptico, passa na papila e dá 2 ramos, um ascendente e um descendente, que se ramificam até à ora serrata;
Veias  São satélites das artérias e reúnem-se para formar a veia centrar da retina.

Question 14

Embriologia da Retina

Answer 14

Os recetores visuais, assim como os neurónios I, II e III da via óptica, localizam-se na retina. Embriologicamente, a retina forma-se a partir de uma evaginação do diencéfalo primitivo, a vesícula óptica, que, por um processo de invaginação, transforma-se no cálice óptico, com parede dupla. A camada externa do cálice origina a camada pigmentar da retina. A camada interna do cálice dá origem à camada nervosa da retina, onde se diferenciam os 3 primeiros neurónios (I, II e III) da via óptica.

Question 15

Circuito Nervoso da Retina

Answer 15

A mácula corresponde à área da retina onde a visão é mais distinta. Os movimentos reflexos do globo ocular fixam sobre as máculas a imagem dos objetos no campo visual. A visão nas partes periféricas não maculares da retina é pouco nítida e a perceção das cores é precária. A estrutura da retina é extremamente complexa, distinguindo-se 10 camadas, uma das quais é a camada pigmentar, situada externamente. O estudo das 9 camadas restantes pode ser simplificado consoante a disposição dos neurónios retinianos  3 camadas que correspondem aos neurónios I, II e III da via óptica, de fora para dentro: os fotorrecetores, as células bipolares e as células ganglionares. As células fotossensíveis são de 2 tipos: células de cone e células de bastonete. Os raios luminosos que incidem sobre a refina devem atravessar as 9 camadas internas para atingir os cones ou bastonetes. Existem 3 tipos de cones, sendo cada um deles sensível a uma faixa diferente do espetro luminoso, e o cérebro obtém informação sobre a cor ao analisar a resposta à ativação desses 3 tipos de cones.

A camada nuclear externa contém os corpos celulares das células dos cones e bastonetes.

O epitélio pigmentar faz a troca bidirecional de vitamina A com os cones e bastonetes.

Question 16

Cristalino

Answer 16

O cristalino é uma lente firme, biconvexa e transparente (com a idade fica amarelado). Situa-se entre a íris e a pupila, anteriormente, e o corpo vítreo, posteriormente. Tem 2 faces: anterior e posterior (mais convexa), separadas pelo equador do cristalino. O eixo do cristalino é a linha que une o centro (pólos) das 2 faces. O cristalino é constituído por uma massa epitelial envolvida pela cápsula do cristalino ou cristaloide. Uma vez que o cristalino é elástico, durante a acomodação, os raios de curvatura das 2 faces alteram-se. O cristalino é mantido no seu lugar pelo ligamento suspensor do cristalino ou zonula de zinn  formado por um sistema de fibras transparentes que vão da face interna do corpo ciliar (ora serrata e processos ciliares) ao equador do cristalino. Existem 3 grupos de fibras:
• Fibras cílio-cristalinas  São tangenciais à face interna do corpo ciliar e terminam na face anterior e posterior do cristalino junto ao equador;
• Fibras cílio-vítreas  Vão do corpo ciliar à superfície do corpo vítreo;
• Fibras cílio-ciliares  Vão de uma ponta à outra do corpo ciliar. São tangenciais à sua face interna.

As fibras da zonula de zinn, à medida que divergem, deixam entre si espaços prismáticos que rodeiam o cristalino  os canais de hannover. Um dos canais de hannover é o canal de petit, entre a zonula e o corpo vítreo, que comunica com a câmara posterior.

Question 17

Humor Aquoso

Answer 17

O humor aquoso é um líquido incolor que preenche o espaço entre a córnea e o cristalino. Este é continuamente produzido e reabsorvido, determinando a pressão intraocular das câmaras anterior e posterior. Quando há um distúrbio destes processos, podem ocorrer situações de glaucoma. A íris divide este espaço em 2 câmaras:
Câmara anterior  Tem 2 paredes:
• Anterior  a face posterior da córnea e o limbo esclero-corneano;
• Posterior  a face anterior da íris e o segmento do cristalino relacionado com a pupila;
Câmara posterior  Tem uma forma anelar em que a pequena circunferência resulta da união da pequena circunferência da íris com o cristalino e a grande circunferência é formada pelos processos ciliares. Tem como limites a íris, anteriormente, o corpo ciliar, lateralmente, o cristalino, medialmente, e o corpo vítreo, posteriormente  mais especificamente, a câmara posterior é encerrada pelas fibras da zonula de zinn. As 2 câmaras comunicam entre si através do orifício pupilar.

