Week 9 Flashcards
(84 cards)
1
Q
Wat zijn de 3 indicaties voor immuunsuppressiva?
A
- auto-immuunziekten, vooral immunoglobulinen aanvallen
- niet-infectieuze inflammatoire ziekten, vooral neutrofiele granulocyten aanvallen
- na een transplantatie, vooral T-cellen aanvallen
2
Q
Welke 7 verschillende groepen immunosuppressiva zijn er?
A
- Glucocorticosteroïden (bijv. prednison)
- Anti-metabolieten → remmen proliferatie immuunsysteem
- Calcineurine blokkerende middelen (cyclosporine, tacrolimus)
- JAK-remmers
- NSAID’s
- Thalidomides (softanon), hydroxychloroquine
- Biologicals
→ ieder middel heeft eigen aangrijpingspunt, werkingsmechanisme, indicaties en bijwerkingen
3
Q
Wat zijn glucocorticosteroïden?
A
- Groep hormonen die door de bijnierschors worden gemaakt
- Spelen een rol bij: ontstekingsremming, immuunregulatie en stofwisseling
- Synthetische glucocorticosteroïden zijn: ontstekingsremmend, immuunsysteemonderdrukken en zijn belangrijk bij het reguleren van de stressrespons
- Voorbeelden: cortisol (maakt het lichaam zelf) en synthetische: prednison, Dexamethason en Hydrocortison
- Indicaties: bijna alle auto-immuunziekten. allergische reacties en na een transplantatie
4
Q
Waar moet je op letten bij het gebruik van glucocorticosteroïden?
A
- Door het gebruik van deze medicatie, wordt de productie van cortisol in de bijnier stil gelegd.
- Hoe cortisol aanmaak gestimuleerd wordt, zie dia
- Bij pt die langer dan 2 weken glucocorticosteroïden gebruiken, mag de medicatie niet zomaar gestopt worden, deze pt moeten langzaam afbouwen zodat het lichaam de cortisol productie weer gaat overnemen.
- Vanaf ongeweer 10mg/dag is de lichaamseigen cortisol productie volledig onderdrukt
- Het lichaam heeft ± een jaar nodig om eigen cortisol productie weer helemaal op gang te krijgen
- Klachten bij te weinig cortisol (bv door te snel afbouwen): algehele malaise, misselijkheid en braken
Het is belangrijk om in een geval van stress genoeg cortisol te hebben. Stel:
Iemand heeft 1/2 jaar geleden zijn laatste tablet van deze medicatie ingenomen en de pt moet nu geopereerd worden. Het is heel belangrijk dat de pt cortisol suppletie krijgt omdat het lichaam zelf nog niet genoeg cortisol aanmaakt.
5
Q
Wat zijn de effecten van glucocorticosteroïden?
A
- Stressrespons
- Regulatie glucose- en vetmetabolisme
- Anti-inflammatoire effecten
- Meer botresorptie
- Meer immunosuppressie
- Vasculaire effecten
6
Q
Wat is het genomische en niet-genomische effect van glucocorticoïden?
A
Genomische effect:
- Wordt veroorzaakt door binding van een glucocorticoïd aan een steroïd receptor → in de kern worden genen aan en uit gezet
Niet genomische effect:
- Treedt pas op bij hele hoge doseringen corticosteroïden
- Effect is op de membraanreceptor en in het cytoplasma
7
Q
Wat zijn de effecten van glucocorticosteroïden op het immuunsysteem?
A
- Remmen van de inflammatoire mediatoren (NO, cytokinen, prostaglandinen)
- Remmen van celmigratie en adhesie
- Inductie van apoptose van leukocyten
8
Q
Wat is de ontstekingsremmende werken van de verschillende glucocorticosteroïden?
A
- Zie dia
- Dexamethason kan de placenta passeren, soms wil je de foutus behandelen vanwege auto-immunziekte v/d moeder, dan geef je dit middel
- Bij langdurig gebruik van deze medicatie probeer je na 2 maanden onder de 7.5 mg/dag te zitten
9
Q
Wat zijn bijwerkingen van glucocorticosteroïden?
A
- Cushing habitas: atrofie van de spieren, romp adipositas, buffalo hump, vollemaansgezicht en striae
- Osteoporose
- Diabetes mellites
- Aseptische botnecrose
- Huidbloedingen
- Psychisch disfunctioneren
- Infecties
10
Q
Wat zijn en doen anti-metabolieten?
A
- Remmen de proliferatie, ze interfereren met de DNA-aanmaak, waardoor cellen van het immuunsysteem niet kunnen ontstaan.
- Deze medicijnen werken het beste bij celdeling
- Een veel voorkomende bijwerking van deze middelen is: beenmergsuppresie, doordat ook andere delende cellen geremd worden
- Er zijn verschillende soorten:
- Purine synthese remmers (azathioprine)
- Mycofenolzuur (MPA)
- Alkylerende middelen
- Methotrexaat
11
Q
Wat doen purine synthese remmers/azathiprine?
A
- deze middelen blokkeren de synthese van adenosine en guanosine: dit zijn purines, deze worden geremd
- Het zijn cytostatische middelen die werken op delende cellen, dus ook op witte bloedcellen, hb, etc
- Belangrijkste indicatie: auto-immuunziekten
- Bijwerkingen: beenmergtoxiciteit, rode bloedcel aplasie, hepatotoxiciteit
- Het is veilig tijdens de zwangerscap
12
Q
Wat doet mycofenolzuur (MPA)?
A
- Remt inosinemonofosfaatdehydrogenase (IMPDH), dit enzym is nodig bij ‘de novo’ synthese van purines
- Lymfocyten zijn voor de synthese van guanosine afhankelijk van IMPDH, andere cellen kunnen via de slavage pathway nucleïnezuren recyclen
- Door de relatieve selectiviteit van MPA wordt B- en T-cel proliferatie geremd → remming van lymfocytenproliferatie en antistoffen
- De remming is reversibel → geen myelotoxiciteit, andere cellen in het beenmerg kunnen dus wel gewoon prolifereren
- Indicaties: Transplantaatrejectie, SLE, uveitis
- Bijwerkingen: , voornamelijk maagklachten, diarree, leukopenie en een verhoogde infectie gevoeligheid
13
Q
Wat doen alkylerende middelen?
