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Oncología > 1. Urgencias Oncológicas en Hematología > Flashcards

1. Urgencias Oncológicas en Hematología Flashcards

1
Q

¿Cuáles son las 4 principales urgencias oncológicas en hematología?

A
  • Neutropenia febril
  • Síndrome de Lisis Tumoral
  • Síndrome de Vena Cava Superior
  • Hipercalcemia maligna
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2
Q

¿Qué es la fiebre en paciente oncológico?

A

Una temperatura mayor a 38 en forma oral y que se sostiene por una hora o más. O una temperatura mayor a 38.3 en una sola toma.

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3
Q

¿Qué es la neutropenia?

A

Un recuento absoluto de neutrófilos menor a 1500.

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4
Q

¿Cómo se clasifica la neutropenia? (4)

A
  • Leve: 1000-1500
  • Moderada: 500-1000
  • Severa: menor a 500
  • Profunda: menor a 200
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5
Q

¿Qué se puede decir de aquellos pacientes en quienes se presume que el recuento caerá a menos de 500 neutrófilos en las próximas 48 horas?

A

Que deben ser tomados en cuenta como neutropénicos, porque la neutropenia es un concepto dinámico.

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6
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo para la neutropenia febril?

A
  • Mayor edad
  • Comorbilidades
  • Catéteres intravasculares
  • Disrupción de barrera cutánea o mucosa (mucositis)
  • Inmunosupresión basal
  • Neoplasias hematológicas
  • Quimioterapia de alta intensidad o densidad
  • Neutropenia secundaria a quimioterapia que dure más de una semana
  • Neutropenia secundaria a la quimioterapia muy severa
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7
Q

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la neutropenia febril?

A
  • Fiebre aislada
  • Posibles síntomas respiratorios
  • Posibles síntomas gastrointestinales
  • Posibles cambios pericatéter
  • Posibles lesiones cutáneas
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8
Q

¿Qué se debe tener en cuenta en el examen físico de un paciente en quien sospecho neutropenia febril?

A
  • Completo
  • Según el foco sospechado
  • Revisar orofaringe y boca por mucositis
  • Revisar ano y región perianal
  • Revisar piel
  • Por la neutropenia, hay escasos signos inflamatorios locales
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9
Q

V/F: “En la mayoría de neutropenias febriles se identifica el foco de infección y se llega a un aislamiento microbiológico”

A

Falso: Solo en el 20-30%

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10
Q

¿Cómo se clasifica la neutropenia febril?

A

Según la clasificación MASCC, si es mayor a 21, es riesgo bajo. Que puede ser usado para determinar si el paciente recibe manejo intrahospitalario o ambulatorio.

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11
Q

¿Qué factores de riesgo me ubican al paciente en riesgo alto de neutropenia febril?

A
  • Edad avanzada
  • Comorbilidades
  • Síntomas severos de infección
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Neumonía
  • Síntomas Neurológicos
  • Neoplasias hematológicas
  • Regímenes de quimioterapia muy intensos (como inducción de leucemia)
  • Neutropenia que dure más de una semana
  • Recuento absoluto de neutrófilos menos a 100
  • Bajo nivel sociocultural
  • Pobre acceso a servicios de salud
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12
Q

¿Cuáles son los patógenos bacterianos más comunes en los pacientes con Neutropenia febril?

A

Cocos gram positivos: estafilococo coagulasa negativo y Staphylococcus aureus.

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13
Q

¿Qué se puede decir de los bacilos gram negativos en los casos de neutropenia febril?

A

Que son menos comunes, pero se han visto casos, especialmente de: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas.

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14
Q

¿Cómo es el pronóstico de la neutropenia febril?

A

Suele ser bueno, depende de la educación que se les de a los pacientes sobre los signos de alarma para consultar.

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15
Q

¿En qué porcentaje de los casos de neutropenia febril se da bacteriemia?

A

20-30% de los episodios.

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16
Q

¿Qué se puede decir de la mortalidad en los casos de neutropenia febril?

A

La mortalidad aumenta si hay bacteriemia documentada, también si la infección es por gérmenes gram negativos y si el score de MASCC es menor a 21.

