ראומטולוגיה Flashcards
(142 cards)
1
Q
CLASSIFICATION OF SYNOVIAL EFFUSIONS
A
Inflammatory- Volume- more than 3.5 ml Viscosity- Low Color- Yellow to yellow-green Clarity- turbid Leukocytes- 2,000-50,000 Culture- Negative
Crystals Monosodium urate (Gout) Calcium pyrophosphate (pseudogout)
Glucose- Lower than blood levels
Infection-
Leukocytes >50000
culture- positive
2
Q
rheumatoid noduls
A
ביטוי לא מפרקי של ראומטויד אטריטיס
ככלל בראומטואיד אטריטיס
80% RF חיובי
כאשר יש נודולות 100% מהפעמים יופיע ראומטויד פקטור חיובי
3
Q
rheumatoid arthritis joints involvement?
A
every synovial joint (diarthrosis)
DIP involvement is rare
Axial involvement (part from C1+2) is rare
tenosynovitis
4
Q
rheumatoid arthritis deformation?
A
boutonniere deformity- hyperextension, middle joint of the injured finger will not straighten, while the fingertip bends back
Ulnar deviation of MPJ
swan neck deformity of fingers
hallux valgus of first MTP
hammer toe
rheumatoid nodules- pressurized contact points
5
Q
rheumatoid arthritis histology?
A
small-vessel vasculitis 🡪
focal central fibrinoid necrosis with surrounding fibroblasts
6
Q
Sicca syndrome?
A
=שיוגרן משני
כשליש מהחולים בראומטואיד אטריטיס
טשטוש ראיה שמשתפר עם עפעוף
7
Q
rheumatoid arthritis additional involvement?
A
Sicca syndrome 33%
Scleritis 1%
Corneal melt (ulcerative keratitis, vasculitis)
pleural effusion
lung nodules
UIP\NSIP (10% clinical, 30% subclinical, MTX?)
main death risk:
PERICARDITIS 🡪 pericardial effusion
ATHROSCLEROSIS RRx3
Felty syndfrome- neutropenia + enlarged spleen
amyloidosis
lymphoma RRx2
8
Q
genetic factors cause of RA?
A
HLADR-susceptibility epitope (SharedEpitope)
PTPN22(R620W) - lymphocyte activation regulation
PADI , CTLA4…
9
Q
HLADR-susceptibility epitope (SE)?
A
HLADR-susceptibility epitope (SE)- QKRAA
T-cell antigen presenting domain
HLA DRB101 HLA DRB104
40% genetic RA components- 6xRR
10
Q
role of rheumatoid factor in joint pathology?
A
RF bind synovial immune complexes and activated complement
RF- specific B cells capture and present self antigens as immune complexes to T cells
11
Q
Anti cyclic citrullinated peptide (Anti CCP\ACPA) ?
A
stress. infection, smoke 🡪 necrosis or apoptosis 🡪 PADI (Ca+2 dependent enzyme) catalyzes
Arginine 🡪 Citrulline
happens at cytoskeletal proteins: vimentin, fibrin 🡪
antibodies against citrullinated proteins
90-96% specifity
קיים בסרום החולים שנים לפני המחלה, נוכחותם בלבד לא גורמת למחלה
12
Q
RA calcification criteria?
A
Must-
1 joint with definite clinical synovitis (swelling)
no other explainable disease
after- joints involvement serology (RF +ACPA) Acute phase reactants (CRP +ESR) duration (>6w)
6 points< RA
RA with no antibodies- seronegative RA
13
Q
RA- medications?
A
טיפול אגרסיבי מוקדם במחלה (חלון הזדמנויות-3 חודשים)
Treat to target.
מטרה – פעילות מחלה נמוכה או רמיסייה
Synthetic DMARDs-
Methotrexate- first line if not CI (want to get pregnant)
2nd -Sulfasalazine
Leflunomide
Hydroxychloroquine (פלקווניל) (בשילוב עם תרופות אחרות)
מולקולות כימיות פומיות
Biological DMARDs-
anti TNFa- infliximab, adalimumab…
rituximab
abatacept : CTLA-Ig
anti IL6R- Ab- tocilizumab\sarilumab
פגיעה בהומאוסטזיס של אנדותל וסיכוי מוגבר לפרפורצייה מעי בנוכחות גורמי סיכון כמו דיברטיקולויטיס
JAK-STAT - Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib
חלבונים ,ניתנים לוריד או תת עורית
14
Q
MTX?
A
דומה לחומצה פולית
מעכב תחרותי של DHFR
עיכוב יצור פורינים
הפעילות האנטידלקתית בריכוזים נמוכים – מתווכת דרך אדנוזין
מטווח דרך אינהיביציה של ATIC
פועלת אחרי 6- 8 שבועות.
ת”ל- – GI, הפרעה בתפקודי כבד (נדיר: פנוימוניטיס, ירידה בספירות הדם)
25-40% שיפור משמעותי
שילוב עם מתותרקסט משפר יעילות מרבית הטיפולים הביולוגים
15
Q
sulfasalazine?
A
מורכבת מ-2 חלקים: אספירין וסולפרידין.
דיכוי NFκB
דיכוי אוסטאוקלסטים
אפופטוזיס מאקרופגים ( דיכוי הפרשת ציטוקינים )
עליה באדנוזין
16
Q
Leflunomide?
A
DHDDH inhibitor 🡪 purine synthesis inhibition
השפעה על ציטוקינים NFκB
17
Q
Hydroxychoroquine?
A
lysosomotropic action 🡪 weak base 🡪 rise PH at lysosome
TLR9 inhibitor
less effective, not given as monotheraphy
18
Q
steroids in RA?
A
שימוש במינון הנמוך ביותר האפשרי לזמן הקצר ביותר
(<3 חודשים).
משפיע מהר –גשר עד השפעת הטיפול
DMRAD
כי מוריד שעור הארוזיות אחרי שנתיים
19
Q
RA treatment?
A
clinical RA-
give MTX if not CI
if CI give sulfasalazine or leflunomide + shot term steroids
50% reaction in 3m, achived target at 6m?
continue, does reduction in sustained remission
no?
poor prognostic factors present 🡪
bDMARD or JAKi
last resort, change bDMARD if no reaction
בישראל צריך לנסות לפחות 2-3
DMARDS סינטטיים
לפני שמנסים ביולוגיים
ביולוגי- עדיפות לשילוב עם מתותרקסט
20
Q
סיבוכים בנוגדי TNFa?