A
- Dit zijn hele zware middelen en worden alleen toegepast als andere middelen niet werken
- Voorbeelden: cyclofosfamide en chloorambucil
- Deze middelen alkyleren het DNA en vormen crosslinks tussen DNA-strengen en remmen de splitsing van DNA-stengen tijdens proliferatie
- Door de remming van DNA heeft het een brede werking op het hele immuunsysteem, controleerd zowel de antilichaam gemediceerde immuunrespons als de celgemedieerde immuunrespons
- Indicatie: orgaan- en levensbedreigende condities (vasculitis) of SLE met renale of cerebrale betrokkenheid
- Deze middelijk zijn carcinogeen: 10% kans op het krijgen van secundaire maligniteiten
- Bijwerkingen: steriliteit, verhoogde kans op infecties en verhoogde kant op hemorragische cystitis
- Gebruik: max 3-6 maanden
14
Q
Wat doet methotrexaat?
A
- Wordt heel veel gebruikt bij de behandeling van reuma en hematologische maligniteiten, kan ook gebruikt worden bij granulomateuze ontstekingen en als chemotherapie
- Zorgt voor de reductie van de synthese van immunoglobulinen
- Het is een structureel analoog van foliumzuur en blokkeert foliumzuurafhankelijke routes → deze routes zijn essentieel voor DNA-synthese
- Remt ook geactiveerde netrofielen door het vrijkomen van adenosine
- Dit middel is wel geschikt voor langdurige behandeling
- Bijwerkingen: beenmergtoxiciteit, leverttoxiciteit en ernstige longafwijkingen (zeldzaam)
- Het is teratogeen en kan intra-uteriene afwijkingen veroorzaken
15
Q
Wat zijn calcineurine temmers?
A
- De middelen: cyclosporine en tacrolimus
- Worden met name in de transplantatie wereld heel veel gebruikt (T-celremmers)
- Remmen van het aflezen van DNA → verminderde productie van cytokinen, specifiel IL-2, blokeren dus de DNA activatie
- Middelen zijn nefrotoxisch
- Kunnen zorgen voor tumoren, vaak na Tx
- Wordt weinig voor auto-immuunziektes gebruikt
16
Q
Wat zijn JAK-inhibitors?
A
- JAK activeert STATS → die gaan aan elkaar zitten → complexen gaan naar de kern en doen daar iets, vaak zorgt het ervoor dat het DNA niet gestimuleerd kan worden
- Voorbeelden: duplimab, ruxolitinib, baricitinib
- Er zijn heel veel soorten stats, dat maakt het ingewikkeld om specifiek in te grijpen
- Indicaties: psoriasis en rematoïde artritis
- Relatief nieuwe groep medicaties
17
Q
Wat is hydroxychoroquine?
A
- indicatie: malaria, RA, SLE
- bijwerkingen: cardiomyopathie, oogproblematiek (bull’s eye: uitval van retina na lang gebruik in hoge dosering): screenen voor toxiciteit bij: dosis >6,5 mg/kg/dag, >6 jaar
behandeling, nierziekten, leeftijd 65+ - bijzonderheden: immuunmodulerend (geen toename van infecties)
18
Q
Wat zijn de kenmerken van thalidomide:
A
- soorten: softenon
- indicatie: epilepsie, lepra, huidlupus, neuritis, nefritis, leukocytose, ziekte van Kahler en het is een slaapmiddel
- bijwerkingen: spontane abortussen, afwijkende ledematen bij pasgeborenen (dus nooit bij (mogelijk) zwangere vrouwen!)
19
Q
Wat is de indicatie en werking van colchicine?
A
- indicatie: jicht, auto-inflammatoire ziekten
- werking: zorgt dat granulocyten minder goed werken en hierdoor minder ontsteking, komt uit de herfststijlloos
20
Q
Wat zijn NSAID’s?
A
- soorten: ibuprofen, diclofenac, naproxen
- werking: remming van processen via COX1 (mucosale weefsels voor homeostase, vooral nodig voor bloedplaatjes) en/of COX2 (botten, hersenen, nieren, geïnduceerd door cytokinen)
- COX1 zit bijna overal, COX2 komt tot expressie bij ontsteking, COX 2 remmers hebben dus vaak ook de voorkeur
- Er zijn dus allemene COX-remmers (remmen COX1 en COX2) en er zijn specifieke COX2 remmers
- bijwerkingen: nefrotoxisch, maagzweren
21
Q
Kan je een patiënt vaccineren als deze immunosuppressiva gebruikt?
A
- Ligt voornamelijk aan het medicament wat de patiënt gebruikt
→ sowieso mag je nooit levende verzwakte vaccins inspuiten! - Vaccinatie respons gaat inpirncipe omlaag bij het gebruik van immuunsuppressie
22
Q
Wat zijn biologicals, hoe is de indeling en hoe worden ze in de kliniek gebruikt?
A
Definitie: (biologisch) geneesmiddel waarvan de werkzame stof vervaardigd is door of afkomstig is van een levend organisme (andere definitie: geneesmiddelen die bestaan uit natuurlijke eiwitten (antilichamen of cytokinen), fragmenten van eiwitten of synthetische peptiden)
Indeling:
- blokkeren van ziekte targets (anti-TNF, anti-IL1, anti-IL6, anti-IgE): in normale situatie balans tussen cytokinen en remmers ervan maar een overschot aan pro-imflammatoire cytokinen zorgt voor ziekte, bij geen beschikbare biologicals anti-inflammatoire cytokinen om het effect teniet te doen
- cytotoxische activiteit (B-cel ablatieve therapie, cetuximab, trastuzumab): een ander soort biologicals heeft cytotoxische effecten en zorgt direct voor celdood
- immuuncel interactie (remmen of activeren van co-stimulatie): interactie tussen co-receptor B7 (CD80/-86) en CD28 zorgt voor proliferatie en differentiatie van naïeve T-cellen, om ontstekingsreactie te remmen zijn remmende receptoren nodig (bijv. CTLA-4 wat met hogere affiniteit aan B7 bindt)
In de kliniek: tegen infecties, als antistoffen, upregulatie van ziekte targets of als biosimilars (subtiele veranderingen waardoor het aminozuur overeenkomt maar de glycosylering niet)
23
Q
Wat zijn de pro-inflammatoire en anti-inflammatoire cytokinen?
A
Zie afbeelding!
24
Q
Waarbij worden biologicals ingezet en wat zijn de belangrijkste aangrijpingspunten + het middel wat hierop werkt?
A
Ingezet bij auto-immuunziekten, auto-inflammatoire ziekten, maligniteiten, nierinsufficiëntie (EPO), endocriene aandoeningen (somatotropie), transplantatie (OKT3), astma (omalizumab)
Aangrijpingspunten:
- IL-1: anakinra, canakinumab
- TNF-alfa: infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab, golimumab
- IL-12/23: ustekinumab
- IL-17: secukinumab
- BlyS: belimumab
- CD20: rituximab, tositumomab
- CD28: ipilimumab
- CD80/86: abatacept (ook remming interactie CD80/86 en CD28)
- plasmacel: anti-CD38, daratumumab
- IgE: omalizumab
25
Wat zijn de kenmerken van anti-IL-17:
- rol IL-17
- functie
- rol STAT3
- bijwerkingen ?
