מאזן חומצה בסיס

Question 1

חישוב ריכוז יוני המימן החופשי בפלזמה

Answer 1

על כל עלייה ב0.1 נכפיל 40 0י 0.8
על כל ירידה נכפיל 40 פי1.25

Question 2

מה ריכוז המימן, ביקרבונאט ופד”ח התקין ?

Answer 2

• מימן- 38-44 ננומולר
• לחץ חלקי של פד”ח 35-45 מ”מ כספית
• ביקרבונאט- 22-26 מילי אקוויולנט

Question 3

הקשר בין מילימול למיליאקוויולנט

Answer 3

מיליקוויולנט נמדד על פי הערכיות. אם יש מולקולה דו ערכית אז 2 מילימול יהיו 4 מיליאקוויולנט

Question 4

מהי הכמות של חומצה שנוצרת מפחממות ושומנים ביום

Answer 4

15000meq

Question 5

מהי הכמות של חומצה לא נדיפה שנוצרת ביום ממטבוליזם של חלבונים

Answer 5

50-150 meq

Question 6

הקשר בין PH חוץ תאי לתוך תאי

Answer 6

• הPH בתוך וחוץ התא לא חייב להיות זהה
• אם כי השינויים שמשפיעים על PH מחוץ לתא ישפיעו גם בתוך התא
• יש שוני בPH בין תאים
• הדלתא שווה

Question 7

שימוש בבופרים

Answer 7

דרך של הגוף לשמור על רמת החומציות המתאימה לו. הבופר נקשר ליוני מימן ומנטרל אותם כאשר יש חריגה מערך הPH התקין

חוץ תאיים :

• חומצה קרבונית יודעת לקשור ולשחרר חומצה בעת הצורך
• חומצה פוספורית יודעת לקשור יום מימן
• אלבומין (טעון שלילית)

תוך תאי

• המוגלובין

בעצמות :

• המלחים שבעצמות יודעים לצאת ולקשור מימן- בחמצת כרונית יש סכנה לרככת

Question 8

משוואת הנדלסון האסלבך

Answer 8

• משוואה שמראה שאם חצי מהבופר פנוי לקשירת מימן וחצי לא זה מתי שהpka שווה לרמת החומציות הרצויה

Question 9

למה ביקרבונאט נחשב בופר טוב ?

Answer 9

• למרות הPKA השונה הוא יודע ליצור CO2 שמתפנה שנשימה
• יש הרבה ממנו.

Question 10

מה קורה כשאר עושים בופריזציה של חומצה חזרה

Answer 10

כאשר שמים בתמיסה חומצה חזקה היא נותנת פרוטון ונשארת בסיס כלשהו. הפרוטון נקשר לביקרבונאט והבסיס נקשר לנתרן. החומצה הקרבונית מתפרקת למים ופדח (המתפנה בריאות) ומלח.

Question 11

בופריזציה של בסיס חזק ?

Answer 11

להשלים

Question 12

bone buffering- תהליך ומה קורה לעצם ?

Answer 12

בחמצת העצם משחררת מלח אשלגן\נתרן\סידן שיודע לקשור את המימן וליצור מלח.

• העצם הופכת חלשה
• מעלה את הסידן בסרום בצורה משמעותית- יכול ליצור אבנים בכליות

Question 13

רגולצייה של PH על ידי הנשימה

Answer 13

כאשר מרכז הנשימה מרגיש שינוי בPH לכיוון החומצי הוא מעלה את תפוקת הנשימות- כך יותר co2 מתפנה וכתוצאה מכך יותר ביקרבונאט פנוי לקשור מימן

בבססת המוח יוריד את קצב הנשימה- יגרום לעודף פדח שיהפוך על פי עקרון לה שטלייה לחומצה וביקרבונאט.

