כירורגיה Flashcards
(126 cards)
1
Q
small bowl obstruction etiology?
A
Extraluminal- Adhesion (1st generaly) carcinomatosis (2nd) hernia (3rd) abscess
Intrinsic to bowel wall-
Primary tumors (rare)
enteritis
strictures (crohn, 4th)
Intraluminal- Bezoar (1st of intraluminal) foreign body gallstones intussusceptions (telescoping)
2
Q
SBO- Pathophysiology?
A
- stasis
- dilatation
- fluid accumulation- Hypovolemia and electrolyte imbalances
- high pressure:
intraluminal pressure- Venous congestion arterial compromise Ischemia Perforation
abdominal pressure-
Decreased pre-load/CO
restriction of breathing
3
Q
Red Flags of SBO (indicate surgery)?
A
Hx-
No previous surgeries
Old surgeries wo/previous SBO
PEx-
Abnormal Vital.S
Peritonitis
Labs-
WBC
LAC, DIA (amylase)
Blood Glucose
4
Q
SBO – Conservative Treatment?
A
Fluid Resuscitation Catheter and urine output monitoring NasoGastric tube (aliviating) Serial abdominal exams How long can you wait? (3-5d tops)
5
Q
Ileus defenition?
A
Ileus- disruption of the normal propulsive ability of the intestine, thus functional obstruction
small and large intestine
6
Q
Ogilvie’s syndrome definition?
A
Large bowel distention, thus pseudo-obstruction
dilatation of the cecum (diameter > 10 cm) and right colon
7
Q
Ogilvie’s and Ileus etiology?
A
1st Post op
8
Q
Oglivie’s and Ileus Treatment?
A
Tx of underlying condition
Ogilvie’s-
Neostigmine
Epidural Anasthesia
Surgery
9
Q
Large Bowel Obstruction etiology?
A
1st Cancer Volvulus- sigmoid rotation Diverticulitis Hernia Intussusception
10
Q
LBO treatment?
A
competent ileo-cecal valve will always be closed loop
thus:
Resection ± anastamosis
Volvulus –
Cecal?
Resection
Sigmoid?
Decompresion trial
elective resection
11
Q
Primary survey of trauma?
A
field- stop bleeding clinic: Airway Breathing Circulation Disability Exposure
12
Q
Primary survey of trauma: airway?
A
ניקוי נתיב אוויר מנתב אוויר הנשמה באמבו מסיכה לרנגיאלית אינטובציה cricothyroidotomy- קוניוטומיה
13
Q
Primary survey of trauma: Breathing?
A
הסתכלות האזנה ומישוש
14
Q
Primary survey of trauma: Circulation?
A
- הפצוע מדמם וצריך להוכיח שאינו מדמם
- כולנו שקרנים- מגנוני פיצוי, בטא בלוקרים וכו
ל"ד- סימן אחרון לשוק אי שקט ובלבול ראשונים עור חיוור שתן ירוד גזים בדם לקטט (היפופרפוזיה)
דופק-
רדיאלי נימוש- 80 סיסטולי ומעלה
פמורלי נימוש- 60 סיסטולי ומעלה
קרוטיד נימוש- 50 סיסטולי ומעלה
15
Q
Hemorrhagic shock treatment?
A
לעצור דימום
ניטור קפדני
2 עירויים גדולים
קטטר שתן להערכת הפרפוזיה
16
Q
Primary survey of trauma: disability?
A
AVPU alert verbal pain unressponsive
Glasgow coma scale
14-15 קל
9-13 בינוני
3-8 קשה
אישונים- לא מורחבים, מגיבים
מניעת נזק שיניוני- שמירה על ל”ד בין 95 ל110
הנשמה בהיפרוונטילציה
manitol/ hypertonic saline
17
Q
Primary survey of trauma: Exposure?
A
הפשטה מלאה לבדיקה
מניעת היפוטרמיה
מניעת פגיעה מתמשכת (רעלנים, בגדים רטובים או לוהטים)
18
Q
triad of death?
A
דימום, היפוקסיה והיפוטרמיה.
נרצה לתת נוזלים ועירוי דם- דילול ודם והפרעה בקרישה מה שמחמיר את הדימום, ומצד שני נוזלים קרים וחמרת היפוטרמיה.
היפרסיה מובילה לאצידוזיס.
19
Q
damage control indications?
