מאזן נתרן ומים

Question 1

נוסחה לאוסמולריות הפלזמה

Answer 1

Question 2

מה קורה כאשר אני מכניס למדור החוץ תאי תמיסה בעלת אוסמולריות זהה לאוסמולריות שהייתה קודם?

Answer 2

המדור החוץ תאי גדל- אין מעבר מים

Question 3

מה הקשר בין נפח המדור התוך תאי לבין ריכוז הנתרן בפלזמה

Answer 3

קשר הפוך- כשריכוז הנתרן בפלזמה עולה נפח המדור התוך תאי יורד והפוך

Question 4

מה הקשר בין נפח המדור החוץ תאי לבין ריכוז הפלזמה ?

Answer 4

אין קשר

Question 5

ממה נובעים הסימפטומים של היפו ויהפר נתרמיה ?

Answer 5

שינויים בנפח המוח

Question 6

איך עובדת רגולציה על הנפח ?
כאשר יש reduced EVC
או כאשר יש elevated EVC

Answer 6

• כאשר האפקטיב בלוד ווליום יורד יש הפעלה של טונוס סימפפטי, מערכת ראס, ירידה בANP, ירידה בהפרשת מלח
• כאשר הוא עולה- הפוך לגמרי

Question 7

רגולציה על האוסמולריות תהיה במנגנון ?

Answer 7

• הפרשת וזורפסין
• מנגנון צמא

Question 8

מנגנון ADH

Answer 8

מיוצר בהיפותלמוס, מופרש בהיפופיזה, מגיע לסרום ומשם לרצפטור בצד הבזאלי בתאי principal cell - ביטוי מוגבר של אקוופורינים מסוג 2.
פועל על הנפרון הדיסטלי

Question 9

ריכוז הנתרן התקין בפלסמה הוא

Answer 9

135-145 מיליקווילנט לליטר

Question 10

גורמים חשובים כדי לאפשר הפרשת מים

Answer 10

• GFR תקין- כדי שמספיק דם יסתנן
• פעילות תקינה של הנפרון (במיוחד אבובית דיסטלית וחלק עולה של לולאת הנלה)
• ריכוז המדולה
• פעילות ADH

Question 11

מתי תהיה היפונתרמיה למרות יכולת הפרשה תקינה של מים

Answer 11

• פולידיפסיה ראשונית
• מעמיסים מים עד כדי חוסר יכולת של הכליה להפריש מים

Question 12

מה הסיבה לחולה היפונתרמי עם אוסמלריות תקינה

Answer 12

• בעיה מעבדתית- כאשר נתקלים במצב כזה צריך לבדוק על ידי ריכוז פרוטאינים וליפידים

Question 13

מה האטיולוגיה לחולה היפונתרמיה עם אוסמולריות גבוהה ?

Answer 13

• גלוקוז הוא אחד מהגורמים המשפיעים על אוסמולריות הפלזמה. יגרום לנוזל תוך תאי לצאת החוצה. על כל עלייה ב100 מיליגרם לדציליטר גלוקוז תהיה ירידה בריכוז הנתרן בפלזמה ב2.4
• יכול לנבוע גם משימוש במניטול- אומוליט אקסוגנטי

Question 14

איך נדע סטטוס וולמי של המטופלים שלנו ?

Answer 14

סימנים חיוניים:

יותר נפח :jvp, בצקתיות, לחץ דם גבוה

פחות נפח: לא רואים JVP, תפקות שתן נמוכה, אורתוסטטיזם, לחץ דם נמוך

Question 15

DD לחולה היפונתרמי היפוולמי

Answer 15

אובדן מים ואובדן יותר גדול של מלח

• הקאות
• שלשולים
• אובדן המים למקום שלישי (שריר\מעי)
• כתגובה לתרופות מסוימות (משתנים)

Question 16

DD לחולה היפונתרמי היפרוולמי

Answer 16

עלייה בנפח מים ועלייה מועטה בכמות נתרן

• שחמת הכבד- ירידה בEBV
• אי ספיקת לב- EBV נמוך

לכן יש עלייה בספיגת נתרן ומים בכליה- אך יותר מים

• אי ספיקת כליות
• תסמונת נפרוטית- ירידה באלבומין גורם לירידה בEBV

Question 17

שאלה שלישית לאבחנה מבדלת בחולה היפונתרמי

Answer 17

• מה ריכוז הנתרן בשתן ?
• יכול להעיד האם הבעיה היא בגלל תפקוד לא טוב של הכליות או מצב אחר.
• אם לדוגמא היפרוולמיה-
• נתרן גבוה בשתן יהיה בגלל אי ספיקת כליה
• נתרן נמוך יהיה בגלל פתוגזנה אחרת שגורמת לEBV להיות נמוך ולפיכך הכליה מנסה להחזיר נתרן ומים.
• בהיפווולמיה -
• אם הנתרן בשתן נמוך אז המנגנון אז המנגנון של ההיפוולמיה לא בגלל הפרשה בכליה
• ההפך אם יש נתרן גבוה בשתן

Question 18

הגדרת הSIADH

Answer 18

• היפונתרמיה והיפואוסמולריות
• אוסמולריות שתן מעל מאה
• נתרן גבוה
• אווולמי

Question 19

התמודדות המוח עם היפונתרמיה

Answer 19

• במצב אקוטי יש תחילה עליה בנפח של המוח
• לאחר מכן יש אדפטציה של אוסמוליטים החוצה וחזרה לגודל נורמלי.
• במצב כרוני- יש היפונתרמיה כמה זמן המוח בגודל רגיל.

