1. Urgencias Oncológicas en Hematología Flashcards
(98 cards)
1
Q
¿Cuáles son las 4 principales urgencias oncológicas en hematología?
A
- Neutropenia febril
- Síndrome de Lisis Tumoral
- Síndrome de Vena Cava Superior
- Hipercalcemia maligna
2
Q
¿Qué es la fiebre en paciente oncológico?
A
Una temperatura mayor a 38 en forma oral y que se sostiene por una hora o más. O una temperatura mayor a 38.3 en una sola toma.
3
Q
¿Qué es la neutropenia?
A
Un recuento absoluto de neutrófilos menor a 1500.
4
Q
¿Cómo se clasifica la neutropenia? (4)
A
- Leve: 1000-1500
- Moderada: 500-1000
- Severa: menor a 500
- Profunda: menor a 200
5
Q
¿Qué se puede decir de aquellos pacientes en quienes se presume que el recuento caerá a menos de 500 neutrófilos en las próximas 48 horas?
A
Que deben ser tomados en cuenta como neutropénicos, porque la neutropenia es un concepto dinámico.
6
Q
¿Cuáles son los factores de riesgo para la neutropenia febril?
A
- Mayor edad
- Comorbilidades
- Catéteres intravasculares
- Disrupción de barrera cutánea o mucosa (mucositis)
- Inmunosupresión basal
- Neoplasias hematológicas
- Quimioterapia de alta intensidad o densidad
- Neutropenia secundaria a quimioterapia que dure más de una semana
- Neutropenia secundaria a la quimioterapia muy severa
7
Q
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la neutropenia febril?
A
- Fiebre aislada
- Posibles síntomas respiratorios
- Posibles síntomas gastrointestinales
- Posibles cambios pericatéter
- Posibles lesiones cutáneas
8
Q
¿Qué se debe tener en cuenta en el examen físico de un paciente en quien sospecho neutropenia febril?
A
- Completo
- Según el foco sospechado
- Revisar orofaringe y boca por mucositis
- Revisar ano y región perianal
- Revisar piel
- Por la neutropenia, hay escasos signos inflamatorios locales
9
Q
V/F: “En la mayoría de neutropenias febriles se identifica el foco de infección y se llega a un aislamiento microbiológico”
A
Falso: Solo en el 20-30%
10
Q
¿Cómo se clasifica la neutropenia febril?
A
Según la clasificación MASCC, si es mayor a 21, es riesgo bajo. Que puede ser usado para determinar si el paciente recibe manejo intrahospitalario o ambulatorio.
11
Q
¿Qué factores de riesgo me ubican al paciente en riesgo alto de neutropenia febril?
A
- Edad avanzada
- Comorbilidades
- Síntomas severos de infección
- Inestabilidad hemodinámica
- Neumonía
- Síntomas Neurológicos
- Neoplasias hematológicas
- Regímenes de quimioterapia muy intensos (como inducción de leucemia)
- Neutropenia que dure más de una semana
- Recuento absoluto de neutrófilos menos a 100
- Bajo nivel sociocultural
- Pobre acceso a servicios de salud
12
Q
¿Cuáles son los patógenos bacterianos más comunes en los pacientes con Neutropenia febril?
A
Cocos gram positivos: estafilococo coagulasa negativo y Staphylococcus aureus.
13
Q
¿Qué se puede decir de los bacilos gram negativos en los casos de neutropenia febril?
A
Que son menos comunes, pero se han visto casos, especialmente de: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas.
14
Q
¿Cómo es el pronóstico de la neutropenia febril?
A
Suele ser bueno, depende de la educación que se les de a los pacientes sobre los signos de alarma para consultar.
15
Q
¿En qué porcentaje de los casos de neutropenia febril se da bacteriemia?
A
20-30% de los episodios.
16
Q
¿Qué se puede decir de la mortalidad en los casos de neutropenia febril?
A
La mortalidad aumenta si hay bacteriemia documentada, también si la infección es por gérmenes gram negativos y si el score de MASCC es menor a 21.
17
Q
¿Cómo prevenir la Neutropenia febril?
A
- Educación al paciente.
- Antibióticos profilácticos: fluoroquinolonas (ciprofloxacin o levoflozacin) en algunos casos.
- Factores estimulantes de colonias: como Filgastrim o Pegfilgastrim, en algunos casos, para disminuir duración y profundidad de la neutropenia.