A
physiological
injury complications
other
20
Q
damage control indications: physiological?
A
- Hypothermia (temperature <34°C)
- coagulopathy in the preoperative or intraoperative settings (PT and PTT >1.5 times normal, absence of visible blood clots during operation or diffuse oozing from injured tissues)
•Intraoperative evidence of persistent cellular shock pH <7.2
base deficit >15 mol/L
lactate >5 mmol/L
O2 consumption index <100 mL/min/m2
- Development of intraoperative ventricular arrhythmias
- Inability to control bleeding using conventional methods
21
Q
best resuscitation?
A
1:1:1 (plasma, plt, rbc)
coagulation factor 65%
whole blood
22
Q
acute abdomen anamnesis (history) taking?
A
Calgari-Cambrige model pain: SOCRATES Site- One finger VS one hand Onset Character -Crescendo VS Sudden Radiation Associations time course- Colicky VS constant exacerbation severity (visual analogue score)
23
Q
Visceral pain characteristics?
A
vague and poorly localized
referred pain
usually the result of distention of a hollow viscus
Epigastrium = foregut
periumbilical region = midgut
Hypogastrium= hindgut
24
Q
Parietal pain characteristics?
A
corresponds to the segmental nerve roots innervating the peritoneum
sharper and better localized
25
acute abdomen Physical examination?
head to toe
abdominal exam
Inspection: general, abdominal
Auscultation
Percussion
Palpation
26
acute abdomen Physical: Inspection?
General:
- lie very still, maintain flexion of their knees (peritonitis)
- shift and fidget in bed continually
- pallor, cyanosis, and diaphoresis (sweat)
Abdominal:
distended or scaphoid
Scars, hernia
Erythema, edema, ecchymosis
27
Physical examination: Auscultation?
quiet abdomen- ileus, generalized peritonitis
hyperactive bowel sounds-
enteritis and early ischemic intestine
high-pitched tinkling sounds in bowel obstruction
28
acute abdomen Physical: Percussion?
When liver dullness is lost free intra-abdominal air should be suspected
29
acute abdomen physical: Palpation?
peritonitis-
Involuntary guarding, or abdominal wall muscle spasm
A pelvic examination for all women by gynecologist.
30
Peritonitis characteristics (etiology and pain)?
severe tenderness to palpation, and guarding, with or without rebound tenderness.
Primary
- more commonly in children: Pneumococcus or Streptococcus
- ESRD: peritoneal dialysis - gram-positive cocci
- ASCITES: E.coli and Klebsiella
secondary
- inflammatory: mostly gram-negative infection with an enteric organism or anaerobe
- noninfectious inflammation: pancreatitis
31
iliopsoas sing at acute abdomen performance and indication?
elevation and extension of leg against resistance creats pain
appendicitis with retrocecal abscesses
32
obturator sing at acute abdomen performance and indication?
flexion and external rotation of right thigh while supine creates hypogastric pain
pelvic abscess or inflammatory mass in pelvis
33
acute abdomen LAB?
anaerobic metabolism:
lactate
blood gases: Ph, HCO3
34
acute abdomen imaging?
CXR: pneumoperitoneum
| US, CT, MRI (pregnant)...
35
Herniation etiology?
primary
congenital
acquired
secondary
post op.
36
hernia kinds?
Groin hernia:
Indirect
Direct
Femoral
```
Ventral hernia:
Umbilical
Epigastric
Spigelian
Incisional hernia (POVH - Post Operative Ventral Hernia)
```
37
hernia Contents?
peritoneum sack- irreducible
Reducible-contents bulge spontaneously or cough induced
Irreducible, Chronic incarceration- contents stuck, strangulation and bowl obstruction
38
Richter`s hernia?
protrusion of one wall of bowel
| continuity of bowel lumen
39
inguinal hernia subdivisions?
```
looking posteriorly at pubic area:
inverted Y-
epigastric vessels
spermatic vessels
vas deference
```
horizontal line- ASIS to pubic turbecle= inguinal ligament
start up and proceed clockwise-
IN ALL 25:1 M:F
1. epigastric vessels to inguinal ligament-
indirect hernia
most common
2. inguinal ligament to spermatic vessels-
can develop chronic pain due to dissection of genitofemoral and femoral nerves
3. spermatic vessels to vas deference-
doom, may develop dissection of ext. iliac vessel.