Question 18

Corpo Vítreo

Answer 18

O corpo vítreo éum líquido gelatinoso e transparente, cuja integridade está dependente de uma rede de proteoglicanos, que preenche todo o espaço da cavidade ocular atrás do cristalino (câmara vítrea). Neste fluído, ocorre pouco movimento do fluído propriamente dito (se existirem grandes correntes do fluído, podem ocorrer ruturas da retina por movimento do corpo vítreo, com consequente descolamento da retina), e ocorre uma difusão lenta de água e substâncias dissolvidas. Na sua porção anterior tem uma depressão, a fossa pattelaris, devido à convexidade do cristalino. Entre esta depressão e o cristalino desenvolve-se o espaço de Berger (importante em capsulotomias e transplantes do cristalino – excisão da cápsula posterior do cristalino, pelo que é preenchida de fluído iatrogénicamente para que a abordagem seja mais benigna). Em torno do cristalino relaciona-se com a zonula de zinn e com o corpo ciliar. O corpo vítreo é constituído por uma membrana, a membrana hialoideia, e por uma massa gelatinosa, o humor vítreo, que é atravessado pelo canal hialóide, que vai do polo posterior do cristalino até à papila. A membrana hialoideia envolve o humor vítreo e forma-se devido à condensação das suas camadas mais periféricas, espessando-se para se inserir em várias regiões do globo ocular. O canal hialóide dá passagem à artéria hialóidea, ramo da artéria central da retina, que nutre a rede vascular peri-cristalina durante o desenvolvimento do cristalino. Esta artéria, subsequentemente, regride.

Question 19

Fotorrecetores

Answer 19

Existem 2 tipos de fotorreceptores: cones e bastonetes. Os cones são responsáveis pela visão diurna e a cores. Têm menor sensibilidade à luz (são necessárias centenas de fotões para desencadear um impulso). No entanto, permitem uma maior acuidade visual. Os bastonetes são responsáveis pela visão noturna e acromática (preto e branco), sendo muito sensíveis à luz (um só fotão desencadeia um impulso). Conferem menor acuidade visual.

NOTA  como os bastonetes são muito sensíveis à luz e, como na região periférica da retina vários bastonetes convergem numa célula ganglionar ( 1 fibra do nervo óptico), há uma somação de sinais, resultando num estimulo visual intenso.

Question 20

Mácula Lútea

Answer 20

Na parte posterior da retina existe uma zona de maior acuidade visual, a mácula lútea, no centro da qual existe uma depressão, a fóvea central. Nela não existem vasos sanguíneos. O número de bastonetes na retina é 20x superior ao número de cones. Os bastonetes predominam na parte periférica da retina, sendo que o número de cones aumenta com a aproximação da mácula  a fóvea só apresenta cones  melhor perceção das cores.

Os fotorrecetores sinapsam com células bipolares e horizontais (CAMADA PLEXIFORME EXTERNA). As células bipolares sinapsam com células amácrinas e ganglionares, cujos axónios formam o nervo óptico. Na periferia, vários bastonetes ligam-se a uma célula bipolar e várias células bipolares sinapsam com uma célula ganglionar  cada fibra do II par pode relacionar-se com 100 recetores. Na mácula, o número de cones é igual ao número de células ganglionares e bipolares  cada cone sinapsa com uma célula bipolar, que por sua vez sinapsa com uma célula ganglionar  para cada cone existe uma só fibra no II par. Assim, a mácula é a região que mais contribui para formação do nervo (1 cone  1 célula ganglionar  1 axónio do nervo) e tem uma representação cortical extensa, o que explica a grande acuidade visual desta zona.

