VPH & Complications Flashcards
(40 cards)
Infection au VPH: Épidémio
’infection au VPH est de loin l’ITSS la plus répandue
- Au moins 10% de la population est porteuse et la prévalence grimpe jusqu’à 60% au sein de certains groupes à haut risque.
- Les infections nouvelles au VPH sont beaucoup plus rares après l’âge de 30 ans, mais la persistance virale est beaucoup plus fréquente.
- Le risque à vie d’une femme sexuellement active de contracter un jour le VPH est estimé entre 70-85%.
VPH & Condoms
Rappelons que la transmission du VPH se fait habituellement par voie sexuelle.
Le port du condom offre une protection limité e, car les VPH peuvent se transmettre par contact avec des régions génitales non couvertes par le condom
VPH: Facteurs de risque
- Le jeune âge aux premières relations sexuelles
- Un grand nombre de partenaires sexuels
- L’acquisition d’une autre ITSS concomitante
- Les conditions d’immunosuppression
- Les rapports sexuels ano-génitaux
- Un nouveau partenaire sexuel
- Le tabagisme actif
VPH: Transmission
- Nécessite un contact humain-humain.
- L’épithélium des muqueuses sert de barrière au virus, mais un très simple bris permet son introduction au sein de son hôte. Une fois introduit dans les cellules, le virus gardera sa formeé pisomale (circulaire) jusqu’à son é limination par le système immunitaire de l’hôte.
- L’intervalle entre l’acquisition du virus et son expression clinique varie. La personne atteinte pourra être asymptomatique (mais contagieuse) pour une période de trois semaines à plusieurs mois puis pré senter des symptô mes en fonction de l’endroit où s’est logé le virus.
VPH: Les différents types
Les virus qui touchent la région génitale (et anale) sont classés selon leur potentiel oncogénique (cancéreux).
Les VPH à bas risques
- sont ceux qui donneront des infections transitoires, bien que parfois très désagréables
- très peu de risque de transformation cancé reuse.
- Les VPH 6 et 11 sont les deux plus grands joueurs
- Les lésions classiques induites: les condylomes, les lésions intra-épithéliales de bas grade sur le vagin ou le col utérin et la papillomatose laryngée.
Les VPH à haut risque
- les plus prévalents sont les sous-types 16 et 18.
- les plus communément retrouvés dans les lésions de grade élevé sur le col utérin et les plus impliqués dans la genèse du cancer du col.
- Les VPH à haut risque induisent également 40% des cancers vulvaires.
VPH: Élimination du virus
VPH bas grade: La majorité des femmes immunocompétentes qui reçoivent les traitements adéquatsé limineront le virus en 5 à 6 mois
VPH à haut risque:
- mettront en moyenne de 8 à 14 mois pour éliminer le virus
- En cas d’échec à l’élimination, les VPH à haut risque auront la capacité d’inté grer leur gé nome à celui de l’hôte pour ensuite prendre le contrôle des signaux de croissance cellulaire des cellules infectées ⇒ l’élément clé pour la transformation néoplasique d’une lésion induite par le VPH.
VPH: Nommer les différentes présentations cliniques
- Infection asx
- Condylomes
- Lésions intra-épithéliales du col
- Lésions du vagin
- Lésions anales
- Lésions de la vulve
- Cancers
VPH sous infection asx
la forme la plus fréquente de l’infection.
- Entre le moment de l’infection et les symptômes physiques, quelques semaines à quelques mois (même plus) peuvent s’écouler.
- Certaines personnes pourront même éliminer le virus sans n’avoir présenté aucune condition clinique.
- Cependant, l’infection asymptomatique est associée avec une excrétion virale dans les sécrétions et les muqueuses ⇒ risque de transmission lors des rapports sexuels.
VPH sous condylomes
= sont de petites verrues génitales
- 90% sont induites par les VPH 6 ou 11.
- Peuvent se situer sur les petites et les grandes lèvres, dans le vagin, sur le col ainsi qu’à la région péri-anale.
- Sont souvent décrites comme des « crêtes de coq » vu leur allure surélevée.
- La charge virale à l’intérieur de la verrue est très élevée et le risque de transmission est très important (jusqu’à 25% après un seul rapport sexuel).
Traitement des condylomes
Plusieurs modalités de traitement existent : acide trichloracétique, cryothérapie (azote), laser, excision chirurgicale, Imiquimod.
Plusieurs séances de traitement peuvent être nécessaires pour les éradiquer.
Lésions du col:
- Pourquoi le col est aussi sensible au VPH?
- Quelle est la zone propice à l’infection?
Le col utérin est un organe très sensible à l’infection au virus du papillome humain en raison de ses origines embryologiques et conséquemment son histologie très particulière.