- rol IL-17: stimuleert keratinocyten die huidinflammatie veroorzaken bij een ontsteking in de huid (door TNF-alfa, IL-12 en IL-23 raakt de huid geactiveerd), pro-inflammatoire cytokine die een rol speelt bij verdediging tegen extracellulaire bacteriën, schimmels, kanker en auto-immuniteit en stimuleerd voornamelijk neutrofielen
- functie: huidinflammatie remmen, hierdoor effectief bij psoriasis en spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew) –> niet werkzaam bij ziekte als Crohn of RA
- rol van STAT3: belangrijk in de ontwikkeling van Th17-cel die IL-17 produceerd (bijv. bij hyper-IgE syndroom te weinig werking hiervan)
- bijwerkingen: schimmelinfecties (antibioticagebruik en steroïd gebruik maakt het lichaam hier ook gevoeliger voor)
26
Beantwoord de vraag:
Antwoord = d
27
Wat zijn auto-inflammatoire syndromen?
- Ook wel koorts syndromen genoemd, omdat het innate systeem te hard aan staat, hierdoor ontstaat er koorts
- Ziekten waarbij je ontsteking krijgt, maar je hebt geen auto-immuniteit, het innate immuunsysteem is aangedaan
- Auto-antibodies of auto-reactieve T-cellen zijn hier dus niet bij betrokken
28
Wat is de relatie tussen auto-inflammatoire syndromen en IL-1?
Auto-inflammatoir syndroom: abnormale innate immuunrespons zonder auto-antilichamen of auto-reactieve T-cellen (vaak bij vrouwen), specifiek beloop vaak met koorts
Productie van IL-1 speelt hierbij een rol, bij deze ziekten vaak een overproductie omdat cellen niet goed in staat zijn om eiwitten juist te vouwen (misfolding)
→ anti-IL-1 is een belangrijke therapie daarom, leidt ertoe dat endotheelcellen IL-6 vrijmaken en de lever stimuleren om acute fase-eiwitten te produceren (bijv. CRP) –> hierdoor zal het CRP dalen na toediening (anti-IL-6 therapie is ook heel effectief bij veel ziektes)
29
Wat zijn de kernpunten van auto-inflammatoire syndromen?
Gekarakteriseerd door inflammatie, maar zonder infectie:
- Koorts
- Uitslag
- Gewichtsklachten
- Verhoogde
- CRP (IL6 maakt dit vrij, bij anti-IL6 is dit dus nul)
- ESR
30
Wat is het effect van omalizumab op allergische reacties?
Bij allergische reacties veel productie van IgE (door plasmacel) wat met de Fc-staart op mestcellen gaat zitten waardoor deze histamine gaat maken
→ Omalizumab neutraliseert IgE door eraan te binden, hierdoor werkzaam bij astma, allergieën en urticaria (netelroos)
31
Wat is het antwoord van de vraag op de dia?
c
32
Wat zijn de kenmerken van rituximab:
- soort stof
- toepassing
- nadeel ?
- soort stof: anti-CD20 antistof en hierdoor effect op geheugen B-cellen maar niet op plasmacellen (brengen CD20 niet tot expressie, terwijl deze 10-20 jaar leven); na binding van rituximab op CD20 gaat B-cel dood
- Door deze werking wordt de productie van antistoffen niet heel erg geremd.
- Medicijn is oorspronkelijk gemaakt voor B-cel maligniteiten/non-hodgkin lymfomen
- B-cellen worden geremd, hierdoor heeft deze medicatie ook invloed op de andere functies van B-cellen:
- Secretie van pro-inflammatoire cytokinen
- Antigeenpresentatie
- T-cel activatie
- Dit wordt dus ook door rituximab geremd
- Indicaties: vasculitis, indiopatische trombocytopenie en reumatoïde artritis
33
Hoe zorgen abatacept, ipilimumab en nivolumab voor een immuunreactie en wat zijn mogelijke bijwerkingen?
- **abatacept**: antistof tegen CD28 waardoor co-stimulatie van T-cellen wegvalt, bij RA toegepast
- **ipilimumab**: antistoffen tegen CTLA-4, toegepast bij kanker omdat immuunrespons niet geremd moet worden
- **nivolumab**: remt PD-1 receptor waardoor immuunsysteem wordt geremd
→ bijwerkingen van de laatste 2: verhoging auto-immuniteit –> artritis, oogontstekingen, auto-immuun schildklierziekten, auto-immuunhuidziekten
CD28 zit op de T-cel, dit kan binden aan CD80/86 op APC → stimulerend signaal
CTLA4 zit op T-cel, dit kan ook binden aan CD80/86 op APC→ inhiberend signaal
34
Wat zijn de bijwerkingen TNF-alfa?
- grotere kans op infecties: bijv. anti-TNF-alfa leidt tot een tekort aan TNF-alfa wat bij tuberculose nodig is voor granuloomvorming. Pt moeten voor het gebruik altijd op tb getest worden
- antistoffen die tegen de biological worden gevormd: het wordt namelijk al gegeven bij auto-immuunziekten waarbij auto-antistoffen een probleem vormen
- niet altijd effectief wanneer dit verwacht wordt: overexpressie van TNF-alfa is dus niet altijd een indicatie voor anti-TNF-alfa therapie (geeft bijv. meer kans op sterven bij ernstig hartfalen, en ook bij MS verslechtering)
- soms kan het ook andere ziektes waarvoor het ook een behandeling is juist induceren (bijv. ineens ontwikkeling van psoriasis bij behandeling van RA), heeft te maken met IFN-type-1 (belangrijke paradox!)
→ GEEN verhoogd risico op kanker (werd eerst gedacht maar kwam omdat alleen de meest ernstige zieke patiënten in het begin werden behandeld die uit zichzelf meer kans op kanker hadden)
35
Welke infecties treden binnen 1 maand na transplantatie op?
- Donor-derived infecties: micro-organismen die met het orgaan mee getransplanteerd worden, altijd testen op hepA, -B, -C, HIV, CMV, EBV, syfilis en toxoplasmose gondii –> positieve test dan niet perse geen donatie maar wel hierop handelen (HIV is wel een sterke contra-indicatie)
- Nosocomiale infecties: door een verblijf in het ziekenhuis die algemeen (pneumonie, wondinfectie, flebitis, door de centrale lijn of antibiotica geassocieerde diarre) of transplantatie-specifiek (lekkende naad, drain, etc.) zijn
- Recipient derived infecties: krijgt de ontvanger van zijn eigen flora
36
Welke infecties treden na 1 maand tot 12 maanden na een transplantatie op?
