Week 10 Flashcards
1
Q
Waarop ligt het mammaklierweefsel?
A
De m. pectoralis major
2
Q
Hoe wordt een prothese geplaatst als er een tekort aan huid is?
A
Er wordt in de eerste operatie een expanderprothese geplaatst. Deze ‘ballon’ wordt transcutaan wekelijks gevuld op de polikliniek met fysiologisch zout gedurende enkele weken. Na ongeveer 4 tot 6 maanden volgt een 2e operatie waarbij de prothese wordt gewisseld voor de definitieve prothese
3
Q
Wat is een (relatieve) contra-indicatie voor het gebruik van protheses zonder lichaamseigen weefsel?
A
Geplande of doorgemaakte radiotherapie – afhankelijk van huid toestand. Er is dan een grotere kans op kapselcontractuur en huidproblemen. Een alternatief is het toevoegen van goed gevasculariseerd weefsel zoals de musculus latissimus dorsi (rugspier)
4
Q
Wat is Baker-classificatie?
A
Baker 1: geen contractuur, zachte borst
Baker 2: minimale contractuur, palpabel maar niet zichtbaar
Baker 3: matige contractuur, palpabel en zichtbaar implantaat
Baker 4: ernstige contractuur, harde en pijnlijke borsten evt met verplaatsing van het implantaat
5
Q
Welke soorten autologe weefsel kunnen bij een reconstructie gebruikt worden?
A
-Gesteelde lap: bloedvaten die de lap vasculariseren blijven intact, lap verplaatst naar een defect in de omgeving
-Vrije gerevasculariseerde lap: bloedvaten doorgesneden en onder de microscoop weer aangesloten op de acceptorvaten, defect verder weg
6
Q
Welke gesteelde lappen kunnen voor borstreconstructie gebruikt worden?
A
Latissimus dorsi al dan niet met een huideiland. Het volume kan vergroot worden door vet van de rug mee te nemen of door een prothese onder de LD te plaatsen
7
Q
Wat is de TRAM lap?
A
Transverse Rectus Abdmonis Muscle lap: buikspier met overliggende vet en huid. ‘Transverse’ betekent dat het huideiland ‘dwars’ op de buik wordt afgetekend. De vaatsteel blijft intact en wordt distaal doorgesneden, zodat de lap naar boven kan worden ‘omgeklapt’. A. en v. epigastrica superior voorzien de gesteelde TRAM-lap van bloed.
Grotendeels vervangen door de DIEAP-lap
8
Q
Welke vrije lappen kunnen voor borstreconstructie gebruikt worden?
A
Weefsel van de buik, billen of binnenzijde van de bovenbenen.
Meest gebruikte is een vrije lap van de buik: DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator) lap. Itt de TRAM-lap, wordt hierbij de rectus abdominis niet verwijderd. Alleen het buikvet en de overliggende huid worden gebruikt. Deze worden van bloed voorzien door perforerende bloedvaten uit de a. epigastrica inferior profunda. V. epigastrica inferior superficialis kan als extra veneuze anastomose gebruikt worden
9
Q
Biedt een beiderzijdse mastectomie overlevingswinst bij BRCA mutatiedraagsters?
A
Bij BRCA mutatie drager 80% kans om borstkanker te ontwikkelen. Overleving na beiderzijdse mastectomie beter bij BRCA1 tov screenen, geen winst bij BRCA2
10
Q
Wat is therapeutic drug monitoring en wat is de rol bij prognose met tamoxifen?
A
Tamoxifen-> in lever omgezet in actieve endoxifen. Therapeutic drug monitoring: in bloedbaan actieve metaboliet meten, daarop dosering aanpassen. Als je het goed omzet betere prognose, als je minder omzet grotere kans dat kanker terugkomt
11
Q
Waarmee interacteert tamoxifen?
A
-Andere medicijnen
-Kurkuma en piperine (zwarte peper): bij hoge dosis werd effectieve dosis tamoxifen lager
12
Q
Wat doet CBD met borstkanker(behandeling)?
A
-CBD (cannabis) zou anti-tumor effect kunnen hebben, gaat via CBD receptor vaak op borstkankercel. Geen interactie met tamoxifen, aanwijzingen dat het zou kunnen werken tegen de bijwerkingen
13
Q
Wat zijn vloeibare biopten?
A
Biopteren van metastases niet altijd mogelijk en belastend voor patienten
->Circulerende tumorcellen (CTCs) bij patiënten met solide tumoren goed alternatief?
Als er in het bloed biopt >5 kankercellen zijn is de prognose slechter. Je kunt ook de DNA van die kankercellen analyseren
14
Q
Wat is de officiele benaming van borstkanker?
A
Mammacarcinoom (BrC)
15
Q
Wat is een primair mammacarcinoom?
A
->niet op afstand uitgezaaid
->behandeling in opzet curatief (genezing)
->behandeling door chirurg en meestal ook oncoloog en radiotherapeut
16
Q
Wat is een gemetastaseerd mammacarcinoom?
A
->op afstand aantoonbare metastasen (uitzaaiing)
->palliatieve behandeling (levensverlengd)
->behandeling door oncoloog, soms radiotherapeut (pijnlijke botuitzaaiingen of gevaarlijke plekken), zelden chirurg
17
Q
Hoe metastaseert een mammacarcinoom?
A
Zowel via bloedbaan als lymfbanen
18
Q
Naar welke lymfklieren kan een mammacarcinoom uitzaaien?
A
Oksel: lokale uitzaaiing. Achter borstbeen, boven sleutelbeen en in hals ook lokaal: uitzaaiingen maar genezing nog mogelijk. Verdere uitzaaiing is afstandsuitzaaiing, meestal niet te genezen
19
Q
Wat zijn de voorkeursplekken voor metastasen bij borstkanker?
A
Lever, long en botten. Kan ook (zeldzaam) in hersenen, huid, pleuritis carinomatosa, peritonitis carcinomatosa, ovariae
20
Q
Wat is het verschil tussen lokale en systemische therapie?
A
Lokale behandeling= chirurgie en/of radiotherapie
Systemische therapie= therapie via tablet/infuus/injectie (via bloedbaan)
21
Q
Wat zijn micrometastasen?
