week 11 Flashcards
1
Q
Waar is schildklierhormoon essentieel voor?
A
Schildklierhormoon regelt de gehele levensloop
Essentieel voor
* Ontwikkeling
* Basaalmetabolisme
2
Q
Wat doen T4 en T3?
A
T4 is inactief en moet omgezet worden in T3 –> biologisch actief –> kan naar doel weefsels
–> meeste omgezet in lever
T4 kan weer worden omgezet in T3 in hypothalamus en hypofyse en remt TRH en TSH.
3
Q
Wat zijn de normale en TSH en vrije T4 waarden en wat gebeurt er als ze afwijkend zijn?
A
Normaal:
* TSH: 0,4-4,3 mU/L
* Vrij T4 (FT4): 11-25 pmol/L
Primaire hyperthyreoïdie: hoog FT4, laag TSH
Primaire hypothyreoïdie: laag FT4, hoog TSH
Serum TSH is een gevoelige indicator
4
Q
Wat gebeurt er met jodide?
A
Jodide uit bloedbaan opgenomen door NIS
Jodide komt aan andere kant cel weer in holte terecht –> hoge concentratie van tyrioglobuline (TG) –> bouwsteen schildklierhormoon
5
Q
Wat is de structuur en eigenschappen van NIS (Na/I symporter)?
A
- Cotransport I- met 2 Na2+
- Indirect ATP afhankelijk (Na/K-ATPase)
- Weefsel:serum = 25-400x hoger in schildkliercellen dan in serum
- Gestimuleerd door TSH
- Geremd door hoog jodide
- Competitors/liganden: ClO4- en TcO4- –> jodide kan andere stoffen transporteren
6
Q
Wat doet TPO?
A
Thyroid peroxidase (TPO) bouwt jodiumatomen in en bouwt twee van DITs aan elkaar vast.
Synthese van T4 door jodering van tyrosine en koppeling van DIT residuen in Tg door TPO
TPO is belangrijke target voor thyreostatica –> schildklier stilzetten bv strumazol en PTU
–> gaan in TPO zitten –> kunnen activiteit niet meer uitvoeren –> schildklier stilgezet
7
Q
Wat kan MCT8?
A
MCT8 kan zowel T3 als T4 de cel uitgooien, naar de bloedbaan
8
Q
Hoe zit het meeste schildklierhormoon in de circulatie?
A
Meeste schildklierhormoon is gebonden aan serumeiwit in circulatie, aan TBG, albumine en TTR bv. –> reservoir functie
Gebonden is niet actief, kan niet worden opgenomen door weefsels. Alleen FT4 actief, maar dat is maar 0,03%.
Dus alleen FT4 is beschikbaar voor biologische activiteit.
9
Q
Waar bestaat TSH uit?
A
TSH is een combinatie van TSH alfa en TSH beta en bindt aan TSH receptor –> verantwoordelijk voor groei en proliferatie (van schildkliercellen) en schildklierhormoon synthese
10
Q
Wat gebeurt er bij de ziekte van Graves?
A
- Antistoffen in lichaam die aan TSH receptor binden (TSHR-Ab)
- Activeren TSH receptor
- Verhoogde schildklierhormoonproductie
- Verhoogde groei en proliferatie schildkliercellen –> hyperplasie
11
Q
Wat is de belangrijkste route voor T4 metabolisme?
A
- Belangrijkste route T4 metabolisme is dejodering
3 enzymen voor dejodering: deiodases –> 3 vormen
12
Q
Wat zijn de kenmerken van D1?
A
D1
* Vooral activering
* Omzetting T4 in T3, T4 in rT3, T3 in T2 en rT3 in T2
* Weefsels: lever, nier, schildklier
* Functie: plasma T3 productie, rT3 klaring
* Substraten: rT3»_space; T4=T3
13
Q
Wat zijn de kenmerken van D2?
A
D2
* Omzetting T4 in T3 en rT3 in T2
* Weefsels: hersenen, hypofyse, bruin vet, schildklier, skelet spier
* Functie: lokale T3 productie
* Substraten: T4>rT3
14
Q
Wat zijn de kenmerken van D3?
A
D3 –> beschermt lichaam tegen te hoge schildklierhormoon concentraties
* Omzetting T4 in rT3 en T3 in T2 (inactief)
* Weefsels: hersenen, placenta, foetaal weefsels
* Functie: T3 en T4 inactivatie, rT3 productie
* Substraten: T3>T4
15
Q
Wat doet selenocysteine?
A
Selenocysteine wordt ingebouwd op plekken waar stopcodon zit –> zorgen voor functioneel eiwit
16
Q
Welk syndroom krijg je bij mutaties in MCT8?
A
Mutaties in de schildklierhormoon transporter MCT8 –> Allan-Herndon-Dudley syndroom (AHDS)
17
Q
Wat is het klinische beeld van AHDS bij mannelijke patiënten?
A
Klinische beeld van mannelijke patiënten
Neurologisch:
* Centrale hypotonie
* Niet/beperkt hoofd omhoog houden
* Distale hypotonie –> spastische quadriplegie
* Kan niet zitten/staan/lopen
Cognitieve ontwikkeling:
* Ernstig beperkt (XLMR)
Spraak ontwikkeling
* Geen
Hersenen MRI
* Vertraagde myelinering
Lichamelijk
* Gereduceerde lengte
* Zeer laag lichaamsgewicht
* Verminderde spiermassa
* Snelle hartslag
18
Q
Wat is de schildklierstatus in AHDS?
A
hypothyreoïdie in de hersenen en hyperthyreoïdie in de periferie
19
Q
Waar is MCT8 belangrijk voor?
A
MCT8 is heel belangrijk om schildklierhormoon in hersenen te transporteren –> neurologische uitval
20
Q
Wat doet het immuunsysteem?