De infecties in deze fase komen doordat de T-cellen maximaal onderdruk zijn:
- Reactivatie van een latente infectie: viraal (CMV, EBV, HBV, HCV, HSV, VZV, BK), parasitair (leishmaniasis, toxoplasmose, strongyloides, tryanosoma) of intracellulaire bacteriën (listeria, nocardia, mycobacterium tuberculosis)
- Opportunistische infectie: veel voorkomend is pneumocystis jiroveci (pneumonie door een gist veroorzaakt), adenovirus of andere schimmels
37
Welke infecties treden 12 maanden na transplantatie op?
- Community-acquired infecties: bijv. pneumonie of UWI
- Late intracellulaire infecties: kunnen viraal (CMV, JC, HSV, VZV zowel primo als reactivatie), schimmels, bacteriën (nocardia, listeria, tuberculose) als parasieten (toxoplasmose) zijn
- Maligniteiten: vnl. door HPV en EBV of huidkanker
38
Wat is CMV en wat zijn de symptomen (na Tx)?
- Je spreek van een CMV infectie indien: aantoonbaar CMV-DNA in het serum
- direct:
- CMV syndroom: koorts, spierpijn, gewrichtspijn. beenmergsuppressie
- CMV ziekte: hepatitis, colitis, retinitis, pneumonitis, ... (orgaan
betrokkenheid)
- Symptomen indirect:
- Acute/chronische rejectie
- Immuunsuppressief: infecties met andere oportunisten
- Voorkomen van de ziekte → zie dia
- Behandeling → zie dia
39
Wat is het varincella zoster virus (na Tx) en hoe maak je serologisch onderscheid tussen primo en reactivatie?
- Primo infectie: waterpokken
- Reactivatie: Herpes zoster: gordelroos of Gedissimineerd: blaasjes over het hele lichaam
- Serologisch onderscheid tussen primo en reactivatie
- Primo: IgM en IgG positief
- Reactivatie: alleen IgG positief
- Behandeling: aciclovir of valaciclovir
- Met vaccinatie kan het voorkomen worden
40
Wat is het EBV na tx?
- Vaak komt dit door de donor, waardoor de pt het krijgt
- De primo infectie kun je oplossen door vermindering van imuunsuppressie
- Dit virus geeft na Tx risico op PTLD
- Behandeling:
- Verminderen van immuunsuppressie
- Rituximab = Anti-CD20 monoclonal antibodies
41
Hoe vaak worden transplantaties in NL gedaan?
Doel: levensverlenging of verbeterde kwaliteit van leven
- per jaar zo’n 1000 nieren, wachtlijst gemiddeld 2 jaar, overleving van een levende donor hoger dan die van een overleden donor (meer complicaties)
- nieren van levende donoren functioneren het langste; 10-jaars bij levende donoren 80% en van overleden donoren 67%
- veel cornea-transplantaties, 1 jaars-overleving is goed, gaat wel erg omlaag bij 5- of 10-jaars overleving
- mogelijke complicaties: nabloeding, chirurgische complicaties, infecties, afstotingsreactie (orgaan wordt herkend als lichaamsvreemd) –> meeste in beenmergtransplantiaties, huid, pancreas, hart en nier en het minst in de lever
42
Waardoor ontstaat afstoting van een getransplanteerd orgaan en welke 4 soorten transplantaties zijn er?
Immunologische afstoting ontstaat door genetische verschillen
- autotransplantatie: binnen een individu, beschermd 100% tegen afstoting
- syngene transplantatie: binnen een eeneijge tweeling, kans op afstoting heel klein, mogelijk door epigenetische verschillen
- allogene transplantatie: tussen individuen van 1 soort, mogelijkheid op immunologische afstoting
- xenotransplantatie: tussen verschillende species (bijv. mens naar dier), niet toegepast vanwege hoge immunogeniciteit, alleen niet-doorbloede lichaamsdelen (bijv. hartkleppen) zijn mogelijk
43
Wat zijn de transplantatie antigenen waardoor afstoting bij een allogene transplantatie ontstaat?
- MHC-antigenen: presenteren intra- of extracellulaire antigenen, belangrijkste groep, 15.000 verschillende MHC-I (A, B, C of CDP+) en 5.000 verschillende MHC-II (DQ, DR, DP (alfa- en bètaketen) op APC/epitheelcellen) allelen, veel diversiteit, polymorfisme en polygenie, door codominantie komen beide allelen tot expressie –> hierdoor 2 niet-verwanten vrijwel nooit HLA-identiek
- Non-MHC-antigenen (minor-antigenen): belangrijkste liggen op Y-chromosoom en in thymus wordt hier geen tolerantie voor ontwikkeld, transplantatie van man–>vrouw mogelijk afstoting hierdoor
~ ABO-bloedgroep-antigenen: als iemand een bepaalde bloedgroep niet heeft zijn automatisch natuurlijke antistoffen aanwezig
–> immunogeneticiteit van een transplantaat dus bepaald door variatie in MHC-expressieniveau en variatie in aantal APC’s (specifiek in DC) –> met name hoeveelheid DC in het weefsel belangrijk voor de snelheid van de afstoting
44
Hoe verloopt de inductie van MHC-alloreactiviteit?
In het transplantaat zitten DC (specifiek Langerhans cellen) die naar dichtsbijzijnde drainerende lymfeklier migreren en hun lichaamsvreemde MHC-molecuul (onafhankelijk van het gepresenteerde peptide) aan T-cellen presenteren –> activatie van T-cellen en migreren naar het donor orgaan –> keratinocyten met hetzelfde lichaamsvreemde MHC gaan reactie aan met T-cellen met afstoting als gevolg
45
Welke 2 manieren van alloreactiviteit van T-cellen zijn er?
- **Directe route**: directe herkenning van vreemd intact donor-MHC voor T-cel receptor van ontvanger (afhankelijk van levende cellen in transplantaat), dit kunnen ze door een kruisreactie (T-cellen die virale epitopen kunnen herkennen in de context van eigen MHC), hierdoor activatie van T-cellen dragen virus-specifieke T-cellen bij aan de alloreactie, 1-10% van de (ontvanger) T-cellen is alloreactief
- **Indirecte route**: herkenning door de TCR van de ontvanger van vreemde donor MHC-peptiden gepresenteerd door eigen MHC, treedt later pas op (als orgaan minder professionele DC’s bevat valt directe route wat weg, biedt kans voor indirecte route), epitopen van het vreemde MHC van dode professionele DC worden gepresenteerd in de context van eigen MHC, hierdoor subacute/chronische afstotingsreacties vanaf enkele maanden na transplantatie
46
Op welke 2 manieren zorgt activatie van B-cellen voor een alloreactie door antistofproductie?