A
Niet detecteerbare borstkankercellen, als je ze niet behandelt kunnen ze uitgroeien en afstandsmetastasen worden. Neoadjuvant en adjuvant om deze te doden. Micrometastasen zijn nog wel te genezen. Als ze detecteerbaar zijn palliatieve behandeling
22
Q
Wat zijn de kenmerken van borstkanker bij diagnose?
A
5% al afstandsmetastasen
95% geen detecteerbare afstandsmetastasen
->lokale therapie (borstoperatie evt + radiotherapie)
50% uiteindelijk sterft aan borstkanker indien geen nabehandeling volgt
->50% micrometastasen (hematogeen)
->al vroeg in ontwikkeling van BrC
23
Q
Hoe vaak komt borstkanker voor in Nl?
A
Bij ongeveer 17.000 vrouwen/jaar wordt BrC ontdekt
1 op de 7 vrouwen ontwikkelt BrC
bij +/- 120 mannen/jaar wordt BrC ontdekt. 1% van alle borstkankers
24
Q
Wat zijn de kenmerken van borstkanker bij mannen?
A
Fenotype: ER, PR en AR positief, Her2 neg, meestal luminal B
Verschillen met vrouwelijke mammacarc.: >40% N+, vaker ER+
Vaker geassocieerd met genetische afwijkingen: BRCA2 (10%), BRCA1 (<5%), Klinefelter (chromosomale XXY, risk 50x↑), CHEK2, p53, PTEN
25
Wat zijn de risicofactoren voor borstkanker bij mannen?
Obesitas, testiculaire afwijkingen, hypofyseadenoom, bestraling op thoraxwand, etniciteit
26
Waardoor stijgt de borstkanker incidentie in Nl?
-Starten landelijke borstkankerscreening
-Vergrijzing (langere overleving)
-“Stage-migration” (beeldvormingstechnieken steeds gevoeliger dus je kunt het steeds beter detecteren)
27
Waardoor neemt de sterfte aan borstkanker af?
Starten landelijke borstkankerscreening
Betere detectiemethodes
Betere behandelingsmogelijkheden
28
Wat is de gemiddelde leeftijd van diagnose borstkanker?
60 jaar
29
Bij welke leeftijden wordt de borstkankerscreening gedaan?
Bevolkingsonderzoek 50-75, in die periode detecteer je 56% van de borstkankers
30
Wat zijn kleine risicofactoren voor het ontwikkelen van borstkanker?
- Late menopauze, nullipariteit, vroege menarche
-Late leeftijd eerste kind >35
-Hormonale substitutie therapie (HST)
-Orale anticonceptie pil
-BMI >35 (postmenopauzaal)
-Lichamelijke inspanning 5x/wk verkleint de kans
31
Wat zijn grote risicofactoren voor borstkanker?
-Toegenomen leeftijd
-Mutatie BRCA1/2
-Geografische regio Noord-America/Noord-Europa vs verre Oosten, Afrika, Zuid Amerika
-Dicht klierweefsel (hoge densiteit)
-Atypisch benigne proliferatief borstklierafwijkingen
-Bestraling op mediastinum in VG
-Eerder mammacarcinoom in VG
32
Wat is het belang van systemische therapie bij borstkanker?
50% van de patiënten die
afstandsmetastasen zouden ontwikkelen zijn door behandeling met (neo)adjuvante systemische therapie te genezen
33
45 + 46
34
Wat is de incidentie van borstkanker in Nl?
16.000 vrouwen en 100 mannen
DCIS: 2.000
1:8 vrouwen, cumulative life time risk >12%
>75% van de vrouwen ouder dan 50 bij diagnose
35
Wat is de overleving van borstkanker?
10-jaarsoverleving >80%
Indien uitgezaaide ziekte mediane overleving 2,5 jaar (grote spreiding)
36
Wat zijn risicofactoren voor het mammacarcinoom?
-Sporadisch (80%)
-Familiair (tot 10%): 2 a 3x verhoogd risico
-Hereditair (tot 10%): bv BRCA1 of 2, 60-80% life-time risk mammacarcinoom, sterk verhoogd risico ovariumcarcinoom
-RT thoraxwand op jonge leeftijd: risico conform BRCA1 of 2 mutatie, na 8 jaar screenen
37
Wanneer moet gedacht worden aan een erfelijke vorm van borstkanker?
-Familiair voorkomen van borstkanker
-Jonge leeftijd bij diagnostiek
-Meerdere keren borstkanker bij 1 persoon
-Man met borstkanker
-Bepaalde combinaties van soorten kanker. BRCA1&2: borstkanker/ ovariumcarcinoom
->Klinische geneticus
38
Hoe presenteert een primair mammacarcinoom zich?
Klachten:
-Meest voorkomend: palpabele afwijking in mamma
-Ingetrokken tepel
-Inflammatie mamma (peau d'orange), ulceratieve afwijkingen
-Pijn zelden primaire klacht
Geen klachten:
-Bevolkingsonderzoek (va 50)
-Toevalsbevinding bij ander onderzoek
39
Wat voor LO wordt gedaan bij verdenking op mammacarcinoom?
-Inspectie: huidafwijkingen? Mastitis/ peau d'orange? Intrekking huid/ tepel?
-Palpatie mamma: palpabele tumor. Grootte, glad/ irregulair, mobiel/ fixatie
-Palpatie oksels, infre- en supraclaviculair
40
Wat voor AO wordt bij (verdenking op) mammacarcinoom gedaan?
Stap 1:
-Mammografie
-Echografie mamma/ oksel
Stap 2:
-Cytologische punctie of histologisch biopt
->Echogeleid
->Stereotactisch (mammografisch)
->MRI-geleid
Evt:
-MRI met contrast
(-PET-CT)
41
Wat zijn de kenmerken van mammografie?
-Gouden standaard om borsten na te kijken.
-1e keuze bij verdenking mammacarcinoom
-Geschikt voor screening, goed vergelijkbaar met eerdere mammografie
-Van zijkant (mediolateraal) en bovenkant (craniaalcaudaal)
-Solide laesie, microkalk (kan soms duiden op voorstadium, nakijken met biopt voor DCIS)
42
Wat zijn de kenmerken van echografie bij de diagnostiek van borstkanker?