A
- תגובה לעירוי או הזרקה
- זיהומים: היסטופלסמה, קוקיודומיקוזיס, ליסטריה, קריפטוקוקוס , PCP
רה אקטיבציה של TB - לימפומה ( סיכוןדומה, לא דומה לתרופות משנות פרוגנוזה סינטטיות?)
4.גידולי עור (סולדיים אחרים אין עליה בסיכון) - סיכון מוגבר למחלות דמילינטביות
- drug induced SLE
- מחמיר אי ספיקת לב- אסור
ב NYHA III ו IV
21
Q
nintedanib?
A
טיפול אנטיפיברוטי למחלת ראות אינטרסטיציאלית קשורה ל
AR
22
Q
Sjogren’s Syndrome definition?
A
מחלה אוטואימונית כרונית המאופיינת בהססנה למפוציטית של בלוטות אקסוקריניות.
ירידה בתפקוד בלוטות רוק ובלוטות דמעות
כמחלה ראשונית 0.5%-1%
או משנית למחלות אוטואימוניות אחרות 5-10%
23
Q
keratoconjunctivitis sicca?
A
העדר דמעות גרד תחושת חול בעיניים תחושת שריפה פוטוסנסטיביות
24
Q
Xerostomia?
A
יובש בפה
עששת וקנדידה הם סיבוכים אפשריים
25
extraglandular manifestations of Sjogren syndrome?
```
Non-Specific:
Fatigability/Myalgias 25%
Arthralgias/Arthritis 60%
Raynaud’s phenomenon 37%
-In 1/3 precedes sicca manifestations
```
Peri-Epithelial:
Lung involvement 14%
-Small airway disease/lymphocyte interstitial pneumonitis
Kidney involvement 9% Interstitial, usually asymptomatic
Liver involvement 6% Primary biliary cirrhosis stage I
Immune-Complex mediated
Small vessel vasculitis -Purpura, urticarial lesions
Peripheral neuropathy 2% Polyneuropathy
Glomerulonephritis Membranoproliferative
Lymphoma 6%
Glandular MALTa lymphoma is most common
26
Sjogren LAB?
אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית, לויקופניה טרומבוציטופניה
היפרגמאגלובלינמיה
שקיעת דם מוחשת
```
ANA (עד 90%):
anti RO (SSA)
anti LA (SSB)
(60-80%)
RF (40-50%)
```
27
Sjogren diagnosis?
1. סמפטומים של יובש בעיניים או בפה
```
2. ממצאים אובייקטיבים בעיניים או בפה
Schirmer test ≤ 5mm/5min
Ocular surface staining possitive
Sialometry- no secretion trigger for 90min than emptying <0.1ml/min for 5-15min
Salivary gland scintigraphy
Salivary gland imaging
```
3. סרולוגיה חיובית או ממצאים בביופסית בלוטת רוק
אגרגטים של למפוציטים- focal lymphocytic sialadenitis
(Anti RO (SSA
Anti LA (SSB)
כל השלושה
28
Sjogren treatment?
symptomatic, and to prevent complications
יובש בעינים –
דמעות מלאכותיות
במחלה בינונית-קשה - סטרואידים או ציקלוספורין מקומי
```
יובש בפה –
שתיית מים/משקאות ללא סוכר
לעיסת מסטיק/סוכריות ללא סוכר
שמירה על היגיינת פה
לובריקנטים
אגוניסטים מוסקריניים- מעודדים הפרשת רוק, ת"ל קשות ולכן פחות בשימוש
```
systemic treatment by manifestation
rituximab
29
FMF manifestations?
Fever- 99%, Rarely only feature in toddlers < 2y
Peritonitis- 96%
Pleuritis- 25-80% , May mimic P.E. +- effusion
Pericarditis- <1%
Arthritis (Synovitis)- Peak 24-48h, Large effusion
Skin- 7-40%, Erysipelas-like erythema, the ankles or dorsum of the foot
Myalgia- mainly in children, 25%.
Exercised induced (81%)
Spontaneous pattern (8%)
Protracted febrile myalgia (11%)- steroid responsive
```
other organs:
Acute orchitis (involving the tunica vaginalis)
Splenomegaly with no amyloidosis
```
30
FMF main complication?
amyloidosis
31
FMF pathogenesis?
MEFV gene 🡪 Pyrin domain proteins 🡪 pyrin + ASC (Caspase activation and recruitment domain) toxin
inactivates RhoA🡪 less activation of protein kinases (PKNs) 🡪 pyrin is less phosphorylated 🡪 reduces the interaction with 14 3 3 peptides 🡪 more free pyrin to recruit ASC and Procaspase 🡪 construct the inflammasome 🡪 Procaspase to caspace 🡪 Pro IL-1,18
to IL-1,18 🡪 inflammation
32
FMF genetics?
Detection of MEFV mutations by PCR or whole gene sequencing is additional tool for FMF diagnosis, especially in atypical cases
2 mutations - definitive
exon 10, exon 2
M694V associated with more severe disease
M680I
V726A - relatively mild disease.
all on exon 10
E148Q - Many homozygotes are asymptomatic
33
FMF Treatment?
Colchicine - is the drug of choice
2- 4y 0.25-1.0mg
4-12y 0.5-2.0mg
>12y - 1mg daily up to 3 mg in resistant cases.
Provided normal liver and kidney functions- CYP3A4
interactions: Ketoconazole, Claritromycin, Ritonavir
Inhibits leukocytes chemotaxis-
disturbs tubulins assembly resulting in reduction of cell elasticity and deformability
good for pregnancy and breast feeding
not inhibiting growth
not effective in all FMF patients 10-5%
anti IL1 in those patients- 60% response
34
SLE lab?
```
Leukopenia
Lymphopenia
Thrombocytopenia
Anemia
Prolonged aPTT
Eleveted ESR
```
```
Low C3, C4
ANA
Anti-dsDNA
Anti-Smith
Anti-P
Anti-SSA(Ro)
Anti-SSB(La)
Anticardiolipin (VDRL)
```
35
SLE pathogenesis?
virus 🡪 plasmacytoid DCs 🡪 IFNgama cascade altering and production (TLR, IRF)🡪 monocytes + autoreactive B lymphocytes activation 🡪 autoreactive antigens production 🡪 immune complexes + direct injury to cells
monocytes 🡪 myloid DC presenting antigens from apoptotic cells
36
SLE treatment?
Antimalarians
- hydroxychloroquine(200-400 mg/d)
- quinacrine (100 mg/d)
Corticosteroids
Mycophenolate (1-3 gr/d, almost always)
not in pregnancy- Azathioprine (Imuran, 1-4 mg/d)
better for clack and hispanic
less ovarian failure and alopecia
Cyclophosphamide (Alkylating agent, much less nowadays)
12-20 mg/kg, repeated monthly, I.V.
