week 12 Flashcards
1
Q
Wat zijn de functies van het bot?
A
- Mechanisch
→ Structuur
→ Beweging
→ Bescherming
· Synthetisch
→ Vorming van bloedcellen
→ Vorming van cellen van het afweersysteem
· Metabool
→ Opslag van mineralen
→ Opslag van groeifactoren
→ Endocrien orgaan
2
Q
Wat is de samenstelling van het bot?
A
Botmatrix
· Mineraal: hydroxyapaptiet 60%
· Extracellulaire eiwitmatrix (ECM, osteoid) 30%
→ Collageen type 1
→ Niet collagene eiwitten: bio-actieve eiwitten (groeifactoren) - BMP-2, TGFbeta
Bloedvaten 8%
Cellen 2%
3
Q
Wat doet de osteoblast?
A
Osteoblast (4’6% van de botcellen) maakt de bot eiwitmatrix en reguleert de mineralisatie (verkalking)
4
Q
Wat is een lining cel?
A
osteoblast die aan het oppervlak van het bot zit en niet actief is
5
Q
Wat zijn de functies van de osteocyt (90-95% van de botcellen)?
A
· Sensor van mechanische belasting (via canaliculi)
→ Belasting is essentieel voor gezond bot
→ Immobilisatie: leidt tot dood van osteocyten
· Reguleert botombouw
→ RANKL (stimulator botafbraak)
→ Sclerostine (remmer van botvorming)
· Reguleert fosfaat homeostase
→ Productie van FGF23 (stimuleert fosfaat uitscheiding nier)
6
Q
Wat zijn de kenmerken van de osteoclast?
A
· Grote cel met veel kernen
· Hecht aan de botmatrix
· Lost het calcium op en breekt de botmatrix af: resorptie
Osteoclast is afkomstig van de hematopoietische stamcel.
7
Q
Hoe kan de osteoclast zorgen voor botafbraak?
A
Afgesloten resorptie compartiment –> protonen pomp: verzuring (HCL) –> oplossen mineraal
Enzymen: afbraak bot eiwitmatrix (cathepsine K)
8
Q
Waarom is een afgesloten compartiment heel belangrijk?
A
· Lokaal hele sterke zuurtegraad
· Geen verspreiding van zuur
9
Q
Hoe gaat de regulatie van de osteoclast vorming?
A
· Receptor: RANK (receptor activator of nuclear factor-kappaB)
· Ligand: RANKL (RANK ligand)
· Decoy receptor: OPG (Osteoprotegerine) –> alternatieve bindingsplaats voor RANK ligand
10
Q
Wat doet OPG?
A
Als OPG bindt aan RANKL dan is er geen osetoclastvorming en dus geen botafbraak, want RANKL kan dan niet binden aan RANK.
Vooral osteoblasten scheiden OPG uit.
11
Q
Wat is het beenmerg?
A
Het bot (beenmerg) is een reservoir voor stamcellen, maar ook aantrekkelijk voor ongewenste cellen (tumorcellen).
12
Q
Wat gebeurt er tijdens veroudering?
A
Minder osteoblast vorming vanuit de mesenchymale stamcellen, tijdens de veroudering ligt de nadruk op ontstaan van adipocyten –> minder botvorming
13
Q
Wat zijn de kenmerken van trabeculair bot?
A
· Een sponsachtig netwerk van fijne botbalkjes en -platen (trabekels)
· 20% van de botmassa
· Hoge ombouw (20-30% per jaar)
· Met name aan de uiteinden van de botten
· Essentiële functies:
→ Efficiënte verdeling van belastingskrachten
→ Sterkte en elasticiteit
→ Mineraal metabolisme (bij de deficiëntie)
14
Q
Wat zijn de kenmerken van corticaal bot?
A
· Dichte buitenkant van compact bot
· Bepaalt de vorm van het bot
· 80% van de botmassa
· Ombouw-activiteit: 2-3% per jaar
· Essentiële functies:
→ Verzorgt biomechanische sterkte
→ Aanhechtingsplaats voor pezen en spieren
→ Bescherming van beenmerg met daarin de stamcellen
15
Q
Wat zijn haverse systemen?
A
Haverse systemen: lopen door corticaal bot
Lagen van bot met een centraal kanaal voor de bloedvaten, deze vormen een osteon –> anders osteocyten geen toevoer van nutriënten etc.
16
Q
Wat zijn de kenmerken van het periosteum (botvlies, periost)?
A
· Buitenkant van botweefsel (corticaal bot)
· Dubbellaags:
→ Buitenste laag: bindweefsel en collageen
→ Binnenste laag: cellen (MSC’s)
· Voorzien van zenuwvezels, bloedvaten en lymfevaten
· Diktegroei van het bot
· Zorgen voor peesverbindingen (aanhechting spier aan bot)
17
Q
Wat zijn de kenmerken van het endosteum (endost)?
A
· Binnenkant van botweefsel, bekleedt de mergholte, binnenkant Haverse kanalen en trabeculair bot
· Enkellaags: MSC’s en collageen vezels
· Rol in groei en ontwikkeling van bot
18
Q
Welke 2 processen zijn er voor bot vorming?
A
Embryonale ontwikkeling: 6e/8e week: start van osteogenese
2 processen voor bot vorming
· Endochondrale botvorming
· Intramembraneuse botvorming
19
Q
Wat is endochondrale botvorming?
A
Vervanging van kraakbeen door bot
–> vorming van bijna alle botten
20
Q
Wat is intramembraneuse botvorming?