-Niet geschikt voor screening
-Wel voor gericht onderzoek van afwijking gevonden bij LO, mammografie of MRI.
->Verdenking mammacarcinoom-> direct biopt mogelijk
-Stagering oksel (TNM)-> cytologische punctie bij verdachte lymfklier
43
Hoe ziet een mammacarcinoom er op de echo uit?
Carcinoom: grillig, schaduw.
Cyste hoeft niet bewezen te worden, fibroadenoom wel
44
Wanneer wordt bij de diagnostiek van een mammacarcinoom MRI gebruikt?
-Diagnostische discrepantie LO/ mammografie/ echo
-Preoperatief (wel/ geen borstsparende behandeling?)
-Lobulair carcinoom en wens tot borstsparende behandeling. Vaak onderschatting grootte op mammografie
-Hoogrisico patienten 1x per jaar 25-60 (dan mammografie). Sensitiviteit zo hoog dat er ook fout-positieve bevindingen zijn, daarom niet bij lager risico
45
Wanneer wordt bij een mammacarcinoom een FDG PET-CT gedaan?
Disseminatie onderzoek
Geindiceerd bij hoog risico mammacarcinoom:
-T4-mammacarcinoom
-Lymfkliermetastasen
-Recidief mammacarcinoom
-Klinische verdenking metastasen (bv rugklachten)
46
Hoe wordt een mammacarcinoom curatief behandeld?
-Chirurgie
-Vaak icm systemische therapie en/of RT afhankelijk van:
->Keuze wel/ niet borstsparende chirurgie
->TNM-stadium
->Overige tumorkenmerken: receptoren, mate van agressiviteit (gradering 1-3, lymfangioinvasie)
47
Hoe is de borst opgebouwd?
-Vet-, klier- en bindweefsel (grote variatie in verhouding)
-Lobuli: secretoire deel mamma. Draineert op een buis, buizen samen draineren op tepel
-Epitheel ducti en lobuli bestaan uit 2 cellagen: luminale cellen (binnenkant, secretoire cellen) en myoepitheelcellen (contractiele eigenschappen, afwezig bij borstkanker)
48
Welke goedaardige borstafwijkingen zijn er?
-“mastopathie” = lumpy breast disease= fibrocysteuze veranderingen, apocriene metaplasie
- ductale hyperplasie
- fibroadenoom
49
Welke kwaadaardig-voorstadia van borstkanker zijn er?
Carcinoma-in-situ:
- ductaal = DCIS
- lobulair = LCIS
50
Welke kwaadaardige borstafwijkingen zijn er?
- Adenocarcinoom
- Sarcoom/ maligne phyllodes tumor. Zeldzaam
51
Wat is het doel van pre-operatieve histologisch onderzoek bij mammacarcinomen?
- Meestal classificerende diagnose
- Onderscheid tussen in situ en invasief carcinoom mogelijk
- Receptorbepaling mogelijk
Correlatie met beeldvorming is belangrijk: multidisciplinair overleg
Klinische gegevens op PA-aanvraag formulier
52
Wat zijn de kenmerken van fibrocysteuze veranderingen?
-Cystes
-Weinig vetweefsel (fibrose)
-Vaak adenose (hoeveelheid klierweefsel toegenomen)
53
Wat zijn de kenmerken van een fibroadenoom?
Fibro-epitheliale laesie
- overgroei van stroma
- epitheel blijft 2-lagig
-scherp begrensd
-bestaat uit BW en verstoorde epitheel
54
Wat zijn de kenmerken van een Phyllodes tumor?
Fibro-epitheliale tumor
Zeldzaam (< 1% van alle mammatumoren)
Alle leeftijden, meestal 60-70
Meestal scherp omschreven
Groeit relatief snel
Metastasen zijn zeldzaam
55
Wat is de prognose van een Phyllodes tumor?
Prognose heterogeen, afhankelijk van subtype (benigne, borderline, maligne)
->Meeste benigne, lijken op fibroadenoom. Maligne gedragen zich meer als een sarcoom
56
Wat zijn de kenmerken van in situ carcinomen?
Neoplastische proliferatie van epitheel
Blijft binnen de contour van de duct
Basaalmembraan intact
Geen bloedvoorziening (diffusie afhankelijk): necrose en verkalking
Meestal niet palpabel
57
Wat zijn de kenmerken van DCIS?
-Vaak microcalcificaties (zijn niet specifiek)
-Groeit via buissysteem
-Omgeven door myoepitheel
-Kan in tepel groeien (M. Paget, rode tepel)
-Vaak lokaal
58
Wat zijn de kenmerken van LCIS?
-Geen symptomen
-Meestal geen calcificaties
-Toevalsbevinding bij microscopie
-Groeit meer in lobuli, minder atypisch
-Vaak diffuus en bilateraal, verlies E-cadherine
-Niet opereren want vaak diffuus en bilateraal
59
Wat zijn de kenmerken van een adenocarcinoom?
- Infiltrerende proliferatie van epitheelcellen
- Soms palpabel
- Grootte belangrijk voor prognose
60
Welke 2 groepen adenocarcinomen zijn er?
- No special type (NST; ductaal). Komt vaakst voor. Ductaal: cellen liggen in buizen of velden bij elkaar
- Special subtypes: o.a. lobulair carcinoom, 2e meest voorkomende subgroep. Cellen verliezen hun E-cadherine waardoor ze los gaan liggen
61
Wat is de differntiatiegraad?
Graad
1. Goed
2. Matig
3. Slecht
62
Welke receptorenbepaling wordt bij mammacarcinoom gedaan?
Bij ieder carcinoom ER/ PR/ Her2-receptor bepalen. ER/ PR meestal positief (als >10%), Her2 meestal negatief (positief bij 12/13%)
63
Welke chirurgische behandelingen zijn er voor het mammacarcinoom?