37
BLyS mechanism?
expressed by myeloid cells;
blys-BR3 interaction 🡪 intracellular signaling “nonclassical” NF-κB2 pathway 🡪 upregulation of several anti-apoptotic Bcl-2 like memebers
38
Belimumab?
BLyS antagonist
Fully human IgG1l monoclonal antibody
usage only as steroid sparing agent
39
Antiphospholipid Syndrome definition?
disorder of recurrent arterial or venous thromboses, pregnant losses, and/or thrombocytopenia
associated with persistently positive results of anticardiolipin or lupus anticoagulant tests
40
APLS criteria?
clinical:
vascular thrombosis
miscarriage (X3)
lab:
IgG or IgM anti-β 2GPI antibody follow-up interval of 12w (need X2 possitive)
medium/high titers of the IgG or IgM ACA
measured by ELISA
Lupus anticoagulant present in plasma, on 2 or more occasions at least 12 weeks apart
41
syphilis false positive test? (test question)
false positive
Flocculation: VDRL
Agglutination: RPR
anti cardiolipin antigen containing
No false positive syphilis:
FTA-ABS-
activated PTT due to AB binding factor
Failure of correction by normal plasma (factor 11)
Correction by phosphatidyl serine (negative charge)
42
Anticardiolipin?
IgG, IgM ,IgA ,b2GPI
bind negatively charged phospholipids
Low titer: 10 GPL/MPL/APL (up to 5% of population)
Medium titer: 20/30-60
High titer: >60
1 MPL unit is 1 microgram of IgM antibody (and so on)
Correlation with thrombosis:
High>Medium>low
IgG>>IgM>IgA
mitochondrial
43
APLS mobidity?
stroke or MI
endocarditis- Libman-Sacks (sterile) emboli
valvular disease
Recurrent pulmonary emboli or thrombosis
Catastrophic APS (CAPS)- multiorgan infarctions over a period of days to weeks.
Late spontaneous fetal loss (second or third trimester) is common, (< 10 weeks’ gestation) is also possible.
44
APLS Types?
Primary
secondary (most frequently SLE)
Catastrophic (simultaneous multi-organ failure with small vessel occlusion)
45
APLS treatment?
Anticoagulation:
Heparin or Warfarin, no NOAC
(קלקסן וקומדין)
Prevention?
Aspirin or low dose LMW heparin for pregnancy loss
Full anticoagulation for recurrent thrombotic event
Hydroxychloriquine (in SLE)
46
fibromyalgia definition?
תסמונת כאב כרונית שמתבטאת בכאב מוסקולוסקלטלי מפושט ועייפות.
הסיבה השכיחה ביותר לכאב מוסקולו-סקלטלי מפושט בנשים בגיל 20-55
functional somatic syndromes
47
fibromyalgia symptoms?
```
עייפות 90%
שינה לקויה 70%
חרדה ודיכאון 40%
כאבי ראש
IBS 50%
כאבי מחזור
Fibro fog – עירפול
```
48
fibromyalgia criteria?
fatigue 0-3
trouble thinking or remembering 0-3
waking up tired 0-3
during past 6m (yes/no)
pain/ cramps in lower abdomen
depression
headache
Wide spread pain index- 19 -points
Pain in at least 4 out of 5 regions ( not including jaw, Chest and abdominal pain)
no other disorders otherwise explaining the pain
49
fibromyalgia trigers?
טראומה- 25-70%
טראומה צווארית - 20% אחרי אירועי whiplash .
שברים של הגפה.
טראומה של תקיפה פיזית / מינית בילדות
גורמים פסיכולוגיים
מידת חוסן נפשי
כמה נוטה לעשות קטסטרופיזציה
יש קשר לדיכאון ול-panic disorder, וגם עם סיפור משפחתי של מצב רוח ירוד
קשר תלוי מינון בין הפרעות שינה לסיכוי לפתח פיברומיאלגיה
אגרגציה משפחתית
50
fibromyalgia Pathogenesis?
Central sensitization
עיבוד מוגבר של הכאב ברמת מערכת העצבים המרכזית.
אלודיניה- כאב בתגובה לגירוי שלא אמור להכאיב
היפראלגזיה- תגובה מוגברת לגירוי כואב.
היפראלגזיה משנית
( היפרפתיה- נמשך זמן מה לאחר עירור
conditional pain modulation (CPM)↓ - “pain inhibits pain” phenomena
↓or Diffuse Noxious Inhibitory Controls (DNIC)
```
PET:
הפעלת יתר בתגובה לגירוי כואב-
insula
anterior cingulate cortex
Secondary somatosensory cortex
יש פחות הפעלה של איזורים הקשורים בדיכוי כאב
```
51
Nociplastic pain?
Pain that arises from abnormal processing of pain without, clear evidence of tissue damage or decreased pathology of the somatosensory system.
52
fibromyalgia management?
1. חינוך של החולה
2. להציע טיפולים שאינם תרופתיים
3. תרופתי- הטיפול מכוון לתלונות החולה- עייפות, דכאון, קשיי שינה, 10% שיפור, מינון נמוך ולהעלות בהדרגה
רק כאב:
Duloxetine, Milnacipram-SNRI
Tramadol- weak opiate + weak SNRI
Pregabalin
כאב והפרעת שינה:
TCA- amitriptyline
Pregabalin- ca+2 channel blocker
Cyclobenzaprine- centrally acting muscle relaxant
5-HT2 receptor antagonist
do not give:
opiates
benzos
corticosteroids
53
המאפיינים העיקריים של ספונדילוארטרופטיות?
1. ארטריטיס אקסיאלית-מרכזית- כאב גב דלקתי (10% מכאבי הגב)
2. ארטריטיס פריפרית- אסימטרית, גפיים תחתונות- שכיח יותר
3. enthesitis- דלקת באיזור החיבור דלקת שכיחה יותר בפלג גוף תחתון
4. dactylitis- נפיחות דיפוזית של אצבעות הרגליים או הידיים
דמויית נקניקיה, דלקת בכל מבני האצבע.
```
מאפיינים חוץ-שלדיים:
1st. uveitis- Most common cause of anterior uveitis is SpA
psoriasis
erythema nodosum
pyoderma gangrenosum
ב60% דלקת מיקרוסקופית אסימפטומטית במעי
6.5% יפתחו בהמשך IBD.
```
54
מאפיינים של כאבי גב דלקתיים?