18
Q
¿Cómo sabemos a quienes darles factores estimulantes de colonia?
A
Esto depende sobre todo del régimen de quimioterapia elegido y del riesgo que tenga cada uno de dar neutropenia febril:
- Riesgo de NF menor o igual a 10: no dar profilaxis.
- Riesgo de NF entre 10-20: dar profilaxis si el paciente es comórbido o mayor a 65 años.
-Riesgo de NF mayor o igual a 20: dar profilaxis.
19
Q
¿Cómo es el manejo inicial de una neutropenia febril en urgencias?
A
- Monitoreo estrecho de signos vitales
- LEV
- Paraclínicos generales
- Cultivos según sospecha de foco.
- Imágenes según sospecha de foco.
20
Q
¿Cómo es la vía de administración de la antibioticoterapia en la neutropenia febril?
A
Puede ser intravenosa u oral. Dependiendo de si hospitalizamos al paciente o lo manejamos ambulatoriamente (no frecuente en neustro medio).
21
Q
¿Cuáles son las opciones terapéuticas antibióticas intravenosas en neutropenia febril?
A
- Cefalosporina de 3ra o 4ta generación: cefepime.
- Pipe/Tazo
- Carbapenem
- Vancomicina
22
Q
¿Cuáles son las opciones terapéuticas antibióticas orales en neutropenia febril?
A
- Ciprofloxacina +Amoxicilina/Clavulanato
- Ciprofloxacina + Clindamicina
- Levofloxacino
23
Q
¿Hasta cuando vamos a dar antibiótico en un paciente con neutropenia febril?
A
Hasta que haya un recuento de neutrófilos mayor a 500 o que lleve 48h sin fiebre.
24
Q
¿Qué es el síndrome de lisis tumoral?
A
Una urgencia oncológica de alta mortalidad, que consiste en un trastorno en el cual la destrucción aguda de las células neoplásicas produce un paso del contenido intracelular a la circulación.
25
¿Qué tipos de síndromes de lisis tumoral existen?
- Inducido por quimioterapia
- Espontáneo: más común en tumores de alto recambio celular.
26
¿En qué porcentaje de las neoplasias hematológicas se presenta Sx de lisis tumoral primario?
33%
27
¿Cuál es más frecuente el Sx de lisis tumoral primario o el secundario?
El secundario a quimio o radioterapia.
28
V/F: "El Sx de lisis tumoral es muy frecuente en tumores sólidos"
Falso, es excecpcional.
29
¿Cómo es la mortalidad del Sx de lisis tumoral?
Variable según el tipo de neoplasia, edad, comorbilidades, tipo de quimioterapia, medidas de prevención, etc.
Pero es mayor en neoplasias hematológicas que en tumores sólidos.
30
¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el paciente para el desarrollo de Sx de lisis tumoral? (8)
- Edad mayor a 65 años.
- Hiperuricemia pretratamiento.
- Hepatoesplenomegalia
- Deshidratación
- Hiponatremia
- Daño renal previo
- Uropatía obstructiva
- Infiltración tumoral renal previa
31
¿Cuáles son los tipos de neoplasias hematológicas que se relacionan con mayor riesgo de Sx de lisis tumoral?
- Leucemia linfoblástica aguda
- Linfoma no Hodgkin (Burkitt)
- En general los tumores más quimio sensibles
32
¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el tratamiento para el desarrollo de Sx de lisis tumoral?
- Quimioterapia con citarabina
- Quimioterapia con cisplatino
- Corticoides
33
¿Cuáles son los factores de riesgo de laboratorio para el desarrollo de Sx de lisis tumoral?
- Leucocitosis mayor a 50.000
- LDH mayor a 400
- AST mayor a 50
- Creatinina mayor a 1.5
- Hiperuricemia pre quimioterapia
34
¿Cuáles son las manifestaciones principales del Sx de lisis tumoral? (4)
1. Hiperuricemia
2. Hiperkalemia
3. Hiperfosfatemia e hipocalcemia
4. Falla renal
35
¿Qué consecuencias tiene el catabolismo de DNA y RNA en el síndrome de lisis tumoral?
La depositación de cristales de ácido úrico en el túbulo distal, causando falla renal.
36
¿Por qué se produce hiperkalemia en el Sx de lisis tumoral y qué consecuencias tiene?
Por la liberación intracelular masiva de potasio. Pone en peligro la vida por arritmias cardíacas.