Question 21

Nervo Óptico

Answer 21

Os axónios das células ganglionares da retina convergem na papila óptica (ponto cego da retina  não existem fotorreceptores e é por onde penetram os vasos da retina), localizada na parede posterior da retina, medialmente à mácula, onde atravessam a coróideia e a esclerótica. A partir daí, tornam-se mielinizadas e unem-se para formar o nervo óptico, onde os axónios das células ganglionares estão organizados retinotopicamente  fibras maculares (CENTRAIS), fibras nasais (MEDIALMENTE) e fibras temporais (LATERALMENTE). É também constituído por fibras reflexas (pupilares) para a coordenação da musculatura intrínseca do olho.
A partir da papila ou disco óptico, o nervo dirige-se póstero-medialmente, atravessa a cavidade orbitária, o anel tendinoso comum (de Zinn) e o canal óptico, alcançando a cavidade craniana. Relaciona-se com a artéria oftálmica, que se localiza inferiormente no interior do canal óptico. Depois, próximo do vértice da cavidade orbitária, a artéria contorna a sua face lateral, cruza a sua face superior, continuando-se do lado medial do olho, até ao ângulo medial do olho, onde dá os seus ramos. O nervo óptico relaciona-se ainda com a veia oftálmica e os nervos nasociliar, oculomotor comum e abducente, vasos e nervos ciliares.

Question 22

Quiasma Óptico

Answer 22

nervo óptico…
De seguida, os 2 nervos óticos vão convergir para formar o quiasma óptico, que se localiza na porção anterior do pavimento do III ventrículo. Aí, as fibras nasais (incluindo as fibras nasais da mácula) decussam, enquanto as fibras temporais seguem do mesmo lado (decussação parcial)  cada fita ótica que sai do quiasma possui fibras temporais homolaterais, fibras nasais contralaterais, metade das fibras papilares e metade das fibras maculares (os impulsos gerados nas metades homónimas das retinas dos 2 olhos são conduzidas pela mesma fita ótica  ex: o córtex occipital direito recebe a informação visual à esquerda).

Question 23

Fita Óptica

Answer 23

As fitas ópticas têm origem nos ângulos póstero-laterais do quiasma, contornam os pedúnculos cerebrais e terminam, principalmente, nos corpos geniculados laterais, nos colículos superiores e na área pré-tectal. Para além destes, existem fibras que terminam em:
 Núcleo supraquiasmático do hipotálamo (ritmo circadiano);
 Núcleos terminais do trato ótico e núcleos vestibulares – aferências para o nistagmo optocinético;
 Núcleo pré-tectal (reflexos para focar em certos objetos e reflexo fotomotor);
 Colículo superior – controlo de movimentos rápidos e conjugados dos 2 olhos;
 Pulvinar do tálamo – relacionado com córtex visual de associação;
 Núcleo Parvocelular da FR – relacionados com o despertar.

As fitas ópticas podem sinapsar ainda nos colículos superiores (fibras retino-tectais), através dos braços conjuntivais superiores. A partir dos colículos superiores forma-se uma via indireta para o córtex cerebral. Os colículos superiores também recebem fibras do córtex cerebral, das áreas visual, auditiva e somato-sensorial, o que permite responder a estímulos auditivos e somato-sensoriais. O colículo superior recebe inputs diretamente da retina e do córtex visual, sendo responsável pelo controlo dos movimentos saccádicos ou optocinéticos dos olhos (movimentos rápidos e conjugados dos olhos que movem a fóvea em direção ao alvo visual na periferia interpostos por períodos de fixação dos olhos  durante estes movimentos a imagem visual é suprimida).
(Resumo – função: movimentos do globo ocular em direção a um estímulo.)