A
Beschermen tegen:
* Ziekteverwekkers (bacteriën, virussen en parasieten)
* Tumoren
Dit doen dmv cellen en moleculen in aangeboren en verworven imuunsysteem
Vereist: goede herkenning zelf (lichaamseiegen) vs non-zelf (lichaamsvreemd)
T-lymfocyten: thymus
B-lymfocyten: beenmerg
–> getraind voor herkenning
–> leren tolerantie tegen lichaamseigen antigenen
Verlies van tolerantie –> auto-immuunziekte
21
Q
Wat is je immuun repertoire en wat doet Treg?
A
Immuun-repertoire = receptoren die gevormd worden op T en B cellen
Treg proberen auto-actieve B en T cellen kapot te maken
22
Q
Wat zijn auto-immuunziekten en welke 2 vormen zijn er?
A
Systemische auto-immuunziekten: alle weefsels in hele lichaam kunnen aangedaan zijn
Bv
* Systemische luèus erythematodes (SLE)
* Reumatoïde artritis
* Systemische sclerose
Orgaanspecifieke auto-immuunziekten: mn 1 orgaan is aangedaan
Bv
* Diabetes mellitus type 1
* Auto-immuunhepatitis
* Auto-immuun schildklierziekten
Auto-immuun schildklierziekten meest voorkomende orgaanspecifieke AIZ (ong 5% van de totale populatie)
23
Q
Wat zijn de klinische symptomen van Hashimoto thyreoïditis?
A
Schildklier gaat stuk, agv te weinig schildklierhormoon: hypothyreoïdie worden ze…
* Traag, snel moe, gewichtstoename, het snel koud hebben
* Accumulatie van matrix glycosaminoglycanen in weefsel: vergrote tong, verdikte huid, oedeem in gelaat
In begin uit dit zich als hyperthyreoïdie, want schildklier gaat kapot dus compenseren, maar uiteindelijk hypo
24
Q
Wat zijn de klinische symptomen van de ziekte van Graves?
A
Agv te veel schildklierhormoon: hyperthyreoïdie krijgen ze…
* Hartkloppingen, nerveus, gewichtsverlies, warmte-intolerantie, overmatig zweten
* Hyperpigmentatie, dun haar
Bij zowel Hashimoto als de ziekte van Graves kunnen mensen een struma krijgen (Goiter).
25
Wat zijn veel voorkomende oorzaken van struma in onze streken?
* Autoimmuun thyreoïditis ('chronische ontsteking' met auto-antistofvorming)
* Goedaardige knobbels in de schildklier
* Kwaadaardig schildklierlijden
* Ontsteking van de schildklier (bv subacute thyreoïditis na virale bovenste luchtweginfectie)
26
Wat is de pathofysiologie van Hashimoto?
* Forse infiltratie van T- en B-lymfocyten en andere immuuncellen in de schildklier
* Veel schildklierschade, ook met fibrose
* Lokaal geactiveerde auto-reactieve T-lymfocyten tegen thyreoglobuline (Tg)
27
Wat is de pathofysiologie van de ziekte van Graves?
* Minimale infiltratie T-lymfocyten in de schildklier
* Beperkte schildklierschade
* Lokaal geactiveerde auto-reactieve T-lymfocyten tegen TSH-R (tsh receptor)
28
Wat voor auto-antistoffen zijn er bij Hashimoto?
Auto-antistoffen tegen Tg en thyroïdperoxidase (TPO)
29
Wat voor auto-antistoffen zijn er bij de ziekte van Graves?
* Auto-antistoffen tegen Tg en TPO
* Stimulerende auto-antistoffen tegen TSH receptor
* Auto-antistof gedreven schildklier activatie
30
Wat is de pathofysiologie van Hashimoto (2)?
Auto-reactieve CD8+ T-cellen, CD4+ T-cellen --> macrofagen induceren schade aan thyrocyten, anti-TPO Ig --> via ADCC (antistofafhankelijke cellulaire cytotoxie) ook schade aan thyrocyten
Uiteindelijk hypothyreoïdie
--> cel-gemedieerde auto-immuunrespons
31
Wat is de pathofysiologie van de ziekte van Graves (2)?
Stimulerende auto-antistoffen tegen TSH-R: stimuleren productie schildklierhormoon
Auto-antistof gedreven schildklier activatie --> hyperthyreoïdie
--> Antistof gedreven auto-immuunziekte van schildklier
32
Wat gebeurt er bij foetale-neonatale Graves?
IgG gaat naar pasgeborenen
de auto-antistoffen die TSH receptor stimuleren zijn van hetzelfde suptype als IgG en worden dus in laatste trimester doorgegeven van moeder aan kind --> leidt tot ziekte van Graves
33
Wat zijn de klinische tekenen van neonatale Graves?
* Verhoogde hartslag (hartfalen)
* Rusteloosheid
* Versnelde ademhaling
* Struma
* Groeiachterstand
Intrauterine groei retardatie, vroeggeboorte, overgeven, diarree
Remissie: meestal binnen 3-12 weken na geboorte --> gaat dus vanzelf over, want antistoffen van moeder worden afgebroken
34
Wat is de behandeling van neonatale Graves?
Behandeling is toch nodig voor klinische symtpomen:
* Schildklierremmende medicatie
* Adrenerge beta receptor blokkers
35
Welke omgevingsfactoren geven risico op auto-immuun schildklierziekten?
* Voedsel-inname van jodium --> groter aantal jodium residuen in het Tg molecuul, deze daardoor meer immunogeen
* Roken
* Infectie
* Stressvolle levensgebeurtenissen (psychologische stress)
36
Komen Hashimoto en Graves vaker voor bij mannen of vrouwen?
Hashimoto en ziekte van Graves komen 8-10 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen
37
Wat doet roken?
Roken verhoogd de kans op het krijgen van de ziekte van Graves' en zorgt voor een ernstiger beloop ervan. Roken beschermt wel tegen Hashimoto.
38
Ziekte van Graves is een syndroom dat bestaat uit:
* Hyperthyreoïdie
* Struma
* Opthalmopathie: proptosis
* Dermopathie: pretibiaal myxoedeem
39
Hoe kenmerkt Graves' ophtalmopathie zich?
