VT 23 gamla OSCE fall

Question 1

STUDENTINSTRUKTION
Du är underläkare på akutmottagningen. Sjuksköterskan vill att du bedömer en 70-årig patient som söker på grund av bröstsmärta. Patienten har Diabetes mellitus typ 2. Vitalparametrar (saturation, andningsfrekvens, blodtryck, hjärtfrekvens och temperatur) är
normala.
På denna station kan du bortse från handskar och förkläde.
Din uppgift:
- Komplettera anamnesen med frågor som rör minst 4 centrala aspekter av BRÖSTSMÄRTE-anamnesen. Lägg max 3 minuter på det.
- Genomför ett komplett hjärtstatus på patienten (ej lungstatus).
- Gör en kort muntlig sammanfattande bedömning av EKG:t. Rikta ditt svar till bedömaren.
- Ge förslag på ETT blodprov som hjälper dig att ställa diagnosen.
- Förklara din misstänkta diagnos för patienten och kontrollera vad patienten förstår.
- Du behöver inte kunna behandlingen eller förklara för patienten vad som ska ske efter diagnos.

Answer 1

• Förhållningsätt och kommunikation:
  Utför fullständigt (1p) - Presenterar sig
• Bröstsmärteanamnes: (antar SOCRATES)
  Utför fullständigt (3p) - Tar upp 4 adekvata aspekter ur bröstsmärte-anamnesen
• Hjärtstatus auskultation:
  Utför fullständigt (1p) - Lyssnar på minst 5 stationer (I2dx, I2sin, I3/4sin, apex, carotider, axill)
• Palperar radialispuls:
  Utför fullständigt (1p) - Palperar radialispuls samtidigt som man lyssnar på hjärtat någon gång under auskulationen
• Undersöker om pat har perifera inkomp-tecken:
  Utför fullständigt (1p) -Undersöker halsvenstas och perifera ödem
• Tolkar EKG:
  Utför fullständigt (1p) - Anger att EKGt är patologiskt och anger misstänkt NSTEMI
• Beställer troponin:
  Utför fullständigt (1p) - Beställer troponin
• Informerar om misstänkta diagnosen:
  Utför fullständigt (2p) - Uppfyller 2 av följande: - Använder förståeliga ord - Använder korrekt patofysiologisk förklaringsmodell
• Säkerställer vad patienten har förstått:
  Utför fullständigt (1p) - Får en bild av vad patienten förstått genom att t ex be denne återberätta eller förklara vad hen ska säga när anhöriga frågar

Question 2

Du arbetar som läkare på vårdcentral en dag i maj och träffar en patient i yngre medelåldern som söker för återkommande andfåddhet och hosta, relaterad till vårsäsong. Besvären är pågående och begränsar aktiviteten. Patienten förnekar bröstsmärta vid ansträngning. Patienten hostar på undersökningsrummet och avvikande andningsljud kan höras från patienten. Saturation 95%. Du bedömer att patienten har akut astma.
1) Vilka frågor är relevanta avseende socialt och andra sjukdomar?
2) Utför ett komplett lungstatus på dockan.
3) Besvara följande frågor om lungauskultation:
a. Beskriv med egna ord det andningsljud du förväntar dig höra över lungfälten och när i andningscykeln de uppträder?
b. Vad är den medicinska termen för andningsljudet?
c. Hur förändras andningsmönstret vid det misstänkta tillståndet?
4) Vilken lättillgänglig bedside-mätning kan du utföra på patienten stärker misstanken om det
medicinska tillståndet? Berätta hur du skulle instruera patienten att utföra mätningen.
5) I din akuta handläggning av patientens andningspåverkan vill du ge henne behandling. Vilka två olika farmakologiska mekanismer vill du basera den på? OBS! Du ska inte namnge
läkemedelsnamn.

Answer 2

• Relevanta frågor:
  Utför fullständigt (3p)-rökning, tidigare/nuvarande sjukdom eller specifikt efter allergi.
• Komplett lungstatus:
• inspektion och palpation (symmetri, indragningar, AF)(1p)
• perkussion (1p)
• auskulterar (samtliga lungfält)(1p)
• Lungauskultation
  Om lungaskultation anger studenten:
• andningsljud med pipande biljud i slutexpirium (1p)
• rhonki (1p)
• andningsmönster med förlängt expirium (1p)
• Maximalt utandningsflöde:
  Korrekt instruktion
  1. Ta ett djupt andetag
  2. Sätt läppar runt och tätt mot munstycket
  3. Blås ut så kraftigt som möjligt
  Uppger:
• peak expiratory flow alternativt maximalt utandningsflöde (1p) (förkortningen PEF ej korrekt)
• instruerar korrekt (1p)
• Behandling
• bronkdilaterare (via adrenerg beta2 stimulerare) 0,5p
• anti-inflammation (via glukokortikoider) 0,5p