Question 24

Corpo Geniculado Lateral

Answer 24

90% das fibras terminam no corpo geniculado lateral (CGL) do tálamo. O CGL é um núcleo em forma de um U, cuja principal função é transmitir informação do trato óptico para o córtex visual através da radiação óptica (ou trato geniculo-calcarino). Em cada trato é transportada a informação de ambos os olhos, embora a informação dos 2 olhos esteja separada no CGL, sendo que este núcleo é composto por 6 camadas nucleares (1 – 6, ventral  dorsal), separadas por regiões interlaminares de substância branca. As camadas II, III e V recebem aferências da retina temporal ipsilateral, enquanto as camadas I, IV e VI recebem aferências da retina nasal contralateral. Para além disto, este núcleo barra a transmissão de sinais ao córtex visual, isto é, controla quanto do sinal é permitido passar. O CGL recebe sinais que modulam este processo de gating: (1) fibras cortico-fugais, com origem no córtex visual primário, que se dirigem anteriormente para o CGL e (2) FR do mesencéfalo. Ambas as fibras são inibitórias, impedindo a transmissão através de porções selecionadas do CGL. Esses 2 circuitos de ativação ajudam a destacar as informações visuais que podem ser transmitidas.

Para além disto, o CGL é dividido de outra maneira:
 as camadas I e II são as camadas magnocelulares (neurónios grandes), que recebem aferências das células ganglionares M (parasol) da retina. Este sistema magnocelular fornece uma via de rápida condução ao córtex visual. Este sistema é daltónico, transmitindo informações a preto e branco e de baixa acuidade ( não há muitas células ganglionares M e as suas dendrites espalham-se amplamente na retina);
 as camadas III a VI são as camadas parvocelulares (neurónios pequenos), que recebem aferências das células ganglionares P (midget), que transmitem a cor e informações visuais de grande acuidade, mas a uma velocidade de condução moderada.
 3º tipo de célula ganglionar  células produtoras de melanopsina.

Question 25

Radiações Ópticas

Answer 25

A partir do CGL, as fibras nervosas constituem as radiações ópticas (de Gratiolet), que atravessam o segmento retro-lenticular da cápsula interna e terminam na área visual primária (V1 - área de Brodmann 17 – córtex estriado), nos lábios do sulco calcarino, na face medial do lobo occipital. Esta área é atravessada pela estria visual e o córtex é granular, com poucas células piramidais. Nas radiações ópticas e na área visual primária há uma organização retinotópica das fibras  a hemiretina superior projeta-se no lábio superior do sulco calcarino através das fibras superiores das radiações ópticas e a hemiretina inferior, no lábio inferior através das fibras inferiores. A porção posterior da retina (mácula), cujas fibras ocupam uma posição intermédia nas radiações, projeta-se no 1/3 posterior do sulco calcarino, enquanto as porções mais periféricas da retina se projetam em círculos concêntricos nos 2/3 anteriores do sulco. As fibras da metade inferior da retina não se dirigem diretamente até ao córtex occipital, ao contrário das fibras da metade superior da retina. Estas fibras dirigem-se anteriormente para contornar o corno temporal do ventrículo lateral  a Ansa de Meyer  depois dirige-se ao lábio inferior do sulco.

Question 26

Córtex

Answer 26

As áreas visuais secundárias são áreas de associação unimodais que envolvem o córtex visual primário, estendendo-se, anteriormente, pelos lobos occipital (áreas 18 e 19 de Brodmann), parietal e temporal (áreas 20, 21 e 37 de Brodmann). Estas áreas são responsáveis pela integração dos estímulos visuais com as experiências passadas e o processamento dos vários aspetos da visão. Para tal, recebem aferências da área visual primária e do tálamo. V1 mostra principalmente o contorno dos objetos, resultando num esboço primitivo, que é aperfeiçoado nas áreas visuais secundárias. As áreas mais conhecidas são V2, V3, V4 e V5, unidas entre si por 2 vias corticais, originadas em V1, as vias dorsal e ventral. O campo ocular occipital existe perto das áreas visuais secundárias, o qual provoca um desvio conjugado dos olhos para o lado oposto. A função deste campo ocular é reflexa (involuntária) e associada aos movimentos do olho aquando scanning. Ambos os campos oculares occipitais estão ligados entre si e com os colículos superiores.