* Oedeem
* Exopthamus
* Ontsteking
* Corneale ulceraties
* Blindheid
Bij mensen met Graves opthalmopathie isd at er een volumetoename is van de zachte weefsels, dus spieren en vet, rond en achter het oog. --> oog gaat naar voren
40
Waarom ontwikkelen patiënten met Graves opthalmopathie?
Fibroblasten in zachte weefsels rond de ogen brengen TSH receptor tot expressie. TSH receptor zit op fibroblasten --> fibroblasten gestimuleerd door auto-antistoffen tegen TSH receptor --> fibroblasten gaan delen --> veranderen in vetcel, immuunstoffen produceren, hyaluronan produceren (geeft oedeem) --> leidt tot die expansie
41
Wat is de behandeling van Graves' opthalmopathie?
* Goed controleren van de hyperthyreoïdie --> voorkomen van grote fluctuaties in schildklierhormoon
* Milde GO: afwachtend beleid, selenium supplementatie
* Matig-ernstige GO: corticosteroïden (remmen ontsteking), rehabilatieve chirurgie
* Visusbedreigende GO: hoge dosis corticosteroïden, operatief (decompressie)
42
Wat zijn andere behandelingsopties voor Graves' opthalmopathie?
* Immuunmodulerend: intraveneuze immunoglobulines (IVIG)
* Cyclosporine
* Octreotide
* Biologicals (anti-TNF, anti-B-cellen)
* Orbitale radiotherapie
43
Wat kunnen TSH auto-antistoffen ook?
TSH auto-antistoffen kunnen ook binden en stimuleren IGF-1 Receptor
--> neutraliseren IGF-1 receptor werkt bij deze mensen
44
Wat remt T3/T4?
T3/T4 remt de productie van TRH en TSH.
45
Wat is euthyreoïdie?
normale schildklierfunctie, normale TSH en FT4
46
Wat is primaire hypothyreoïdie?
hoge TSH en lage FT4
47
Wat is primaire hyperthyreoïdie?
lage TSH en hoge FT4
48
Wat is jodium?
Jodium is een hele belangrijke bouwsteen voor schildklierhormoon.
Jodium is een sporenelement en zit in bv vis, eieren, brood en jodium verrijkt keukenzout
--> dagelijkse behoefte is 150 microgram en in de zwangerschap 200-250 microgram
49
Wat gebeurt er bij tekort aan jodium?
Bij dreigende tekorten aan jodium begint de schildklier eerst te groeien --> struma
Daarna over in hypothyreoïdie en nog minder dan cretinisme.
Extreme jodiumdeficiëntie lijdt tot heel laag schildklierhormoon en dus minder goede groei --> dwerggroei
Jodiumdeficiëntie is de meest voorkomende te voorkomen oorzaak van verstandelijke beperking.
Jodiumdeficiëntie in westerse landen ook geassocieerd met lager IQ.
50
Wat gebeurt er met schildklierhormoon bij tekort aan jodium?
Eerste fase
Jodium tekort --> Jodium pomp (NIS = natrium jodide symporter) gaat harder werken (meer jodium naar binnen trekken) en TSH stimulatie --> groei schildklier
Tweede fase
Jodium tekort --> schildklier gaat preferentieel T3 produceren (ten koste van T4) --> van T4 afhankelijke organen krijgen minder T4
51
Wat gebeurt er als congenitale hypothyreoïdie niet wordt behandeld?
* Dwerggroei
* Mentale retardatie
Congenitale hypothyreoïdie moet behandeld worden met schildklierhormoon.
52
Wat zijn de symptomen van een hypothyreoïdie?
* Verminderde concentratie
* Moeheid en zwakte
* Depressieve klachten
* Trage hartslag
* Obstipatie
* Koude intolerantie
* Dyspnoe bij inspanning
* Gewichtstoename
* Cognitieve achteruitgang
* Geheugenstoornissen
* Droge huid
* Heesheid (komt wss door beetje oedeemvorming in stembanden)
* Spierpijn en tintelingen
53
Wat zijn de klinische tekenen van hypothyreoïdie?
* Myxoedeem (non-pitting, door monosachariden)
* Periorbitaal oedeem
* Vertraagde achillespees reflex
* Dikke tong
* Bradycardie
* Pleuravocht of pericardvocht
* Ascites
* Spierzwakte
54
Wat zijn de oorzaken van een primaire hypothyreoïdie?
* Auto-immuun (Hashimoto)
* Thyreoïditis (viraal, post partum) --> na thyreoïditis kan je hypo krijgen
* Radioactief jodium
* Thyreoidectomie
* Externe radiotherapie
* Medicatie (lithium, amiodarone)
55
Hoe vaak komt primaire hypothyreoïdie voor in Nederland?
Congenitaal 1:1200 in NL
Verworven 2-3% in NL
56
Welke oorzaken van secundaire hypothyreoïdie zijn er?
Primaire hypothyreoïdie betekent dat de schildklier zelf is aangedaan.
Secundaire hypothyreoïdie is dat het op een ander niveau is aangedaan, vaak hypofyse
* Hypofysair (geïsoleerde) hypothyreoïdie
* Sheehan's syndroom --> lage functie hypofyse, tijdens/na zwangerschap, meer prolactine tijdens zwangerschap --> hypofyse groter --> meer doorbloed --> bij veel bloedverlies bij bevalling dan soort shock --> acute ischemie hypofyse --> kan tot permanente uitval van hypofyse leiden
* Hypofyseadenoom
* Suprasellaire oorzaken
Bij een secundaire hypothyreoïdie bevinden de TSH levels zich in het normale gebied. FT4 wel laag.
57
Wat gebeurt er als de hypofyse beschadigt?
Hypofyse beschadigt --> minder TSH --> Schildklierhormoon productie omlaag --> TSH omhoog --> hypofyse gestimuleerd, maar beschadigt dus TSH wss niet biologisch actief
Voor een verlaagde FT4 waarde is deze TSH waarde abnormaal.