Question 14

יכולת הספיגה של ביקרבונט בכליה

Answer 14

26 מיליאקווילנט לליטר- כל מספר מעל היא תאבד

Question 15

מנגנון בו הביקרבונאט נספג

Answer 15

• הביקרבונאט מגיע ללומן של הטובול נקשר למימן חופשי
• בעזרת carbonic anhydrase iv הנמצא על הבראש בורדר הוא הופך לפד”ח ומים.
• הפד”ח נכנס לתא
• הפדח ומיםבתוך התא פוגשים את carbonic anhydrase 2 שהופך בחזרה לביקרבונאט ומימן.
• המימן יוצא ללומן עם אנטי טרנספורט של נתרן
• הביקרבונאט נספג לדם עם נתרן

Question 16

מנגנון הפרשה של חומצה לא נדיפה

Answer 16

• פדח ומים פוגשים anhydrase 2
• האנזים יוצר H2CO3 שהופך לביקרבונאט ומימן
• הביקרבונאט נספג דרך אנטי פורטר עם כלור והמימן יוצא כנגד המפל ריכוזים.
• כדי שכמות המימן לא תהיה גבוהה מדי בשתן וכך נוכל להפריש יותר מימן יש בסיס כמו NH3 וH2PO4 שיכולים לקבל מימן ולהוציא אותו בשתן.
• על כל פרוטון שמופרש ביקרבונאט נספג ועוזר לייצב את הPH

Question 17

איך principal cells עוזרים בהפרשת חומצה לא נדיפה ?

Answer 17

• בצד הבאזולטראלי יש כניסה של אשלגן לתאים ומעבר של נתרן לדם.
• וכתוצאה מכך יותר נתרן נכנס דרך הENAC
• הלומן נהיה שלילי
• כך יותר קל לאינטרקלייטד סלס להפריש מימן

Question 18

חמצת נשימתית

Answer 18

• גורמת להצטברות co2
• הצטברות זו גורמת לכדוריות דם לייצר ביקרבונאט- סמן לחמצת נשימתית.
• בופריזציה מיידית תהיה תוך תאית עם המוגלובין (על כל 10 ממ כספית של פד”ח הביקארבונט עולה ב1.5 מיליאקוויולנט בדם אם אין בופריזציה מיידית)
• בשלב מאוחר -תהיה הפרשה מוגברת של מימן בכליה. שתגיע לשיא יעילותה לאחר שלושה ימים.
  הפרשה מוגברת של אלדוסטרון, הוצאה של יוני מימן ומחזור של ביקרבונאט.
  בשלב כרוני על כל 10 ממ כספית פדח הביקרבונאט עולה ב3.5

Question 19

בססת נשימתית

Answer 19

• בגלל היפרונטילציה הלחץ החלקי של פד”ח יורד. (כשהחמצן בדם יורד, תרופות, הריון, אס”ק כבד, הפרעות נוירולוגיות)
• התגובה התאית המיידית היא לשחרר יוני מימן מתוך התא (במצב אקוטי תהיה ירידה בביקרבונאט ב2 מיליאקוויולמט על כל עשר בלחץ חלקי
• והתגובה היותר מאוחרת היא להפריש ביקרבונאט בכליה ולאצור יוני מימן. על כל ירידה בעשר ממ כספית- תהיה ירידה של 4\5 ביקרבונאט

Question 20

פרזנטציה של בססת נשימתית

Answer 20

• היפרוונטילציה
• הירדמות של האצבעות והשפתיים (אלבומין משחחר יוני מימן, קושר סידן במקום ויוצר היפוקלצמיה,)
• התקפי היסטריה
• כאבי ראש, סחרחורת, חוסר יציבות
• ספאז

Question 21

חמצת מטבולית

Answer 21

• נובעת מהפרשה ביתר של ביקרבונאט או ייצור ביתר של יוני מימן חופשיים
• פיצוי נשימתי- עלייה בקצב הנשימה
• פיצוי מטבולי מאוחר- הפרשה עודפת של יוני מימן ומחזור ביקרבונאט
• במצב של חמצת\ בססת מטבולית לא מבדילים בין מצב אקוטי לכרוני מכיוון שהקומפנסציה מיידית
• על כל ירידה של מיליאקוויולנט ביקרבונאט נצפה לירידה של 1.1-1.3 של פד”ח

Question 22

האם יש דבר עודף קומפנסציה ?