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17
Q

¿Cómo prevenir la Neutropenia febril?

A
  1. Educación al paciente.
  2. Antibióticos profilácticos: fluoroquinolonas (ciprofloxacin o levoflozacin) en algunos casos.
  3. Factores estimulantes de colonias: como Filgastrim o Pegfilgastrim, en algunos casos, para disminuir duración y profundidad de la neutropenia.
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18
Q

¿Cómo sabemos a quienes darles factores estimulantes de colonia?

A

Esto depende sobre todo del régimen de quimioterapia elegido y del riesgo que tenga cada uno de dar neutropenia febril:

  • Riesgo de NF menor o igual a 10: no dar profilaxis.
  • Riesgo de NF entre 10-20: dar profilaxis si el paciente es comórbido o mayor a 65 años.
    -Riesgo de NF mayor o igual a 20: dar profilaxis.
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19
Q

¿Cómo es el manejo inicial de una neutropenia febril en urgencias?

A
  • Monitoreo estrecho de signos vitales
  • LEV
  • Paraclínicos generales
  • Cultivos según sospecha de foco.
  • Imágenes según sospecha de foco.
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20
Q

¿Cómo es la vía de administración de la antibioticoterapia en la neutropenia febril?

A

Puede ser intravenosa u oral. Dependiendo de si hospitalizamos al paciente o lo manejamos ambulatoriamente (no frecuente en neustro medio).

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21
Q

¿Cuáles son las opciones terapéuticas antibióticas intravenosas en neutropenia febril?

A
  1. Cefalosporina de 3ra o 4ta generación: cefepime.
  2. Pipe/Tazo
  3. Carbapenem
  4. Vancomicina
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22
Q

¿Cuáles son las opciones terapéuticas antibióticas orales en neutropenia febril?

A
  1. Ciprofloxacina +Amoxicilina/Clavulanato
  2. Ciprofloxacina + Clindamicina
  3. Levofloxacino
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23
Q

¿Hasta cuando vamos a dar antibiótico en un paciente con neutropenia febril?

A

Hasta que haya un recuento de neutrófilos mayor a 500 o que lleve 48h sin fiebre.

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24
Q

¿Qué es el síndrome de lisis tumoral?

A

Una urgencia oncológica de alta mortalidad, que consiste en un trastorno en el cual la destrucción aguda de las células neoplásicas produce un paso del contenido intracelular a la circulación.

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25
Q

¿Qué tipos de síndromes de lisis tumoral existen?

A
  • Inducido por quimioterapia
  • Espontáneo: más común en tumores de alto recambio celular.
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26
Q

¿En qué porcentaje de las neoplasias hematológicas se presenta Sx de lisis tumoral primario?

A

33%

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27
Q

¿Cuál es más frecuente el Sx de lisis tumoral primario o el secundario?

A

El secundario a quimio o radioterapia.

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28
Q

V/F: “El Sx de lisis tumoral es muy frecuente en tumores sólidos”

A

Falso, es excecpcional.

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29
Q

¿Cómo es la mortalidad del Sx de lisis tumoral?

A

Variable según el tipo de neoplasia, edad, comorbilidades, tipo de quimioterapia, medidas de prevención, etc.

Pero es mayor en neoplasias hematológicas que en tumores sólidos.

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30
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el paciente para el desarrollo de Sx de lisis tumoral? (8)

A
  • Edad mayor a 65 años.
  • Hiperuricemia pretratamiento.
  • Hepatoesplenomegalia
  • Deshidratación
  • Hiponatremia
  • Daño renal previo
  • Uropatía obstructiva
  • Infiltración tumoral renal previa
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31
Q

¿Cuáles son los tipos de neoplasias hematológicas que se relacionan con mayor riesgo de Sx de lisis tumoral?

A
  • Leucemia linfoblástica aguda
  • Linfoma no Hodgkin (Burkitt)
  • En general los tumores más quimio sensibles
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32
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el tratamiento para el desarrollo de Sx de lisis tumoral?

A
  • Quimioterapia con citarabina
  • Quimioterapia con cisplatino
  • Corticoides
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33
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo de laboratorio para el desarrollo de Sx de lisis tumoral?