- **Gepreformeerd** (pretransplantatie): bloedtransfusies en eerdere transplantaties kunnen zorgen dat er voor de transplantatie al alloreactieve T- en B-cellen met antistoffen voor zijn, in de ontvanger zijn dan reactanten afwezig die het transplantaat kunnen afstoten
- **Geïnduceerd** (posttransplantatie): iemand die nog nooit een transplantatie heeft gehad en na transplantatie wordt op basis van MHC een afstoting (alloreactiviteit) geïnduceerd
47
Welke 3 typen afstotingsreacties zijn er?
- **Hyperacute afstoting** - humoraal: vaak binnen 24 uur, door gepreformeerde allo-antistoffen tegen donor MHC en ABO-bloedgroep, ontstekingsreactie binnen enkele uren, vaak als mensen al een eerdere transplantatie hebben gehad, bij zwangerschap of na bloedtransfusies
- **Acute afstoting** - cellulair en/of humoraal: 1-6 maanden, door inductie van het adaptieve allo-immuunrespons tegen donor MHC, vooral gemedieerd door T-cellen die ook B-cellen activeren, zichtbaar op weefselniveau, hierdoor veel schade
- **Chronische afstoting**: na maanden-jaren, voor zowel allo-immuunresponsen als niet-immunologische oorzaken met vaak vaatschade als probleem (–> proliferatie van myofibroblasen, hierdoor hypertrofie in tunica intima en neo-intima); geneesmiddelen toxiciteit, hypertensie, hyperlipidemie, late effecten ischemie- of reperfusieschade, terugkeer oorspronkelijke ziekte, virale infecties
48
Welke rol spelen de adaptieve en de innate afweer bij een orgaantransplantatie?
- **adaptieve afweer**: allo-immuunresponsen van T- en B-cellen tegen lichaamsvreemde ABO- en MHC-antigenen
- **innate afweer**: vnl. bij chronische afstoting, door; duur hersendood, mate ischemie- of reperfusie-schade (koude ischemietijd), operatieprocedure, ziekte of trauma waaraan donor is overleden –> invloed op allogeniciteit van het donororgaan (bijv. door leukocyten- en complementactivatie (cytokineproductie))
49
Waarop check je bij de matching voor orgaantransplantatie en welke testen voor je hiervoor uit?
Zorgen dat er geen hyperacuut humorale en acute cellulaire afstoting komt, dus streven naar:
- ABO-compatibiliteit: compatibiliteit of patiënt geplasminofereerd waardoor natuurlijke antistoffen weg zijn, middels typering donor en ontvanger
- MHC-compatibiliteit: zoeken naar een optimale MHC-match, middels typering donor en ontvanger
Testen:
- negatieve kruisproef, humorale variant, voor uitsluiten hyperacute afstoting
- negatieve kruisproef, cellulaire variant (Mixed Leukocyte Reaction (MLR)), voor uitsluiten acute afstoting
–> bij kruisproeven uitzoeken of ontvanger al antistoffen heeft tegen specifiek HLA van de donor
- optimale MHC match middels typering donor en ontvanger, om latere afstotingsreacties te voorkomen
50
Wat is het verschil tussen een humorale en een cellulaire kruisproef?
- **humorale kruisproef**: serum van ontvanger en cellen van donor samenvoegen met complementfactoren, kijken of er positieve of negatieve (ontvanger heeft geen antistoffen die reageren tegen de donor) kruisproef is
- **cellulaire kruisproef**: met MLR-proef; cellen van ontvanger mengen met cellen van donor, als lichaamsvreemd MHC van donor wordt herkend door lichaamseigen MHC expansie van cellen van de ontvanger (positieve kruisproef)
51
Op welke 2 manieren kan HLA-typering plaatsvinden?
- **serologisch**: typering MHC-klasse I moleculen donor bepalen, complement toevoegen aan serum van patiënten met antistoffen tegen specifieke HLA-moleculen, geheel toevoegen aan verschillende cellen van potentiële donoren, als er cellysis optreedt heeft de potentiële donor het specifieke HLA-molecuul
- **moleculair**: typering MHC-klasse I en -II bepalen, stukjes gensegmenten op korte arm chromosoom 6 vermeerderen m.b.v. PCR, met methoden (PCR-SSP/SSO/SSCP) kijken welke allelen aanwezig zijn OF sequence-based typing (SBT) en puur kijken naar nucleotidesequentie of er een match is (sommige mismatches zijn accepteerbaar, mismatches in HLA-A, -B of -C nooit)
52
Welke twee soorten reacties kunnen er optreden tegen een transplantaat?
Antigeen wordt via een APC gepresenteerd aan de T-cel via een HLA molecuul:
- **T-cel gemedieerd**: activatie van proliferatie van T-cellen. De T-cellen migreren en kunnen het transplantaat afstoten
- Als de T-cellen niet bij het transplantaat kunnen komen is er per definitie geen afstoting. Bv. cornea transplantatie
- **Antistof gemedieerd**: T-cellen activeren de B-cellen, welke vervolgens antistoffen gaan produceren. Deze antistoffen tasten het transplantaat aan
53
Wat is orgaanafstoting?
Op het moment dat er bijv. een nier getransplanteerd wordt, zal bloed van de ontvanger deze nier passeren en zullen cellen van de donornier opgepikt worden en gepresenteerd worden in de lymfeklier –> lichaam herkend dit als lichaamsvreemd en gaat een reactie in gang zetten
- bij een transplantatie dus belangrijk om de T-cel respons (en zo ook de B-cel respons) te onderdrukken met medicatie zodat dit niet plaatsvindt –> dit doen we m.b.v. co-stimulatoire signalen (complementsysteem) te remmen om hiermee afstoting te voorkomen
54
Welke immuunsuppressie wordt in de eerste 3 maanden na Tx gegeven? (met name bij nier)
- Tacrolimus (prograft)
- Prendison
- Mycofenolaat mofetil (cellcept)
55
Hoe uit afstoting zich in symptomen?
Vaak weinig/geen klachten!!
Patiënten krijgen sterke immuunsuppressie en hebben hierdoor geen typische klachten van ontsteking (tumor, dolor, rubor, calor, functio laesa)
–> immuungecompromitteerde patiënten vaak alleen symptomen als verminderde functie orgaan (bijv. lagere GFR), koorts, zwelling, pijn, oedeem of hypertensie
56
Als iemand zich presenteert met een verminderde GFR, kan dit afstoting zijn, maar dat hoeft niet zo te zijn. Wat staat er in je DD bij een verminderde eGFR?
- **Prerenaal**: hypotensie, nierarteriestenose/vaatletsel/trombose
- **Renaal**: tacrolimustoxiciteit, ATN, rejectie, recidief grondlijden
- **Postrenaal**: ureter/ urethra obstructie of lekkage
57
Hoe is afstoting vast te stellen?