Operatie van de borst:
1. Borstsparend = mammasparende therapie (MST) = lumpectomie
2. Borst amputatie = ablatio = mastectomie
Operatie van de oksel:
1. Schildwachtklier
2. Okselkliertoilet/ -dissectie (OKT/ OKD): alle axilaire klieren verwijderd
Borstamputatie + OKT = gemodificeerd radicale mastectomie (GRM)
64
Wat zijn de kenmerken van borstsparende chirurgie?
-Ruim 70% kiest voor borstsparende chirurgie in Nl.
-Altijd gevolgd door bestraling om risico op recidief te verkleinen
-MST + adjuvante RT minstens zo goede overall survival mastectomie
65
Wanneer is MST niet mogelijk?
-Als grote tumor in kleine borst
-Als patient in verleden is bestraald
-Als in meerdere kwadranten in de borst tumor/ DCIS aanwezig
66
Wat zijn de doelen van een MST?
-Radicale resectie
-Cosmetisch acceptabel resultaat
67
Hoe wordt een borstsparende operatie uitgevoerd bij een niet palpabele tumor?
Preoperatief localisatie tumor: vroeger draad, nu radioactieve bron (I125) als marker in tumor
68
Hoe is de operatie van een MST veranderd?
Vroeger tumor weggehaald en huid weer dichtgemaakt, holte vulde zich aanvankelijk met vocht maar na RT deuk
Nu incisie zvm buiten zichtveld, in lagen aan elkaar gehecht zodat er geen vrije ruimte gelaten wordt
69
Hoe werkt een I125 bron?
-Titanium zaadje gelabeld met I125
-Met gamma-probe opsporen
-Radioloog plaatst het met een holle naald op geleide echo of mammografie
70
Wat zijn de voordelen van een I125 bron?
Preciezer opereren en kleinere stukken weghalen:
-Punt bron
-Halfwaardetijd 60 dagen (kan lang blijven zitten)
-Kan ook in kliermetastase
71
Wanneer wordt een ablatio gedaan?
1. Borstsparende behandeling niet mogelijk
2. Borstsparende behandeling niet wenselijk
->Evt BRCA1/2 genmutatie (blijft keuze patient)
->Keuze patient
72
Wanner wordt bij een mammacarcinoom neoadjuvante chemotherapie gegeven?
T4 mammacarcinoom: doel is om tumor kleiner te maken zodat radicale resectie mogelijk is
73
Wat zijn de grenzen van een okselklierdissectie?
Grenzen: v. axillaris, m. latissimus dorsi aan zijkant, m. pectoralis minor en major aan mediale zijde. Kan ook met I125 bron
74
Wat is het doel van een sentinel node procedure bij de mammacarcinoom?
Doel: stadiering van de oksel bij klinisch (LO + beeldvorming) negatieve oksel (cN0)
75
Wanneer wordt een okselklierdissectie uitgevoerd?
-Van oudsher: mammacarcinoom met cN+
-Huidig: steeds vaker RT ipv OKD bij N+
-Indien neo-adjuvante systemische therapie met downstaging kan OKT achterwege gelaten worden. Stagering na neo-adjuvant: SN en I125 gemarkeerde klier
76
Wat zijn mogelijke complicaties van een okselkliertoilet?
-Seroom
-Lymfoedeem van de arm
-Sensibiliteitsstoornissen
-Krachtsverlies
-Bewegingsbeperking schouder
77
Waarvan is de keuze voor (neo-)adjuvante behandeling van mammacarcinoom afhankelijk?
-T-stadium
-N-stadium
-Gradering
-Wel/ geen lymfangioinvasie
-Tumorreceptoren positief/ negatief
78
Wat voor adjuvante behandeling kan na mammachirurgie gegeven worden?
-RT
->Mamma: bij MST
->Thoraxwand: bij grote tumor met slechte kenmerken
->Locoregionaal: bij >3 lymfkliermeta's
-Systemische therapie: afh van tumorstadium/ kenmerken
->Chemotherapie
->Anti-hormonale therapie: bij hormoonreceptor +
->Immunotherapie: bij Her2neu+
79
Wanneer wordt systemische therapie bij de mammacarcinoom neoadjuvant gegeven?
Indien preoperatief al indicatie-> in principe neo-adjuvant geven
80
Welke opties zijn er voor mammareconstructie?
- Oncoplastische chirurgie
- Protheses. Eerst ballonetje plaatsen (tissue expander TE) onder de spier omdat de huidlap vaak te dun is, spier weer sluiten, op poli balonnetje vullen, elke week tot gewenste volume is bereikt. Kan met en zonder tepelbehoud. Litteken chirurg gebruikt
- Autoloog weefsel en prothese. Standaard van de buik. Bloedvaten opnieuw aansluiten aan lima of rima. 'Beste wat we hebben.'
- Uitsluitend autoloog weefsel (rug, buik, billen of benen)
81
Wanneer kan een totale borstreconstructie uitgevoerd worden?
Primaire (of directe) reconstructie
->Bij preventieve huidsparende amputatie
->Bij (huidsparende) amputatie ivm borstkanker/ DCIS
Uitgestelde (of secundaire) reconstructie
Tertiaire reconstructie: verandering van een (mislukte) reconstructie in een ander type reconstructie
82
Wat is oncoplastische chirurgie?
-Toepassing van plastisch chirurgische technieken bij borstsparende chirurgie (bv borstverkleiningstechnieken)
-Tot 10% volume-excisie bij MST geeft esthetisch acceptabel resultaat
-Va 20% volume-excisie bij MST kan een deformiteit geven die correctie vereist
83
Waarom wordt oncoplastische chirurgie gedaan?
-Om borstsparende chirurgie praktisch mogelijk te maken bij patienten die anders een mastectomie moeten ondergaan
-Om de kans op een slecht esthetisch resultaat te minimaliseren
84
Wat zijn indicaties voor oncoplastische chirurgie?
-Hoge tumorratio (>20%)
-Significante borst asymmetrie
-Grote tumor
-Patient wil kleinere borsten
85
Wat zijn contra-indicaties voor oncoplastische chirurgie?
-Hoge kans op irradicale resectie
-T4 tumoren
-Multicentrisch mammacarcinoom
-Microcalcificaties door de hele mamma
-Inflammatoir carcinoom
86
Welke typen oncoplastische chirurgie zijn er?