Question 20

טיפול לפי אטיולוגיה של היפונתרמיה

Answer 20

• היפוולמי- ניתן תמיסה איזוטונית 0.9 NACL
• היפרוולמי- משתנים ולהיזהר ממוצרי מלח
• אאוולמי- הגבלת שתיה

Question 21

הנוסחה לחישוב כמה מלח לתת לחולה היפונתרמי

Answer 21

Question 22

מה הקצב הנכון להעלאת נתרן ?

Answer 22

8 מיליא1ווילנט ללטיר ב24 שעות

18 מיליאקוויולנט לליטר ב48

בטיפול אקוטי לחולה שמפרכס מול העיניים הקצב הוא 1.5 מיליאוויולנא לליטר לשעה. מותר להעלות ככה רק ל3 שעות.

הכלל הראשון תמיד ישמר

לא נעלה נתרן לחולה לא סימפטומטי

Question 23

היפרנתרמיה

Answer 23

• יותר מדי נתרן ביחס למים
• האוסמולריות יכולה להיות נמוכה תקינה או גבוהה- פחות קריטי
• בדרך כלל הבעיה היא במחסור במים

Question 24

מה קורה באובדן מים כלייתי ?

Answer 24

• מופרש מים- יש עלייה באוסמולריות
• יש מנגנון של הפרשת ADH שגורם לספיגת מים וצמא.
• אך אין גישה למים או התגובה לADH לא עובדת.
• בחולים מרותקים למיטה זה קלאסי

Question 25

diabetes insipidus

Answer 25

* חוסר יכולת לרכז את השתן * יכול להיות סנטרלי מהמוח (אין הפרשה) או נפרוגני (הנפרון הדיסטלי לא מגיב, בגלל היפר קלצמיה או היפוקלמיה) * ליתיום גם גורם לכך

Question 26

הערכת חולה היפר נתרמי

Answer 26

1. צריך לדעת מה אוסמולריות השתן (כך נחשוד בDI) 2. מה התגובה לADH אקסוגני- כך נדע אם זה סנטרלי או נפרוגני

Question 27

אם אנחנו בודקים חולה עם נתרן בדם של 150meq מה נצפה שתהיה האוסמולריות בשתן ?

Answer 27

* מכיוון שהאוסמולריות בדם על פי הנוסחה תהיה לכל הפחות 300 נצפה שהשתן יהיה מאוד מרוכז. * אם לא (800 ומטה) כנראה יש בעיה בADH

Question 28

סימפטומים של היפרנתרמיה

Answer 28

דומים לסימפטומים של היפו ולא נוכל לדעת האם החולה הוא היפו או היפר על סמך סימפטומים בלבד.

Question 29

טיפול בהיפרנתרמיה

Answer 29

* בגדול לתת מים * אם האטיולוגה היא אגירה מלח (פחות סביר) יש למנוע צריכת מלח. * ניתן מלח ומים או רק מים. תלוי במה חסר

Question 30

קצב תיקון היפרנתרמיה

Answer 30

בדומה לשל היפו מדובר על 8-10 מיליאקוויולנט ב24 שעות רק שאם נותנים מהר מדי מים זה לא כזה מסוכן.

Question 31

נוסחה לפיה מתקנים היפרנתרמיה

Answer 31

Question 32

כשרוצים לתקן היפרנתרמיה איזה מים ניתן ?

Answer 32

* 5% גלוקוז\דקסטרוז - היפוטוני אבל במידה סביר. כמובן לא ניתן לתת מהים טהורים כי זה מסוכן

Question 33

מה ניתן לחולה היפרנתרמי בשוק ?

Answer 33

ניתן תמיסה רגילה 0.9% סליין ומהר.

Question 34

כמה מיליאקוויולנט יש בתמיסה 3%nacl ?

Answer 34

513

Question 35

אז איך אני מחליט כמה נתרן לתת לחולה היפונתרמיה

Answer 35

* מחשב על פי הנוסחה של כמות הנתרן הרצוי והמצוי כמה חסר לי * בודק כמה שקיות של 514 מיליאקווילנט אני צריך * על כל 24 שעות מותר להעלות את החולה ב8- לכן אם נגיד אני צריך להעלות ב4 זה יוצא 12 שעות

Question 36

מה האוסמולריות התקינה של הפלזמה?

Answer 36

275-290 מיליאקווילנט לליטר