Question 3

Du tjänstgör på akuten och träffar en 42-årig kvinna med 2 veckors anamnes på epigastriell buksmärta, illamående och tidig mättnadskänsla. Du misstänker ulkus.
Du SKA:
* Nämna tre riktade anamnestiska frågor relaterade till
alarmsymtom/alarmtecken vid ulkus
* Nämna två modifierbara riskfaktorer till ulkus
* Utföra ett bukstatus och beskriva vad du utför till bedömaren (du
behöver inte utföra per rektumundersökning)
* Föreslå (utöver provtagning) en undersökning som bekräftar
diagnosen ulkus
* Nämna vilken bakterie som starkt associerar med ulkus

Answer 3

• Alarmsymtom: viktnedgång/hematemes/kräkningar/melena/dysfagi/resistens i buken
  Utför fullständigt (3p) - Tre alternativ
• Modifierbara faktorer:
  rökning, NSAID/ASA-intag, alkohol, kortisonbehandling
  Utför fullständigt (2p) - Två alternativ
• Inspektion: Studenten inspekterar och beskriver att hen inspekterar hela magen från thorax till symfysen (1p)
• Auskultation:
  Studenten auskulterar och beskriver att hen auskulterar (1p)
• Perkussion:
  Studenten perkuterar och beskriver att hen perkuterar buken (1p)
• Palpation:
  Studenten palperar och beskriver att hen palperar buken (1p)
• Förslag på undersökning:
  Gastroskopi (2p)
• Bakterie: Helicobacter pylori (1p)

Question 4

Du är läkare på akuten och ska träffa en patient som skickades dit via vårdcentral enligt nedan: ”Bäste kollega! 70-årig patient med hypertoni som söker p.g.a. trötthet och sänkt allmäntillstånd efter fem dagars gastroenterit med feber, kräkningar och diarréer. Kreatinin har mer än dubblerats (100 ->250 μmol/L). Tacksam för vidare handläggning.”
1. Ställ 2 relevanta frågor om andra (ej gastrointestinala) symtom som patienten kan ha.
Frågorna ska riktas till bedömaren och kommer inte besvaras.
2. Gör ett riktat kliniskt status utifrån den misstänkta orsaken bakom provsvaret. Berätta högt för bedömaren vad du kollar. Hjärtauskultation samt lung- och bukstatus har gjorts och ska
inte upprepas.
3. Föreslå tre relevanta labanalyser.
4. Förklara för patienten på lättförståeligt språk hur hens kräkningar och diarréer är kopplade till försämring av njurfunktion.

Answer 4

• Kommunikation och förhållningsätt:
  Studenten hälsar på patienten och presenterar sig (1p)
• Iakttar hygienregler (handskar, förkläde):
  Utför fullständigt (1p) - Tar på sig både handskar och förkläde
• Frågor om symtom (törst, diures, yrsel, huvudvärk):
  Utför fullständigt (2p) - Frågar adekvat (2/2)
• Bedömning orienteringsgrad vitala parametrar för att bedöma AT (BT, puls, AF, temp), färg:
  Utför fullständigt (1p) - Utför adekvat (5-6/6) (nämns ovan)
• Bedömning av hudturgor, slemhinnor (mun) och kapillär återfyllnad:
  Utför fullständigt (1p) - Utför adekvat (3/3)
• Bedömning av perifera ödem och halsvenstas:
  Utför fullständigt (1p) -Utför adekvat (2/2)
• Anger rimliga prover: Na, K, albumin, Hb, CRP, blodgaser. Minst ett av proverna ska vara elektrolyt för full poäng.
  Utför fullständigt (1p) - Anger 3/3
• Studentens förklaring är rätt:
  Utför fullständigt (1p) - Förklarar rätt
• Studenten använder språk som är lätt förståeligt för patienten:
  Utför fullständigt (2p) - Förklarar på ett adekvat sätt.

Question 5

Du är underläkare på VC och träffar en patient som sökte till närakuten igår pga någon dags anamnes med dubbelseende i sidled som tilltar vid blick åt höger till följd av mindre huvudtrauma för en vecka sedan. Dubbelseende är värre när patienten tittar på långt håll men försvinner på nära håll samt vid blick åt vänster och när patienten tittar med ett öga i taget.
Jourläkaren han träffade på akuten ställde diagnos högersidig abducenspares, vilket man kan få efter ett huvudtrauma.
Patienten har fått en remiss till ögonläkare men har inte förstått vad abducenspares betyder och är mycket orolig. Anteckningen är inte utskriven än och du vill göra en egen bedömning.
1. Ställ fem frågor beträffande symtomen för att utesluta annan neurologisk åkomma.
2. Utför neurologisk undersökning av kranialnerverna 2-8 (II-VIII). Berätta högt för
bedömaren vilken nervfunktion du undersöker.
3. Förklara för patienten, på lekmanspråk, hur en abducenspares ger dubbelseende.