-Volume displacement = zonder toevoeging van weefsel (mammareductie-technieken)
-Volume replacement = met toevoeging van weefsel (doorgaans aangrenzend aan de borst, bv latissimus dorsi)
87
Wat zijn de voor- en nadelen van prothesereconstructie?
Voordelen:
-Relatief eenvoudig
-Korte OK-duur
-Geen extra littekens
-Geen desastreuze complicaties
Nadelen
-2 ingrepen nodig
-Minder natuurlijk
-Kans kapselcontractuur
-Kans malpositie
-Niet na RT
-Vaak revisie nodig
88
Wat zijn de voor- en nadelen van een latissimus dorsi reconstructie?
Voordelen
-Gemiddelde moeilijkheidsgraad
-Good doorbloed weefsel
-Introductie huid
-Natuurlijker
-Ook na RT mogelijk
-Geen desastreuze complicaties
Nadelen
-Opoffering LD
-Draaien pt perop
-Extra litteken
-Seroom rug
-Vaak 2 ingrepen
-Kans op kapselcontractuur en prothesemalpositie
89
Wat zijn de voor- en nadelen van volledig autologe reconstrcutie (DIEP)?
Voordelen
-Volledig lichaamseigen
-Introductie huid en volume
-Natuurlijk aspect
-Ook na RT mogelijk
-1 ingreep
-Buikwandcorrectie
-Kan tertiair
Nadelen
-Technisch (relatief) complex
-Lange OK-duur
-Kans op grotere complicaties
-Verscheidene (relatieve) contra-indicaties
-Extra littekens
90
Wat zijn de voor- en nadelen van directe reconstructie tov secundaire reconstructie?
Voordelen
-Minder operaties nodig
-Cosmetisch resultaat fraaier (meer eigen huid)
-Psychische voordelen
Nadelen
-Patient moet snel beslissen
-Planning
-Niet geschikt bij grote kans op RT
-Meer kans op complicaties
91
Wat zijn indicaties voor disseminatieonderzoek bij een mammacarcinoom?
Disseminatieonderzoek bij reële kans op afstandsmetastasen
- cT4 of
- >4 ipsilaterale oksellymfklieren met metastasen
- TNBC/HER2+: N+
- Verdachte klachten
92
Wat voor disseminatieonderzoek kan bij mammacarcinoom gedaan worden?
CT-thorax/abdomen (of echo lever + X-thorax) + botscintigrafie of PET-CT scan
93
Wat is ypTNM?
Pathologische stadium na neoadjuvante behandeling
94
Welke neoadjuvante behandeling kan bij mammacarcinoom gegeven worden?
Chemotherapie
95
Wat zijn indicaties voor neoadjuvante chemotherapie bij borstkanker?
Down staging van de primaire borsttumor (klinische beoordeling door chirurg)
->resectabiliteit realiseren
->mogelijkheid tot borst-sparende operatie realiseren
Alle patienten die reeds indicatie hebben voor adjuvante chemotherapie
->Effectiviteit van de behandeling te beoordelen
96
Wat zijn (relatieve) contra-indicaties voor een borstsparende operatie?
-Multicentrische borstkanker
-Diffuse microcalcificaties door de borst
-Contra-indicatie voor radiotherapie
-(Lobulair carcinoom)
97
Waarvan is de kans op respons op neoadjuvante behandeling van borstkanker afhankelijk?
Subtype borstkanker: receptorstatus, hoogste kans bij Her2+HR-
98
Wat voor nabehandeling wordt gegeven na een ablatio?
Prognose boven 88% geen nabehandeling
Bij ablatio geen indicatie voor radio, prognose te goed voor chemo, wel endocriene behandeling (tamoxifen, verlaagt kans op 2e borstkanker met 50%)
99
Wat zijn indicaties voor radiotherapie bij borstkanker?
1. Postoperatief na lumpectomie en schildachtklierprocedure (MST)
2. Bij lymfogene axillaire metastasering: bij meer dan 4 altijd bestraling na operatie
3. Postoperatief na ablatio en SWP; bij irradicale resectie, mastitis carcinomatosa, grote tumor enz.
4. Palliatief
100
Waarom wordt bestraald na MST?
- Als iemand 1x tumor heeft gehad zitten er bij 60% in de borst op afstand foci die al infiltrerende tumor zijn om voorloperlaesies. Bij 50% >2 cm afstand
- Minder recidieven bij combinatie MST-RT, mortaliteit minder dan bij chirurgie alleen
101
Welke hulpmiddelen worden gebruikt om een patient te positoneren op CT voor RT?
Palperen klierschijf en daar looddraadje onder zetten, zie je op CT. Tatoeagepuntje op centrum bestralingsveld
102
Welk gebied van de borst wordt bestraald?
CTV: clinical target volume op CT intekenen, hele klierweefsel. Rekening houden met kriteke organen, drempeldosis
103
Is de toxiciteit bij hypofractionering hoger?
Toxiciteit is bij hypofractionering niet groter mits je 24 uur tussen de fracties laat zodat het gezonde weefsel kan herstellen
104
Wat is een boosterbestraling?
-Extra bestraling op lumpectomie gebied.
-Chirurg laat klipjes achter om te laten zien waar die geopereerd heeft.
-Bij verhoogde kans lokaal recidief, vrouwen <40 jaar altijd, bij negatieve prognostische factoren zoals een graad 3 enz.
-Totale dosis boost: hypofractionering 5 x 2,67 Gy
105
Wat zijn de doelvolumes van RT?
-GTV (gross tumor volume): lumpholte (boost)
-CTV (clinical target volume): klierweefsel; marge voor microscopische uitbreiding
-PTV (planning target volume): CTV + 0,5 cm; marge voor ademhaling
106
Wanneer wordt partiële borstbestraling gegeven?
-Laag risico: >=50, tumordiameter <=3 cm, pN0, geen graad 3, vrije randen chirurgische resectie
-5-jaar-recidiefkans <2%
-Alleen bestraling tumorbed
-Bestraling: 5 x 5,2 Gy
107
Wanneer worden de lymfklierstations bestraald?