A
Directe botvorming
–> vorming van schedel en sleutelbeen botten
21
Q
Wat zorgt voor de lengtegroei?
A
Vorming van kraakbeen zorgt voor de lengtegroei door de ossificatie van kraakbeen.
22
Q
Wat is appositionele groei?
A
afbraak (binnen) en opbouw (buiten)
23
Q
Hoe verandert de corticale bot geometrie tijdens de veroudering?
A
· Botvorming aan de buitenzijde om verlies aan de binnenzijde te compenseren
· Grotere diameter: dezelfde botsterkte
· Grotere diameter: groter oppervlak beschilbaar voor resorptie –> corticale porositeit
24
Q
Wat zijn de kenmerken van groei?
A
‘modeling’
–> voorafgaand aan het sluiten van groeischijven
–> botafbraak en botvorming: fysiek gescheiden
25
Wat zijn de kenmerken van reparatie?
'remodelling'
--> gehele leven (5-10% van het skelet per jaar)
--> botafbraak en botvorming: in hetzelfde gebied, kleine reparaties. Bone remodelling unit (BMU basic multivellular unit)
26
Wat zijn de kenmerken van bot remodelling?
Bot dat ter vervanging is verwijderd moet ook weer aangevuld worden --> essentieel om bot gezond en sterk te houden
Gezond bot vereist een balans tussen botopbouw en botafbraak: koppeling tussen osteoblast/osteocyt en osteoclast activiteit
27
Wat doen RANKL en sclerostine?
Geproduceerd door osteocyten
RANKL: stimuleert osteoclast activiteit --> minder bot
Sclerostine: remt osteoblast activiteit --> minder bot
--> minder sclerostine productie door osteocyten ligt ten grondslag aan BMU
28
Wat gebeurt er als er meer botafbraak is dan botopbouw?
Disbalans: meer botafbraak dan botopbouw: osteoporose
· Afgenomen botmineraaldichtheid
· Verstoring van de microarchitectuur
· Toegenomen fractuur risico
29
Hoe gaat de botombouw in osteoporose?
· Toegenomen activatie van BMU's
· Maar:
· Onvolledige vulling van resorptie lacune --> bot miner snel opgebouwd
· Perforatie van trabekels
· Verlies van structuur
30
Wat gebeurt er als er meer botopbouw is dan botafbraak?
Disbalans: meer botopbouw dan botafbraak
Verlaagde slerostine expressie (genetisch) in osteocyten --> sclerosteosis / van Buchem syndroom
31
Hoe kunnen eigenschappen van bot aangepast worden?
Eigenschappen van bot kunnen aangepast worden
Het bot past zijn externe vorm en de interne trabeculaire structuur aan in respons op de krachten die erop worden uitgeoefend
--> met name trabeculaire bot, die daar met veel ombouw het meest gevoelig voor is
32
Wat doet intensieve belasting voor bot?
Intensieve belasting verhoogt de botmassa
33
Wat doet mechanische belasting voor bot?
Mechanische belasting: verlaagde slerostine expressie in osteocyten --> minder remming, dus meer bot
34
Waar leidt het 'niet gebruiken' van bot toe?
'niet' gebruiken van bot leidt tot minder botmassa
· Patiënten met wervelkolom beschadigingen
· Langdurig bedlegerige patiënten
· Ouderen met verminderde mobiliteit
· Astronauten blootgesteld aan microzwaartekracht
35
Wat zijn de kenmerken van calcium?
* Bot (hydroxyapatiet)
* Klein deel in plasma
* Van belang voor o.a membraanpotentiaal, signaaltransductie, spiercontractie en bloedstolling
36
Wat zijn de kenmerken van fosfaat?
* Bot (hydroxyapatiet)
* Kleine fractie in serum als inorganisch fosfaat
* DNA, RNA, ATP, ADP
* Fosforylering receptoren en eiwitten
37
Wat gebeurt er als er een laag calcium is?
Laag calcium? PTH uitgescheiden door bijschildklier
pTH heeft invloed op 1alfa-hydroxylase in nier --> zorgt voor omzetten inactief vitamine D in actief vitamine D --> meer calcium en fosfaat opgenomen in de darmen
PTH zorgt ook voor actiever worden osteoclasten --> meer botresorptie --> meer calcium en fosfaat vrijgemaakt
PTH heeft een remmende werking op SLC34A1 en SLC34A3 --> fosfaat reabsorptie omlaag (meer uitplassen) en calcium reabsorptie omhoog
--> calciumconcentratie weer omhoog en normaliseren
38
Wat gebeurt er als er een stijging van fosfaat is?
Stijging fosfaat? --> actief vitamine D ook omhoog --> bot meer FGF23 produceren --> remt 1alfa-hydroxylase --> minder omzetting inactief vitamine D in actief vitamine D --> minder calcium en fosfaat reabsorptie in de darm
FGF23 heeft een remmende werking op SLC34A1 en SLC34A3 --> fosfaat reabsorptie omlaag (meer uitplassen)
FGF23 remt ook PTH
39
Wat zijn de fracties van calcium in de circulatie?
* Geïoniseerd calcium (ong 50%)
* Eiwit gebonden (ong 40%), pH afhankelijk
* Gecomplexeerd calcium (ong 10%) bv citraat, sulfaat, fosfaat
Routine bloedtesten meten de 3 vormen samen
Alleen het geïoniseerde calcium is biologisch actief
Je moet calcium corrigeren voor albumine.
40
Welke hormonen zijn betrokken bij de extracellulaire calciumhuishouding?