37
¿Por qué se produce hiperfosfatemia en el Sx de lisis tumoral y qué consecuencias tiene?
Porque las células neoplásicas contienen 4 veces más fosfatos que las normales. Y estos se unen al calcio y se precipitan en los túbulos renales.
38
¿Por qué se puede producir falla renal en los pacientes con Sx de lisis tumoral?
- Cristales de ácido úrico en túbulo distal
- Fosfato y calcio en túbulos renales
- Hipovolemia
39
¿Cómo se diferencia la falla renal secundaria al Sx de lisis tumoral, de otras formas de falla?
Relación ácido úrico/creatinina= mayor a 1.
40
¿Qué es la rasburicasa y por qué es importante?
La rasburicasa es una enzima recombinante que hace las veces de la enzima urato oxidasa (con la que no contamos los humanos) y convierte el ácido úrico (no soluble) en alantoína (soluble), favoreciendo su excreción por vía urinaria.
41
¿Qué hace el alopurinol?
Disminuye la producción de ácido úrico, pero no elimina el ácido úrico ya formado.
42
¿Cuáles son los factores que contribuyen al daño renal en el Sx de lisis tumoral?
Ruptura de las células lleva a aumento de ácido úrico y fosfato, que se pueden precipitar en los túbulos renales, generando obstrucción.
Además, los tumores sólidos pueden producir compresión de la vasculatura renal o trombosis.
Además, muchos agentes quimioterapéuticos, AB, antivirales y antifúngicos pueden ser nefrotóxicos.
43
¿Cuáles son los criterios de laboratorio de Cairo-Bishop?
Debe cumplir con 2 o más para diagnosticar Sx de lisis tumoral:
1. Ácido úrico mayor o igual a 8 mg/dl o aumento del 25% del basal.
2. Potasio mayor o igual a 6 mmol/L o aumento del 25% del basal.
3. Fósforo mayor o igual a 1.45 mmol/L o aumento del 25% del basal.
4. Calcio menor o igual a 1.75 mmol/L o descenso de 25% del basal.
44
¿Cuáles son los criterios clínicos de Cairo-Bishop?
Debe cumplir con 1 o más para diagnosticar Sx de lisis tumoral:
1. Creatinina mayor o igual a 1.5 veces encima del límite superior normal.
2. Arritmias/muerte súbita
3. Convulsiones
45
¿Cómo se clasifica por gravedad el síndrome de Lisis Tumoral?
De grado 0 (ausente) a grado 5 (muerte). A partir de grado 2 requiere tratamiento, y a partir de grado 3 requiere tratamiento urgente.
46
¿Cómo se maneja el Sx de lisis tumoral?
1. Prevención
2. Determinación del riesgo
3. Hidratación con o sin diuréticos
4. Uso de fármacos
46
¿Cómo se determina el riesgo en el Sx de lisis tumoral?
Se clasifica en:
- Alto: linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, LLA con más de 100.000 glóbulos blancos o LMA con más de 50.000 glóbulos blancos.
- Intermedio: Linfoma difuso de células grandes B, tumores sólidos de rápida proliferación.
- Bajo: Linfoma No Hodgkin indolente, LLA con menos de 50.000 glóbulos blancos, LMA con menos de 10.000 glóbulos blancos, tumores sólidos que no sean de rápida proliferación.
46
¿Cuál es la meta de la diuresis en pacientes con Sx de lisis tumoral?
Mayor a 2,5 cc/kg/hora
47
¿A qué pacientes se les darán fármacos en el contexto del Sx de lisis tumoral?
- Riesgo bajo: Vigilancia
- Riesgo intermedio: Alopurinol
- Riesgo alto: Rasburicasa
48
¿Cuando se da el alopurinol?
3-4 días antes de iniciar la quimioterapia, porque sirve para prevención, pero no cuando la hiperuricemia ya está establecida.
49
¿Cuáles son algunos de los efectos no deseados o interacciones del Alopurinol?
Puede llevar a la acumulación de Xantinas, aumentando el riesgo de obstrucción tubular. Y puede interferir con el metotrexate y la mercaptopurina.
50
¿Cuál es la dosis de Alopurinol que se usa en el contexto de Sx de lisis tumoral?
200-400 mg/m2/día
51
¿Cuál es la dosis máxima de Alopurinol que se usa en el contexto de Sx de lisis tumoral?
900 mg/día
52
¿El Alopurinol requiere ajuste renal?