De diagnostiek van rejectie is vooral diagnostiek van uitsluiting: andere oorzaken uitsluiten m.b.v.:
- anamnese,
- LO (BP),
- tracolimusspiegelel
- echo van het transplantaat
- meestal een biopt
→ DD is ook patiënt en tijd afhankelijk (recente transplantatie, geïmmuniseerde/naïeve patiënt, dosering immuunosuppressiva)
58
In welke groepen is rejectie in te delen?
Rejectie is in verschillende groepen in te delen:
- op tijd: (hyper)acuut of chronisch
- op mechanisme: T-cel gemedieerd (TCMR) of antistof gemedieerd (ABMR)
- op locatie afwijkingen biopt: vasculair of interstitieel
59
Welke typen afstoting zijn er te onderscheiden?
Meest gebruikt is het Banff systeem (zie afbeelding!) o.b.v. pathologische afwijkingen in het biopt;
- TCMR acute rejectie: interstitieel infiltraat, tubulitis, vasculitis/arteritis
- ABMR acute rejectie: glomerulitis, peritubulaire capillaritis, vasculitis, arteritis, complement 4d depositie (ook serologisch (anti-HLA) bewijs voor rejectie)
60
Wat is de behandeling van afstoting?
- 1e-lijns: hoge dosis corticosteroïden (3 dagen methylprednisolon (solumedrol) 500-1000 mg/dag) –> maakt alle lymfocyten in het lichaam kapot
- 2e-lijns: anti-T cel therapie; polyklonaal antilichaam (anti-thymocyten globuline (ATG)), monoklonaal antilichaam (alemtuzumab)
- Bij ABMR: onduidelijk, bij aantoonbare antistoffen een plasmawisseling en intraveneus immunoglobuline
Normale onderdrukkende behandeling is 3 immunosuppressiva: tacrolimus, prednison en mycofenolaat mofetil –> na 3 maanden terugschakelen naar 2 middelen
61
Wat is de prognose van afstoting?
Afstoting is op lange termijn niet schadelijk voor het transplantaat op het moment dat er snel en goed gehandeld wordt
62
Hoe kunnen we afstoting van organen proberen te voorkomen?
Belangrijk om rekening te houden met risicofactoren, immunologische reactiviteit wordt door veel factoren veroorzaakt:
- antigeniciteit van het orgaan: HLA-matching (goede match = minder kans op rejectie), ischemie reperfusieschade (kortere ischemieduur = minder kans) en de donorbehandeling (voorbehandeling)
- activiteit van alloreactieve effector T-cellen: immuunsuppressiva, leeftijd van de ontvanger (lagere = minder kans) en (latente) infecties
63
Wat zijn de kenmerken van anti-thymocyten globuline (ATG)?
- polyklonale antistof die wordt opgewekt in konijnen (vroeger ook OKT3 (muizen) en hATG (paarden))
- werkzaam tegen T-cellen en andere cellen van het immuunsysteem
- ingezet als behandeling voor rejectie
- i.v. toegediend voor 10-14 dagen afhankelijk van trombocyten en lymfocyten
- veel acute reacties: koorts, rillingen, ziek, spierpijn, longoedeem, meningitis
- toename van kans op infecties en kanker (lymfomen)
- is ongeveer 1 jaar lang werkzaam
64
Wat zijn de kenmerken van monoklonaal antilichaam alemtuzumab (Campath-1H)?
- tegen CD52 op T-cellen, B-cellen, NK-cellen, monocyten, macrofagen en dendritische cellen
- gehumaniseerd antilichaam uit ratten
- oorspronkelijk bedoeld tegen CLL, maar ook voor transplantaatrejectie
- eenmalig/tweemaal vaste dosis van 30 mg (nu gaat het in studies ook goed met 15 mg)
- weinig bijwerkingen (soms wat koorts of lokale reactie)
- lange termijneffecten: wel T-cel depletie tot 36 maanden; maar hierdoor verhoogd risico op infecties en bij MS meer auto-immuun fenomenen (schildklier)
- data over effectiviteit is schaars; mogelijk betere transplantaat overleving, betere transplantaatnierfunctie en minder bijwerkingen
- 10-jaars overleving in vergelijking met ATG slechter door meer infecties
65
Wat zijn de kenmerken van intraveneus immunoglobuline (IVIG)?
- polyklonale antistof
- verkregen uit gepoold bloed van donoren
- precieze mechanisme onduidelijk maar werkt op verschillende manieren
- ingezet voor antistof gemedieerde rejectie
- i.v. toediening voor 1-2 dagen 1g/kg (bij acute AMBR hogere dosering)
- bijwerkingen: milde klachten zoals koorts, rillingen, ziekzijn, spierpijn, niets op lange termijn
- enkele weken werkzaam
66
Wat is graft-versus-host?
Afweerreactie van het getransplanteerde orgaan (graft) tegen de ontvanger (host)
- kan optreden na transplantaties, specifiek na een beenmerg/stamcel transplantatie (bijv. hematopoiëtische stamcel transplantatie (HSC)) –> is deels het doel want je wilt dat de nieuwe cellen vechten tegen tumorcellen maar helaas vallen ze soms ook gezonde cellen van de patiënt aan
- omgekeerde reactie van afstoting (host-versus-graft)
67
Welke 2 hematopoiëtische stamceltransplantaties zijn er?
- autologe HSC-transplantatie: geen problematiek met afstoting omdat het lichaamseigen cellen ooit waren
- allogene HSC-transplantatie: transplantaat kan de host aanvallen en een graft-versus-host disease (GVHD) veroorzaken, kan ook een positief effect hebben als de T-cellen de tumorcellen aanvallen (graft-versus-tumor reactie)
–> verschil met orgaantransplantatie is dat de immuniteit van de donor wordt mee getransplanteerd, vooraf wordt de ontvanger daarom met chemotherapie en lichaamsbestraling voorbehandeld (conditionering –> weerstand patiënt omlaag waardoor het transplantaat geaccepteerd wordt)
68
Wanneer ontstaat een graft-versus-host disease (GVHD)?