VIA DORSAL (WHERE AND HOW): esta via dirige-se à parte posterior do lobo parietal, sendo composta por áreas da perceção do movimento, da velocidade e da representação espacial dos objetos  determina onde está o objeto e se está parado ou em movimento. Os impulsos viajam de V1 para a área médio-temporal posterior e para cima, no córtex occipitoparietal. Os impulsos transmitidos nesta via surgem principalmente das células ganglionares M (sinais daltónicos e rápidos).

Lesões das áreas corticais secundárias levam a agnosias visuais. Em lesões da via dorsal (V5), perde-se, por exemplo, a capacidade de perceber o movimento das coisas (acinetopsia).

VIA VENTRAL (WHAT): os impulsos passam do córtex visual primário para as áreas visuais secundárias das regiões inferior, ventral e medial do córtex occipital e temporal, para a análise dos detalhes visuais. Nesta via, existem áreas específicas para a perceção das cores, reconhecimento de objetos, faces e letras e determinar a textura de superfícies (fibras das células ganglionares P). É partir desta informação toda que a via ventral permite determinar o que é o o objeto visualizado.

Lesões do lobo temporal podem originar agnosias em que se perde a capacidade de identificar a face de pessoas conhecidas (prosopagnosia).

Question 27

Descreva a Projeção dos Campos Visuais na Retina

Answer 27

A porção central do campo visual é à zona binocular, captada por ambos os olhos. Existe, também, uma zona monocular em cada metade do campo visual, que só é captada pela porção nasal da retina homolateral. Portanto, o campo visual direito projeta-se na hemiretina nasal do olho direito e, no caso da zona binocular, na temporal do olho esquerdo. Considerando cada olho individualmente, o campo visual nasal vai ser projetado na retina temporal e o campo temporal vai ser projetado na retina nasal. Para além disso, os quadrantes superiores do campo visual são projetados hemiretina inferior, devido à passagem da luz pelo cristalino. Desta forma, existe uma dupla inversão da projeção do campo visual na retina.

Question 28

Reflexos Visuais - Generalidades

Answer 28

Os reflexos pupilares permitem averiguar se existem lesões em várias regiões do SNC. Ausência do reflexo fotomotor num paciente inconsciente (ex: coma) indica dano no mesencéfalo (compressão do SARA e dos núcleos do III par).

Reflexo Fotomotor
Reflexo de Acomodação
Reflexo Corneano
Reflexo Vestíbulo-Ocular

Question 29

Reflexo Fotomotor

Answer 29

O diâmetro da pupila varia entre 1,5 - 8 mm, para regular a quantidade de luz que entra no olho e atinge a retina  dependendo da luminosidade, a pupila contraí (miose) ou dilata (midríase). O reflexo fotomotor inicia-se nos fotorrecetores e células ganglionares fotossensíveis da retina. A informação segue a via óptica até aos CGL’s, onde os axónios não sinapsam. Estas fibras dirigem-se à área pré-tectal através dos braços conjuntivais superiores, onde sinapsam. A área pré-tectal projeta-se bilateralmente no núcleo de Edinger-Westphal (alcançam o núcleo contralateral pela comissura branca posterior)  permite que ambas as pupilas mantenham o mesmo tamanho (isocoria). Este núcleo projeta-se, através do III par, no gânglio ciliar, onde sinapsa. Daqui surgem os nervos ciliares curtos que inervam os músculos o músculo ciliar (contração  aumento do poder refratário do cristalino) e o músculo esfíncter da pupila (contração bilateral  miose). Assim, quando um olho é iluminado, o reflexo fotomotor direto leva à contração da pupila ipsilateral, e o reflexo fotomotor consensual leva a que pupila contralateral também contraia. Quando há uma diminuição da luminosidade, este reflexo está abolido e a ação simpática dos músculos intra-oculares não é contrariada, ocorrendo midríase.