58
Wat is de behandeling van hypothyreoïdie?
* Levothyroxine ongeveer 1,7 microgram per kg per dag
* Dosis aanpassing na ongeveer 6 weken
* Varen op TSH
59
Wat is de meest gevoelige indicatie van schildklierfunctie?
De meest gevoelige indicatie van schildklierfunctie is TSH, behalve wanneer er een secundaire hypothyreoïdie is.
60
Wat gebeurt er met de schildklier tijdens de zwangerschap?
In zwangerschap heb je piek hCG --> hCG is een zwakke stimulator van TSH receptor --> klein piekje in T4 productie
Bindende hormonen schildklierhormoon nemen ook toe, TBG en TT4 nemen toe.
Daling TSH want piekje in T4
61
Waarom gebeuren deze schildklierveranderingen tijdens de zwangerschap?
* Verhoogde behoefte schildklierhormoon
→ Verhoogd transport en metabolisme door de placenta
→ Forse stijging in TBG concentraties
→ Foetale behoefte aan schildklierhormoon
62
Wat is de foetale schildklier?
einde van 1e trimester, dus minder afhankelijk van moeder
63
Wat zijn de kenmerken van zwangerschap en hypothyreoïdie?
· Ophogen LT4 met 25-50% bij positieve zwangerschapstest
· Streef TSH binnen normaalwaarden (onderste helft)
· Controleer elke 4 weken tot halverwege, daarna elke 6 weken
· Na bevalling: terug pre-zwangerschapsdosis + controle na 6 weken
64
Wat doet hCG?
stimuleert maternale schildklier
65
Waar is schildklierhormoon belangrijk voor bij zwangerschap?
Schildklierhormoon is belangrijk voor hersenontwikkeling van het kind en voor het goed behouden van de zwangerschap dus het voorkomt zwangerschapscomplicaties.
66
Wat moet je doen als iemand met hypothyreoïdie zwanger wordt?
Je moet levothyroxine ophogen met 25-50% bij positieve zwangerschapstest --> bij patiënten met hypothyreoïdie
67
Wat is thyreotoxicose?
teveel aan schildklierhormoon in de circulatie en weefsels
68
Wat is hyperthyreoïdie?
thyreotoxicose als gevolg van een overmatige schildklierhormoonproductie
69
Wat zijn de symptomen van thyreotoxicose?
* Vermoeidheid
* Warmte intolerantie
* Overmatig transpireren
* Warme, vochtige huid
* Gewichtsverlies
* Snelle, onregelmatige pols
* Kortademigheid bij inspanning
* Snelle darmpassage
* Nervositeit
* Tremor van de vingers
70
Wat kunnen de oorzaken zijn van thyreotoxicose?
· M Graves
* Thyreoïditis
* Hete nodus (toxischa denoom)
* (multinodulair struma)
* Jodium geïnduceerd
* Factitia (exogeen)
* TSHoma
* Struma ovarii
* Hyperemesis gravidarum
71
Hoe gaat de diagnostiek van thyreotoxicose?
* Lab TSH-R Ab's --> TSH antistoffen (bij Graves is deze waarde hoog, als verhoogd dan vaak geen scintigrafie meer doen)
* 123-I scintigraphy --> jodium 123 opname meten
72
Wanneer is er wel en geen jodium opname?
Bij thyreoïditis is er geen jodium 123 opname.
In de normale en M. Graves situatie dan is er wel jodium 123 opname.
Bij multinodulair struma is de opname gemixt en bij een autonome 'toxische' nodus is er 1 plek van opname (hete nodus).
73
Hoe kan je een hete nodus behandelen?
Een hete nodus kan je behandelen met jodium 131. Dit is namelijk radioactief jodium --> zal opgenomen worden daar waar te veel productie is (dus hete nodus) --> hete nodus kapot gestraald door radioactief jodium
74
Wat is de behandeling van M. Graves?
* Thyreostatica
→ Strumazol (thiamazol)
→ Propylthiouracil PTU
→ (beta blokkers)
· Radioactief jodium (I-131)
· Thyreoidectomie (kaliumjodide) --> verwijdering schildklier
75
Wat is het mechanisme van thyreostatica als behandeling van M. Graves?
Remmen schildklierhormoonsynthese door interferentie met het organificatieproces (de jodering van tyrosine in het thyroglobuline en de koppelingsreactie)
76
Wat is het mechanisme van radioactief jodium behandeling van M. Graves?
Vernietiging schildklierweefsel door beta-straling
77
Wat kunnen de milde bijwerkingen zijn van thyreostatica?
· Rash/pruritus
→ 5% self-limiting
→ Strumazol >> PTU
→ Dosis-afhankelijk
→ Antihistaminica
· Veranderde smaak/reuk
· Misselijk/diarree
· Arthralgie
→ 1 tot 5% (hoge dosis)
78
Wat kunnen de ernstige bijwerkingen zijn van thyreostatica?
· Agranulocytose --> toxiciteit op witte bloedcellen, verminderd aantal witte bloedcellen, ernstig immungecompromiteerd
· Bij koorts (T >38 graden) en keelpijn: check leuko's
Mortaliteit agranulocytose 4-10%
· Leverfalen
→ PTU > strumazol
79
Wanneer gebruiken we PTU ipv strumazol?
· Zwangerschap 1e trimester
· Intolerantie strumazol
80
Hoe gaat de behandeling met thyreostatica?
· Euthyroïdie na 4-6 weken
· Block-and-replace (NL)
→ 1-1,5 jaar behandelen
· Titratie (iig bij)
→ Zwangerschap
→ Borstvoeding
→ Ouderen (toxisch multinodulair struma)
Er is niet een duidelijk voordeel van een van de twee, in NL vaker block-and-replace.
81
Hoe gaat de behandeling met radioactief jodium?