Answer 5

• Patientkommunikation och förhållningssätt Utför ej Utför delvis Utför fullständigt
  Studenten hälsar på patienten och presenterar sig
• Ställer relevanta frågor (vid och efter traumat):
  Vid traumat: avsvimning, huvudvärk, illamående, kräkningar, yrsel
  Efter traumat: balanssvårigheter, nedsatt syn, dubbelseende i andra riktningar,
  känselpåverkan eller, svaghet mm)
  Utför fullständigt (4p) - Ställer 5 relevanta frågor
• Undersökning av kraniella nerver II-VIII: KN II (opticus) III (oculomotorius)-IV (trochlearis)+VI (abducens): Testar pupillstorlek och ljusreaktion, undersöker synfält (ögonbotten behövs ej), testar ögonmotorik H-rörelse, nystagmus.
  KN V: Känsel i ansiktet
  KN VII: Ansiktsmotorik
  KN VIII: Tittar efter nystagmus vid ögonmotoriktest, fingergnugg test, fråga efter yrsel.
  Utför fullständigt (3p) - Utför 6-7/7 undersökningar
• Rätt benämning av nerverna:
  Utför fullständigt (1p) - Nämner 6-7/7
• Studentens förklaring är rätt (1p): Abducensnerven kontrollerar den yttre ögonmuskeln som drar ögat utåt, när förlamning av nerven inträffar så får patienten ögon som inte är parallella. Patienten får två bilder och därför uppstår dubbelseende.
• Studenten använder språk som är lätt förståeligt för patienten (2p):
  Använder ord som nerv, nerv/muskelkoppling, ögonmuskelförlamning/ögonmuskelsvaghet, försämrad rörlighet, dubbelseende

Question 6

Du tjänstgör på vårdcentral. Din patient är en 65-årig man/kvinna som har ont i ryggen efter att ha lyft ett tungt paket. Det är svårt att sitta och smärtan i ryggen stör nattsömnen, pat vaknar så fort han/hon vrider på sig.
* Tanke - ryggskott?
* Oro- diskbråck som trycker på en nerv?
* Önskan - en sjukskrivning och hjälp med smärtlindring och en magnetkameraundersökning?
Sammanfatta besöksorsaken genom att: Läsa upp ovanstående för patienten.
Därefter ska du utföra LÄKARENS del av konsultationen innefattande följande:
* Ställ riktade frågor till patienten för att förstå var/när/hur avseende ryggsmärtans
ursprung.
* Gör ryggstatus och ett riktat nervstatus och ge information om vad du gör och
varför till patienten
* Redogör för ditt differentialdiagnostiska resonemang utifrån patientens symtom din
anamnes och din undersökning, till bedömaren.
Du behöver INTE:
* Komma fram till rätt diagnos
* Rekommendera utredning eller behandling
* Avsluta samtalet med gemensam del

Answer 6

• Patientkommunikation: Sammanfattar patientens del dvs symtom 0,25, tanke 0,25, oro 0,25, önskan 0,25.
• Riktad anamnes: Symptomdebut, Duration, Symptomförlopp, Symtomkaraktär, Vad som förbättrar, Vad som försämrar, Tidigare sjukdom, Socialt, Livsstil, Ärftlighet.
  Utför fullständigt (2p) - Minst 6 av 10
• Inspektion: Utför fullständigt (1p) - Redogör för patienten ryggens utseende avseende 2 av följande: ev svullnad, missfärgning, ärr, felställning, muskelatrofi, asymmetri
• Rörlighet:
  Utför fullständigt (1p) - Undersöker samtliga - extension, flektion, rotation, sidoböjning
• Palpation: Palperar och benämna följande strukturer (1p):
• Spinalutskott
• Paravertebral muskulatur
• Reflexer (1p):
  L4- Patella
  S1 -Akilles
• Motorik/grov kraft (1p):
  L4 - Quadriceps (benlyft/knäextension mot motstånd eller nigsittning-uppresning)
  L5 - Extensor hallucis longus (extension stortå mot motstånd eller hälgång)
  S1 - Soleus/gastrocnemius – (plantarflexion mot motstånd eller tågång)
• Sensibilitet (1p)
  L4 - framsida lår
  L5 - utsida underben
  S1 laterala fotranden/baksida underben
• Patientkommunikation (1p):
  Studenten förklarar för patienten löpande om vad hen undersöker och varför med användning av ett språk som är lätt förståeligt för patienten