WĄTROBA Flashcards Preview

Patofizjo > WĄTROBA > Flashcards

Flashcards in WĄTROBA Deck (25)
Loading flashcards...
1

Dysfunkcja hepatocytów

- zasadnicza rola zwłaszcza w ostrych chorobach wątroby
- mechanizm i stopień zaburzenia funkcji hepatocytów determinuje obraz kliniczny

utrata funkcji syntetycznych -> wtórny niedobór albumin i czynników krzepnięcia
utrata funkcji detoksykacyjnych -> hiperamonemia i wzrost stężenia innych toksyn w krążeniu systemowym
zaburzenia metabolizmu ustrojowego węglowodanów, tłuszczy, białek
upośledzenie metabolizmu bilirubiny, produkcji żółci
zaburzenia gospodarki żelazowej i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
zaburzenia procesów termoregulacji

2

Zaburzenia krążenia wrotnego jako objaw ogólny chorób wątroby

Patologiczne procesy w wątrobie powodują wzrost oporów w niskociśnieniowym normalnie krążeniu wrotnym -> wykształcone zostaje krążenie oboczne, a krew z przewodu pokarmowego jest mniej efektywnie filtrowana przez wątrobę.
W konsekwencji wątroba nie może oczyszczać krwi, wystepują zaburzenia homeostazy ustrojowej wody i sodu oraz pojawia się ryzyko krwawień z poszerzonych naczyń krążenia obocznego.

3

Diagnostyka chorób wątroby:

1. Ocena uszkodzenia hepatocytów
a) niewielkie uszkodzenie - GGTP, AspAT, AlAT, wskaźnik de Ritisa (AspAT/AlAT) >1
b) duże uszkodzenie - GLDH, AspAT, wskaźnik de Ritisa znacznie przesunięty na korzyść AspAT
2. Ocena zdolności do syntezy
cholinesterazy, czynników krzepnięcia zależnych od K i innych czynników krzepnięcia, poziom albumin.
3. Enzymy wskaźnikowe cholestazy
- fosfataza zasadowa
- GGTP
- aminopeptydaza leucynowa
- 5' nukleotydaza
4. Inne parametry oceny czynności wątroby (stężenie amoniaku, stężenie kwasów żółciowych

4

ŻÓŁTACZKA

żołte zabarwienie skóry, błon śluzowych i białka oka, wynikające z podwyższone stężenia bilirubiny.
Żółte zabarwienie wyraźne jest, gdy stężenie bilirubiny przekroczy dwukrotnie normę (norma = 17 M/l)

5

CHOLESTAZA

zwiększe ilości kwasów żółciowych we krwi i tkankach w wyniku zaburzeń ich wydzielania z hepatocytów , lub przepływu przez drogi żółciowe wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowe.

6

Żółtaczka hemolityczna

- wzrost stężenia bilirubiny WOLNEJ, przez nadmierny rozpad krwinek czerwonym (najczęściej enzymopatie krwinkowe, hemoglobinopatie lub działanie czynników pozakrwinkowych)
- brak bilirubiny w moczu
- wzrost ilości urobilinogenu w moczu i sterkobilinogenu w stolcu
- objawy to: splenomegalia, niedokrwistość, retikulocytoza

7

Żółtaczka miąższowa

- spowodowana uszkodzeniem hepatocytów
- hiperbilirubinemia mieszana
- najczęstsze przyczyny to marskość, toksyczne uszkodzenie wątroby lub ostre zapalenia
- biirubina w moczu podwyższona, podobnie jak urobilinogen oraz sterkobilinogen w kale
- kolor moczu ciemny, a stolca jasny
- bardzo podwyższony poziom AspAT i AlAT, wzrost też ALP, GGTP i LDH
- hepatomegalia, tkiwość wątroby, skórne objawy wątrobowe

8

Żółtaczka mechaniczna
(żółtaczka zastoinowa - przeszkoda w odpływie zołci na drodze między hepatocytami a dwunastnicą)
Zespoły choestatyczne mogą być skutkiem zmian hormonalnych, odżywiania pozajeitowego, zapalenia wątroby, stosowania różnych leków.
Typowe zespoły cholestatyczne to pierwotna marskość żółciowa i stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Wynika z zablokowanie wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, powoduje cholestazę.
W cholestazie enzym błon komórkowych, szczególnie nabłonka mogą pojawić się w zwiększonym stężeniu we krwi wskazując na upośledzenie odpływu żółci ( fosfataza alkaliczna ALP i gamma-glutamyotransfraza GGTP)
- stosunek bilirubiny wolnej do sprzężonej 2:8
- podwyższenie bilirubiny i urobilinogenu w moczu oraz sterkobilinogenu w stolcu,
- bardzo ciemna barwa moczu i jasna bardzo stolca
- wzrost aktywności AspAT, AlAT
- duży wzrost ALP i GGTP
- kolka wątrobowa, objaw Murphy'ego

9

Bilirubina wolna (95%) - produkt katabolizmu hemu, który dostaje się do hepatocytów gdzie ulega sprzęganiu z kwasem glukuronowym.
Hiperbilirubinemie z przewagą bilirubiny wolnej:

1. Nadprodukcja (hemoliza lub nieefektywna hemopoeza)
2. Obniżony wychwyt (głodzenie, posocznica)
3. Obniżone sprzęganie (wrodzone niedobory UGT, żółtaczka noworodków, posocznica, nabyte niedobory UGT)

Wzrost poziomu bilirubiny wolnej u dorosłych nie powoduje poważnych zmian, u noworodków natomiast może prowadzić do żółtaczki jąder podstawy ( sprzyja temu niedojrzała bariera krew-mózg) co może prowadzić nawet do śmierci.