```
גיל הופעה צעיר (פחות מ-45)
מופיע בהדרגה (כאב גב מעל 3 חודשים)
כאב במנוחה, עשוי להעיר משינה לרוב במחצית השניה של הלילה
משתפר במאמץ
נוקשות בוקר
כאב לסירוגין בעכוז
תגובה טובה ל NSAID
```
55
SpA genetics and pathophysiology?
דלקת מפרק, ארוזיות , פיברוזיס ויצירת עצם חדשה עד איחוי המפרק
TNF, IL23 ,IL17.
HLAB27 (AS 90%)
56
ASAS criteria for axial SpA?
in >3m back pain and onset<45y:
sacroiliitis imaging + >=1 SpA features
or
HLA-b27 + >=2 SpA features
57
ASAS criteria for peripheral SpA?
Arthritis or enthesitis or dactylitis
+
SpA features
58
Ankylosing Spondylitis clinical features?
sacroiliac (100%)
מעורבות סימטרית של עמו"ש גבי, אחרי חזי, אחרי צווארי
מעורבות מפרקים פריפריים (30%)
אנתזיטיס
59
extraarticular manifestations in AS?
anterior uveitis- 50%
psoriasis- 20%
IBD-20%
combination 10%
60
FABER\PATRIK test?
While stabilizing the opposite side of the pelvis at the anterior superior iliac spine, an external rotation, abduction and posterior force is then lightly applied to the ipsilateral knee until the end range of motion is achieved
for sacroiliits
61
spinal mobility tests?
modified schober
10cm which lengthen by 4cm or so when bend forward
chest expansion
difference between maximal insperation and expiration
occiput and tragus to wall
distance is bigger when AS or kyphosis
62
AS lab?
```
HLAB27 90%
אולי:
CRP ושקיעת דם
SIJ and spine imaging and MRI
spine: shiny corners 🡪 Syndersmophytes 🡪bamboo spine
```
63
AS treatment?
physiotherapy
NSAIDS- basis of treatment
עדות למניעת התקדמות נזק רדיוגרפי
הזרקת סטרואידים לסקרואיליאק גויינט
סלזופירין (DMARD)-
לספונדיליאטיס פריפרי, "כוסות רוח למת"
antiTNF if tried 2 different NSAIDS
לא ברור אם מונעים נזק רדיוגרפי
Anti IL17a
64
Psoriatic arthritis?
ארטריטיס דלקתית שקשורה בפסוריאזיס
7-42% מחולי פסוריאזיס
67% מחלת העור מקדימה את המפרקים
65
Psoriatic arthritis classification?
1. מונוארטריטיס\אוליגוארטריטיס אסימטרית 70-80%
2. ארטריטיס שמערבת בעיקר דיסטאל אינטרפלנג'יאל : באסוציאציה למעורבות ציפורנים ודקטיליטיס
3. פוליארטריטיס סימטרית דמויית RA
4. מחלה אקסיאלית (כמו אנקילוזינג)
5. arthritis mutilans נדיר
66
ספונדילוארטרופטיה?
שכיחה סקרואילאיטיס לא סימפטומטית (30%), אסימטרית לרוב
ספונדיליטיס-לרוב סינדסמופיטים לא אנכיים (מעוגלים), לא סימטרים
HLAB27-50-70%
67
Arthritis Mutilans?
phalanges & metacarpals bone destruction
הפלנקס הדיסטלי הוא כמו מכסה של עיפרון על הפלנקס האמצעי.
האצבעות מתקצרות ויש דפורמציות
68
Psoriatic arthritis extraarticular manifestation?
```
dactylitis 30-40%
enthesis 20-40%
פסוראזיס עורי
nails:
Pitting, onycholysis, ridging hyperkeratosis
```
עליה בסנדרום מטאבולי:
היפרליפידמיה, יתר לחץ דם, סכרת, השמנה
69
Psoriatic arthritis LAB?
RF ,anti CCP ANA
בדכ שלילי (חיובי ב 5-10% )
היפראוריצמיה 20%
70
Psoriatic arthritis criteria?
caspar:
Skin psoriasis that is:
- Present – 2
- pesonal history – 1
- A family history of psoriasis, if the patient is not affected – 1
* Nail lesions (onycholysis, pitting) – 1
* Dactylitis (present or past)– 1
* Negative rheumatoid factor (RF) – 1
* Juxtaarticular bone formation on radiographs (distinct from osteophytes) – 1
71
Psoriatic arthritis treatment?
פיזיותרפיה, התעמלות, בלנוטראפיה (מעינות חמים)
NSAIDS+-local steroids injection
systemic steroid- carefull with reflaring afetr ceasation
MTX
סלזופירין
ARAVA
ציקלוספורין (טוב לעור, פחות למפרקים)
```
תרופות ביולוגיות-–שיפור דרמטי עורי ומפרקי:
anti TNF ,anti IL17A, anti IL17/23
inhibitors PDE4
Ustekinumab (anti IL23) for joints
↑APREMILAST- PDE4 inhibitor by cAMP
```
72
reactive arthritis definition?
peripheral spondyloarthritis with preceding infection
דלקת מפרקים סטרילית שמעוררת על ידי זיהום חוץ מפרקי
מחלה מופיעה 1-4 שבועות אחרי הזיהום
urogenital: Chlamydia trachomatis (men usually)
GI: shigella, salmonella, campylobacter, yersinia
HLAB27 60% positive
73
ארטריטיס ריאקטיבית – קליניקה ?
אוליגוארטריטיס אסימטרית בגפיים תחתונות (עליונות 50%)
דקטיליטיס
כאב גב דלקתי 30%
חוץ מפרקי-
אנתזיטיס\בורסיטיס
conjuctivitis >anterior uveiitis
Circinate balanitis -
כיבים ורודים ולא כואבים בכיפה של הזין.
אוניכוליזיס
עור:
פריחה פוסטולרית, אריתמה נודוזום,
keratoderma blenorrhagicum- התעבות העור בעיקר בידיים וברגליים
74
reactive arthritis LAB?
chlamydia PCR
בשתן ראשון בבוקר
רק ב 60% - זיהום מזוהה בוודאות
מדדי דלקת מוגברים
75
reactive arthritis treatment?
chlamydia-
azithromycin 1gr once
or
Doxycycline for a week
מומלץ טיפול בקינולונים או במקרוליד בקמפילובקטר למי שהייתה מחלה ריאקטיבית בעבר (אחרת לא מקובל לטפל בשלשול )
במחלה כרונית-סלזופירין
76
מעורבות ראומטית בIBD?