A
  • Leucocitosis mayor a 50.000
  • LDH mayor a 400
  • AST mayor a 50
  • Creatinina mayor a 1.5
  • Hiperuricemia pre quimioterapia
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34
Q

¿Cuáles son las manifestaciones principales del Sx de lisis tumoral? (4)

A
  1. Hiperuricemia
  2. Hiperkalemia
  3. Hiperfosfatemia e hipocalcemia
  4. Falla renal
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35
Q

¿Qué consecuencias tiene el catabolismo de DNA y RNA en el síndrome de lisis tumoral?

A

La depositación de cristales de ácido úrico en el túbulo distal, causando falla renal.

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36
Q

¿Por qué se produce hiperkalemia en el Sx de lisis tumoral y qué consecuencias tiene?

A

Por la liberación intracelular masiva de potasio. Pone en peligro la vida por arritmias cardíacas.

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37
Q

¿Por qué se produce hiperfosfatemia en el Sx de lisis tumoral y qué consecuencias tiene?

A

Porque las células neoplásicas contienen 4 veces más fosfatos que las normales. Y estos se unen al calcio y se precipitan en los túbulos renales.

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38
Q

¿Por qué se puede producir falla renal en los pacientes con Sx de lisis tumoral?

A
  • Cristales de ácido úrico en túbulo distal
  • Fosfato y calcio en túbulos renales
  • Hipovolemia
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39
Q

¿Cómo se diferencia la falla renal secundaria al Sx de lisis tumoral, de otras formas de falla?

A

Relación ácido úrico/creatinina= mayor a 1.

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40
Q

¿Qué es la rasburicasa y por qué es importante?

A

La rasburicasa es una enzima recombinante que hace las veces de la enzima urato oxidasa (con la que no contamos los humanos) y convierte el ácido úrico (no soluble) en alantoína (soluble), favoreciendo su excreción por vía urinaria.

41
Q

¿Qué hace el alopurinol?

A

Disminuye la producción de ácido úrico, pero no elimina el ácido úrico ya formado.

42
Q

¿Cuáles son los factores que contribuyen al daño renal en el Sx de lisis tumoral?

A

Ruptura de las células lleva a aumento de ácido úrico y fosfato, que se pueden precipitar en los túbulos renales, generando obstrucción.

Además, los tumores sólidos pueden producir compresión de la vasculatura renal o trombosis.

Además, muchos agentes quimioterapéuticos, AB, antivirales y antifúngicos pueden ser nefrotóxicos.

43
Q

¿Cuáles son los criterios de laboratorio de Cairo-Bishop?

A

Debe cumplir con 2 o más para diagnosticar Sx de lisis tumoral:

  1. Ácido úrico mayor o igual a 8 mg/dl o aumento del 25% del basal.
  2. Potasio mayor o igual a 6 mmol/L o aumento del 25% del basal.
  3. Fósforo mayor o igual a 1.45 mmol/L o aumento del 25% del basal.
  4. Calcio menor o igual a 1.75 mmol/L o descenso de 25% del basal.
44
Q

¿Cuáles son los criterios clínicos de Cairo-Bishop?

A

Debe cumplir con 1 o más para diagnosticar Sx de lisis tumoral:
1. Creatinina mayor o igual a 1.5 veces encima del límite superior normal.
2. Arritmias/muerte súbita
3. Convulsiones

45
Q

¿Cómo se clasifica por gravedad el síndrome de Lisis Tumoral?

A

De grado 0 (ausente) a grado 5 (muerte). A partir de grado 2 requiere tratamiento, y a partir de grado 3 requiere tratamiento urgente.

46
Q

¿Cómo se maneja el Sx de lisis tumoral?

A
  1. Prevención
  2. Determinación del riesgo
  3. Hidratación con o sin diuréticos
  4. Uso de fármacos
46
Q

¿Cómo se determina el riesgo en el Sx de lisis tumoral?