* Bijschildklierhormoon (PTH)
* (actief) vitamine D
* Calcitonine
41
Wat zijn de effecten van PTH bij de calciumhuishouding?
* Mobilisatie Ca en P uit skelet via stimulatie osteoclastaire botresorptie
* Verhoging renale Ca-drempel en verlaging P-drempel
* Stimulatie 1alfa-hydroxylase nier
Belangrijkste effect is constant houden serum Ca2+
42
Calcium heel laag?
Calcium heel hoog?
Calcium heel laag? PTH hoog
Calcium heel hoog? PTH laag
43
Hoe gaat de intestinale absorptie van calcium?
* Actief transport
→ Afhankelijk van actief vitamine D
→ Verzadigbaar
· Passief transport
→ Afhankelijk gradiënt calcium lumen vs bloed
44
Wat zijn de effecten van calcitonine?
· Directe remming osteoclastaire botresorptie
· Receptoren in de hersenen (pijn?)
· Maar:
· Geen duidelijke effecten calcium huishouding bij verwijdering schildklier
· Geen duidelijke effecten calcium huishouding bij medullair schildkliercarcinoom
PTH en vitamine D veel belangrijker dan calcitonine in calcium huishouding
45
Waar is fosfaat voor nodig en waar bevindt het zich?
· PO4 is oa nodig voor:
→ Bot (mineralisatie)
→ DNA
→ Fosforylering van receptoren, eiwitten
→ Energie opslag (ATP)
→ Zuur-base buffer
· Bevindt zich in bot, intracellulair (veel meer dan calcium) en extracellulair
46
Welke hormonen zijn betrokken bij fosfaathuishouding?
· Bijschildklierhormoon (PTH)
· (actief )vitamine D
· Fibroblast groeifactor 23 (FGF23)
47
Wat zijn de effecten van PTH bij de fosfaathuishouding?
· Remt de NaPi transporter in nier, waardoor remming P reabsorptie
· Stimuleert 1alfa-hydroxylase waardoor verhoogde productie actief vitamine D
· Stimuleert osteoclastaire botresorptie via de osteoblast (stimulatie RANKL, remming OPG)
48
Wat zijn de effecten van vitamine D bij de fosfaathuishouding?
· Stimuleert de calcium en fosfaat absorptie in de darm
· Stimuleert osteoclastaire botresorptie
· Stimuleert de productie van FGF23
49
Wat doet FGF23?
· Fosfatonine = fosfaturische factor
· Leidt tot fosfaatverlies via de nier
· Soms aangeboren verhoogde spiegels van FGF23 (X-linked hypofosfatemie)
· Soms verworven (tumor induced osteomalacie)
50
Wat zijn de klachten van hypofosfatemie?
· Skelet: rachitis (jeugd), osteomalacie (ouderen) met verkrommingen, botpijnen en breuken
· Spieren: spierpijn en spierzwakte (waggelgang)
· Vermoeidheid
· Dysfunctie van hart en hersenen
51
Wat zijn de kenmerken van een vitamine D tekort?
· Risicogroepen voor vitamine D deficiëntie in NL zijn mensen op leeftijd en/of met een migratieachtergrond
· Vitamine D deficiëntie leidt tot mineralisatie defect skelet en secundaire hyperparathyreoïdie (verhoogde ombouw)
· Een lage inneming van calcium doet bij vitamine D tekort de ernst van de secundaire hyperparathyeroïdie toenemen
52
Welke 3 vormen van hyperparathyeroïdie zijn er en wat houden ze in?
· Primaire hyperparathyreoïdie
→ Toegenomen PTH-afgifte op basis van primaire bijschildklierziekte
· Secundaire hyperparathyreoïdie
→ Toegenomen PTH-afgifte als gevolg van langdurige hypocalciëmie
· Tertiaire hyperparathyreoïdie
→ Autonome PTH-overproductie in plaats van toegenomen PTH-afgifte in het kader van een secundaire hyperparathyreoïdie
53
Wat kunnen de symptomen zijn van een hypercalciëmie?
Neurologisch
· Concentratiestoornissen
· Depressie
· Verwardheid, coma
· Verminderde spierkracht
Gastrointestinaal
· Misselijkheid, braken
· Obstipatie
· Ulcus pepticum, pancreatitis
Urologisch
· Polyurie (polydipsie)
· Nierstenen
Cardiaal
· Ritmestoornissen (bradycardie, AV blok)
54
Waar leidt hyperparathyreoïdie toe?
Hyperparathyreoïdie leidt tot verminderde botmassa, want meer PTH uit bot gehaald.
55
Wat is osteoporose?
Osteoporose is de meest voorkomende botziekte, het wordt gekenmerkt door een verminderde botdichtheid in combinatie met een veranderde bot architectuur wat leidt tot verzwakking van de botten en een hoger fractuurrisico.
56
Wat zijn oorzaken van verminderde botdichtheid?
* Osteoperose
* Osteomalacie
* Metastases
* Multipele myeloom (M. Kahler)
* Hyperparathyreoïdie
* Andere oorzaken
57
Wie hebben een risico voor het ontwikkelen van osteoperotische fracturen?
* Postmenopauzale vrouwen > 60
* Oudere mannen > 70
* Mannen en vrouwen > 50 die eerder een fractuur hebben gehad
* Corticosteroid gebruik langer dan 3 maanden
* Laag lichaamsgewicht < 60 kg
* Familie geschiedenis van osteoperose (genetische component)
* Verminderde mobiliteit en zittende leefstijl
* Geneigdheid tot vaak vallen
58
Wat is er meer in trabeculair bot dan in corticaal bot?