ארטריטיס פריפרית 3-30%
סוג 1- אוליגוארטריטיס אסימטרית, בקורלציה להתלקחויות
סוג 2- פוליארטיקולרית, ללא קורלציה
מעורבות אקסיאלית 2-45%
HLAB27 – ב 50-75%
לא בקורלציה עם ההתלקחויות
אנתזיטיס- 5-50% - יותר במחלת קרון
ארתרלגיה \פיברומיאלגיה
77
סוגי מחלות גבישיות?
GOUT
CPPD DISEASE
CALCIUM APATITE DEPOSITION DISEASE
CALCIUM OXALATE DEPOSITION DISEASE
78
גאוט- הגדרה?
מחלה מטבולית דלקתית משנית לשקיעה של חומצה אורית במפרקים וברקמות הפרי-מפרקיות
מתאפיינת בהתקפים של ארתריטיס חריפה או כרונית
מתאפיינת בנוסף ב-'טופי' ברקמות הרכות ובסיכון לנזק כלייתית
79
tophus?
collections of monosodium urate (MSU) crystals surrounded by inflammatory cells and connective tissue. Extracellular trap formation mediated by neutrophil interactions with MSU
80
factor affecting uric acid balance?
```
raise:
dietary purines
alcohol
insulin resistance
renal tubular reabsorption
```
```
reduce:
intestinal excretion
GFR↑
weight reduction
tubular secretion
```
81
gout pathophysiology?
phagocytosis of crystals 🡪 phagolysosome rapture 🡪 inflammasome activation 🡪 cleavage of proIL1/18 🡪
IL1/18 🡪 release of multiple proinflammatory mediators
82
gout stages?
ASYMPTOMATIC HYPERURICEMIA
ACUTE GOUT
INTERCRITICAL GOUT
CHRONIC TOPHACEOUS GOUT
83
gout clinical course?
לרוב האפיזודה הראשונה מתחילה בלילה, עם כאבים ונפיחות משמעותיים. המפרקים מתאפיינים בחום, אודם ורגישות מקומיים שמחקים צלוליטיס חיידקית.
לאחר מספר התקפים מונו/אוליגו-ארטיקולרים, חלק מהחולים מתייצגים עם סינוביטיס כרונית לא סימטרית
יכול להמשיך ככשקיעה פרי-מפרקית (ללא דלקת)
84
ניקור מפרקי בגאוט?
בספרית הנוזל- 2000-60,000 לויקוציטים למיקרוליטר
לרוב עכור לאור כמות לויקוציטים גבוהה
גבישי MSU
אנטרה-תאיים ואקסטרה-תאיים בצורת סיכה.
NEGATIVELY BIREFRINGENT.
85
GOUT lab?
רמת חומצה אורית יכולה להיות תקינה או אפילו נמוכה בעת התקף. כמעט תמיד גבוהה לפני התחלת ההתקפים.
86
GOUT imaging?
TOPHI-
שינויים צסטים, ארוזיות עם גבולות סקלרוטים
OVERHANGING BONY EDGES
גושי רקמה רכה
US- double contour sign
87
GOUT treatment?
ACUTE GOUTY ARTHRITIS-
colchicine p.o- before attack
NSAIDS- 90% effective - 5-8d full recovery
Not to give in CRF or acute hepatic failure
steroids - I.M or P.O in polyarticular attack
mono/oligoarticular can inject to joint
resistive cases- ANAKINRA (ANTI-IL1B).
HYPOURICEMIC THEARPY- after any other measure failure
```
underexcretors of U.A-
PROBENECID
LEISINURAD
BENZBROMARONE if CRF
LOSARTAN, FENOFIBRATE, AMLODIPINE-
light uricosuric effect
```
```
overproducers of U.A-
ALLOPURINOL -xanthine oxidase inhibitor
ADDVERSE-
TEN (toxic epidermal necrolysis)
וסקוליטיס סיסטמית
דיכוי מח עצם
הפטיטיס גרנולמטוטית
אי-ספיקת כליות
```
PEGLOTICASE- PEGYLATED URICASE
88
CALCIUM PYROPHOSPHATE DEPOSITION (CPPD) DISEASE? (pseudogout)
deposition of CPP in joints 🡪 release and phagocytosis 🡪 inflammation 🡪 clinical arthritis or synovitis
in young patients need to think of metabolic disease
89
CPPD clinics?
```
pseudogout
osteoarthritis
neuropathic arthritis imagery mimicry
RA like
CROWNED DENS SYNDROME
TOPHUS-LIKE PERIARTICULAR NODULES
```
most commonly- knee
WEAKLY POSITIVELY BIREFRINGENT OR NONBIREFRINGENT
trigers:
trauma
hypocalcemia -PARATHYROIDECTOMY
90
CPPD treatment?
rest
NSAIDS
steroidal injection
recurrent? 🡪 colchicine can reduce recurrence
polyarticular? 🡪 systemic steroids or ANAKINRA
91
calcium apatite deposition disease / basic calcium phosphate disease?
apatite is the matrix basic mineral of teeth and bones
osteoarthritis - 30-50% has apatite crystals in synovia
מקומות השקיעה הנפוצים- בורסות וגידים של הברכיים, כתפיים, ירכיים, והאצבעות
92
calcium apatite deposition disease diagnosis and treatment?
הסתיידויות אנטרה- או פרי-מפרקיות עם או בלי שינויים ארוזיבים או היפרתרופים.
ספירה לבנה פחות מ2000 בנוזל מפרקי עם רוב מונונוקליארי.
RIGHT’S STAIN/ALIZARIN RED-
בניקור, אבחנה דפיניטיבית
התקפים:
NSAID’S
קולכיצין
זריקה סטרואידאלית
93
CALCIUM OXALATE DEPOSITION DISEASE?
SECONDARY OXALOSIS
מחלה nתוארת לרוב בחולי המודיאליזה ודיאליזה פריטוניאלית
אותו הטיפול וההתנהגות של המחלות הקודמות
Primary:
השתלת כבד יכולה לעזור מאוד
94
וסקוליטיס- הגדרה?
קבוצת מחלות מאופיינות בתסנין דלקתי ונקרוזיס של דפנות כלי הדם
בדר"כ סיסטמי, יכול לערב רק איבר אחד
בדר"כ עורקי
95
וסקוליטיס- מהלך מחלה?
1. היצרות והרס דופן כלי הדם- אניוריזמה, רפורציה, איסכמיה
| 2. נזק לאנדותל –טרומבוזה/אסכמיה/אוטם רקמתי.
96
וסקוליטיס- קלסיפיקציה?