4. vas deference to inguinal ligament-
femoral hernia
the most incarcerated
1:10 F:m
5. inguinal ligament to epigastric vessels-
direct hernia
40
Inguinal hernia repair?
surgery
Anterior repair
without mesh – Shouldice etc.
with mesh - “tension free”– Lichtenstein repair
Posterior repair – MIS (+ mesh)
TAPP (Trans Abdominal PrePeritoneal)
TEP (Totally ExtraPeritoneal)
41
hernia repair anterior approach steps?
1. open skin, sub cutaneous fat and sub cutaneous fascia - identify ex.OBLIQUE fascia.
2. perform an incision in ex.OBLIQUE fascia which serves as roof of inguinal canal.
3. identify spermatic cord, ilioinguinal nerve, inguinal ligament, conjoined tendon and herniation sac.
deal with the herniation (return to abdomen and dissect leftovers)
4. make an incision on mesh, insert at bottom of cannal while spermatic cord sits inside slit in mesh.
suture mesh to conjoined tendon above and to inguinal ligament below
5. close slit and superficial layers
42
hernia repair posterior approach (TAPP)
פתיחת פריטונאום, דיסקציה – בקע ישיר
הנחת רשת
תפירת פריטונאום
לפרוסקופיה
43
סגירת בטן לאחרי הרניה?
תפירה דקה הוכיחה פחות הרניאציות פוסט ניתוחיות
44
יעדי ניתוח בקע?
1. החזרת התוכן הבוקע
2. יצירת לינאה אלבה חדשה החזרת שרירי הרקטוס לקו אמצע.
3. למזער סיבוכים – חזרת בקע/ כאב/ זיהום
45
ראקציות עם רשת לתיקון בקע?
דופן הבטן הבקועה -הרשת עוברת אינקורפורציה.
להרחיק מהעור –מקום כניסה לחיידקים העשויים לזהם את הרשת.
המעי – כשרשת נוגעת במעי – נוצרות הידבקויות.
במקרים קיצוניים הרשת יכולה לחדור לתוך מעי ולפתח פיסטולות.
אין רשת אידיאלית שלא יוצרת הידבקויות עם מעי.
46
תיקון עם רשת onlay?
מהיר
הרשת רחוקה מהמעי
קיימת דיסקציה עם הרמת מתלי עור ארוכים- יכול לפגוע בחיוניות שלהם
קרבה לעור וזיהומים
בבקעים גדולים- לא ניתנת סגירה ללא מתח
סרומה- הצטברות נוזלים סטריליים באתר הניתוח
47
Laparoscopic underlay?
| Lap IPOM – IntraPeritoneal Onlay Mesh Repair
פצעי ניתוח – מינימליים
רשת רחוקה מעור
הידבקויות למעי
בקעים גדולים
סרומה- הצטברות נוזלים סטריליים באתר הניתוח
48
Sublay = Retrorectus?
רשת רחוקה מעור וממעי
בקעים גדולים
שחזור linea alba
אמינות
חתך גדול (היום אפשר גם לפרסקופית)
ניתוח ממושך
49
adrenal Incidentaloma assessment?
הבירור הראשוני - לבדוק האם הגוש מפריש הורמונים
הבירור השניוני – האם הגוש חשוד לממאירות ומה הגודל שלו
50
secretion properties assessment of adrenal Incidentaloma? (most aren't)
שאלות לכיוון קושינג –
עליה במשקל, השמנה, סכרת חדשה, יל"ד, שיעור יתר, חולשת שרירים, עייפות, סטריה (סימני מתיחה) ושברים בחוליות
overnight dexamethasone suppression test
שאלות לכיוון פאוכרומוציטומה –
כאבי ראש באופן פתאומי, התקפי חרדה, הזעה, פלפיטציות.
לבדוק קטכולאמינים בשתן או metanephrines בדם.
שאלות המכוונות להפרשת אלדוסטרון –
האם היו אירועי היפו-קלמיה?
נבדוק יחס אלדוסטרון-רנין בבעלי יל"ד בלבד
שאלות המכוונות לסרטן גרורתי – סרטן אחר, ירידה במשקל
לא בודקים הורמוני מין!
51
secondary assessment of adrenal Incidentaloma- imaging?