· Dosis berekening vnl empirisch
· Traag effect op hyperthyreoïdie
· Kans op tijdelijke stijging T3 en T4
· Niet bij zwangerschap, borstvoeding geven of als je zwanger wilt worden
82
Wat zijn de bijwerkingen van behandeling met radioactief jodium?
· Pijn in de hals
· Verslechtering van Graves' orbitopathie
· Risico op primaire hyperthyreoïdie
83
Wat zijn de indicaties voor een thyreoïdectomie?
· Overgevoeligheid voor thyreostatica
· Bezwaren tegen radioactief jodium
· Zwangerschap
· Groot struma
· Persoonlijke voorkeur
84
Wat kunnen de complicaties zijn van een thyreoïdectomie?
· Hypoparathyreoïdie (te langzame bijschildklierwerking, 0-10%, chirurg kan perongeluk aantal bijschildklieren wegsnijden of bloedtoevoer doorsnijden)
· Nervus recurrens verlamming (0-4%)
· Hypothyreoïdie --> sws levenslang gebruik schildklierhormoon
85
Wat kunnen de symptomen zijn van M. Graves orbitopathie?
· Exophthalmus (soms unilateraal)
· Diplopie (dubbelzien)
· Ooglid retractie, zwelling, roodheid
· Photophogie, brandend gevoel, tranen
· Verminderde gezichts scherpte
· Retrobulbaire pijn
· Pijn bij oogbewegingen
86
Wat is een keratitis?
Dusdanige ontsteking/uitdroging van je hoornvlies, door het naar voren staan van de ogen, dat het hoornvlies wordt bedreigd
87
Hoe stellen we de activiteit vast van een orbitopathie?
CAS (clinical activity score)
1. Spontane retrobulbaire pijn
2. Pijn bij opzij/naar boven/beneden kijken
3. Roodheid van oogleden
4. Roodheid van conjunctiva
5. Zwelling van oogleden
6. Zwelling van carunkel en/of plica
7. Chemosis
Actief CAS > 3
88
Wat is de behandeling van actieve Graves orbitopathie?
· Altijd donkere zonnebril/kunsttranen
· Altijd euthyreoïdie --> normale schildklierfunctie behouden
· Bij mild selenium 2 dd 10 mg
· Bij matig-ernstig glucocorticoiden (12 wk schema)
· Bij zeer ernstig spoed oogarts (decompressie?)
89
Hoe gaat de uitgedoofde fase van M. Graves orbitopathie?
· Oedeem en roodheid verdwijnen
· Zwelling en ooglid retractie kunnen afnemen
· Exophthalmus persisteert, soms enige afname van 1-2 mm
· Diplopie wordt vrijwel nooit minder
90
Wat zijn de kenmerken van thyreoïditis (etiologie en bevindingen)?
Etiologie
· Viraal
· Kan na postpartum
Bevindingen
· Pijnlijke schildkliervergroting --> pijnlijke hals
· Koorts
· Hoge bezinking bloed, verhoogd CRP
· Spontaan herstel in weken - maanden
· I-123 schildklierscintigrafie: geen opname
91
Wat is de behandeling van thyreoïditis?
· Thyreotoxische fase (mild)
→ Expectatief; betablokker
→ Check TSH elke 6 weken
· Hypothyreote fase
→ Overweeg levothyroxine bij symptomen of TSH > 10 mU/L
→ Afbouwen na 6-12 mnd
→ Jaarlijkse TSH check 10-50% hypothyreoïdie
92
Wat past wel bij Graves, maar niet bij thyreoïditis?
souffle
93
Wat zijn belangrijke target weefsels voor schildklierhormoon?
* Hart
* Skeletspier
* (Bruin)vet
* Bot
* Hersenen
* Hypofyse
94
Wat zijn de effecten van T3 op cardiale gen expressie?
* RYR verhoogd
* SERCA verhoogd
* NCX verhoogd
* MHCalfa verhoogd
* MHCbeta verlaagd
95
Hoe gaat de warmte productie door Na/K en Ca2+ cycling?
Cellen verliezen continu ionen --> ionengradiënt moet in stand gehouden worden, kost energie --> komt ook deels terug in de vorm van warmte
96
Waar is bruinvet belangrijk voor?
Bruinvet is belangrijk weefsel in de respons van warmteproductie en kou.
Bruinvet bevat heel veel mitochondriën, die heel veel UCP1 (eiwit) bevatten.
97
Hoe gaat de stimulatie van thermogenese door schildklierhormoon (futile cycles)?
* Stimulatie van Na+/K+ cycling (Na/K-ATPase)
* Stimulatie van Ca2+ cycling (Ca-ATPase)
--> deel energie uit ATP hydrolyse omgezet in warmte --> schildklierhormoon draagt op deze manier ook bij aan vorming warmte
98
Wat is UCP1?
Bij UCP1 verlies je energie in de vorm van warmte, dus zorgt niet voor de vorming van ATP.
Schildklierhormoon zorgt voor meer aanmaak UCP1 in bruinvet weefsel.
99
Wat zijn de kenmerken van schildklierhormoon in bot?
* Schildklierhormoon stimuleert bot ontwikkeling
* Hyperthyreoïdie is geassocieerd met osteoperose
Belangrijkste schildklierhormoon receptor in bot is TRalfa1.
100
Wat zijn de karakteristieken van schildklierhormoonresistentie door mutaties in de T3-receptor TRalfa1?
* Afwijkende schildklierfunctie
→ Normaal TSH
→ Laag/laag-normaal FT4
→ Hoog T3
→ Laag rT3
* Milde tot ernstige psychomotorische achterstand
* Groei achterstand, verminderde botleeftijd
* Macrocefalie, vertraagde sluiting botleeftijd
* Constipatie
* Milde anemie
101
Wat is er bij MCT8 deficiëntie in de hersenen?
Bij MCT8 deficiëntie is er zeer weinig opname van T3 in de hersenen.
102
Waar kan schildklierhormoon bij sommige genen voor zorgen?