Question 30

Reflexo de Acomodação

Answer 30

O reflexo de acomodação é o mecanismo de feedback negativo responsável por alterar o grau de acuidade visual do cristalino, através da contração ou relaxamento do músculo ciliar. A contração resulta num aumento do poder refratário e o relaxamento diminui. Tal mecanismo é evidente quando os olhos começam a focar um ponto próximo, através da contração de ambos os músculos retos mediais (convergência ocular), contração do músculo ciliar (aumento da espessura  aumento do poder refratário do cristalino) e contração pupilar (restringir as ondas luminosas à parte central e mais espessa do cristalino). Os impulsos deste reflexo seguem a via ótica até V1. Daqui partem fibras para áreas visuais secundárias (áreas 18 e 19 de Brodmann), de onde partem fibras que atravessam a cápsula interna e se projetam no núcleo de Perlia (situado entre os 2 núcleos de Edinger-Westphal). Este núcleo tem a particularidade de ter 2 tipos de neurónios: uns que se projetam no núcleo motor e outros que se projetam no núcleo parassimpático do III par. De seguida, as fibras seguem o percurso do III par até ao olho: fibras com origem no núcleo motor (sub-núcleo medial)  contração do músculo reto medial; fibras com origem no núcleo de Edinger-Westphal sinapsam no gânglio ciliar e inervam os músculos ciliar e esfíncter da pupila  contração destes. Quando este reflexo ocorre inconscientemente (ex: fixação de um veículo que se aproxima), normalmente não há processamento cortical da informação, ou seja, os neurónios do CGL dirigem-se diretamente para os núcleos pré-tectais.

Question 31

Reflexo Corneano

Answer 31

Ao tocarmos levemente na córnea com algodão, são conduzidos os impulsos aferentes, através da divisão oftálmica do trigémeo, até ao núcleos sensitivo principal (ponte) e do trato espinhal (bulbo) do V par, passando pelo gânglio trigeminal. Daqui emergem interneurónios, cruzados e não cruzados, que fazem a conexão, através do FLM, entre o núcleo sensitivo e os núcleos motores do nervo facial de ambos os lados. Este núcleo projeta axónios que inervam a porção palpebral do músculo orbicular dos olhos e vão induzir a sua contração  encerramento bilateral da pálpebra superior. Assim, uma lesão unilateral do V par elimina este reflexo quando induzido ipsilateralmente. Por outro lado, a lesão unilateral do facial abole o reflexo apenas ipsilateralmente, independentemente de o reflexo ser induzido à direita ou à esquerda. Este reflexo encontra-se abolido em situações de anestesia profunda ou de coma  usado para determinar e avaliar estes estados. Neste também temos o reflexo direto e o consensual. O reflexo corneano é um mecanismo de proteção contra corpos estranhos que caem no olho, condição na qual ocorre também um aumento do lacrimejamento. Deste modo, a abolição do reflexo é geralmente seguida de ulcerações da córnea (ex: tratamento das nevralgias do trigémeo com secção da raiz sensitiva deste nervo, abolindo o reflexo corneano; já nas tratotomias, nas quais se secciona o trato espinhal do trigémeo, há abolição da dor, permanecendo o reflexo corneano, uma vez que a maioria das fibras que compõem a parte aferente do reflexo termina no núcleo sensitivo principal). Neste reflexo existem fibras que são conduzidas ao colículo superior  via tecto-espinhal  movimentos reflexos ao estímulo. O reflexo lacrimal aumenta a secreção lacrimal na presença de um corpo estranho. A via aferente do reflexo é idêntica à do reflexo corneano, no entanto as fibras alcançam depois o núcleo lacrimal, de onde saem fibras pré-ganglionares pelo nervo VII bis  nervo facial  gânglio pterigo-palatino  glândula lacrimal.