```
אדנומה שפירה
•בד"כ מתחת ל-3 ס"מ
•שוליים חלקים וגבולות ברורים
•הומוגנית
•צפיפות מתחת ל-10 HU ב-CT ללא חומר ניגוד
```
קרצינומה
•בד"כ מעל 4 ס"מ
•שוליים לא סדירים
•צפיפות מעל 25 HU
פאוכרומוציטומה
•הטרוגני, ציסטי
•גם היא מעל 25 HU
52
adrenal Incidentaloma Indications for surgery?
```
hormone secretion
malignancy suspicion
>4cm
pain and capsule distention
metastatic- lone mass
```
53
adrenal mass preparation for surgery?
פאוכרומוציטונה-
alpha blocking drugs
increased oral fluids and salt intake and/or intravenous fluids
תסמונת קושינג קשה
•ברוב המקרים של הקושינג אין צורך בטיפול מקדים ניתוח
•לפעמים מקבלים טיפול המפחית ייצור סטרואידים
אלדוסטרונומה
•לתקן את ההיפו-קלמיה והיפר-נתרמיה לפני הניתוח
גרורות
•עושים CT PET (לא ברור לי מדוע)
54
קשרית שפירה?
הילה מסביב
לא חודרת לאיברים מסביב
הומוגנטית
55
US+ biopsy to suspected lymph nodule?
<1cm - no biopsy
benign looking- only if >1.5cm
malignant looking- >1cm
(calcifications, bulging)
56
אינדיקציות שפירות לניתוח תיירואיד?
```
שכיח ביותר- חשד לממאירות
דיספנאה
דיספגיה
צרידות
קשרית טוקסית
גרייבס
קשרית גדולה המפריעה קוסמטית
```
57
היקף כריתת תיירואיד בגידולים פפליריים?
מתחת ל4ס"מ בלי קשריות, חד צדדי וללא גורמי סיכון- כריתה חד צדדית
מעל 4 ס"מ תמיד כריתה מלאה ונשקול הסרת בלוטות לימפה במדור המרכזי (בין הג'גולרים הימני והשמאלי).
adjunctive therapy with radioactive iodide and anti-TSH
מעורבות מוכחת במדור הלטרלי (ביופסיה או אולטרסאונד)
תביא לכריתה לימפתית גם שם
58
C-CELL carcinoma lab?
calcitonin
CEA-Carcinoembryonic Antigen
calcium to eliminate hyper-parathyroidism (men2)
catecholamines in blood and urine to eliminate pheochromocytoma
59
C-CELL carcinoma imaging?
CT to eliminate lung and hepatic metastases
60
היקף כריתה בסרטן תירואיד מדולרי?
הגישה אגרסיבית
הסרה מלאה של בלוטת התריס
דיסקציות של בלוטות לימפה מרכזיות בצוואר
דיסיקציה לטרלית ליברלית יותר
RET:
מוטציה 918- כריתה לפני גיל שנה
מוטציה 634- כריתה לפני גיל 5
מטציות אחרות- לפני גיל 10
61
המשך מעקב לאחר כריתת גידול תיירואיד?
פפילרי- ארוך טווח, חזרה של 30 בהתאם לאגרסיביות
thyroglobulin
US
מדולרי-
CEA
calcitonin
US
62
אינדיקציות לניתוח היפרפרהטיירודיזם?
סימפטומטיים-
שברים בעצמות
אבנים בכליות
משבר היפר-קלצמי
```
א-סימפטומטיים-
סידן 1+ מעל ערך עליון (נורמאלי 8.6-10.3)
GRF<60
אוסטאופורוזיס (ציון צפיפות -2.5)
גיל קטן מ50
סידן גבוה בשתן- אינדיקציה חלקית
```
מעקב תוך ניתוחי ע"י PTH, יורד מהר
63
הדמיית פאראטיירואיד?
US-
מצויינת, תלוייה במבצע
MIBI-
שטיפה רדיואקטיבית, השארות החומר תוך האדנומה
ספציפיות גבוהה, רגישות 80%
4DCT
אם השתיים לפני שליליות
64
anal fissure definition?
small tear in the thin, moist tissue (mucosa) that lines the anus
might have sentinel pile distal to tear as reaction of skin
65
Anal Fissure: Symptoms?
Severe sharp pain upon defecation- may persist up to 3h
Blood on paper
Constipation
66
Anal Fissure conservatives treatment?