Schildklierhormoon kan bij sommige genen zorgen voor downregulatie.
103
Wat gebeurt er bij schildklierhromoonresistentie?
Hogere concentraties vrij T4 nodig om zelfde hoeveelheis TSH te hebben.
Onderdrukking TSH verstoord wat leidt tot hogere vrij T4 niveaus.
104
Wat is de differentiaal diagnose van een schildkliernodus?
Niet-functioneel --> 98%
* Adenoom
* Cyste (inflammatoir)
* Maligniteit (carcinoom, lymfoom, metastase)
Functioneel
* Autonome ('hete') nodus --> 2%
105
Wat is de anamnese en LO bij schildkliernodus?
* Familie anamnese
* Bestraling hals
* Heesheid --> kan teken zijn van maligniteit
* … toxische symptomen ?
Lichamelijk onderzoek schildklier: diffuus vergroot vs solitaire nodus vs MNS
Lymfeklieren: aan/afwezig
106
Bij wie analyseren we de schildkliermodus verder?
In Nederland: zeer terughoudend
Incidentaloom CT en MRI: nee, tenzij, FDG-PET: ja, mits
Palpabele nodus: vervolgonderzoek
We analyseren enkel een knobbel als die palpabel is
--> prikken TSH en echo + fine needle aspiration (FNA)
107
Waar kijk je naar bij aanvullend onderzoek - laboratorium?
TSH, indien verlaagd: TSH-R Ab's
Indien negatief: I123-scintigrafie
108
Wat is de behandeling van een hete nodus?
Behandeling hete nodus is I131 radiotherapie
109
Waar kijk je naar op een echo van een nodus?
* Afgrensbaarheid (regulair, irregulair)
* Microcalcificaties
* Echogeniciteit
* Compositie
* Vascularisatie
* Halo rond nodus
* Vorm ('taller than wide')
* Lymfeklieren
110
Wanneer doen we FNA?
Enkel prikken we als we denken dat we een nodus van meer dan 1 cm voelen, tenzij die helemaal cysteus is.
111
Welke typen maligniteiten kunnen er zijn in de schildklier?
* Papillair carcinoom --> 70% --> gedifferentieerd
* Folliculair carcinoom --> 15% --> gedifferentieerd
* Medullair carcinoom --> 5-10% --> gedifferentieerd
* Anaplastisch carcinoom --> 5%
* Lymfoom --> <1%
* Metastase (andere maligniteit) --> <1%
Schildkliercarcinoom komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
Incidentie schildklierkanker is toegenomen, want meer CT en MRI, dus vaker gediagnosticeerd.
112
Wat is de behandeling van schildkliercarcinoom (PTC/FTC)?
CHI
* Totale thyeroidectomie +- halsklierdissectie
NuGe
* Radioactief jodium (I131) ablatie
→ Recombinant TSH
→ Onttrekken (hypothyreoot)
ENDO
· TSH suppresie (thyroxine)
→ TSH initieel < 0,1 mU/L
I131 behandeling - post-therapie scan
113
Hoe gaat de evaluatie van de behandeling van schildkliercarcinoom?
· Afbeeldend onderzoek
→ Echo-hals
· Biochemisch
Thyroglobuline (Tg) tijdens thyroxine behandeling ('Tg-on'
114
Wat doen we als het schildkliercarcinoom is uitgezaaid (gemetastaseerd)?
· Lymfogeen
→ Resectie & radioactief jodium
· Afstand
→ Radioactief jodium
· Jodium-refractair
→ (resectief, lokale therapie)
→ Radiotherapie
→ Systemisch (tyrosinekinaseremmers)
115
Wat zijn de kenmerken van schildkliercarcinoom (MTC)?
· Ontstaan uit de parafolliculaire C-cellen --> calcitonine producerende cellen
· Sporadische tumoren
· Familiale tumoren - 2 autosomaal dominante tumorsyndromen
· Hematogene en lymfogene metastasering
· Tumormarker: calcitonine (differentiatie) en carcinoembyonaal antigen (CEA) (de-differentiatie --> aggresiever)
116
Wat zijn de MTC tumorsyndromen?
MEN 2a syndroom (multipele endocriene neoplasieën)
· Medullair schildklier carcinoom
· (dubbelzijdig) feochromocytoom
· Hyperparathyreoïdie obv multipele gland disease
MEN 2b syndroom
· Medullair schildklier carcinoom
· (dubbelzijdig) feochromocytoom
· Marfanoïde habitus --> lange, slungelige patiënten
· Mucocutane neurinomen --> knobbeltjes in mond
117
Wat is de behandeling van MTC?
· Lokale ziekte
→ Totale thyeroïdectomie + centrale halsklierdissectie (+ laterale halsklierdissectie bij meer uitzaaiingen)
· Uitgebreide ziekte (en/of afstandsmetastasen)
→ Chirurgie voor debulking (bij symptomen)
· Lokale therapie
· TKI (tyrosine kinase inhibitors)
· (PRRT)
· Geen radioactief jodium (C-cellen) --> heeft geen zin, want wordt niet opgenomen door deze cellen
118
Wat zijn de benigne indicaties voor een schildklier operatie?
* Symptomatische benigne nodus
* Nodus van onduidelijke aard (pro diagnosi)
* Multinodulaire struma met mechanische klachten
* M Graves (therapieresistent/zwangerschapswens)
* Thyreotoxicose
119
Wat zijn de maligne indicaties voor een schildklier operatie?
* Goed gedifferentieerde schildkliertumor (papillair en folliculair)
* Medullair schildkliercarcinoom
* Slecht gedifferentieerd schildkliercarcinoom (opereren we bijna nooit)
* Anaplastisch schildkliercarcinoom (heeeeeel soms opereren) --> vaak al te groot voor resectie
120
Wat zijn de indicaties voor een bijschildklier operatie?