Le revêtement périphérique du col est recouvert d’un épithélium squameux tandis que la région endocervicale est tapissée d’un épithélium glandulaire (ou cylindrique) ⇒ Le passage d’un épithélium à l’autre se fait via une région appelée la « zone de transformation ».
Durant la vie fœtale et l’enfance, la jonction entre l’épithélium squameux et glandulaire se situe distalement sur l’exocol. Après la puberté et l’acidification du vagin qui s’ensuit, la jonction entre les deux é pithé liums migrera vers l’endocol. La zone qui se situe entre la zone de jonction originale et la nouvelle zone de jonction se nomme la zone de transformation. Dans cette zone de transformation, le rythme du renouvellement cellulaire est très rapide et propice à l’infection au VPH.
Lésions du col: Dépistage
Le dépistage de l’infection au VPH sur le col se fait via le test Pap qui consiste à prélever des cellules de l’exocol avec une spatule de bois (spatule de Ayre) et des cellules de l’endocol avec une petite brosse ou un coton-tige.
La recommandation actuelle est de commencer le dépistage à l’âge de 21 ans.
Le dépistage est essentiel puisque l’infection du col au VPH est le plus souvent asymptomatique
Lésions du col: Que faire lorsque le Pap test est anormal?
Référer en clinique de colposcopie en fonction du degré d’anomalie de leur test.
- L’examen colposcopique permet une visualisation magnifiée du col, du vagin, de la vulve et de la région péri-anale et le prélèvement de biopsies si cela est nécessaire pour confirmer la nature de la lésion sur le col ou ailleurs.
- La clinique de colposcopie possède aussi l’équipement nécessaire au traitement des lésions pré-cancéreuses.
Lésions du col: Atteinte de l’épithélium squameux vs glandulaire
Épithélium squameux
- se localisera préférentiellement sur l’épithélium squameux.
- Ces lésions sont appelées « Lésions intraépithéliales de bas grade (LIBG) ou haut grade (LIHG ou LIGE) » selon le type d’infection sous-jacente
Épithélium glandulaire
- certains VPH à haut risque auront la capacité d’infecter la région glandulaire du col utérin
- une lésion spécifique appelée « adénocarcinome in situ (AIS)».
Lésions du col: Présentation et prise en charge des lésions à bas risque
Présentation
- VPH de bas risque = 6 et 11 le plus souvent
- atypies mineures (invisibles à l’œil nu)
- lésion de bas grade dont les conséquences à long terme sont minimales
Prise en charge
- Aucun traitement n’est nécessaire: comme le virus est éliminé par le système immunitaire (souvent en moins de deux ans)
- Faire un suivi ⇒ au cas où certaines d’entre elles se compliqueraient d’une lésion de haut grade causée par une infection concomittante avec une souche à potentiel malin.
Lésions du col: Présentation et prise en charge des lésions à haut risque
- infection du col par un VPH à haut risque (dont 16 et 18) est beaucoup plus encline à induire une lésion de haut grade.
- En l’absence d’un traitement efficace, on estime qu’une lésion de haut grade présente un risque de transformation néoplasique de 20 à 40%.
- L’intervalle attendu entre l’infection au VPH de haut risque et la transformation néoplasique est de 10 ans (temps nécessaire à l’intégration du génome viral à celui de l’hôte).
- Cependant, des délais aussi courts que 12 à 18 mois ont également été recensés.
- Traitement : anse diathermique
Lésions du col: Progression d’une lésion de bas grade en haut grade
La progression d’une lésion de bas grade en lésion de haut grade est un phénomène beaucoup plus controversé .
Comme les origines virologiques de ces deux lésions sont différentes, la progression d’une lésion de bas grade semble peu probable.
Cependant, comme les phénomènes de co-infection par deux virus différents en même temps ou encore de réinfection par un autre virus sont possibles, on peut avoir l’impression qu’une lésion progresse.
Une fois le VPH bien établi sur le col utérin sous forme de lésion intra-épithéliale, il est beaucoup moins transmissible.
VPH sous forme de lésions du vagin
Bien que beaucoup moins sensible au VPH, le vagin peut aussi être infecté.
Des lésions de bas grade et de haut grade peuvent s’y retrouver.
Le risque de transformation néoplasique est faible, mais les lésions de haut grade nécessitent un traitement, au laser le plus souvent.
Présentation
- Lésions blanches verruqueuses sessiles dans le vagin
- Asymptomatique
VPH sous forme de lésions anales
Physiopatho
- Le revêtement histologique du canal anal présente de grandes similitudes au col utérin le rendant aussi vulnérable à l’infection au VPH.