Psylium
Water>2L
Glyceryl Trinitrate (Rectogesic)- vasodialitor
Nifedipine- CCB
(one or both, topical)
Lidocaine- usually with topical nifedipine
Sits bath- 15-20min
Behavioral modifications
67
Anal fissure –Treatment?
procedure of choice:
Left Lateral sphincterotomy- 95% success
2-9% fecal incontinence
Botox (60% success)
68
Pilonidal Sinus definition? (שערה הפוכה)
small hole or tunnel in the skin.
It may fill with fluid or pus, causing the formation of a cyst or abscess.
It occurs in the cleft at the top of the buttocks. A pilonidal cyst usually contains hair, dirt, and debris.
It can cause severe pain and can often get infected.
can see midline pits
69
Pilonidal Sinus treatment?
Excision
±primary closure- area under tension thus reopening and infection due to proximity to anus.
6-8 self natural closure can be
70
Limberg flap?
הרמת מתלה עור מעויין לכיסוי "שערה הפוכה"
71
Perianal/Perirectal Abscess treatment?
Incision and Drainage
72
Horse-shoe peri-rectal abscess?
wont see in physical exam
| CT
73
Perianal Fistula?
Perianal Abscess made contact with skin through canal
74
Perianal Fistula treatment?
Fistulotomy -external drainage close to anal sphincter
Risk of fecal incontinence
seton stent- (slow drainage) if muscle involvement is >30%
Cutting seton - slow cutting through tissue, scare formed behind responsible for continence
Fibring glue - approximately 50% success
LIFT
Advancement flap
OVERAL SUCCESSES IS 60%
75
LIFT PROCEDURE?
incision at the intersphincteric groove, identification of the intersphincteric tract, ligation of intersphincteric tract close to the internal opening and removal of intersphincteric tract, scraping out all granulation tissue in the rest of the fistulous tract, and suturing of the defect at the external sphincter muscle.
76
Hemorrhoids Locations?
internal- above dentate line, visceral and thus not painful
external- perianal, very painful
77
Hemorrhoids Conservative treatment?
Psylium
Water>2L
Lidocaine/tribesonide=proctoglyvenol
Sitz bath
Behavioral modifications
6 weeks
78
Internal hemorrhoid grades?
grade 1- no prolapse, prominent blood vessel
grade 2-prolapse upon bearing, spontaneous reduction
grade 3- prolapse upon bearing, manual reduction
grade 4- prolapse, inability to manually reduce
79
hemorrhoids- Rubber band ligation?
30% require more>1 procedure
Triad complication:
Fever
Urinary retention
pain
80
hemorrhoids- Excisional hemorrhoidectomy?
highly effective, low recurrence
| very painful- up to 2w
81
hemorrhoids- PPH?
Stapled Hemorrhoidopexy
Less painful
Probably more recurrence
82
Hemorrhoids – Emergency complications?
Strangulated gangrenous hemorrhoids
Bleeding- low Hg
Colonoscopy for every bleeding patient!!!!!
83
CRC diagnosis-
colonoscopy
| over 50% proximal (distal to splenic fissure)
84
colon blood supply?
SMA- appendicular, ileocecal, right + middle colonic arteries
from cecum to midtransverse colon
marginal artery of drummond- splenic fissure
IMA- left colonic, sigmoid, superior rectal
from
distal to the transverse colon
85
RIGHT COLECTOMY characteristics?
resection of colon from ileocecal junction to 1/3 of proximal transverse colon (all of SMA until right branch of middle colonic artery)
ILEOCOLIC ANASTOMOSIS
86
SIGMOIDECTOMY characteristics?
colorectal anastomosis
87
Left colectomy characteristics?
from splenic fissure to sigmoid
88
transverse colon cancer treatment?
Subtotal colectomy
| NOT TRANSVERS COLECTOMY
89
Rectal Tumor management?
1. MRI: early stage
CT: (-) mets
surgery
```
2. MRI: (+) lymph nodes, Large , Low
CT: (-) mets
Neo-adjuvant chemoradiation- 5w
interval- 10w
surgery
```
3. CT: (+) mets
Chemotherapy
Re-evaluate
```
Involving anal sphincter?
Abdominoperineal resection (End colostomy) + colostomy (close anal entrance)
```
Not involving sphincter?