Klierstations: axillair, supra- en infraclaviculair
-Na OKD: bij 4+ lymfkliermetastasen in de oksel of een positieve okseltopklier
-Na een irradicaal OKT
-Okselsparende behandeling: geen OKD, alleen RT oksel bij 1-2 micrometa's of 1 macrometa in SN
108
Wanneer wordt de thoraxwand bestraald?
Bij grote kans op lokaal of locoregionaal recidief
-Na irradicale chirurgie (resectievlak niet vrij)
-Bij T4 tumoren
-Bij lymfkliermetastasen in de oksel of een + okseltopklier
Doelgebied klierstations: afhankelijk van betrokkenheid
109
Wat is de techniek van locoregionale RT?
-Planning-CT + tatoeage
-Doelvolume: klierweefsel
-IMRT-techniek
-Fotonen-bestraling
-Totale dosis: hypofractionering 15 x 2,67 Gy
-Kritieke organen: contralaterale mamma, long, hart, plexus brachialis
110
Wat zijn acute bijwerkingen van RT?
- Erytheem, hyperpigmentatie. Bijna elke patient. Kan pijn geven (verbrand gevoel), daarvoor altijd vochtinbrengende creme
- Droge desqaumatie (schilfering huid) soms
- Natte desquamatie bijna nooit meer
- Oedeem
111
Hoe worden acute bijwerkingen van RT behandeld?
Ondersteunende therapie:
-Pijnstilling
-Verband
-Zalven
112
Wat zijn late bijwerkingen van RT?
Huid:
-Atrofie
-Hyperpigmentatie
-Teleangiectasieen
Subcutane weefsel:
-Fibrosering
Lymfoedeem arm na OKT en bestraling
Functieverlies melkproductie
Ribfractuur (zelden)
113
Hoe worden late bijwerkingen van RT behandeld?
-Individueel bepaald
-Geleidelijk kunnen de klachten verminderen
-Ernstige toxiciteit: hyperbare zuurstoftherapie; 100% zuurstof onder hoge druk toedienen, vaak behandelen, er worden nieuwe vaten gemaakt waardoor er ontstekingscellen naar het gebied toe kunnen komen en herstel kan plaatsvinden
114
Wat is het risico op cardiale klachten bij linkszijdige mammabestraling?
Voor elke 1 Gy extra 7,4% grotere kans op major coronary event (tov al bestaande kans)
115
Hoe kan de cardiale schade bij linkszijdige bestraling beperkt worden?
Deep inspiration breath-hold: bestralen terwijl ze heel diep inademen en de adem vasthouden (40 s), long duwt hart meer naar dorsaal waardoor het bespaard wordt
116
Wie komen in aanmerking voor protonbestraling?
Jonge mensen, als dosis hart niet laag genoeg gekregen kan worden, jonge mensen met kans op geïnduceerde tumor in de andere borst. Protonen kunnen oppervlakkiger bestralen-> minder toxiciteit
117
Welke 4 subtypen borstkanker zijn er obv receptorstatus?
-HR+, Her2-
-HR+, Her2+
-HR-, Her2+
-Triple negatief
(HR= ER/PR rec)
Anti-HTx bij HR+, anti-Her2Tx bij Her2+
118
Hoe kan je de prognose van borstkanker verbeteren?
-Door vroeg detectie (screening)
->Lagere TNM stadium-> betere prognose
-Door verbetering behandelingsmogelijkheid
->Elimineren micrometastasen lokaal/ op afstand
119
Hoe kan je de overleving van primair BrC vergroten?
-Optimaliseren lokale therapie-> voorkomen lokaal recidief
-Mn optimaliseren van behandeling tegen micrometastasen-> voorkomen van afstandsmeta's. Dus optimaliseren systemische therapie!!
120
Wanneer is de kans op lokaal recidief het grootst?
Kans op lokaal recidief met name aan het begin, hoe langer hoe kleiner de kans
Als de ziekte 1x lokaal terugkomt kan 60% genezen worden
121
Hoe wordt bepaald wie behandeld wordt met (neo)adjuvante therapie?
-Prognostische factoren: voorspellen kans op ontwikkelen metastasen (bv histologische graad, ER status, leeftijd)
-Predictieve factoren: voorspellen kans op respons op therapie (bv ER en Her2 status)
122
Hoe kan je bepalen of een factor prognostisch of predictief is?
Prognostische factor: beide groepen gaan er op vooruit.
Predictief: maakt onderscheid tussen gunstige en ongunstige groep, ene groep heeft wel baat aan therapie en ander niet
123
Welke mate van overbehandeling wordt bij (neo)adjuvante therapie geaccepteerd?
Tot 96-97%, dus 3% of meer overlevingswinst
124
Hoe kan overbehandeling verminderd worden?
- Betere predictieve factoren. Nu alleen ER/ Her2 receptoren
- Optimaliseren prognostische fatcoren. Hele goede prognose krijgt behandeling niet, groep zonder uitzaaiingen. Winst behandeling te beperkt
125
Wat zijn genexpressie profielen?
-Met een chip alle individuele expressie (actieve) genen in tumorcellen gelezen (mRNA/ transcriptomics), naar verschillen gekeken.
-Uniek genexpressie profiel per tumor (=vingerafdruk)
-Geeft informatie over tumoreigenschappen: slecht en goed tumor profiel. Gecorreleerd aan prognose
126
Wat is de mammaprint?
-Genexpressie profiel die kijkt naar 70 genen.
-Goede prognose patienten hebben geen adjuvante behandeling nodig
-Bij vrouwen die wat jonger zijn lijkt chemo klein effect te hebben
127
Welke stappen moeten genexpressieprofielen doorlopen voordat ze klinisch toepasbaar zijn?
- profiel maken obv trainingsset
- valideren in test set
- testen in retrospectieve studies
- testen in prospectieve studies
128
Hoe wordt de mammaprint ingezet?
>50 jaar, <50 jaar lijkt chemo nog een beetje effect te hebben
Bij begin klinisch risico 88% 10-jaarsoverleving MP: low risk geen adjuvante chemotherapie, high risk wel (3% overlevingswinst). Prognostische maat
129
Welke klachten passen bij metastasen?