- Le revêtement extérieur est tapissé par un épithélium squameux et ce dernier rejoint l’épithélium glandulaire endo-anal.
- La zone de transformation permet le passage d’un épithélium à l’autre.
Lésions
- les mêmes types de lésions que sur le col (lésions de bas grade et de haut grade)
- un risque de transformation néoplasique comparable pour les lésions de haut grade.
Facteurs
Les rapports sexuels ano-génitaux représentent le facteur de risque le plus important pour l’infection endo-anale au VPH.
VPH sous forme de lésions de la vulve
Les petites et les grandes lèvres peuvent aussi être le siège de lésions pré-cancéreuses induites par le VPH.
- environ 30 à 40% des cancers de la vulve sont en lien avec une infection pré alable au VPH à haut risque qui a progressé vers un cancer.
- souvent plus plat et plus diffus (contrairement aux condylomes qui sont des lésions surélevées et bien circonscrites)
- Le diagnostic est plus difficile.
- Les lésions de haut grade sur la vulve doivent être traitées afin d’éviter la transformation néoplasique.
- Le symptôme le souvent associé au VIN est le prurit vulvaire.
Cancer du col: Épidémio
- Le cancer du col est devenu une entité plus rare au Canada au profit des lésions pré- invasives.
- A l’échelle mondiale, cependant, il demeure un tueur sans répit.
- Annuellement, 1350 Canadiennes recevront un diagnostic de cancer du col et près de 400 en décèderont.
- A l’échelle mondiale, ce sont 500 000 femmes (principalement dans les pays en voie de développement) qui devront faire face à cette même réalité et 250 000 n’y survivront pas.
- Même en Amérique du Nord, les Africaines-Américaines, les Amérindiennes, les Hispaniques, les Vietnamiennes et les Coré ennes ont une incidence plus grande de cancer du col et un pronostic plus sombre.
- L’âge moyen des femmes au diagnostic est de 49 ans.
Cancer du col: Facteurs de risque
o Facteurs liés à l’activité sexuelle :
- le jeune âge à la première relation sexuelle
- un nombre élevé de partenaires sexuels
- le comportement sexuel du partenaire.
o Le tabagisme:
- le tabac est un carcinogène direct sur le col et supprime l’immunité locale, permettant au VPH de s’introduire plus facilement et de persister sur le col.
o Parité élevée:
- a été démontré comme un risque indépendant de l’activité sexuelle pour le cancer du col.
- On impute les traumatismes répétés au col durant l’accouchement et l’immunosuppression relative de la grossesse comme éléments favorisant le cancer.
o Autres ITSS :
- Herpès Simplex type 2 (HSV-2)
- Chlamydia Trachomatis
- créent une réaction inflammatoire locale qui facilite l’infection au VPH.
o Immunosuppression:
- les patientes porteuses d’un VIH/SIDA
- des médicaments immunosuppresseurs en raison d’une greffe ou d’une maladie auto- immune (Crohn, lupus, arthrite rhumatoıd̈ e, etc.)
Cancer du col: Dépistage
On ne pourra jamais assez insister sur l’importance du dépistage du cancer du col. Ce dernier est fait au moment de l’examen gyné cologique par le test Pap (nommé ainsi en l’honneur du Dr Papanicolaou). Au moment de cet examen, des cellules sont pré levé es sur le col et placées sur une lame qui sera analysée en pathologie.
Les femmes qui ont des anomalies significatives sur leur test Pap seront référées en clinique de colposcopie pour un examen approfondi du col. L’examen colposcopique permet une visualisation magnifié e du col, du vagin et de la vulve et le pré lè vement de biopsies si cela est nécessaire. La clinique de colposcopie possède aussi l’équipement nécessaire au traitement des lésions pré-cancéreuses et des condylomes.
Cancer du col: Présentation clinique
Asymptomatique
lors du stade microscopique
Symptomatique
- Pertes vaginales claires ou rosées (souvent nausé abondes) = sx le plus fréquent quand cancer est gros mais limité au col
- Métrorragies (saignements intermenstruels) non douloureuses ou des saignements post- coıẗaux ⇒ abondance variable et peuvent augmenter en quantité à mesure que la tumeur progresse
- En stade avancé ⇒ Symptômes d’atteinte vésicale ou rectale: dysurie, hématurie, rectorragies
- Sciatalgies nouvelles peuvent signaler l’atteinte de la paroi pelvienne avec des envahissements des nerfs sciatiques
- Oedème MI ⇒ membre inférieur signe une atteinte lymphatique et veineuse profonde
- L’insuffisance rénale ⇒ signe ultime d’une atteinte au drainage des uretères par la tumeur