* Primaire hyperparathyreoïdie (oorzaak in bijschildklier zelf: teveel PTH productie --> hypercalciëmie)
→ 80-90% 1 adenoom
→ 10-15% meerdere adenomen
→ 5-10% hyperplasie
→ Bijschildkliercarcinoom: zeer zeldzaam!
* Secundaire/tertiaire hyperparathyreoïdie
→ Overmatige PTH-productie als reactie op nierfalen en stoornissen in de calcium- en fosfaathuishouding
121
Wat is de platysma?
Platysma is hele grote brede platte spier --> ligt als waaier over hele hals
122
Wat zijn de kenmerken van een bijschildklier operatie?
· Weet of je 1 of meerdere bijschildklieren moet zoeken!
· Slechts 1 afwijkende bijschildklier?
→ Minimaal invasieve doelgerichte operatie
· Meerdere afwijkende bijschildklieren? Inconclusieve beeldvorming?
→ Conventionele halsexploratie
→ Identificatie van alle bijschildklieren
123
Peroperatief je succes meten?
Peroperatieve PTH-metingen!
daling PTH meten
124
Hoe gaat de localisatiediagnostiek van de schildklier?
· MIBI-scintigrafie of 18F-choline-PET-CT
· Echo hals
· CT-bijschildklieren
· Peroperatieve PTH-meting
125
Hoe gaat een bijschildklier operatie?
· Patient met hoofd achterover leggen
· Onder narcose
· Incisie in de hals, 2 cm boven jugulum
· Door de subcutis en de m. platysma
· Wond openhouden (spreider/hechtingen/haakjes)
· Openen middelijn, tussen korte halsspieren (m. sternohyoïdeus en sternothyreoïdeus)
· Bloedvaten bovenpool schildklier doornemen
· Hierna de schildklierkwab uit de wond klappen
Schildklierhilus
· Bescherm de n. laryngeus recurrens
· Laat gezonde bijschildklieren - doorbloeding
126
Wat zijn de risico's en complicaties van een bijschildklieroperatie?
· Laesie nervus laryngeus recurrens (1-10% tijdelijk, 1-2% permanent)
· Hypoparathyreoïdie (tot 25% tijdelijk, tot 10% permanent), bij bilaterale resectie
· Zeldzaam, maar in potentie ernstig:
→ Bloeding en nabloeding: gevaar op stikken!
→ Beschadiging trachea of slokdarm
· Zeldzaam: wondinfectie
127
Wat is het teken van Chvostek?
spasme in de masseter als je er tegenaan tikt --> hypocalciëmie
128
Wat is het teken van Trousseau?
bloeddrukband om arm --> vingers in slaap --> uit zichzelf bewegen, spierkrampen --> hypocalciëmie
129
Wat zijn de indicaties voor een bijnier operatie?
· Hypercortisolisme
· Feochromocytoom
· Ziekte van Conn (primair hyperaldosteronisme)
· Massa-effect / klachten van benigne bijnierlaesie
· Vergrote bijnier met verdachte kenmerken
· Verdenking bijnierschorscarcinoom
· Solitaire bijniermetastase
130
Wat zijn de kenmerken van primair hyperaldosteronisme (ziekte van Conn)?
· Adenoom of hyperplasie van bijnierschors
· Arteriële hypertensie en vaak hypokaliëmie
· Medicamenteuze versus operatieve behandeling
· Meestal zeer kleine benigne tumoren
· Bijniervenesampling (aldosteron meten bij uitgang)/ 68Ga-Pentixafor-PET-CT
· Postoperatief
→ Vaak snelle correctie van kalium
→ Trage correctie van bloeddruk
131
Wat zijn de kenmerken van hypercortisolisme?
· Syndroom van Cushing vs ziekte van Cushing
· Adenoom van bijnierschors of hyperplasie
· Voor adrenalectomie hypercortisolisme uitsluiten
· Peri-operatief glucocorticosteroïden suppleren
· Risico op Addisonse crisis!
132
Wat zijn de kenmerken op feochromocytoom?
· Adrenaline producerende tumor van bijniermerg
· Adrenaline, noradrenaline of dopamine
· Benigne of maligne kenmerken
· Geen invasieve diagnostiek of behandeling voordat feochromocytoom is uitgesloten
· Preoperatief alfablokkade (+- betablokkade)
· Belangrijkste risico: hypertensieve crisis!
133
Wat zijn de symptomen van hyperthyreoïdie?
- vermoeidheid
- warmte intolerantie
- overmatig transpireren
- warme, vochtige huid
- gewichtsverlies
- snelle, onregelmatig pols
- snelle darmpassage
- nervositeit, gejaagdheid
- tremor van de vingers
134
Wat zijn de symptomen van hypothyreoïdie?
- vermoeidheid
- koude intolerantie
- gelaats-, ooglidoedeem
- koude, droge huid
- gewichtstoename
- langzame pols
- obstipatie
- geheugenverlies
- depressie
- hese, lage stem, trage spraak
- bros haar, haaruitval
135
Waar zorgt TFF voor?
TTF zorgt ervoor dat de cellen symmetrisch uitgroeien naar beide kanten.
136
Waar begint de aanleg van de schildklier?
Aanleg schildklier begint in de tong. Soms blijft schildklier geheel of gedeeltelijk achter (cyste of middenkwab)
Soms komen andere organen (of delen) in de schildklier bv bijschildklier en/of thymus.
137
Wat is de microscopie van M. Hashimoto?
Microscopie M. Hashimoto: influx en schade door lymfocyten (CD4/CD8) --> zwelling --> fibrose en atrofie van het follikel epitheel
Vroeger dacht men vooral aan antistof gemedieerde schade
138
Wat is thyeroidits de Quervain?
Reuscellen in follikels --> thyeroiditis de Quervain
Subacute lymfocytaire thyreoiditis is er ook nog, dat is ook wel pijnloze thyreoiditis --> soms dan domineren lymfocyten boven de thyrocyten
139
Wat is de pathogenese van diffuse en multinodulaire hyperplasie?