10

Nabyte niedobory UGT są powodowane przez:

- leki: inhibitory transferazy takie jakie choramfenikol, pregnandiol
- uszkodzenie hepatocyta ( w zapaleniu/marskości wątroby
- breast milk jaundice - odwracalne zahamowanie aktywności UGT podczas karmienia piersią noworodka

11

Bilirubina związana (5%) - sprzężona w hepatocytach z kwasem glukuronowym i w tej postaci jest wydzielana do żółci.
Hiperbilirubinemie przebiegające z przewagą bilirubiny sprzężonej:

- cholestaza wewnątrzwątrobowa
a) wrodzone/rodzinne
b) nabyte (polekowe, uszkodzenie hepatocyta, posocznica, marskość żółciowa, alkoholizm, żywienie pozajelitowe)
- cholestaza zewnątrzwątrobowa
a) zamknięcie dróg żółciowych od zewnątrz (kamienie żółciowe, zapalenie dróg żółciowych, malformacje dróg żółciowych, hemobilia)
b) ucisk dróg żółciowych z zewnątrz ( nowotwory, powiększenie węzłów chłonnych, procesy zapalne)

12

Zespół Criglera-Najara
(hiperbiirubinemia ze wzrostem bilirubiny pośredniej - niesprzęgniętej)

TYP I: całkowity brak UGT transferazy (dziedziczona recesywnie mutacja UGT 1 ). Prowadzi do ciężkiej żółtaczki z dużym stężeniem bilirubiny niesprzężonej (20-45mg/dl), ujawnia się już w pierwszych dniach życia, często prowadzi do zółtaczki jąder podstawnych i śmierci.
TYP II: aktywność UGT poniżej 10%, ale dzięki temu ma łagodny przebieg

13

Zespół Gilberta
(hiperbilirubinemia ze wzrostem bilirubiny pośredniej - niesprzężonej)

UGT ma aktywność rzędu 50%, przez co wzrasta stężenie bilirubiny wolnej we krwi.
Przebieg zwykle bezobjawowy, a hiperbilirubinemia jest rozpoznawana przypadkowo podczas rutynowych badań. Do czynników wyzwalających należą: stres, wysiłek fizyczny, alkohol, gorączka, głodzenie, okres przedmiesiączkowy u kobiet.

14

Zespół Dubina-Johnsona
(hiperbilirubinemia wrodzona ze wzrostem bilirubiny sprzężonej - bezpośredniej)

Przyczyną jest mutacja genu MRP2 -> powoduje brak ekspresji białka MRP2 transportującego sprzęgniętą bilirubinę do kanalików żółciowych. Choroba ma łagodny przebieg - w wątrobie gromadzi się czarny barwnik (spolimeryzowane metabolity adrenaliny)

15

Zespół Rotora
(hiperbilirubinemia ze wzrostem biirubiny bezpośredniej - sprzężonej)

Hiperbilirubinemia związana jest skutkiem zaburzeń przechowywania w komórkach anionów organicznych z powodu niewydolności transferazy glutationu. Wydzielanie kwasów żółciowych jest prawidłowe.
Zespół nie wymaga leczenia.

16

Nadciśnienie wrotne

Podwyższenie ciśnienia w żyle wrotnej, które w normalnych warunkach wynosi 7-13 mmHg. Zależy ono od przepływu tętniczego w obszarze trzewnym i od oporu przepływu krwi w krążeniu wrotnym (opór ma większe znaczenie).

17

PATOGENEZA nadciśnienia wrotnego.

1. Wzrost PRZEPŁYWU przez żyłę wrotną:
- przez rozszerzenie naczyń trzewnych (NO, gukagon) lub spadek czułości na czynniki naczynioskurczowe
-zwiększony przepływ trzewny zapoczątkowuje nadciśnienie
2. Wzrost oporów przepływu
3. Wzrost gradientu ciśnień między układem wrotnym a układem żylnym systemowym (normalnie gradient ten wynosi 5 mmHg)
- prowadzi do wykształcenia krążenia obocznego (wrotno-żołądkowo-przełykowe; połączenia okołopępkowe, połączenia z żyłami odbytu, połączenia żołądkowo-przeponowo-nadnerczowe)
Żyaki przełyku powstają, gdy gradient przekroczy 10mmHg, a 12 mmHg zagraża wystąpieniem krwotoku.