Si, porque tiene eliminación renal
53
¿Qué es la Rasburicasa?
Uricasa modificada recombinante, que está indicada en la prevención de los pacientes de alto riesgo y tratamiento del Sx de lisis tumoral.
54
¿La Rasburicasa requiere ajuste renal?
No, pues no tiene eliminación renal.
55
¿Cuál es la dosis de Rasburicasa que se usa en el contexto de Sx de lisis tumoral?
0,05- 2mg/kg/día IV diluido en 50 cc de SSN para pasar en 30 minutos por 1-7 días. Dosis única diaria.
56
¿Actualmente se recomienda la alcanización de la orina en el tratamiento del Sx de lisis tumoral?
No, porque puede promover los depósitos de fosfato en corazón, riñón, otros tejidos y puede conducir a sobrecarga de volumen.
57
¿Cuáles son las 5 posibles complicaciones del Sx de lisis tumoral?
1. Falla renal y deshidratación
2. Hiperuricemia
3. Hiperfosfatemia
4. Hiperkalemia
5. Hipokalcemia
58
¿Cómo se maneja la falla renal y la deshidratación en el contexto del Sx de lisis tumoral?
- Hidratación SSN
- Suspender nefrotóxicos
- Diálisis para casos severos
59
¿Cómo se maneja la hiperuricemia en el contexto del Sx de lisis tumoral?
Rasburicasa
60
¿Cómo se maneja la Hiperkalemia en el contexto del Sx de lisis tumoral?
- Insulina cristalina 10 UI en 50-10 cc de DAD 50%
- Gluconato de calcio 10% si hay cambios en el EKG
- B2 agonistas inhalados
- Resinas de intercambio iónico
- Diálisis para casos severos
61
¿Cómo se maneja la Hipocalcemia en el contexto del Sx de lisis tumoral?
Gluconato de calcio 10% si es sintomático
62
¿Qué es el síndrome de vena cava superior?
Sx causado por la obstrucción de la VCS o del corazón derecho, que puede deberse a trombosis intraluminal o compresión extrínseca por una masa.
63
¿Cuál es la principal etiología del Sx de vena cava superior?
Las enfermedades neoplásicas malignas sólidas.
64
¿Cuáles son los tipos de neoplasias que más frecuentemente generan Sx de vena vaca superior?
1. Cáncer de pulmón
2. Linfomas
3. Metástasis a mediastino: de mama, de células germinales, de gastrointestinales.
4. Tumores primarios mediastinales: timomas, sarcomas, melanomas.
65
¿Qué hallazgos encontraremos al examen físico de un paciente con Sx de Vena Cava superior?
- Distensión de vena yugular.
- Edema de cara, cuello y tórax superior.
- Circulación colateral prominente
66
¿Cuáles son algunos de los síntomas que encontraremos en pacientes que cursen con Sx de vena cava superior?
- Disnea
- Edema facial
- Tos
- Cefalea
- Visión borrosa
- Náuseas
- Edema de lengua
- Mareo
- Estridor
- Congestión nasal
- Disfonía
67
¿Cuáles son algunos de los signos que encontraremos en pacientes que cursen con Sx de vena cava superior?
- Distensión venosa yugular
- Edema de tronco superior
- Plétora facial y de tórax superior
- Quemosis bilateral
- Cambios en el estado mental
- Letargo, estupor, coma
- Síncope
- Cianosis
- Papiledema
68
¿Qué imágenes diagnósticas pedir en el contexto de Sx de vena cava superior?
- Rx de tórax
- TAC de tórax con contraste
69
¿Cómo se clasifica el Sx de vena cava superior?
De grado 0 (asintomático) a grado 5 (fatal). A partir de grado 3 requiere tratamiento urgente porque ya hay edema cerebral y disminución de la reserva cardíaca.
70
¿Qué es lo primero que hay que hacer tras confirmar por TAC un síndrome de vena cava superior?
Investigar si hay metástasis cerebral, compresión cardíaca o de vía aérea.
71
¿Qué hacer en caso de un Sx de vena cava superior grado 1,2 y 3?
Si el paciente no tiene diagnóstico: biopsia, estadificación y tratamiento específico.
72
¿Qué hacer en caso de un Sx de vena cava superior grado 4?
Venograma, STENT urgente a vena cava y trobolisis directa.
73
¿Cómo aliviar los síntomas de vía aérea en Sx de vena cava superior?