גודל כלי הדם:
גדול- takayatsu/ giant cell
אורטה- אנויריזמה, אי ספיקת מסתם אורטלי, קלאודיקציה של הגפיים (החלשות\אובדן דופק פריפרי)
סאבקלאביאן, קארוטיד
בינוניים- polyarteritis nodosa, kawasaki.d
עורקים ויסצרלים עיקריים- כליה, כבד, מזנתריום, קורונרים
פגיעה עצבית-
(mononeuritis multiplex (Drop wrist\drop foot
אסכמיה מזנטריאלית – abdominal angina
כיבים עוריים
```
כלי דם קטן: immune complex vasculitis, ANCA asociated
ונולות, קפילרות, ארטריולות.
ראות – דמם ראתי
כליה- גלומרולונופריטיס
עור- palpable purpura
```
יש גם חפיפה
97
Giant Cell arteritis (Temporal arteritis) clinic?
70-80y pick, no under 50y
הגדולים (והבינוניים, לבחינה)
1. cranial GCA
סעיפים חוץ קרניאלים של הקרוטיד + ורטברלים
כאבי ראש – כ 70%.
amaurosis fugax- temporary loss of vision in one or both eyes due to a lack of blood flow to the retina
ראיה כפולה 25-50%
עיורון- כסימן ראשון- 6-10%.
Anterior Ischemic Optic Neuropathy
ניתן מייד סטרואידים גם אם רק בחשד
כאב בלעיסה-67% jaw claudication
TIA CVA rare- occlusion of carotid is proximal, thus emboli mechanism
2. Large vessel GCA
קלאודיקציית גפיים- 5-15%
Reynaud syndrome
אורטיטיס לפחות 10-20% . אנויריזמה, דיסקציה, AR.
3. 40-60% polymyalgia rheumatica (PMR)
קשיון וכאב שרירים פרוקסימלי, סימטרי ללא חולשת שרירים
צואר, חגורת כתפיים וירכיים
קליניקה חוץ וסקולרית : 50%
סימפטומים קונסטיטוציונלים: חום, ירידה במשקל, עייפות, חוסר תאבון
FUO
. דלקת מפרקים \בצקת דיסטלית
98
Giant Cell arteritis (Temporal arteritis) lab?
שקיעת דם מוחשת- נורמאלי עד 0-22/29 מ"מ לשעה
(PMR- 20% will have less than 40)
CRP ↑
אנמיה של דלקת : מיקרוציטית קלה או נורמוציטית, טרומבוציטוזיס
AST↑
ALK POHS ↑
99
Giant Cell arteritis diagnosis criteria?
ביופסיית עורק טמפורלי- גולד סטאנדרט
לבצע מוקדם
2-3סמ כי המחלה יכולה לעשות קפיצות
100
Giant Cell arteritis pathology treatment?
דלקת טרנסמוראלית עם גרנולומות ותאי ענק באלסטיקה אינטרנה- הגבול בין האינטימה למדיה.
נגעים לא רציפים, יהפכו צלקת
עד 40%- תסנין לימפוציטרי ללא גרנולומה/תא ענק
נטפל לפני אבחנה- סטרואידים!
40-60מ"ג ליום-למשך חודש חודשיים
מעורבות עיינית-פולס סולומדרול: 1000מ"ג של פרדניזון
steroidal sparing: Tocilizumab anti IL-6
101
Giant Cell arteritis imaging?
US- Halo sign
עיבוי דופן היפואקואי הנגרם מבצקת
80%
MRA- NPV 98%
PET- specifity- 98%
CT angiography
102
Giant Cell arteritis treatment?
נטפל לפני אבחנה- סטרואידים!
40-60מ"ג ליום-למשך חודש חודשיים
מעורבות עיינית-פולס סולומדרול: 1000מ"ג של פרדניזון
steroidal sparing: Tocilizumab anti IL-6
אספירין
ביספוספונטים למניעת אוסטאופורוזיס
פעילות גופנית
103
Giant Cell arteritis vs takayatsu?
```
takayatsu:
more females 7:1 (85%)
<40y (15-25)
asian, arabic
Aorta and branches
renovascular hypertesion common
HLA-Bw52
chronic
excellent response with steroids - reflaring common
surgery- common
```
טקיאטצו ייתה לעשות יותר היצרויות באורטה בעוד ג'אנט סל יעשה אניוריזמות
104
Takayasu diagnosis?
קשה לעשות אבחנה דרך ביופסיה ולכן הדמיה האי בדיקת הבחירה
| CTA או MRI
105
Takayasu treatment?
```
גלוקוקורטיקואידים
Steroid sparing – מחקרים מוגבלים
Methotrexate
anti TNF
rarely: Imuran, cyclophosphamide
אספירין, טיפול ליל"ד
```
106
Polyarteritis Nodosa? (test question)
necrotizing arteritis of medium or small arteries
without glomerulonephritis or vasculitis in arterioles, capillaries or venules
not associated with ANCA
107
Polyarteritis Nodosa etiology?
HBV- in 6m from exposure
| hematology: : hairy cell leukemia\MDS
108
Polyarteritis Nodosa clinical?
```
חום, ירידה במשקל
נוירופתיה פריפרית-85%- סנסורי/מוטורי.
Mononeuritis multiplex
CNS 5%
עור: 25-60%
אוטם, כיב , שינוי אסכמי בקצות האצבעות, פורפורה
livedo Areticularis
```
כאב בטן, שלשול, דמם מהמעי, פרפורציה
דלקת לבלב\אפנדיקס
אנג'יוגרפיה- מיקרואנויריזמות
35% פגיעה וסקולרית עם אוטמים כלייתיים מרובים
אין GN!!!!
109
Polyarteritis Nodosa lab?
שקיעת דם מוחשת
CRP↑
אנמיה נורמוציטית, טרומבוציטוזיס, אלבומין נמוך
HBV – חיובי בעד 7-33%- כי הטיפול שונה אם ראשוני או משני.
מקרים נדירים - גנטי
Adenosine deaminase 2 diff.
בילדים
110
Polyarteritis Nodosa diagnosis?
קליניקה- מחלת חום כרונית מעל 3 חודשים ולאחריה אירוע פתאומי קיצוני כמו דימום מסיבי
אנג'יוגרפיה פולשנית עם צינתור- goldsatadart
אנויריזמה, טרומבוזיס-הצרות, חסימה- בד"כ בטני.
בשכיחות הגבוהה ביותר – כליה, כבד ומזנתריום.
ביופסיה- דגימה מאיבר סימפטומטי
דלקת נקרוטית פוקלית בכלי דם קטנים ובינוניים, נקרוזיס פיברינואידי
111
Polyarteritis Nodosa treatment?
סטרואידים 40-60 מ"ג ליום וירידה לפי קליניקה ושקיעת דם.