In trabeculaire bot is meer botombouw dan in coticaal bot.
59
Wat zijn radiologische kenmerken van osteoperose?
* Verminderde botdichtheid
* Verdunnen van cortex
* Abnormale bot architectuur met verlies van tweede bot trabekels en prominente eerste trabekels
* Fracturen
60
Wat verandert er door wervelfracturen?
Door wervelfracturen verandert de structuur van de wervelkolom --> bv naar voren gaan staan
61
Hoe kan je bot analyses doen?
* DXA scan en VFA
* Corticale / cancellous (kalk) ratio: MCI (metacarpale index)
* QCT
* Duale energie CT en automatische postprocessing software voor BMD
* Echo
* MRI
62
Wat zijn Looser's zones?
Plekken van bot matrix waar er niet is gecalcificeerd
63
Wat is botdensitometrie?
Techniek voor kwantificering van massa, dichtheid of andere materiaaleigenschappen van bot
Soorten:
* DEXA
* CT
* MRI
* Echo
64
Hoe gaat de uitslag van BMD meting met DEXA en wat zijn T- en Z-scores?
Grammen hydroxyapatiet/cm2
T-score:
* Afwijking van de meting tov de gemiddelde waarde voor jong-volwassenen (in SD's)
Z-score:
* Afwijking van de meting tov de gemiddelde waarde van mensen met zelfde leeftijd en geslacht (in SD's)
T-score gebruiken we het meest
65
Waar meten we de botdichtheid?
* Heup
* Lumbaal zo laag mogelijk
66
Waar verhoogt een lage BMD de kans op?
Lage BMD verhoogt de kans op osteoporotische fracturen
--> beter voorspeller dan kans op hartinfarct door cholesterolmeting
Meting kan worden beïnvloed door bv artrose, wervelinzakking of vaatverkalkingen
67
Wat is de definitie van osteoporose?
Osteoperose is een afwijking van het gehele skelet gekenmerkt door een verlaging van botmassa en een verlies in de onderlinge samenhang van botbalkjes resulterend in een verhoogde kans op een fractuur
68
Wat zijn de meest voorkomende fracturen
* Wervel
* Heup
* Pols
69
Wat zijn klinische gevolgen van wervelfracturen?
* Acute en chronische pijn
* Kyfose
* Lengteverlies
* Afname beweeglijkheid (50%)
* Uitpuilen buik, reflux en andere GE klachten
* Kortademigheid
* Depressie
* Verlies onafhankelijkheid (33%)
70
Wat zijn risicofactoren voor osteoporotische fractuur?
* Leeftijd
* Geslacht (vrouwen)
* Botmineraaldichtheid
* Prevalente fractuur
* Positieve familieanamnese
* Gewicht/lengte
* Corticosteroidgebruik
* Immobiliteit
* Vallen
Maar ook:
* Lichamelijke activiteit
* Hyper(para)thyeroïdie
* Vroege menopauze
* Hypogonadisme
* Medicatie
* Roken, alcohol, koffie
* Calcium, vitamine D
* Andere aandoeningen
* Etc.
71
Wanneer neemt botmassa snel af?
Botmassa neemt snel af na aanvang van de menopauze
72
Welke factoren zitten er verborgen in de leeftijd?
* Botverlies
* Vermindering kwaliteit van bot
→ Verhoging botombouwactiviteit
→ Vermindering van de onderlinge samenhang van botbalkjes
→ Verandering samenstelling botmatrix
* Skelet onafhankelijke factoren
→ Vallen
→ Reactie op vallen
→ Absorptie val
73
Wat is de rol van RANKL bij postmenopauzale osteoporose?
Meer RANKL in menopauze --> meer osteoclasten --> meer botresorptie --> snelle daling botdichtheid
74
Wat verklaart de lagere fractuurincidentie bij mannen?
· Kortere levensverwachting
· Hogere piekbotmassa
· Grotere botten (diameter en cortex)
· Ander patroon van leeftijdgerelateerd botverlies (corticaal en trabeculair, minder verlies van botbalkjes)
· Ontbreken van versneld botverlies tijdens menopauze
75
Wat zijn de kenmerken van osteoperose bij mannen?
· Veel vaker een secundaire factor dan bij vrouwen (>50%)
· Belangrijkste:
1) Overmatig alcohol gebruik
2) Gebruik corticosteroïden
3) Testosteron deficiëntie
76
Wat zijn de kenmerken van BMD en fracturen?
Botmineraaldichtheid en fracturen
* Lage BMD goede voorspeller voor fractuur (hoge specificiteit), maar dat wil niet zeggen dat iedereen met een lage BMD een fractuur krijgt.
Recidief fractuur kan snel optreden na initiële fractuur, mn in eerste jaar.
Een prevalente wervelfractuur verhoogt de kans op een nieuwe fractuur (RR gecorrigeerd vor leeftijd en BMD)
77
Wat zijn de kenmerken van glucocorticoid geïnduceerde osteoporose (GIOP)?
* Vooral remming botaanmaak door versterkte apoptose osteoblasten en osteocyten
* Ook effecten via andere orgaansystemen
* Snel verlies BMD na starten, deels herstel na staken
* Effecten afhankelijk van:
→ Dagelijkse dosis
→ Duur therapie
→ Cumulatieve dosis
· Maar ook van:
→ Onderliggende ziekteactiviteit
→ Genetische factoren
→ Andere risicofactoren voor osteoporose
· Voornaamste secundaire oorzaak osteoporose
· Gebruik orale GC bij 0,5-2,5% volwassenen
· Reden gebruik:
→ 25-40% wegens astma en COPD
→ 5-20% wegens huid en reumatische aandoeningen
→ 5-20% wegens orgaantransplantatie
· 50% krijgt een fractuur bij chronisch GC gebruik
78
Bij wie is aanvullend onderzoek naar fractuurrisico nodig?
