יתר לחץ דם

Question 1

סיווג ל”ד עדכני בישראל

Answer 1

Question 2

תופעות לוואי של איזון אגרסיבי ללחץ דם

Answer 2

• סינקופה
• ALI
• פחות ERD
• פחות תחלואה ותמותה

Question 3

ambulatory blood pressure monitoring

Answer 3

הולטר לחץ דם שמומולץ לכל מי שבסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית לעשות. יכול לנטרל את אפקט החלוק הלבן ומהווה אינדיקציה מהימנה לתלואה קרדיווסקולרית

• מי שסובל מסינקופה למרות שימוש בתקופות

Question 4

White coat hypertension

Answer 4

עלייה בל”ד כשנמצאים אצל הרופא

Question 5

Masked Hypertension

Answer 5

אנשים המסתובבים בבית עם יל”ד אבל במדידות אבל במדידות אצל הרופא יוצא להם הכל תקין. יש להם סיכוי לתחלואה קרדיווסקולרית כמו כל יל”ד

Question 6

Malignant Hypertension

Answer 6

• מצב חירום רפואי בו לחץ הדם עולה במהירות לערכים גבוהים במיוחד. מה שגורם מרכזי למוות מהמחלה הוא הקצב בו עולה לחץ הדם בלי שום אפשרות לרגולציה והתכווצות כלי הדם.
• מחולק כיום ל
• Hypertensive emergency - יש עדות לפגיעה באיברי מטרה. מנסים להוריד ל”ד בהדרגה, תרופות IV
• hypertensive urgency- יש פחות לחץ, כנראה שכחו תרופה ואפשר גם אוראלית

Question 7

פגיעה באיברי מטרה

Answer 7

• מוח- אנצלופתיה- פרכוס, בלבול, ירידה במצב הכרה
• עיניים- האיבר היחידי שאפשר לבדוק את העורק עצמו- בצקת בפפילה
• כליות acute renal injury
• לב- MI, אי ספיקה ודיסקציה של האורטה

Question 8

טיפול בhypertensive emergency

Answer 8

חוץ מסיטואציה של דיסקציה באורטה (שם נוריד את לחץ הדם מתחת למאה כמה שיותר מהר) - ננסה להוריד הדרגתית

Question 9

dipping

Answer 9

• ל”ד יורד בלילה באופן פיזיולוגי ב10-20 מ”כ
• אם יורד יותר- אקסטרים דיפינג
• אם עולה בלילה- ריברס דיפינג
• אם אין דיפינג- פתולוגי

Question 10

יל”ד ראשוני

Answer 10

• רוב מקרי לחץ הדם
• מחלה מולטיפקטוריאלית
• סיפור משפחתי תומך באבחנה

Question 11

גורמי סיכון ליל”ד ראשוני

Answer 11

• גיל
• סיפור משפחתי
• גזע
• השמנה
• מיעוט נפרונים
• צריכת מלח מוגברת
• אשלגן וסידן מופחתים
• גורמים פסיכוסוציאליים

Question 12

גורמים ליתר לחץ דם שניוני

Answer 12

• תרופות- NSAID\גלולות\אנטיפסיכוטי\ להרזיה וכו
• מחלת כליות חריפה או כרונית
• אלדסטרוניזם ראשוני- בגלל היפרפלזיה
• רנווסקולרי- עלייה ברמות אנגיוטנסין וכתוצאה מכך עלייה ברמות אלדוסטרון- טיפול יהיה הרחבת העורקים חזרה (על רקע פיברומסקולרי דיספלזיה\ או אתרוסקלרוטי)
• פאוכרומוציטומה- לחץ דם מאוד גבוה עם כאבי ראש. (נחשוד כשיש רמזים)
• קושינג (נחשוד ברמזים)
• אנדוקריני- היפו והיפרתיארודיזם והיפרפאראתאירודיזם
• קוארקטציה של האורטה (נחשוד כשיש רמזים עבים)
• אקרומגליה
• היפרקלצמיה

Question 13

סיבוכים נוספית של יל”ד

Answer 13

• Afib
• דמנציה
• אי ספיקת כליות כרונית- איזון ימנע התדרדרות, אלבומינוריה סמן טוב
• מחלת עורקים פריפרית
• רטינופתיה : AV dipping\ פפילאדימה