- Pijn: botmetastasen
- Vermoeidheid: algemeen
- Dyspneu: long
- Bloeding, ontsteking (zeldzaam): huid
- Slechte eetlust, vol gevoel: lever
- Hoofdpijn, insult: hersenen
130
Hoe worden afstandsmetastasen vastgesteld?
Meestal adhv klachten. Bij screening eerdere detectie maar maakt voor prognose niet uit, wel ziekteverlies
131
Hoeveel van de mammacarcinomen recidiveert?
Uiteindelijk recidiveert 20-25% van alle BrC binnen 10 jaar
Dus jaarlijks ~3.500 patiënten in Nederland
132
Wat is oligometastatische ziekte?
- 3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen
- onafhankelijk van locoregionaal recidief
NB heel zeldzame presentatie
Indien prognostisch gunstig poging tot in opzet curatieve behandeling: adjuvant systemische therapie icm optimale lokale therapie
133
Wat zijn prognostische factoren bij diagnose gemetastaseerd BrC?
- Leeftijd: gunstig >70, ongunstig <35
- Histologie: metaplastisch is agressief, mucineus is veel milder
- Interval recidief, hoe langer hoe beter de prognose
- Triple negatief BrC: minder behandelingsmogelijken + tumor vaak agressiever
- Oestrogeen receptor: prognostisch gunstig (los van therapie)
- Her2: los slechter (ongunstig prognostisch) maar door behandeling beter
- Locatie metastases: vitale organen long, lever, hersenen slechter
134
Wat is het doel van behandeling van op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom?
Levensverlengend met kwaliteit van leven
135
Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor gemetastaseerd BrC?
-Chemotherapie
-Anti-hormonale therapie: HR+
-Anti-Her2 therapie: Her2+
-Botversterkende medicatie: bij botmeta's
-Radiotherapie of chirurgie als geindiceerd
136
Waar in de behandeling van gemetastaseerd BrC wordt systemische therapie gegeven?
Anti-Her2 altijd gecombineerd met chemo. Indien HR pos anti-hormonale therapie voorafgaand aan chemotherapie
Botversterkende medicatie tijdens hele traject bij botmeta's
137
Waarom wordt er bij voorkeur eerst anti-hormonale therapie gegeven bij gemetastaseerd BrC?
* Even effectief als chemotherapie (mits ER+)
* Indien effectief, vaak langer effectief dan chemotherapie
* Meestal minder bijwerkingen
* Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen
Uitzondering: “visceral crisis”: eerst chemo, dan HT
138
Waarom wordt er bij gemetastaseerd BrC bij voorkeur systemische boven lokale therapie gegeven?
- Op afstand gemetastaseerde ziekte: via bloed en/of lymfbanen gedissimineerd
- Zelden oligometastatisch
- Zelden alleen lokaal progressie
- Tenzij harde reden voor eerst lokaal bestralen (bv symptomatische hersenmetastasen)
Uitzondering: soliatire of oligometastatische ziekte
139
Wat is een hormoongevoelig BrC?
->Europa: meer dan 10% ER of PR positieve cellen
->USA: meer dan 1% ER of PR positieve cellen
Hoe hoger % ER/PR in de tumor, hoe meer kans op effectiviteit van HTx
Incidentie 1° hormoongevoeligheid borstkanker: 70%
140
Wat zijn algemene klachten van anti-hormonale therapie?
Vervroegde overgang: overgangsklachten
141
Wat is de rol van oestrogenen op borstklierweefsel?
Oestrogenen stimuleren borstklieren, laat mammacarcinoomcellen prolifereren.
->Premenopauzaal: productie door eierstokken
->Postmenopauzaal: in bijnieren androgenen omgezet in oestrogenen door aromatase.
Hypofyse stimuleert oestrogeen productie
142
Hoe kan de oestrogene invloed op borstklierweefsel geblokkeerd worden?
-Tamoxifen kan rechtstreeks de tumor blokkeren
-Eierstok productie stoppen door LHRH agonist of ovariectomie: premenopauzaal
-Bijnier stilleggen door aromataseremmers: postmenopauzaal
143
Hoe werkt tamoxifen?
Tamoxifen lijkt op oestrogenen en gaat op oestrogeen receptor zitten. Competitie met elkaar dus genoeg tamoxifen geven, dus bij voorkeur in milieu met laag oestrogeen. Werkt effectiever bij in overgang brengen vrouw
144
Hoe werken aromataseremmers?
Aromataseremmers remmen aromatase, moet in postmenopauzale fase zijn omdat hypofyse anders de eierstokken sterker gaat aanzetten
145
Wat zijn de mechanismen van resistentie(ontwikkeling) tegen anti-hormonale therapie?
-Verandering van tumorcellen
->Opregulatie van alternatieve pathways
->Verlies van ER/PR receptor expressie (tot 30%)
-Farmacologisch (medicament bereikt kankercel niet)
->Comedicatie (SSRI's bij tamoxifen)
->Poor metaboliser voor bv tamoxifen (TDM)
146
Wat zijn de bijwerkingen van anti-hormonale therapie?
- Climacteriele/ postmenopausale bklachten
- Tamoxifen: veneuze trombose, uterusproliferatie (cave maligniteit)
- Aromataseremmers: gewrichtsklachten (meer androgenen)
- Progestativa: gewichtstoename, oedeem, trombose, acne, hoofdpijn
- GnRH-agonist: climacteriele klachten in versnelde fase
147
Hoe werkt chemotherapie?
Chemotherapie leidt tot DNA schade, gaat ten gronde. Sommige cellen kunnen herstellen: primaire resistentie. Gezonde cellen hebben alle mechanismen DNA herstel dus kunnen beter herstellen, geeft wel toxiciteit (bijwerkingen)
148
Wat zijn bijwerkingen van chemotherapie voor het mammacarcinoom?
Misselijkheid, braken
Haaruitval
Beenmergremming (kortdurend)
Slijmvliestoxiciteit
Menstruatiestoornissen (uitval van de eierstokken)
Vermoeidheid
Zenuwbaantoxiciteit (taxanen)
Huid- en nageltoxiciteit (taxanen)
Pompfunctiestoornis van het hart (anthracyclines)
Vochtretentie (taxanen)
149
Hoe kunnen de bijwerkingen van chemotherapie behandeld worden?