1. Personen ouder dan 50 jaar met een recente fractuur (< 2 jaar geleden)
2. Personen die behandeld worden met glucocorticoïden
3. Personen met risicofactoren voor een fractuur, zonder fractuur in het afgelopen jaar en zonder gebruik glucocorticoïden
79
Wat te doen bij personen ouder dan 50 jaar met een recente fractuur (< 2 jaar geleden)?
* Verricht zsm aanvullend onderzoek dmv
→ DXA en VFA (vertebral fracture assesment)
→ Laboratriumonderzoek
- BSE, calcium, albumine, creatinine, TSH en 25(OH)D, alkalische fosfatase
- Bij mannen < 70 jaar: serum testosteron
- Op indicatie: eiwitspectrum, coeliakieserologie, PTH (bij hypercalciëmie), 24 u urine calcium en creatinine
→ Evalueer het valrisico bij vrouwen en mannen > 50 jaar met een recente fractuur
80
Wat te doen bij personen die behandeld worden met glucocorticoïden?
· Indien prednison dosis > 2,5 mg bij personen ouder dan 40 jaar
→ Verricht DXA en VFA
81
Wat te doen bij personen met risicofactoren voor een fractuur, zonder fractuur in het afgelopen jaar en zonder gebruik glucocorticoïden?
Bij iemand boven de 60 met meer dan 4 punten een DXA scan maken.
82
Wat is FRAX?
→ (fracture risk assesment tool)
· Gebruik die voor Nederland
· De uitkomst van het FRAX-model is de 10-jaars waarschijnlijkheid voor het optreden van een heupfractuur en voor het optreden van 1 van de 4 belangrijkste osteoporotische fracturen (heup, proximale humerus, pols en klinische wervelfractuur)
83
Wat zijn de belangrijkste beperkingen van FRAX?
· Het model corrigeert niet voor de aanwezigheid van:
→ Wervel fracturen
→ Dosis en duur van steroïd gebruik
→ Valevents
· Niet goed geschikt om personen te selecteren die in aanmerking moeten komen voor aanvullend onderzoek
· Geen consensus over drempelwaarde voor behandeling
· FRAX lijkt wel geschikt voor risico-communicatie met patiënt
84
Wat zijn de niet-medicamenteuze behandelingen voor osteoporose?
* Lichaamsbeweging: beweging stimuleren, inactiviteit vermijden
* Niet roken en geen overmatig alcohol
* Niet te veel afvallen
85
Hoe gaat de niet-medicamenteuze preventie van osteoporotische fracturen?
* Valpreventie (sanering medicatie, visuscorrectie, fysiotherapie): eventueel valpolikliniek
* Verminderen valimpact (heupbeschermers)
86
Wat zijn de medicamenteuze behandelingsopties voor osteoporose in Nederland?
* Remmers van de botafbraak (antiresorptiva)
→ Oestrogenen (HRT)
→ SERM's (selectieve oestrogeen receptor modulator, aloxifene)
→ Bisfosfonaten, oraal dagelijks, wekelijks, maandelijks en iv 1x per jaar
→ Antilichamen tegen RANKL (denosumab), subcutaan 2x per jaar
* Stimulatoren van botaanmaak (anabolica)
→ Teriparatide (h PTH 1-34)
→ Abaloparatide (r PTH related peptide 1-34) niet in NL
→ Romosozumab (antilichamen tegen sclerostine) recent
Gunstige effecten van oestrogenen met progestagenen waaronder verminderde kans op heupfracturen wegen niet op tegen de toegenomen kans op hart- en vaatziekten en borstkanker.
87
Wat doen SERM's (raloxifene)?
· Significante reductie aantal wervelfracturen
· Geen reductie aantal niet-wervel en heupfracturen
· Significante reductie kans mammacarcinoom
· Verhoogd risico trombo-embolische events
88
Wat doen bisfosfonaten?
· Remmen functioneren osteoclasten
· Verlaging van de botturnover:
→ Minder botombouweenheden (BMU's)
→ Minder diepe 'resorptie putjes'
→ Minder negatieve balans in de putjes, met toegenomen secundaire mineralisatie
· Lichte stijging van de BMD en verbetering van de microarchitectuur
89
Wat doen alendronaat en risedronaat (bisfosfanaten)?
· Verlagen wervel fracturen
· Verlagen niet-wervel fracturen
· Verlagen heup-fracturen
90
Wat doet ibandronaat (bisfosfanaat)?
· Verlagen wervel fracturen
· Verlagen niet-wervel fracturen
· Geen aangetoond effect heup fracturen
91
Wat doet zolededronaat?
· Verlagen wervel fracturen
· Verlagen heupfracturen
· Verlagen mortaliteit na heupfractuuren
Allen: sterker effect op wervel- dan niet wervelfracturen
92
Wat zijn de bijwerkingen van bisfosfanaten?
· Belangrijkste bijwerkingen maagdarm-klachten
· Inname volgens specifiek voorschrift op nuchtere maag: dagelijks/wekelijks/maandelijks
· Recente concerns:
1. Osteonecrose van de kaak: vooral bij intraveneuze toediening vanwege maligniteit
2. Mogelijk relatie met atriumfibrillatie
3. Eveneens zeldzaam: atypische femur fracturen
93
Wat zijn ernstige zeldzame bijwerkingen van bisfosfanaten?