18

Podział nadciśnienia wrotnego ze względu na etiologię
(opiera się na okreśenie obszaru, w którym dochodzi do zwiększenia oporów)

1. Blok przedwątrobowy
a) obwodowy (np. zakrzepica żyły śledzionowej
b) centralny - zakrzepica żyły wrotnej
Zakrzepica najczęsciej występuje u chorych ze skłonnością do powikłań zatorowo-zakrzepowych w przypadku ucisku na żyłę wrotną oraz w chorobach przebiegających z zapaleniem otrzewnej.
2. Blok wewnątrzwątrobowy
- w uszkodzeniach miąższu wątroby, najczęstszą przyczyną jest marskość
3. Blok pozawątrobowy
- niedrożnością żył wątrobowych (np. zespół Budda-Chiariego, zaciskającym zapaleniem osierdzia)

19

Objawy kliniczne nadciśnienia wrotnego

-objawy krążenia obocznego (endoskopowo stwierdzane są żylaki dna żołądka i przełyku)
- zastoinowe powiększenie śledziony z jej nadczynnością
- rozwój wodobrzusza

20

WODOBRZUSZE (puchlina brzuszna - ascites)

- obecność dużej ilości płynu w jamie otrzewnej
- zwiększenie obwodu brzucha i masy ciała
- uwypuklenie brzucha, niestosowna do wychudzonych zwykle kończyn
- w pozycji leżącej rozlewający się brzuch

21

Płyn w jamie otrzewnej w wodobrzuszu może byc PRZESIĘKIEM lub WYSIĘKIEM

1. PRZESIĘK
gęstość względna <1,016
zawartosc biaka <30g/l
stosunek albumin w surowicy do albumin w przesięku >1,1
wynika z NADCIŚNIENIA WROTNEGO

2. WYSIĘK
gęstość względna >1,016, zawartośc białka >30g/l, stosunek albumin w surowicy do albumin w wysięku <1,1
Może byc pochodzenia:
- nowotworowego (płyn często krwisty, może zawierać komórki nowotworowe)
- zapalnego
- trzustkowego (wzrost aktywności amylazy i lipazy, np. w ostrym zapaleniu trzustki)
- u chorych z istotną hipoalbuminemią

22

Mechanizmy patogenetyczne wodobrzusza w marskości wątroby:

1. nadciśnienie wrotne z hiperwolemią naczyń trzewnych
2. wzmożone wytwarzanie chłonki
3. hipoalbuminemia (obniżenie ciśnienia osmotycznego uatwia przechodzenie płynu do trzeciej przestrzeni)
4. zwiększenie wchłaniania zwrotnego sodu w cewce proksymalnej - nerkowa retencja sodu i wody (spowodwane wtórnych hiperaldosteronizmem)

23

Powikłania wodobrzusza

- refluksowe zapalenie przełyku i przepukliny ściany jelitowej
- duszność na skutek uniesienia przepony
- samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
- zwiększone ryzyko krwawienia z żylaków
- zespół wątrobowo-nerkowy i wątrobowo-płucny

24

Ostre wirusowe zapalenie wątroby (ogólnie)

- szybko rozwijają się zmiany martwicze i zapalne
- wywoływane przez wirusy pierwotnie hepatotropowe i wtórnie hepatotropowe ( w tej grupie zapalenie wątroby jest tylko jednym z objawów zakażenia uogólnionego o charakterystycznym obrazie klinicznym)

25

Ostre WZW typu A (najczęstsze - 50% zachorowań na WZW, jedynym rezerwuarem jest człowiek)
powodowane przez wirus RNA z rodziny Picornaviridae
- zakażenie na drodze pokarmowej (czasem drogą płciową lub przez skażone narzędzia)

Wirus jest wydalany z kałem na 1-2 tygdnie przed i ok. 1 tygodnia po wystąpieniu objawów choroby. Wiremia w okresie wylęgania choroby i do 30 dni fazy ostrej.
W okresie początkowym zmiany są skutkiem niszczenia hepatocytów w wyniku cytopatycznego działania wirusa, później są efektem odpowiedzi komórkowej.
Choroba przebiega często bezobjawowo i subkinicznie, objawy podmiotowe zmienne (nudności, męczliwośc, wymioty, bóle brzucha, mięśni i stawów)
Postacie:
1. bezżołtaczkowa
2. z żółtaczką - w tej dochodzi ściemnienie moczu i jaśnienie stolca
3. cholestatyczna - w tej postaci do objawów dołącza świąd skóry

Badania laboratoryjne:
- wzrost aktywności AspAT i AlAT
- w postaci żołtaczkowej hiperbilirubinemia mieszana
- w postaci cholestatycznej wzrost ALP i GGTP
- badania serologiczne:
a) w ostrej fazie - anty-HAV klasy IgM
b) w fazie późnej - anty-HAV klasy igG (pozostają do końca życia)