Vooral de CD4+ T-cellen, NK-cellen, CD8+ T-cellen en APC’s zijn hier verantwoordelijk voor, de getransplanteerde hematopoiëtische stamcellen zorgen juist voor herstel van hematopoëse (anti-ziekte effect)
- kan ook optreden na orgaantransplantaties, bijv. van de dunne darm, bloedtransfusie bij pasgeborenen/immuundeficiënte patiënten/patiënten die behandeld worden met een hoge dosis cytostatica (vooraf bestralen van de bloedproducten, hierdoor kernhoudende cellen in apoptose laten gaan)
Het ontstaat als het aan de volgende 3 voorwaarden voldoet:
- transplantaat moet immuuncompetente T-cellen bevatten
- donor en ontvanger moeten HLA-incompatibel zijn (zoals bij allogene HSC-transplantatie)
- ontvanger moet immuundeficiënt zijn; als dit niet is wordt het transplantaat afgestoten door de ontvanger (host-versus-graft) voordat het transplantaat de ontvanger kan aanvallen, ontstaat door ziekte, cytostatica en bestraling
69
Wat zijn de kenmerken van HLA (MHC)?
- gelokaliseerd op korte arm van chromosoom 6
- sterk polymorfisme: van elk gen is er een groot aantal allelische vormen, hierdoor ontstaan veel verschillende soorten HLA-typen (doordat je van ouders 2 haplotypen (combinatie van HLA-genen op 1 chromosoom) krijgt, krijg je 12 genen totaal, hierdoor is binnen een familie de kans op identieke overerving 25%, hierdoor kans op volledige donor match 1:1.000.000)
- codominantie: er is geen sprake van dominantie van bepaalde varianten en elk HLA-type komt evenveel tot expressie
- ook niet-HLA-antigenen spelen een rol bij afstoting
2 klassen:
- HLA-I (A, B, C): op alle kernhoudende cellen, presentatie van intracellulaire antigenen, peptiden van 8-11 aminozuren, presentatie aan CD8+ T-cellen
- HLA-II (DP, DQ, DR): op speciale APC, presentatie van extracellulaire antigenen, peptiden van 9-30 aminozuren, presentatie aan CD4+ T-cellen
70
Wat is de alloreactiviteit?
- Alloreactiviteit: herkennen van vreemd MHC en de reactie hierop
- **Indirect**: lichaamseigen APC presenteerd met eigen MHC een vreemd MHC aan de T-cel → immuunrespons
- **Direct**: T-cellen herkennen lichaamsvreemd MHC van de donor op het opp van de APC van de donor
71
Wat zijn minor histocompatibiliteit antigenen (MiHA)?
- Hierdoor kunnen bij volledig HLA-compatibele donoren ook afstotingsreacties optreden
- Het zijn non-MHC-antigenen die verschillen tussen donor en ontvanger (allo-antigenen)
- als er een mismatch tussen donor en ontvanger is veroorzaken de MiHA’s een T-celrespons
- meest voorkomend is H-Y-antigeen op het Y-chromosoom, hierdoor heeft een mannenlijke donor altijd de voorkeur, vrouwelijke T-cellen kunnen namelijk hierop reageren
72
Wat zijn de kenmerken van acute GVHD?
Het klinische beeld bepaald van welke soort er sprake is, acute GVHD (ook late-acute vorm als het >100 dagen na transplantatie is):
- in eerste 9-100 dagen na de transplantatie
- bij 30-50% van de normale transplantaties
- mate van HLA-match is de grootste risicofactor
- symptomen: meestal begint het in de huid (schilfering, blaren, afstoting) i.c.m. koorts en algehele malaise, hierna vaak de lever (icterus) en de darm (verdwijnen epitheel, diarree) aangetast –> op basis van dit ook de ernst bepaald (graad I t/m IV)
- bevat 5 fasen:
- 1) weefselschade door conditionering,
- 2) activatie APC van de patiënt
- 3) presentatie van antigenen door APC’s aan donor T-lymfocyten,
- 4) activatie donor T-cellen en hierdoor cytokineproductie,
- 5) toename weefselschade door cellulaire en inflammatoire reacties (cytotoxische T-cel, NK-cel en inflammatoire cytokinen)
- behandeling: bij graad I lokale steroïden en bij graad II-IV systemische steroïden
– onvoldoende effectief →dan steroïd-refractory (SR) GVHD: progressie van symptomen na 3 dagen therapie/geen verbetering na 1-2 weken, hierbij tweedelijns behandelen maar hogere mortaliteit
73
Waarom wordt acute CVHD in graden opgedeeld?
- Aan de hand hiervan wordt de juiste behandeling gekozen
- Hierdoor kun je monitoren of de behandeling werkt
*gradering hoef je niet uit je hoofd te weten*
74
Wat zijn de kenmerken van chronische GVHD?
- minder ernstig dan acute GVHD, maar kan veel impact op de kwaliteit van leven hebben
- na 100 dagen na de transplantatie, meestal in de afbouwfase van immuunsuppressie
- symptomen: varieert van mild tot zeer ernstig (pleomorf ziektebeeld), elk orgaan kan aangedaan zijn, maar vooral de huid, ogen, mond, lever, slokdarm en longen –> droge slijmvliezen, gewrichtsklachten, sclerodermie (verstrakking huid), contracturen, droge ogen, keratoconjunctivitis, longproblemen –> ernstige immuundeficiënties en opportunistische infecties
- bij 40-60% van de transplantaties
- meerdere celtypen betrokken: T-cellen, B-cellen, fibroblasten, epitheliale cellen
- behandeling: milde variant lokaal prednison, ernstige variant systemische behandeling van prednison (1 mg/kg/dag), andere middelen en aangedane organen specifiek behandelen –> multidisciplinaire benadering van essentieel belang –> er is ook een tweedelijns behandeling waarbij specifiek wordt gekeken naar aangrijpingspunten en steroïden worden zoveel mogelijk vermeden
75
Hoe kan GVHD voorkomen worden?
- depletie van T-cellen uit het transplantaat voorafgaand aan de transplantatie
- behandeling van de patiënt met immunosuppressieve geneesmiddelen (conditionering) (cyclofosfamide, methotrexaat, tacrolimus, mycofenolaat, anti-thymocyten serum (ATS), sirolimus)
–> geen standaard regime en de maatregelen hebben ook nadelen: T-cel depletie zorgt voor een verminderde kans op aanslaan van het allogene HSC-transplantaat en hogere kans op een recidief (oorsprong ziekte wordt niet voldoende bestreden)
76
Wat is de rol van posttransplantatie cyclofosfamide na een transplantatie?
Kan GVHD voorkomen maar behoudt wel de effectiviteit van de transplantatie
- cytostatisch middel
- toedienen op 3e en 4e dag na transplantatie in een hoge dosis
- zorgt voor selectieve depletie van alloreactieve T-cellen verantwoordelijk voor GVHD en rejectie en spaart de niet-alloreactieve T-cellen verantwoordelijk voor immuun herstel en beschermt tegen infecties
- behoud van graft-versus-tumor effect en geen effect op stamcellen (resistent) door een hoge concentratie van het enzym aldehyde dehydrogenase in stamcellen wat cyclofosfamide inactiveert
77
Wat zijn de innate- en adaptieve afweer van het oppervlak, het humorale en het cellulaire deel van het lichaam?