- Diuréticos
- Restricción de LEV
- Oxigenoterapia
- Elevación de cabecera
- Esteroides: dexametasona
74
¿Cómo aliviar los síntomas de edema cerebral en Sx de vena cava superior?
- Esteroides
- Diuréticos
- Hiperventilación
75
¿Qué es hipercalcemia maligna?
Elevación de los niveles de calcio sérico, secundarios a neoplasia.
76
¿Cuál es la superviviencia de la hipercalcemia maligna?
Es un marcador de mal pronóstico, la mediana de supervivencia es de 2-6 meses.
77
¿Cuáles son los 3 tipos de tumores que más frecuentemente producen hipercalcemia maligna?
1. Mieloma múltiple (30%)
2. Cáncer de pulmón (escamocelular) 3'%
3. Cáncer de mama (12%)
78
¿Cómo se clasifica la hipercalcemia maligna?
Según los niveles de calcio corregido:
- Leve: 10,5-11,9
- Moderada: 12-13,9
- Severa: mayor o igual a 14
79
¿Cómo se calcula el calcio corregido?
Calcio + (4- albúmina)x 0,8
80
¿Cuáles son los 4 mecanismos fisiopatológicos por los cuales se produce hipercalcemia maligna?
1. Hipercalcemia humoral (80%)
2. Hipercalcemia osteolítica (20%)
3. 1,25 dihidroxivitamina D
4. Producción ectópica de PTH
81
¿Cuál es el agente causal de la hipercalcemia humoral?
El péptido relacionado con la hormona paratiroidea.
82
¿Cuáles son algunos de los hallazgos dermatológicos que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?
Prurito
83
¿Cuáles son algunos de los hallazgos neurológicos que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?
Debilidad muscular, fatiga, estupor, hiporreflexia, apatía, letargia y coma.
84
¿Cuáles son algunos de los hallazgos renales que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?
Poliuria, polidipsia, deshidratación, insuficiencia renal, nefrocalcinosis y nefrolititasis.
85
¿Cuáles son algunos de los hallazgos gastrointestinales que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?
Náuseas, vómito, anorexia, constipación, íleo, úlcera péptica, pancreatitis.
86
¿Cuáles son algunos de los hallazgos cardiovasculares que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?
Segmento ST y QT cortos, ondas T ensanchadas, bloqueos de rama, bloqueos de segundo grado, bradiarritmias, paro cardíaco, hipertensión.
87
¿Cuál es el primer paso a seguir cuando estamos sospechando una hipercalcemia maligna?
Confirmar la hipercalcemia: calcio sérico total y calcio ionizado.
88
Una vez establecida la hipercalcemia, ¿qué exámenes de laboratorio pedir?
- Fósforo sérico.
- Creatinina (estimar TFG)
- PTH
- PTHrp
- 25 (OH)D
-1,25 (OH)2D
89
¿Cuál es el primer paso en el abordaje de un paciente con hipercalcemia maligna?
Suspender medicamentos como litio, tiazidas, teofilina, vitamina A y D.
90
¿Qué enfermedades me pueden generar una elevación de la 1,25 (OH)dD?
Linfoma, enfermedad granulomatosa.
91
¿Cómo vamos a encontrar el fósforo sérico en un paciente con hipercalcemia humoral?
Bajo
92
¿Cuáles son los 4 pilares del tratamiento de la hipercalcemia maligna?
1. Incrementar la calciuresis con LEV: SSN isotónica
2. Reducir resorción ósea: bifosfonatos IV, Calcitonina SC, Denosumab SC.
3. Reducir absorción intestinal de calcio: Glucocorticoides.
4. Reducir PTH: Calcitonina
93
¿Qué hay que tener en cuenta al usar la calcitonina en el contexto de la hipercalcemia maligna?
Produce taquifilaxia a los 3 días.
94
¿Qué hay que tener en cuenta al usar ácido zoledrónico en el contexto de la hipercalcemia maligna?
Requiere ajuste renal
95
¿En qué pacientes vamos a tener mejor beneficio con el uso de esteroides en el contexto de la hipercalcemia maligna?
Hipercalcemia mediada por 1,25 (OH) 2D.
96
¿En qué pacientes vamos a preferir usar Denosumab en vez de ácido zoledrónico en el contexto de la hipercalcemia maligna?
En pacientes con hipercalcemia refractaria a los bifosfonatos o con falla renal.