* Osteonecrose van de kaak (ONJ)
* Vooral bij botafbraakremmers toegediend in hoge dosering vanwege maligniteiten
* Ook bij orale medicatie voor osteoporose maar zeldzaam
* Grotere kans bij tandheelkundige ingrepen zoals extractie
94
Wat doet denosumab?
Denosumab voorkomt binding van RANKL en voorkomt osteoclast vorming, functie en overleving --> remmen botresorptie
95
Wat zijn de adviezen voor het staken van denosumab?
* Stop nooit zomaar zonder nabehandeling (met bisfosfonaten) te overwegen
* Na 3 jaar behandelen is her-evaluatie nodig voor besluit stoppen en nabehandelen (iv zoledronaat) of continueren (tot 10 jaar)
96
Waar zorgt teriparatide voor?
* Lijkt op PTH
* Stimulatie activiteit osteoblasten met initieel botaanmaak zonder botafbraak
* Stimulatie activiteit osteoclasten
* Toename van de botturnover (meer BMU's)
* Netto positieve balans (botaanmaak > afbraak)
PTH wordt over het algemeen gezien als een hormoon dat botverlies geeft (katabool)
Intermitterend toegediend ander effect dan continue
97
Wat zijn de kenmerken van sclerostine?
* Remmer van de botaanmaak
* Alleen geproduceerd in skelet (osteocyt)
* Bij afwezigheid door mutatie fenotype met verhoogde BMD (sclerosteose, v. Buchem)
* Romosozumab: monoclonaal menselijk antilichaam tegen sclerostine
* Bijwerking romosozumab: verhoogd risico op cardiovasculaire events
98
Wat is de behandeling voor osteoporose?
* Gezonde leefstijl stimuleren: voldoende calcium, vitamine D, voeding, lichaamsbeweging, stoppen met roken, minder alcohol bij mensen met verhoogd fractuurrisico
* Bij secundaire osteoporose optimale behandeling van de onderliggende aandoening
* Start bij patiënten met een indicatie voor botversterkende medicatie met alendronaat of risedronaat (wekelijks, tabletvorm)
* Behandel patiënten die alendronaat en/of risedronaat niet verdragen met zoledronaat of denosumab of alendronaat in drankvorm
* Teriparatide bij postmenopauzale vrouwen
* Romosozumab bij postmeonpauzele vrouwen met heftigere fractuurrisico's, alleen als zij geen myocardinfarct of CVA hebben gehad
* Behalve na staken bisfosfanaten is nabehandeling bij alle overige medicamenten nodig om effect te behouden en bij denosumab ter voorkoming rebound botturnover en multipele wervelfractiren
* Na 5 jaar bisfosfanaat gebruik en na 3 jaar denosumab of zoledronaat gebruik evaluatie nodig
* Overweeg veranderen van bisfosfanaten naar teriparatide of romosozumab bij incidente multipele of ernstige WF en een lage BMD
99
Wat zijn de symptomen van urolithiasis?
* Meeste pijn als steen zich verplaatst
* Niersteen: flankpijn
* Uretersteen: koliekpijn
* Blaassteen: strangurie
* Soms asymptomatisch
100
Wat is koliekpijn?
* Afsluiting hol orgaan (ureter, galweg, darm)
* Heftige pijn
* Aanvalsgewijs (minuten-uren)
* Misselijkheid
* Bewegingsdrang (kruipen, rollen)
* Acute enkelzijdige flankpijn
* Flank naar lies (uretersteen)
* Geen peritoneale prikkel (uretersteen)
101
Wat is de lokalisatie van de koliekpijn?
* Meestal hele regio ('vaag')
* Niet altijd op plaats van pathologie ('referred pain')
* Uretersteenkoliek: soms lies, scrotum, labia of glans penis, soms mictiedrang
* Ernst van niersteenkoliekpijn variabel: weinig klachten-helse pijn
* Ernst pijn is niet gelijk aan de ernst van de aandoening
102
Wat is de DD van acute pijn in buik/flank/rug?
* Koliek (ureter, galblaas, darm)
* Pyelonefritis
* Pneumonie
* Cardiaal
* 'Acute buik' (appendicitis, maagperforatie, diverticulitis)
* Colitis, IBD
* Aneurysma aorta abdominalis
* Gynaecologische oorzaak (salpingitis, EUG)
* Hernia nuclei pulposi
* Myalgie
103
Wat is de epidemiologie van urolithiasis?
* 5-10% van bevolking
* 30-50j maximale incidentie
* Mannen 2x vaker dan vrouwen
* Neemt toe met welvaart
* 25% positieve familie anamnese
* Recidiefkans 50% binnen 10 jaar
* 25% steen noodzaak medisch ingrijpen
104
Wat zijn de 2 hypotheses voor steenvorming calciumstenen?
Randall's plaque
* Apatiet neerslag in lis van Henle
* Uitbreiding in interstitium
* Urotheel erodeert en steenmatrix in contact met urine
Supersaturatie
* CaOx in urine bedekt matrix
* Urine supersaturatie geeft kristalvorming
Niersteen is eigenlijk een neerslag van organisch en anorganisch materiaal.
105
Wat kan de samenstelling zijn van een steen?