* Vergroting van de schildklier ('struma') veroorzaakt door jodiumtekort in tijden van hogere behoefte --> TSH stijging --> indien onvoldoende jodium in dieet dan onvoldoende T3/T4 response
* Gevolg: cycli van hyperplasie van follikels en dan verval met atrofie, cystevorming en verkalking
* Kan ook door:
* Tekort aan jodium door bv te weinig jodium in voedsel, veel jodiumremmende componenten in voedsel, soms enzym gebrek maar meestal niet duidelijk
* NB struma = vergrote schildklier. Dit kan veroorzaakt worden door een ontsteking, door multinodulaire hyperplasie of een neoplasie
Maar de schildklier is in een late fase van multinodulaire hyperplasie totaal veranderd
140
Wat zijn de kenmerken van schildklieradenomen?
* Adenomen over het algemeen solitair
* Hebben vaak een bindweefselkapsel
* Klein gedeelte is hyperactief ('toxisch') --> deze aandoeningen hebben in meer dan 50% drivermutaties in het gen ('gain of function)van de TSH receptor of het G eiwit
* Van de 'stille' adenomen heeft een klein deel (<20%) een RAS mutatie
* Er zijn verschillende types: folliculair adenoom, oncocytair adenoom (geen papillair adenoom)
141
Wat zijn de 4 schildkliercarcinomen?
* Papillair carcinoom (10-jaars overleving > 95%)
* Folliculair carcinoom (10-jaars overleving >90%)
* Medullair carcinoom (10-jaars overleving 65%)
* Anaplastisch carcinoom (overleving 0,5-1 jaar)
Anaplastisch carcinoom van de schildklier is heel kwaadaardig/agressief.
142
Wat tonen veel neoplasiën?
Veel neoplasiën tonen moleculaire afwijkingen in zgn signalling pathways
143
Wat is de diagnostische workup bij verdenking op schildkliercarcinoom?
* Anamnese en LO
* TSH/T4 bepaling
* Echografie met TIRADS classificatie
* Punctie cytologie met Bethesda classificatie
* Chirurgisch. Soms als sluitstuk van diagnostiek (hemithyreoidectomie) maar meestal als therapie (vaak dan totale thyreoidectomie)
144
Wat zijn de kenmerken van papillair schildkliercarcinoom?
* Meest frequente vorm: 75-85% van de gevallen. Bestraling.
* Microscopisch: te herkennen aan opheldering in de kern en kerngroeven, ground-glass of 'orphan annie's eye nuclei' (lege of hypochromatische kernen)
* Kenmerkend: zgn psammoom lichaampjes (kalk lichaampjes)
* Bouwplan: geen follikels meer, maar papillen (papil = dunne epitheliale streng met vaatbundeltje)
* Meestal lymfogene metastasering
* Genetisch: re-arrangements (chromosomaal) in RET met partner ('PTC') of activerende mutaties in BRAF (V600E)
145
Wat zijn de kenmerken van folliculair schildkliercarcinoom (ook maligne)?
* Na papillair carcinoom het meest frequent 10%
* Komt vaker voor bij jodium deficiënties
* Onderscheid met folliculair adenoom berust op kapseldoorbraak en vasoinvasie
* Mutaties in RAS, PI3K/AKT pathway of pax8-ppar-y translocatie (HR receptor)
146
Welke moleculaire afwijking past bij de meest voorkomende schildkliertumor?
BRAF mutatie
147
Wat zijn de kenmerken van anaplastisch schildkliercarcinoom?
* Zeer snel groeiende tumor met necrose en veel atypie, hoge mitose index
* Geen duidelijk herkenbaar celtype meer (geen follikel epitheel meer herkenbaar)
* Vaak mutaties in P53 (=p53 stopt ongecontroleerde celdeling)
* Sterfte vooral door lokale doorgroei
148
Wat zijn de kenmerken van medullair schildkliercarcinoom?
* Ontstaat uit de C-cellen en produceert calcitonine
* Vormt 5% van de schildkliercarcinomen
* Is in 25% van de gevallen erfelijk
* Bij erfelijke medullaire tumoren zien we vaak C-cel hyperplasie voorafgaand aan het medullair carcinoom
149
Wat is de cellulaire anatomie van de bijschildklier?
* Chief cells ('hoofdcellen') en vetcellen. Nb chiefcellen zijn soms 'oxyfiele' of 'watery clear' (dit zijn zgn metaplastische veranderingen)
* Bijschildkliercellen zijn neuroendocrien/neural crest derived en hebben secretoire granules
* Neuroendocriene cellen bevatten chromorganine eiwitten; vetcellen bevatten dit eiwit niet
150
Wat zijn functie stoornissen van de bijschildklier?
* Belangrijkste is hyperparathyreoïdie
* Primaire hyperparathyreoïdie: gekenmerkt door autonome productie van PTH. Dit leidt tot verhoogd serum calcium (moe, psyschische klachten, nierstenen, botklachten, pijn en zgn metastatische calcificaties)
* Nb mbt mobilisatie van calcium uit het bot door osteoclasten in het bot. Soms clustert dit tot zgn brown tumors
151
Met welke vormstoornissen kan hyperparathyreoïdisme gepaard gaan?
* Hyperplasie: toename omvang bijschildklier; vaak minder vetcellen. Bouw nog normaal. Komt vaak in meerdere klieren voor. 5-10% oorzaak hyperparathyreoïdie
* Adenoom: autonome cluster bijschildkliercellen (80-90%) oorzaak hyperfunctie. Metastaseren niet
* Carcinoom: zeer zeldzaam als oorzaak. Kunnen metastaseren. 1%
152
Wat zijn de vuistregels voor het onderscheid tussen hyperplasie en neoplasie in de bijschildklier?
* Hyperplasie: typisch multiglandulair
* Adenoom/carcinoom: meestal bepertk tot 1 klier
* Adenoom: tonen vaker vetverlies. Zijn duidelijk herkenbaar tov pre-existente klier.