- **Oppervlak** (huid en slijmvliezen): alleen innate; mechanische- en secretoire barrière (talg, zweet, mucus), eliminatie door afvloed (blaaslediging, darm motiliteit) en kolonisatieresistentie
- **Humoraal**:
- innate; lysozym, lactoferrine, complement, cytokinen (IFN),
- adaptief; antistoffen (B-cel)
- **Cellulair**:
- innate; fagocyten, neutrofiele granulocyten, monocyten (macrofagen), NK-cellen, DC
- adaptief: T-cellen
78
Wat zijn mechanische barrières en waardoor kunnen ze doorbroken raken?
Bijv. huid, slijmvliezen, bronchi, ingewanden, etc., doorbroken door:
- endotracheale tube: van mond tot in trachea, hierdoor functie slijmvliezen en trilharen verloren en hogere kans op luchtweginfectie
- centrale lijn: bacteriën van buitenaf komen sneller de bloedbaan in (bijv. S. aureus of coagulase negatieve stafylococ)
- infuus: in de hand voor toediening van geneesmiddelen, bij irritatie kan een thrombus ontstaan waardoor het vat geïnfecteerd raakt en perifere flebitis ontstaat
- wonden: raken geïnfecteerd met bacteriën
- maagzuurremmers: zuurgraad van de maag is anders waardoor het minder goed bacteriën dood, dus niet zomaar deze medicatie geven
- chemotherapie: leidt tot mucositis en neutropenie wat zorgt voor wondjes in de mucosale oppervlakken door de hele tractus digestivus
79
Wat zijn de kenmerken van fouten in de innate humorale afweer?
- aanwezig bij zoogdieren
- lysozym (traanvocht, speeksel, moedermelk —> uit epitheelcellen, breekt koolhydraatketens in celwand bacterie af)
- lactoferrine (ijzerbindend eiwit geproduceerd door epitheelcellen in moedermelk), cytokinen
- complement
–> activatie door klassieke-, lectine- en alternatieve pathway en hierna opsonine, MAC en inflammatie –> complementdeficiëntie vooral bij:
~ onderliggend: te weinig aanmaak (congenitale deficiëntie, C1-C4 of C5-C9, zeldzaam) of teveel gebruik C3 (bijv. SLE)
~ gerelateerde infecties: gekapselde micro-organismen (S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, N. meningitidis)
80
Wat zijn de kenmerken van fouten in de innate cellulaire afweer?
Stoornissen in neutrofiele granulocyten zijn:
- kwantitatieve (aantal): vaak na chemotherapie als slijmvliezen zijn aangetast (ecthyma gangrenosum door hematogeen verspreide bacteriën)
- kwalitatieve (functie): stoornis bij intracellulair doden van een micro-organisme, bijv. chronische granulomateuze ziekte; grotere kans op infecties met katalase positieve bacteriën (bijv. S. aureus, pseudomonas, schimmels)
Kenmerken:
- grote kans op infecties met bacteriën, gisten en schimmels
- hoe minder neutrofielen in het bloed, hoe langer het aanhoudt en hoe groter de kans op een ernstige infectie –> vaak schimmelinfecties zoals invasieve long aspergillose (groeit door in weefsels en vaten, halo-sign)
- na langdurige neutropenie crescent air-sign; kapot weefsel rondom infiltraat in vorm van halve maan
- candida: gist vaak in de vagina, bij bijv. antibioticagebruik maar bij neutropenie in het bloed (kan ook lever, huid en retina) –> hierdoor verlies van visus, blindheid, koorts of pukkels in de huid
81
Wat zijn de kenmerken van fouten in de adaptieve humorale afweer?
Zie afbeelding!!
Verder:
- bij te weinig antistoffen kan er als behandeling suppletie van immuunoglobulinen gegeven worden, bij een slechte kwaliteit kan dit niet, er kan dan wel mogelijk suppletie via biest (eerste melk van een koe) worden gegeven
- HIV: in eerste instantie te weinig T-cellen waardoor B-cellen minder goed gestimuleerd worden, de continue inflammatie zorgt voor veel aanmaak van antistoffen waarvan de kwaliteit niet optimaal is
- Giardia lamblia: veroorzaakt kleine wonden waardoor bloedverlies optreedt en een anemie kan ontstaan, als er van tevoren een IgA-deficiëntie is gaat de parasiet nooit meer weg (–> chronische buikklachten), mogelijk biest geven omdat dit veel IgA bevat en mogelijk de deficiëntie verminderd
82
Wat zijn de kenmerken van fouten in de adaptieve cellulaire afweer?
Stoornis in T-cellen, door:
- slechte kwaliteit: gebruik van corticosteroïden (cumulatieve dosis van belang voor risico op infecties, bij >700 mg te hoog), transplantatie (T-cellen worden geblokkeerd, te weinig CD4+ T-cellen) –> moeilijk te kwantificeren en hierdoor ook lastiger om rekening mee te houden
- laag aantal: HIV, hierdoor opportunistische infecties: bijna altijd wanneer CD4+ T-cellen < 200/mm^3 is,
- virussen: herpes simplex (laesie ove de gehele mond), VZV (meerdere dermatomen, bijv. hele gezicht, kan gedissemineerd worden), CMV (retinitis, gastritis, pneumonitis, colitis, opgeblazen cellen (uilenoog)), EBV
- (intracellulaire) bacteriën: legionella, salmonella, listeria, mycobacterium tuberculosis, M. avium, nocardia (via bloedbaan hersenlaesies (abces))
- gisten en schimmels: candida (beslag op pharynxboven, uvula en in oesophagus), cryptococcus (meningities, in uitwerpselen vogels), histoplasma, pneumocystis carnii (PCP, alveoli aangetast, dubbelzijdige pneumonie)
- parasieten: toxoplasma gondii (latent in hersenen en spierweefsel, via kattenfeces, encefalities) –> is CD4+ T-cellen > 200/mm^3 dan vooral thrush (orale candidiasis), orale harige leukoplakie en tuberculose
83
Wat is SCID (severe combined immunodeficiency)?
Patiënten waarbij de verworden afweer helemaal niet werkt (T- en B-cellen allebei niet cellulair en niet humoraal), hierdoor allerlei infecties met gekapselde bacteriën en opportunistische infecties –> enige behandeling is een stamceltransplantatie
84
Welke 3 denkstappen maak je in de immunologie?
1. wat is de onderliggende aandoening
2. wat is het specifieke immuundefect (denken hieraan bij toegenomen ernst, toegenomen frequentie of door een bijzondere verwekker)
3. wat is de specifieke (opportunistische) infectieziekte