Low Anterior Resection (anus- descending colon anastomose)
± Loop Ileostomy
בדיקת תקינות השקה – (חוקן בריום / בדיקה / קולונסקופיה)
וסגירת Loop Ileostomy.
90
True Diverticulum definition?
all layers of the GI wall (mucosa to serosa)
91
False/Pseudo Diverticulum definition?
Mucosa-submucosa herniates through muscle layer (muscularis propria) 🡪 covered only by serosa
92
Sigmoid diverticulosis pathophysiology?
Law of Laplace
Pressure = K x Tension / Radius
Sigmoid colon: smallest diameter 🡪 highest pressure
93
Diverticulitis pathophysiology?
Erosion of diverticular wall 🡪 Micro or macroscopic perforation
Usually inflammation is mild and microperforation is walled off by peri-colonic fat and mesentery
94
Diverticulitis - symptoms?
Classic history:
Increasing, constant, LLQ abdominal pain over several days prior to presentation with fever
Previous episodes of similar pain
95
Diverticulitis diagnosis?
CT
Oral and IV contrast
Rules out other causes of an acute abdomen
Determines severity of the diverticulitis
96
Complicated diverticulitis cerateria?
Presence of macroperforation (free air), obstruction, stricture, abscess or fistula
Simple: Absence of the above complications
97
Simple diverticulitis management?
```
admission not obligatory
IV Antibiotics (ciprofloxacin and metronidazole)
```
Bowel rest, clear liquids for 2-3 days
PO antibiotics
After resolution of attack - high fiber diet
Follow-up: Colonoscopy in 4-6 weeks (don't want to perforate)
Exclude neoplasm
Evaluate extent of the diverticulosis
Recurrent attacks 🡪 consider elective surgery
sigmoidectomy
Laparoscopy - feasible
98
complicated diverticulitis management?
Stricture, Fistula 🡪 Elective surgery
Abscess:
Hinchey classification
1. Pericolic abscess
2. Distal abscess
CT guided drainage
Consider elective surgery
3. Purulent peritonitis
4. Fecal peritonitis
urgent Hartmann’s procedure-
rectosigmoid resection, closure of rectal stump and colostomy
99
Bariatric candidates for surgery?
BMI > 40 (morbid)
| 35 < BMI < 39.9 and co-morbidity
100
Co-morbidity of Morbid Obesity?
```
Hypertension
Type 2 Diabetes Mellitus
Hypercholesterolemia
Orthopedic (Osteoarthritis, Back pain)
Obstructive sleep apnea
Venous insufficiency
Fatty liver disease
```
101
bariatric surgery results?
Weight loss – long term
T2DM remission –
75% after 2 years
62% after 6 years
51% after 12 years
102
type of bariatric surgeries at haddsa?
Sleeve gastrectomy- 50-70% reduction rate
Gastric bypass (better for GERD than sleeve)
Roux en Y- Gold standard, 50-70% reduction rate
“Mini” Omega loop
Revision, conversion and reverse surgery
103
Post bariatric operative course?
```
Admission for 2-3 days
Resuming fluids the day after surgery
Discharged with liquid diet for 10 days
Discharged with LWMH for 10 days
(קלקסן)
```
104
Weight loss “slope” after surgery?
Continues till 12-18 months post surgery
Excess skin – plastic surgery
3 / 6 / 12 / 24 etc. months regular follow up (Surgeon / Dietician / Psychologist)
105
Breast cancer epidemiology?
1:8 females
| Majority are Adenocarcinomas Originate in the TDLU
106
(breast cancer) DCIS – ductal carcinoma in situ?
No invasion of the BM
50% of recurrent cases will be invasive cancer
99% 5y surv.
107
(breast cancer) LCIS – lobular carcinoma in situ?
Not cancer- but high risk indicator
| Characteristically bilateral and multifocal
108
Invasive Ductal carcinoma?
Most common type
70-80% are ER positive
usually found in mammograph before symptoms appearance
109
Invasive Lobular carcinoma?
Difficult assessment on imaging
| MRI for extensiveness after diagnosis
110
Hormonal receptor classification of breast cancer?
ER+ PR+
ER-HER2+ (Herceptin treatment)
ER-, HER2-, PR- (triple negative)
111
Molecular classification of breast cancer?