40% - ידרשו לטיפול נוסף.
ציקלופוספמיד -מוסף באם מחלה סוערת
בנוכחות HBV- סטרואידים , פלזמפרזיס וטיפול אנטיויראלי, ריטוקסימאב (לא יעבוד בראשוני, בשניוני נובע מהפעלת תאי B)
112
Polyarteritis Nodosa Prognosis?
מחלה מוגבלת בזמן שלא נוטה להתלקח אחרי רמיסיה
| עיקר תמותה בשנה הראשונה
113
ANCA associated vasculitis diseases?
1. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener)
2. Microscopic polyangitis
3. Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg Strauss syndrome)
114
ANCA associated vasculitis phatology?
צביעה פרי-נוקלארית P-ANCA
anti MPO
less specific in vasculitis
צביעה ציטופלסמטית C-ANCA
anti proteinase3
more specific in vasculitis
צביעה אטיפית
ELISA: MPO, proteinase3
115
Granulomatosis with polyangiitis (GPA\Wegener’s Granulomatosis) clinic?
וסקוליטיס של כלי דם קטנים ובינוניים
40-50y
הופעה חריפה או הדרגתית על פני חודשים-שנים
דרכי אויר עליונות- 75-90%:
saddle nose deformity
subglotic stenosis
אוזניים-הפרעות הולכה, סנסורינוירונלי ,כונדריטיס
ראות: נודולות, יתכנו עם קויטיציה
קפילריטיס- המופטיזיס, דמם אלואולרי (אמור להעלם עד 48 שעות במצבים תקינים
כליות-20% בפרזנטציה, 80% בהמשך.
Pauci immune
Rapidly Progressive
מעורבות עינית – גושים דלקתייים (מאחורי העין)
יכול לקרות בשדיים, לבלב, אשכים
מעורבות עור
חום וירידה במשקל
116
Limited GPA?
מוגבל לדרכי נשימה עליונות או תחתונות או לעיניים ללא וסקוליטיס סיסטמית
117
GPA LAB?
העדר ANCA לא שולל אבחנה
מדדי דלקת מוגברים , לויקוציטוזיס,
טרומבוציטוזיס, אנמיה של מחלה דלקתית
המטוריה
casts RBC
118
GPA diagnosis?
ניקח ביופסיה ריאה
נקרוזיס וסקולרי עם נויטרופילים והיסטיוציטים+ גרנולומות ותאי ענק+ דלקת לא ספציפית
או כליה
segmental necrotising GN
Pauci immune
נדיר לראות גרנולומות
119
GPA treatment?
סטרואידים במינון גבוה
כתלות בביטוי הקליני נמשיך:
RPGN או lung hemmorhage–
ניתן סולמדרול.
steroid sparing:
ציקלופוספמיד פומי 2 מ"ג לק"ג או תוך ורידי+ פרדניזון
ציקלופוספמיד 3-6 חודשים ואח"כ אזתיאופרין או מתותרקסט
סכנה לסרטן שלפוחית, ניתן נוזלים לפני ולאחרי מזנה לפינוי מהיר של התרופה.
או
rituximab
במידה ויש קונטראאינדיקציות לציקלופוספמיד
120
GPA prognosis?
54-75% רמיסיה מלאה.
86% פגיעה כרונית באיבר
121
כיצד נבדיל בין
| GPA, MPA, EGPA ?
```
GPA-
Necrotizing granuloma
סינוסיטיס, הצרות סבגלוטית
Orbital pseuodotumor
נודולות ראתיות
cANCA
```
MPA-
"רק" וסקוליטיס –דמם ראתי, גלומרולונפריטיס, נוירופתיה פריפרית
Pulpable purpura
pANCA
```
EGPA
אאוזינופיליה ואחרי שנה ייצוג של וסקוליטיס
אסטמה מגיל 0
תסנינים ראתיים
מיוקרדיטיס\ פריקרדיטיס\ CHF
```
122
Immune complex small vessel vasculitis
וסקוליטיס שמאופיינת בשקיעת אימונוגלובולין ו\או משלים שפוגעת בעיקר בכלי דם קטנים.
גלומרולונפריטיס- שכיחה.
עשויה להיות קשורה לאתיולוגיה ידועה
(קריוגלובולינמיה מ HCV) או למחלה סיסטמית ידועה
(SLE , RA)
123
BEHCET’S DISEASE definition?
A chronic, systemic inflammatory disease characterized by oral and genital mucocutaneous ulcerations, skin lesions, arthritis, thrombophlebitis, uveitis, colitis, and neurologic symptoms
124
Behcet triad?
אפטות בפה, בגניטליה, ו-
| uveitis.
125
clinical manifistation of behcet?
1-fever
2-Oral aphthous ulceration – 100%
3-Genital ulceration – 70-90%
4-Skin lesions – 80%
Erythema Nodosum
Pyoderma gangrenosum
5-Acneiform pustulosis
6-Spontaneous” pathergy test
7-Uveitis 50 -70%
Recurrent hypopyon- inflammatory cells in the anterior chamber of the eye
8-joint involvement 10-40% (Knees, Ankles)
9-Superficial thrombophlebitis
10- Major vessels thrombophlebitis (SVC, portal vein)
11- Arterial aneurysms (PA- life threatening, immediate attention)
12- Intestine: very similar to crohn:
ulcers are more round or oval with no granulomas
13- Neuro - Behcet 5-10%
85% Parenchymal -Brainstem, Hemispheric, Spinal cord, Meningo-encephalitis
15%Non-Parenchymal - Dural venous thrombosis
126
BEHCETs diagnosis / criteria?
```
ocular lesion 2
genital aphthosis 2
oral aphthosis 2
Skin lesions 1
neurological manifestation 1
vascular manifestation 1
positive pathergy test (not obligatory) 1
```
127
DD bechet (what not)?
Sacroiliitis and spinal joint involvement are not features
Skin lesions do not include psoriasis
Urethral discharge is not a feature
(all are more apparent in RA)
128
bechet genetics?
homozygote SNP for IL10- monocyte IL10 production↓
many more
probably genetics aren't dominant due to rate reduction in japan
129
bechet DRUGS?