Answer 22

• אם יש חמצת מטבולית- והפד”ח לא ירד כמו שהיינו מצפים- יש בנוסף לחמצת המטבולית גם חמצת נשימתית
• אם הפד”ח ירד לעומת זאת יותר מדי יש בעיה של בססת נשימתית בנוסף

Question 23

בססת מטבולית

Answer 23

נובע מרמות גבוהות של ביקרבונאט בסרום-
יש הפעלה של הבופרים שמשחררים מימן- ואז פיצוי נשימתי על ידי הורדה של קצב הנשימה.

על כל עלייה של 1 מיליאקוויולנט לליטר ביקרבונט- מצפים לעלייה של0.7-0.8

Question 24

anion gap

Answer 24

• מוגדר קטיונים פחות אניונים
• בגלל שלא את כל הקטיונים והאניונים מודדים מגדירים אותו כנתרן פחות כלור וביקרבונאט
• הפער אמור להיות 10-12 מיליאקוויולנט
• שינויים כתוצאה מאובדן יוני מימן או ירידה בביקרבונאט ישאירו אניון גאפ תקין כי כלור יעלה במקום

Question 25

RTA 2

Answer 25

* חוסר יכולת לספוג ביקרבונאט * גורם לאצידוזיס כרוני * יהיה פירוק עצמות כדי לספק בופר כל הזמן * היפוקלמיה * לתת ציטראט\ ביקרבונאט + אשלגן

Question 26

RTA 1

Answer 26

* נפגעות המשאבות שמוציאות מימן החוצה. בנוסף יש גם כניסה לא סלקטיבית שלו לתוך התא. * הבעיה היא באינטרקלייטד סלס * השתן לא יהיה חומצי * שקיעת קלציום בכליה ואבנים * היפוקלמיה * טיפול : ציטראט, ביקרבונט, פוטסיום בופר- צריכים פחות מהסוג הראשון

Question 27

RTA 4

Answer 27

* נובע ממחסור באלדוסטרון * תאי האלפא והprincipal לא מבצעים את תפקידם * אצידוזיס והיפרקלמיה- היחיד * שכיח בחולי סכרת (הרנין יוצא בכליות)

Question 28

מה האניון גאפ כאשר יש RTA ?

Answer 28

תמיד רגיל

Question 29

כאשר מישהו היפוולמי- מה יהיה האניון גאפ שלו

Answer 29

האניון גאפ יגדל. היפוולמיה גורמת לעבור לנשימה אנאירובית- בנשימה זו נוצר לקטאט שלא יהפוך לביקרבונאט כמו בדרך כלל. לכן מצד האניונים יש פחות ביקרבונאט ולכן הפער גדל. השאלה האם הגאפ האניוני גדול או תקין תמיד תישאל כשנחשוב על חמצת מטבולית

Question 30

אבחנה מבדלת של normal anion gap

Answer 30

* RTA * שלשולים * השתלת לבלב (חיבור הלבלב לכיס השתן ואובדן ביקרבונאט) * תיקון אצידוזיס * חוסר יכולת להפריש מימן

Question 31

אבחנה מבדלת של increased anion gap

Answer 31

* lactic acidosis * קטואצידוזיס * תרופות נגיד אספירין יוצר אניון שלא נספר * הרעלת מתנול- חומצות שאינן נספרות * מטפורמין ## Footnote **חידוד : למה אם נוצר אניון שאינו נספר הפער יגדל. כמו האניונים שווה לקטיונים. אם יש אניון שאינו נספר הוא בא בחשבון על מה שכן.**