Question 14

אבחנה של יתר לחץ דם

Answer 14

• יתר לחץ דם קיצוני פעם אחת- 180\110, או עם עדות לפגיעה באיבר מטרה
• או אבחנה ע”י שלוש מדידות ברווח של שבוע

Question 15

posturalhypertension

Answer 15

ירידה של עשרים מ”מ כספית בין שכיבה לעמידה

Question 16

מתי חושדים ביל”ד שנינוני

Answer 16

שניוני

• יל”ד גבוה
• מתחיל בגיל צעיר
• אנשים שתמיד מאוזנים ופתאום לא
• פגיעה באיברי מטרה
• בנוכחות היפוקלמיה או בססת מטבולית
• עמיד לתרופות

Question 17

מתי נחשוד ביל”ד על רקע רנווסקולרי

Answer 17

• התחלה לאחר גיל 55
• מחלה טרשתית מפושטת
• כשטיפול בACEI\ARB גורם להתדרדרות בתפקוד הכליה
• כשיש כליה אטרופית
• כשיש אוושה סיסטולית בבטן חד צדדית
• כשיש flash pulmonary edema

Question 18

מתי נחשוד בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני

Answer 18

• היפוקלמיה
• ערכים גבוהים במיוחד
• היפרנתרמיה

Question 19

איך נברר היפראלדוסטרוניזם ראשוני ?

Answer 19

• נתקן היפוקלמיה, ואז:
• בודקים מה הריכוז של אלדוסטרון ורנין בדם
• ששניהם נמוכים- מדובר בהפרעות כמו Liddle syndrome, 11 beta OHSD, קושינג, היפרפלזיה של האדרנל
• אלדוסטרון גבוה ורנין לא- primary aldosteronisem
• ששניהם גבוהים- רנינומה, renal artery stenosis

Question 20

שינוי אורחות חיים לטיפול בל”ד

Answer 20

Question 21

גישה טיפולית ליתר לחץ דם

Answer 21

1. אנמנזה- בירור גורמי סיכון, תרופות, הרגלים וכדומה
2. בדיקה גופנית- לבדוק האם יש פגיעה באיברי מטרה (היפרטרופיה, ירידה בדפקים ברגליים, אוושות, קושינג)
3. בדיקות עזר- בודקים האם יש פגיעה באיברי מטרה ורמזים ליל”ד שניוני :
   פגיעה כלייתית : קריאטנין, אלקטרוליטים, פרוטאינוריה והמטוריה
   פגיעה לבבית :אקג ולעיתים אקו
   גורמי סיכון אחרים : גלוקוז ופרופיל שומנים

Question 22

טיפול ליל”ד

Answer 22

• שינוי באורחות חיים : דיאטת DASH, הורדה במשקל, פעילות גופנית, הגבלת צריכת מלח, הגבלת שתיית אלכוהול.
• -stage 1 שינוי באורחות חיים, אחכ תרופה
• S1 אם יש גורמי סיכון או פגיעה באיבר מטרה- מתחילים עם תרופה ושינוי אורחות חיים יחד
• stage 2- מתחילים עם 2 תרופות
• מטרת איזון-130
• מעל גיל 80- 140
• דימנטים, מרותקים, מוסדות- נטפל רק במקרים קיצוניים

Question 23

איך נבחר טיפול תרופתי

Answer 23

• נסתכל על אינדיקציות מלבד יתר לחץ דם (הפרעות קצב, אי ספיקת לב,MI)
• נשים לב לקונטרה אינדיקציות : הריון, מחלות אחרות (אסתמה)
• נסתכל על מחלות אחרות- נשאף שיטיב גם איתן ובטח שלא יגרע
• ACEI טוב לחולים פרה דיאבטים ועם פגיעה כלייתית
• בהיפרקלמיה לא ניתן ACE,ARB סיפרונולקטון
• לתיאזידים השפעה שלילית על תסמונת מטבולית

Question 24

קו ראשון ללחץ דם

Answer 24

• תיאזידים
• CCB
• ACEI
• ARBS
• ניתן לשלב-
• אייס או ארב עם חוסם קלציום- מצוין!
• אך לא לתת ACEI ARBS ביחד

Question 25

יל"ד עמידים לתרופות

Answer 25

* בדרך כלל חוסר היענות (לא מקפידים, לא משנים אורחות חיים * יש לבדוק שלא פיספסנו יל"ד שניוני * לעשות הולטר למקרה שזה החלוק הלבן