* Calcium 80% (calciumoxalaat, calciumfosfaat) --> meeste stenen
* Struviet 11% (ammoniummagnesiumfosfaat, 'infectiesteen')
* Urinezuur 3%
* Cystine 1%
* Overig (genetisch-, medicatie steen)
* Wheweliet (calciumoxalaat stenen), brushiet (calciumfosfaat stenen), cystine: hard
* Struviet en urinezuur: zacht
* Urinezuur, cystine en struviet: radiolucent
106
Welke mensen lopen een hoog-risico op het vormen van een steen?
* Kind en adolescent (meestal door vur, upj-stenose, neurogene blaas of andere mictiestoornissen)
* Familie anamnese
* Recidiverende steenvormers
* Kort interval sinds laatste steenepisode
* Brushiet (CaPh, Amerikaanse mineraloog George Brush) --> hogere kans op recidief
* Urinezuur en urinezuur-bevattende steen
* Infectiesteen
* Mononier (mn het risico op acuut nierfalen)
* Chronisch nierfalen
* Niertransplantaat
107
Wat zijn steen gerelateerde ziektes?
* Hyperparathyreoïdie
* Metabool syndroom
* Mineral bone disorder (MBD)
* Nefrocalcinose
* Polycysteuse nierziekte (PKD)
* Gastrointestinale ziekten
* Hoog vitamine D
* Sarcoidose
* Dwarslaesie, neurogene blaas
* Urinedeviatie of blaasaugmentatie
* Jicht --> hoog urinezuur in bloed
108
Wat zijn voorbeelden van anatomische malformaties?
* Medullaire spons nieren (tubuliare ecstasie)
* Ureteropelvicjunction (UPJ)-stenose
* Callix divertikel
* Ureter strictuur
* Vesicoureterrenale (VUR)-reflux
* Hoefijzernier
* Ureterocele
Anatomische afwijkingen aan urinewegen leiden tot hogere kans op nierstenen.
109
Wat is genetisch bepaalde steenvorming?
* Cystinurie
* Primaire hyperoxalurie (CaOx)
* Renale tubulaire acidose (RTA) type 1 (CaOx)
* 2,8-dihydroxyadeninurie (aut recessieve deficiëntie van adenine phosporibosyltransferase: tx allopurinol)
* Xanthinurie (autosomaal recessieve stoornis in purinemetabolisme)
* Lesch-Nyhan syndroom (HGPRT enzymdeficiëntie hierdoor hyperuricosemie)
* CF (supersaturatie urine: CaOx)
110
Door welke leefstijlgewoontes kan men een hoger risico hebben op nierstenen?
* Vocht intake: te weinig drinken, te veel transpireren
* Hoog urine oxalaat: eigen aanmaak, veel in dieet (thee, spinazie, rabarber, chocola), weinig calcium intake (vangt oxalaat weg in darm)
* Hoog urine calcium: hypercalciëmie, gestoorde terugresorptie nier, hoge inname, veel zout, veel dierlijk eiwit
* Laag urine citraat: zuurbelasting nier door veel eiwit, weinig groente en vruchten
* Lage urine pH: insulineresistente aanzuringsstoornis in nier, zuurbelasting
* Hoge urine urinezuur: purine uit vlees, vis en schelpdieren (via afbraak), alcohol en fructose (via opbouw)
111
Hoe kunnen nierstenen worden voorkomen?
* Alle steenpatiënten: standaard dieet advies
→ 2,5-3l/d vochtintake gespreid over dag, pH neutrale drank, diurese 2,5l/d
→ Groenten en vezels, normale calcium intaje; beperkte zout- dierlijke eiwit- en vitaminesupplement-inname
→ BMI normaliseren, dagelijkse fysieke activiteit, meer drinken bij veel vochtverlies
* Alleen hoogrisico steenvormers: metabole analyse
112
Hoe ontstaat bij een infectie een steen (infectiesteen)?
* Urease producerende vacterie (proteus, klebsiella, pseudomonas)
* Urease breekt ureum af tot ammonium en hydroxide (hoge pH > 8)
* Samen met magnesium en fosfaat uit urine slaat ammonium neer
Infectiestenen kunnen hele nierbekken overnemen
Bestrijden infectie en anatomische afwijking verhelpen
113
Wat te doen bij CaPh steen?
* Carbonaat/apatiet steen: hypercalciurie
→ HPT uitsluiten
→ Urine pH > 6,5-6,8: RTA uitsluiten en UWI uitsluiren
→ Hydrochloorthiazide (HCT)
* Brushiet steen
→ HPT uitsluiten
→ RTA uitsluiten
→ HCT
114
Wat voor pathologie kan er zijn in de tractus uropoeticus?
* Pre-renale, renale of post-renale hematurie: erythrocyten in urine
→ Urologisch, nefrogeen of vasculair
* Pre-renale, renale of post-renale nierinsufficëntie: verhoogd serum creatinine
→ Onvoldoende bloedaanvoer nier, onvoldoende werking nier of verhoogde druk in verzamelsysteem
115
Wat kunnen oorzaken zijn van hematurie?
· Urologisch
→ Urolithiasis
→ Maligniteit
→ Zware lichamelijk inspanning en/of trauma
→ UWI
→ BPH
→ Radiatieschade
· Nefrogeen
→ Glomerulaire ziekten
→ Interstitiële ziekten
· Vasculair
→ Arteriele embolie of trombose
→ Arterioveneuze malformatie of fistel
→ Niervene trombose
116
Wat is de diagnostiek van nierinsufficiëntie?
· Diurese: urine productie/24u
· Bloed: serum creatinine
· GFR
· Gescheiden urine creatinine
· Echo nieren
· CT-IVP
· Renogram
→ MAG-3
→ DMSA
117
Wat is de diagnostiek van een niersteenkoliek?