Question 32

הגישה לחמצת מטבולית

Answer 32

1. חמצת או בססת ? 2. מטבולי או נשימתי ? 3. האם הקומפנסציה מתאימה ? 4. mind the gap

Question 33

סימפטומים של חולה חמוץ

Answer 33

* טאכיפנראה- kussmaul * ירידה בלחץ דם- חומצה גורמת לפגיעה בשריר חלק וכך תהיה הרפייה בכלי דם ופגיעה בשריר הלב. * ירידה בקטכולאמינים * עייפות * חוסר תיאבון

Question 34

טיפול בחמצת מטבולית

Answer 34

* טיפול סיבתי- אם הוא מדמם ניתן לו דם- אם הוא התייבש, נוזלים. * אם הPH יורד מ7.2 ניתן לתת סודיום קרבונט- בופר שיעזור לנו להעלות את הPH * חמצת לקטית ? קטואצידוזיס ? אם מדובר כתוצאה מסכרת ניתן אינסולין * בkussmaul breathing אולי ניתן הנשמה עד שהPH ישתפר. * **חשוב להתייחס למצב הקליני והרקע הרפואי של המטופל** * **חמצת קשה- ולא ניתן סודיום קרבונט ? נעשה דיאליזה**

Question 35

הגישה לחמצת או בססת

Answer 35

Question 36

הגישה לחולה metabolic alklosis

Answer 36

מה גרם לזה ? למה הוא עדיין לא נפטר מעודפי הביקרבונאט ? יכול להיות מאובדן פרוטונים או עודף ביקרבונאט

Question 37

למה שהבססת המטבולית תימשך ?

Answer 37

1. EBV נמוך- הנתרן נספג יחד עם אניון. כשהכליה מרגישה חוסר בנפח דם היא סופגת ביתר נתרן ויחד איתו ביקרבונאט. כל עוד היא תרגיש ככה היא תמשיך לעשות את זה. 2. חוסר כלור- נגיד לאחר הקאה. הנתרן יספג יותר יחד עם ביקרבונאט ובחסרונו של כלור. 3. היפוקלמיה ובססת- בהיפוקלמיה הגוף יעדיף להפריש מימן ולא אשלגן ולכן כמות המימנים לא תעלה 4. היפראלדוסטרוניזם- היפוקלמיה ובססת 5. כתוצאה מפיצוי כרוני לחמצת נסימתית (עלייה בביקרבונאט)

Question 38

למה שנאבד יוני מימן ?

Answer 38

1. יוני מימן- אובדן ממערכת העיכול, הקאות 2. אובדן דרך הכליות- משתנים תסמונות גנטיות הדומות למשתנים ברמת העיקרון עודף אלדוסטרון.

Question 39

סיבות לעודף ביקרבונאט במטופל עם בססת מטבולית

Answer 39

* עירוי דם- שמים בו ציטרא שלא יקרש. הציטראט הופך לביקרבונאט * סוידיום ביקרבונאט נגד צרבת * כתוצאה מתכשירים לסתירת חומצות קיבה

Question 40

סימפטומים של בססת מטבולית

Answer 40

* אסימפטומטים או * חלשים, התכווציות * פגיעה כלייתי * פוליאוריה פולידיפסיה

Question 41

גישה בבססת מטבולית

Answer 41

* אנמנה- מה הסיבה ? הקיא ? קיבל עירוי ? צורך משתנים * orthostatic hypotention- לבדוק EBV * בדיקות נוספות, גזים בדם ? כלור בשתן ? אם בשתן יש כלור נמוך זהכנראה מגיע ממערכת העיכול

Question 42

טיפול בבססת מטבולית

Answer 42

* הפסקת הסיבה * normal sailne- מספק כלור שגורם לפחות ספיגה של ביקרבונאט * carbonic anhydrase inhibitor יגרום להפרשת ביקרבונאט * משתנים אוצרי אשלגן, חסמי אלדוסטרון