```
Colchicine- for oral aphthous (100%)
Steroids
steroid sparing:
MTX
Azathioprine
```
brain involvement / big aneurisms / SVCs:
cyclophosphamide
Anti - TNFa (Remicade)
New
Apremilast- PDE4i
Anti - IL-1
130
bechet treatment?
mucocutaneous-
(Topical) 🡪 Colchicine (Gen. ulcers) 🡪 Apremilast🡪 Steroids (oral, IV) 🡪 Azathioprine / MTX 🡪 Anti TNF Ab
Skin:
Colchicine 🡪 NSAIDS 🡪 Steroids 🡪 Azathioprine or Methotrexate 🡪 Anti TNF
eye: Anti TNF Antibodies
Joints:
Colchicine 🡪 NSAIDS 🡪 Steroids (IA in Mono) 🡪 Azathioprine or Methotrexate🡪 Anti TNF Ab (Humira, Remicade)
GI:
5-ASA (like Crohn) 🡪 Steroids 🡪 Azathioprine🡪 Anti TNF antibodies – Remicade, Humira
Vascular:
Steroids+Azathioprine 🡪 Cyclophosphamide 🡪 Anti TNF alfa
do CT 🡪 no pulmonary artery aneurysm 🡪 Anticoagulants
arterial aneurysm🡪 Cyclophosphamide, Anti TNF 🡪
Stent or thrombosis / resection
CNS:
Parenchymal 🡪 Steroid (IV) 🡪 (Imuran, MTX) 🡪 Anti TNF Ab 🡪 Cyclophosphamide🡪 Anti-IL-6
Cyclosporine – no!!
131
Inflammatory Muscle Disease?
```
Adult Polymyositis (PM)
Adult Dermatomyositis (DM)
```
132
Bohan & Peter CRITERIA?
1-MUSCLE WEAKNESS
Symmetrical weakness, usually progressive
2-ENZYMES- CK, AST, ALT, LDH, myoglobin
3-EMG- Short, small, low-amplitude polyphasic motor unit potentials ,Fibrillation potentials
4-MUSCLE BIOPSY
biopsy a clinically weak muscle, contralateral to an abnormal muscle ( by EDT), MRI directed
Perivascular/ perifascicular CD8+, CD4+, B cells (DM)
Endomysial, CD8+ (PM)
Muscle fiber necrosis and regeneration
5-TYPICAL RASH
for DM
1-4 PM
1-5 DM
133
CLINICAL MANIFESTATIONS of PM/DM?
Weakness of muscles
- shoulder girdle
- pelvic girdle
- neck flexors
Myalgia is minimal
Constitutional symptoms-fatigue, fever…
Rheumatic: arthralgia/arthritis 20-70%
Pulmonary: interstitial lung disease 10%
GIT: esophageal dysmotility 10-30%
Cardiac: conduction blocks and arrhythmia
Vascular: Raynaud’s phenomenon 20-40%
Skin :
Rash, livedo reticularis, HELIOTROPE RASH
GOTTRON’S PAPULES (knuckles and extensor regions)
V-SIGN (over chest)
holster sign- Erythema over lateral thigh
shawl sign- Erythematous rash over the shoulders, upper back and proximal arms
NAILFOLD PATHOLOGY
MECHANIC’S HANDS
CALCINOSIS (exclusive in childhood dermatomyositis)
134
PM/DM LAB?
CPK 100%
ESR ↑ , CRP ↑: 50%
POSITIVE anti-ANA: 50-80%
AUTOANTIBODIES:-
anti- RNP (MCTD)
anti-PM/Scl (OVERLAP)
```
ANTI Jo-1 20-50% of PM>>DM
Anti-synthetase syndrome
HLADR3
5-Y-S to 65%
moderate Steroid response
```
```
ANTI SRP 5% of PM (related to heart disease/dyspahgia)
Severe PM
HLADR5
5-Y-S to 30%
poor Steroid response
```
```
ANTI Mi-2 in 10% of DM
Classical DM
HLADR7
Steroid response
5-Y-S >90%
```
135
Inclusion Body myositis (IBM)
```
M>>F age >50
Muscle- Prox. And distal, Asymmetric, Lower >upper
Extra-muscular involvement- Neuropathy
EMG- Myopathic/ neuropathic
Biopsy- CD8+ T cells, red-rimmed vacuoles with beta amyloid
Auto-antibodies- ANA=RARE
Myositis-specific antibodies- no
Response to therapy- no
```
136
INFLAMMATORY MUSCLE DISEASE treatment?
1. STEROIDS
2. steroid sparing:
methotrexate, azathioprine, cytoxan, cellcept
3. IMMUNOMODULATORY AGENTS:
IVIG, Plasmapheresis
4. REHABILITATION
נוגדי TNF
Anti CD 20
IL-6 antagonist
137
scleroderma family?
```
localized-
morphea
linear Scleroderma
Eosinophilic fasciitis
toxin induced syndromes
```
systemic-
limited
diffuse
138
limited vs diffuse systemic scleroderma?
limited:
Skin thickening distal to the elbows and knees and clavicle only.
mild to moderate delayed organ fibrosis
better prog.
Over 2 yearmay progress from limited to diffuse
Anti-Scl-70 antibody, Homogeneous
diffuse:
Anti-centromere antibody, speckles
139
scleroderma Pathogenesis?
Immune activation
Vascular damage
Deposition of of collagen
140
scleroderma symptoms?
```
Malaise
Fatigue
Arthralgia
Myalgia
Reflux
```
```
Raynaud phenomenon 95% of patients, most common
Capillary dilatation- Telangiectasia
Avascularity-drop out
Digital ulcers
Digital pits- caused by ischemic damage
Obliteration of blood vessels everywhere
```
Skin pigment changes- Pigmentation-salt and pepper.
tight thin lips with vertical perioral furrows
Microstomia
Dysphagia
Reflux- Retrosternal pain, Hoarseness, Cough
Delayed gastric emptying
Gastric antral vascular ectasia (GAVE)-watermelom stomach
Bacterial overgrowth, Pseudo-obstruction, Diverticula, Rectal prolaps
ILD- 40% clinically (diffuse SSc)
PAH (limited SSc)
Pericarditis, Heart failure, Arrythmias 10-25%
Xerostomia, Xerophthalmia
Scleroderma renal Crisis (SRC) 10%-
Prominent arterial onion skin lesion
141
VEDOSS criteria?
puffy fingers in RYANAUD
| positive ANA
142
scleroderma management?
Organ based treatment is recommended rather than a generalized disease modifying strategies
RYANAUD:
Dihydropyridine
PDE-5 inhibitors (sildenafil, tadalafil)
Intravenous iloprost (prostacyclin analog)
Fluoxetine (SSRI)
PAH:
Endothelin receptor antagonists (ambrisentan)
PDE-5 inhibitors (sildenafil, tadalafil)
Riociguat (Soluble Guanylate Cyclase stimulator)
Intravenous epoprostenol
early diffuse SSc (skin):
MTX
ILD- Cyclophosphamide
Renal Crisis- immediate ACE inhibitors