```
Luminal A- ER2 positive, indolent
Luminal B- ER2 positive, more aggresive
Normal-like
Claudin-Low
HER2 positive
Basal-Like- triple negative, aggresive
```
112
Risk assessment of breast cancer?
Gail Score
113
diagnosis of breast cancer?
```
mammography- (a screening tool)
Microcalcifications
Masses
Architectural distortions
Asymmetries
```
Compare to prior studies!!!
US- (Not a screening tool )
Supplemental to mammography
Useful for dense breasts
MRI
Extremely sensitive but moderately specific thus delay treatment
114
MRI screening in BC indications?
women with 20-25% lifetime risk
Invasive lobular carcinoma- problematic on mammograph
Questionable:
personal history of BC, atypia, extremely dense breast
Pre-treatment evaluation? (chemo)
115
general BC screening recommendations in Israel?
לנשים שעברו את גיל 50 לבצע אחת לשנתיים בדיקת ממוגרפיה
לנשים שלהן קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השד- ממוגרפיה פעם בשנה, מגיל 40 או קודם לכן
116
BC treatment?
Locoregional –
Surgery
Breast: Mastectomy / Breast conserving therapy
Axilla: ALND/SLNB (FOR STAGING ONLY)
Radiation
Whole breast (usually) / partial breast
Radiation to lymph nodes
mastectomy has equal prognosis to conserving therapy with adjunctive radiation
Systemic –
Chemotherapy - Adjuvant / Neoadjuvant
(anti)Hormonal therapy (ER+)- 50% reduction in recurrence, tamoxifen
Biologic / Targeted therapy (HER2+ == herciptin)
50% reduction in recurrence
117
Breast conserving surgery contraindications?
```
Absolute-
Multicentric disease
Diffuse calcifications
Persistent positive margins
Cannot receive RT or patient‘s choice
```
Relative-
Connective tissue disease
Unfavorable tumor size to breast size ratio
118
Mastectomy resection boundaries ?
```
Superior: clavicle
Medial: lateral border of sternum
Inferior: Inframammary fold
Lateral: Latissimus Dorsi muscle
Posterior: Pectoralis major muscle fascia
```
119
vermiform appendix anatomy?
```
9cm length, 6mm width
60% רטרוצקלי
30% באגן
7% רטרופריטוניאל
כאב יכול להשתנות בהתאם למנח
```
120
appendicitis pathophysiology?
חסימה של מוצא התוספתן: פקליט (גוש צואה החוסם את מוצא התוספתן), לימפואיד היפרפלזיה
הפרשת מוקוס לחלל סגור
שפעול מע' חיסון (תאי דלקת, מוגלה)
סטזיס – bacterial overgrowth
לחץ על הדופן- איסכמיה
פרפורציה
121
appendicitis presentation?
```
classis (50%)
periumbilical 🡪RQL
fever
nausea, vomit
no hunger
diarrhea / constipation
```
122
appendicitis Physical exam?
RLQ רגישות
נק' ע"ש מקברני- הכי נפוצה לרגישות, 1/3 מהדרך בין הפופיק לASIS
ריבאונד – פריטוניטיס מקומית
רוסבינג- לוחצים בבטן שמאלית תחתונה ועוזבים, כאב בבטן ימנית תחתונה
פסואס – תוספתן רטקוצקלי
אובטורטור – תוספתן אגני
123
appendicitis LAB?
לויקוציטוזיס ~ 90%
CRP- לא תמיד, לא ספציפי
לא לשכוח BHCG!
סטיק שתן- יכול להטעות
124
appendicitis imaging?
```
CT-
בדיקת הבחירה
הגדלה בקוטר התוספתן> 6 ממ
עיבוי דופן > 2 ממ
האדרת הדופן
טשטוש שומן מסביב לתוספתן
אפנדיקוליט (נראה בעד 25% מהמקרים)
```
US –
מעל 6ממ
אם לא הודגם לא שללנו, רגיש יותר באנשים רזים
MRI- לאוכלוסיות מיוחדות (נשים בהריון)
125
appendicitis treatment?
appendectomy
laparoscopic is better
antibiotics-
anaerobic and gram negative (flagyl)
prophylactic only +- day before and after surgery
perforation- 4-7 elongation
126
complicated appendicitis?
phlegmon- proximal organs inflammation
absces
More in <5y
4% of appendicitis
treatment:
drainage under CT + antibiotics
or just antibiotics for phlegmon