Question 32

Reflexo Vestíbulo-Ocular

Answer 32

O reflexo vestíbulo-ocular mantém a fixação do olhar quando esta fixação é interrompida por movimentos do corpo ou da cabeça e resulta num movimento ocular conjugado compensatório que é igual, mas oposto ao movimento da cabeça. Os recetores são as cristas das ampolas dos canais semicirculares. Os movimentos da cabeça causam movimentos da endolinfa dentro dos canais semicirculares, o que determina o deslocamento dos cílios das células sensoriais das cristas  prolongamentos periféricos dos neurónios do gânglio vestibular  impulsos nervosos seguem pelo nervo vestibular  núcleos vestibulares. Destes núcleos partem fibras que decussam e se dirigem ao núcleo do abducente contralateral. Daí originam-se fibras que se distribuem por 2 vias:
Projetam-se diretamente no músculo reto lateral;
Através do FLM, chegam do núcleo do III par, determinando o movimento dos olhos em sentido contrário ao da cabeça. As fibras que seguem para o núcleo do III par sinapsam com os neurónios motores, cujas fibras integram o III par e dirigem-se para os músculos inervados (reto medial).
Quando as cristas são submetidas a estímulos exagerados, a endolinfa continua a girar mesmo depois do movimento terminar  os olhos desviam-se para um lado até ao máximo de contração dos músculos retos, voltam rapidamente para a posição anterior e depois iniciam outro desvio  nistagmo. Outro modo de desencadear o nistagmo consiste em fazer passar por um dos CAE’s uma corrente de água quente, o que determina um movimento de convecção da endolinfa nos canais semicirculares, com estimulação das cristas. Se for usada água fria, o nistagmo é em sentido oposto ao obtido com água quente. O nistagmo pode ocorrer em caso de lesão vestibular ou cerebelar.

Question 33

Movimentos Conjugados dos Olhos - Horizontais

Answer 33

Os diferentes movimentos do globo ocular têm circuitos comuns ao nível da ponte e mesencéfalo para a realização movimentos horizontais e verticais, respetivamente. O elemento comum a todos os movimentos horizontais é o núcleo do abducente  inerva o reto lateral ipsilateral. Projeta-se, também, através de interneurónios do FLM, no núcleo motor do III par contralateral  inerva o reto medial. O controlo destes núcleos envolve áreas especializadas da FR  formação reticular pontina paramediana (PPRF – movimentos horizontais), localizada na porção central do tegmento da ponte, na proximidade do núcleo abducente. Cada PPRF contém neurónios excitatórios (burst cells) que despolarizam a altas frequências imediatamente antes e durante as movimentos saccádicos ipsilaterais, sinapsando com o núcleo abducente ipsilateral. Na porção caudal da ponte, encontra-se um núcleo da rafe mediana, o núcleo rafe interpositus, cujos neurónios inibitórios despolarizam durante a fixação do olhar, mas param antes de um movimento saccádico  projetam-se na PPRF, onde exercem uma influência inibitória. Os núcleos prepositus hypoglossi e vestibular medial fornecem informação acerca da posição do olho, com o intuito de o manter na sua posição anatómica na órbita face as forças visco-elásticas na órbita que tendem a mover o olhar de volta para a frente, depois de uma sacada. Para tal, estes núcleos projetam-se diretamente nos núcleos do abducente.

Question 34

Movimentos Conjugados dos Olhos - Verticais

Answer 34

A via comum dos movimentos verticais do olhar envolve os núcleos oculomotor e troclear. O núcleo intersticial rostral do FLM contém burst cells que despolarizam em relação aos movimentos saccádicos verticais ascendentes e descendentes e se projetam para os neurónios motores envolvidos no olhar vertical. O núcleo intersticial rostral do FLM projeta-se nos núcleos oculomotor e troclear ipsilaterais e, através da comissura branca posterior, no núcleo intersticial contralateral. O núcleo intersticial de Cajal, que se encontra ligeiramente abaixo do núcleo intersticial rostral do FLM, fornece sinais para a fixação vertical do olhar. As paralisias visuais verticais podem afetar o upgaze, o downgaze ou ambos. Lesões na comissura branca posterior originam predominantemente perturbações no upgaze, associadas a outros sinais da síndrome dorsal do mesencáflo (ex: anormalidades pupilares). Lesões na região do núcleo intersticial rostral do FLM podem causar distúrbios do upgaze e downgaze misturados, ou principalmente do downgaze. O cerebelo participa no controlo dos movimentos oculares. O vestibulocerebelo está envolvido na fixação do olhar, na perseguição suave e no reflexo vestíbulo-ocular. O vérmis dorsal e o núcleo fastigial desempenham um papel importante na programação de sacadas precisas e perseguição suave.