· Anamnese: pijn, koliek
· Echografie nieren
· Blanco CT (MRI als zwangerschap; evt low-dose CT)
· X-BOZ voor follow-up
· CT-ivp bij operatie indicatie en afbeelden verzamelsysteem
· Urine: used (ery's, leuco's, nietriet, pH), cilinders, evt Ukweek
· Bloed: creatinine, UZ, calcium, kalium, leuco's, CRP
· Steenanalyse bij eerste steen (Xdiffractie of infrarood spectroscopie) vroeg/laat recidief of bij recidief ondanks medicatie
· 2x24u urine bij hoogrisico patiënt
118
Wat doe je bij iemand die een niersteen heeft?
· Pijnstilling
· Medical expulsive therapie (MET)
· Chemolyse: urine alkaliniseren tot pH 7-7,2 met kaliumcitraat of nabicabonaat bij urinezuurstenen
· ESWL: steen vergruizen, kanalleen bij steen <20 mm
· URS met safety guidewire: eerste keus bij uretersteen >10 mm, operatie steen in stukjes hakken
· PNL: percutane steen verwijdering bij pyelum steen >2 cm of therapieresistentie bij onderpooistenen of steen bij urinedeviatie
· (part) nefrectomie
· Niks evt bij asymptomatische calixstenen stabiel gedurende 6 maanden
119
Hoe gaat de acute drainage?
· Urologisch spoedgeval
· Antibiotica
· Bloeddruk ondersteuning: infuus, vasoconstrictoren
· Drainage: percutane nefrostomie, JJ, CAD, SPC
· Definitieve behandeling steen, als sepsis behandeling
· Evt zelfs spoed nefrectomie
120
Hoe gaat medical expulsive therapie?
· Spontane passage afhankelijk van grootte, vorm en locatie
· Steen <4mm, spontane passage bij 95% binnen 6 weken
· NSAID evt met alfa-blokker
121
Wanneer doen we actieve steenverwijdering?
· Geen progressie
· Continue pijn
· Risico op nierfunctieverlies (mononier)
· Hydronefrose
· Infectie
· Steengroei
· Hoog-risico patiënt op steenvorming
· Steengrootte > 15 mm
122
Hoe gaat orale chemolyse?
· Alkaliniseren urine bij pH-gevoelige stenen
· Effectief in 90% van urinezuur stenen
· Kaliumcitraat of natriumbicarbonaat verhogen urine naar 6,6-7,2
123
Hoe gaat ESWL?
· Drukgolf buiten lichaam opgewekt
· Steen moet wel te zien zijn, anders kan je steen niet vergruizen
· Elektrohydraulisch (vgl benzinemotor)
· Elektromagnetisch (vgl luidspreker)
· Piezoelektrisch (vgl elektrische aansteker)
· Steen lokalisatie echo/Xdoorlichting
· Grootte steen <20 mm
· Goede behandeling voor kinderen
· Succes afhankelijk van steengrootte, samenstelling, lokalisatie, patient habitus, lithotriptor
· Steenvrij 50-80%
· Spontane passage gruis <2 weken
124
Wat zijn contraindicaties voor ESWL?
· Zwangerschap
· Bloedingsneiging
· Urosepsis
· Morbide obesitas of skelet malformaties
· Arterieel aneurysma aorta of a.renalis
· Anatomische obstructie distaal van steen
125
Wat kunnen complicaties zijn van ESWL?
· Symptomatisch hematoom <1%
· Sepsis 1-2%
· 'steenstraat'
126
Wat zijn indicaties voor een steen operatie?
· Steengroei
· Hoog-risico steenvormers
· Obstructie
· Infectie
· Pijn, hematurie
· Steenstraat (kans hierop gerelateerd aan initiële steenvolume) --> heleboel stenen opgestapeld in urineleider (vaak na vergruizing)
· Steen > 15 mm (of <15 mm en non-complience)
· Comorbiditeit
· Risicovol beroep of veel reizen
127
Wat zijn de kenmerken van de semirigide ureterorenoscopie (URS)?
· Retrograad transurethraal tot in distale ureter
· Steen < 1 cm
· Laser fragmentatie
· Dormia-basket extractie onder zicht
· Complicaties 5-30%
→ Met name bij proximale uretersteen
→ 5% stricturen
→ 70-100% steenvrij
128
Wat zijn de kenmerken van flexibele URS?
· Steen in ureter, pelum of calix <15 mm
· Nauwer voer- en spoelkanaal dan semirigide urus
· Ook bij bloedingsneiging mogelijk
· Ho-YAG Laser fragmentatie
· 70-90% steenvrij
129
Wat zijn de kenmerken van percutane nefrolitholapaxie (PNL)?
· Grote calix- of pyelumsteen
· Buikligging
· Ultrasone of Ho-YAG Laser steenfragmentatie
· 75% steenvrij
· Complicaties
→ Transfusie 7%
→ Sepsis 0,5%
130
Wat zijn de kenmerken van open/laparoscopische steenchirurgie?
· 1,5% van steenbehandelingen
· UPJ stenose
· Geinpacteerde uretersteen
· Complex steenlijden
· Afunctionele onderpool
· Afuncyionele nier
· Chronisch geïnfecteerde nier
131
Wat zijn de kenmerken van blaassteen lithotripsie?
· Transurethraal (steen < 2cm)
· Sectio alta
· Percutaan suprapubisch
· Komt veel minder voor nu dan in de middeleeuwen, want toen geen antibiotica voor blaasontsteking