Misselijkheid, braken anti-emetica
Haaruitval cold cap (alleen bij M+)
Beenmergremming groeifactoren (pegfilgastrim)
Menstruatiestoornissen GnRH agonist?
Vermoeidheid lichamelijke activiteit
150
Hoe kan de toxiciteit van systemische behandeling verminderd worden?
Toxiciteit beperken door gerichte therapie te kiezen dat alleen de kankercellen aanpakt, gerichte therapie die precies de schade maakt dat kankercellen niet kan repareren
151
Hoe werkt Her2 gerichte therapie?
Her2 komt tot overerxpressie op kankercellen, gaat dimeriseren en zet IC kankercel aan tot enorme groei. Trastuzumab blokkeert receptor, goede behandeling. Mogelijk om T-DM1 (chemotherapie) aan antistof te koppelen, zoekt kankercel op en wordt in cel getrokken, gerichte chemotherapie (antibody drug conjubus)
152
Hoe werken botbeschermende medicijnen?
Kankercel stimuleert osteoclasten en blasten, activiteit geeft GF voor kankercel. Botbeschermende medicijnen zoals denosumab vangt actieve stof weg waardoor activatie botcellen geremd wordt
153
Bij welke soorten borstkanker is de kans op pCR het grootst?
-Her2+HR-
-TNBC
-Her2+HR+
154
Wat voor onderzoek wordt gedaan bij triple negatief borstkanker?
Klinisch genetisch onderzoek: 20% TNBC heeft BRCA1/2 genmutatie
155
Hoe wordt TNBC behandeld bij non-pCR?
Adjuvante capecitabine (chemo) verbetert OS
156
Welke eerstelijns behandeling werkt het best bij triple negatief BrC?
Docetaxel en carboplatin doen het even goed, tenzij BRCA mutatie dan werkt carboplatin beter
157
Hoe werkt synthetic lethality?
Als je PARP remming geeft kunnen de enkelvoudige breuken niet herstellen en leiden ze tot dubbelstrengsbreuken, kunnen ook rechtstreeks aangericht worden door platinumderivaten. BRCA deficiente tumorcellen kunnen dubbelstrengsbreuken niet herstellen en cel gaat dood, gezonde cellen wel met HR. Bij BRCA deficiente cellen dus of platinum of PARP remmer geven
158
Wat is een bijzondere eigenschap van triple negatief BrC?
1/3e triple negatief is BRCA-like (gedragen zich als BRCA gemuteerde cellen?
159
Hoe kom je tot personalized medicine?
1. Microscopische pathologie (HE, antilichamen)
2. Moleculaire pathologie (biomarkers)
3. Nieuwe technologie (genomics, proteomics)
Voordelen: snel, gemakkelijk te standaardiseren
Nadelen: uitkomsten soms moeilijk te interpreteren (bv: wat is de marker voor BRCA-ness?)
4. Functionele testen
Voordeel: je test wat je wilt weten
Nadelen: ingewikkelde procedures, experimenteel
160
Welke functionele tests zijn er?
1. Kanker cellijnen
2. Tumor organoïden
3. Patient derived xenografts (PDX)
4. Tumorplakjes
161
Wat zijn kanker cellijnen?
Tumor uit patient, cellen isoleren en groeien in kweekmedium
162
Wat zijn de voor- en nadelen van kanker cellijnen?
Voordelen:
-Vernieuwbaar materiaal
-Betrouwbare gevoeligheidstesten
Nadelen:
-Niet (altijd) representatief voor tumor
-Geen heterogeniteit
-2D groei
-Langdurig proces (maanden)
Vooral voor onderzoek voor nieuwe medicijnen gebruikt
163
Wat zijn kanker organoiden?
Tumor uit patiënt, kankerstamcellen isoleren en groeien in 3D in kweekmedium
164
Wat zijn de voor- en nadelen van kanker organoiden?
Voordelen
-Vernieuwbaar materiaal
-Lijkt meer op oorspronkelijke tumor
-Gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen
-Geen heterogeniteit
-Geen weefselarchitectuur
-Langdurig proces (minstens 1 maand)
165
Wat zijn patient derived xenografts?
Tumor uit patiënt, doorgroeien in immunodeficiënte muis
166
Wat zijn de voor- en nadelen van patient derived xenografts?
Voordelen:
-Vernieuwbaar materiaal
-Tumor in een organisme
-Gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen:
-Geen hoge doorvoer analyse mogelijk
-Langdurig proces, niet elke tumor groeit in de muis
-Tumor verandert in de muis
167
Wat zijn tumorplakjes?
Tumor uit patiënt, snijden in dunne plakjes, doorkweken in kweekmedium
168
Wat zijn de voor- en nadelen van tumorplakjes?
Voordelen
-Oorspronkelijke tumor
-Kortdurende testen
-Gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen
-Geen hoge doorvoer analyse mogelijk
-Beperkte kweektijd, niet vernieuwbaar
169
Welke functionele test kan voor borsttumoren gebruikt worden?
Om te kijken of tumor reageert als BRCA gemuteerde tumor bestralen en na 2 uur fixeren en kleuren voor RAD51 (RAD51 specifiek antilichaam). Bij normale cel rode ophopingen in celkern, bij BRCAness geen ophoping van RAD51
170
Wat zijn de subtypen HR deficiente borstkankercellen?
* Ongeveer 1/3 heeft BRCA genmutatie
* Ongeveer 1/3 heeft BRCA1 promotormethylering
* Ongeveer 1/3 lijkt niet BRCA gerelateerd
171
Wat moet er nog gebeuren voordat de BRCAness test bruikbaar is?
Voorspellende waarde bepalen. Eerst HR deficientie aantonen:
- Biopt afnemen voor behandeling met PARP remmer of cisplatin
- Biopt op RAD51 foci testen
- Is RAD51 foci deficientie voorspellend voor gevoeligheid?
- Is gevoeligheid alleen aanwezig in RAD51 foci deficiente tumoren?