A

Se clasifica en:

  • Alto: linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, LLA con más de 100.000 glóbulos blancos o LMA con más de 50.000 glóbulos blancos.
  • Intermedio: Linfoma difuso de células grandes B, tumores sólidos de rápida proliferación.
  • Bajo: Linfoma No Hodgkin indolente, LLA con menos de 50.000 glóbulos blancos, LMA con menos de 10.000 glóbulos blancos, tumores sólidos que no sean de rápida proliferación.
46
Q

¿Cuál es la meta de la diuresis en pacientes con Sx de lisis tumoral?

A

Mayor a 2,5 cc/kg/hora

47
Q

¿A qué pacientes se les darán fármacos en el contexto del Sx de lisis tumoral?

A
  • Riesgo bajo: Vigilancia
  • Riesgo intermedio: Alopurinol
  • Riesgo alto: Rasburicasa
48
Q

¿Cuando se da el alopurinol?

A

3-4 días antes de iniciar la quimioterapia, porque sirve para prevención, pero no cuando la hiperuricemia ya está establecida.

49
Q

¿Cuáles son algunos de los efectos no deseados o interacciones del Alopurinol?

A

Puede llevar a la acumulación de Xantinas, aumentando el riesgo de obstrucción tubular. Y puede interferir con el metotrexate y la mercaptopurina.

50
Q

¿Cuál es la dosis de Alopurinol que se usa en el contexto de Sx de lisis tumoral?

A

200-400 mg/m2/día

51
Q

¿Cuál es la dosis máxima de Alopurinol que se usa en el contexto de Sx de lisis tumoral?

A

900 mg/día

52
Q

¿El Alopurinol requiere ajuste renal?

A

Si, porque tiene eliminación renal

53
Q

¿Qué es la Rasburicasa?

A

Uricasa modificada recombinante, que está indicada en la prevención de los pacientes de alto riesgo y tratamiento del Sx de lisis tumoral.

54
Q

¿La Rasburicasa requiere ajuste renal?

A

No, pues no tiene eliminación renal.

55
Q

¿Cuál es la dosis de Rasburicasa que se usa en el contexto de Sx de lisis tumoral?

A

0,05- 2mg/kg/día IV diluido en 50 cc de SSN para pasar en 30 minutos por 1-7 días. Dosis única diaria.

56
Q

¿Actualmente se recomienda la alcanización de la orina en el tratamiento del Sx de lisis tumoral?

A

No, porque puede promover los depósitos de fosfato en corazón, riñón, otros tejidos y puede conducir a sobrecarga de volumen.

57
Q

¿Cuáles son las 5 posibles complicaciones del Sx de lisis tumoral?

A
  1. Falla renal y deshidratación
  2. Hiperuricemia
  3. Hiperfosfatemia
  4. Hiperkalemia
  5. Hipokalcemia
58
Q

¿Cómo se maneja la falla renal y la deshidratación en el contexto del Sx de lisis tumoral?

A
  • Hidratación SSN
  • Suspender nefrotóxicos
  • Diálisis para casos severos
59
Q

¿Cómo se maneja la hiperuricemia en el contexto del Sx de lisis tumoral?

A

Rasburicasa

60
Q

¿Cómo se maneja la Hiperkalemia en el contexto del Sx de lisis tumoral?

A
  • Insulina cristalina 10 UI en 50-10 cc de DAD 50%
  • Gluconato de calcio 10% si hay cambios en el EKG
  • B2 agonistas inhalados
  • Resinas de intercambio iónico
  • Diálisis para casos severos
61
Q

¿Cómo se maneja la Hipocalcemia en el contexto del Sx de lisis tumoral?

A

Gluconato de calcio 10% si es sintomático

62
Q

¿Qué es el síndrome de vena cava superior?

A

Sx causado por la obstrucción de la VCS o del corazón derecho, que puede deberse a trombosis intraluminal o compresión extrínseca por una masa.

63
Q

¿Cuál es la principal etiología del Sx de vena cava superior?

A

Las enfermedades neoplásicas malignas sólidas.

64
Q

¿Cuáles son los tipos de neoplasias que más frecuentemente generan Sx de vena vaca superior?

A
  1. Cáncer de pulmón
  2. Linfomas
  3. Metástasis a mediastino: de mama, de células germinales, de gastrointestinales.
  4. Tumores primarios mediastinales: timomas, sarcomas, melanomas.
65
Q

¿Qué hallazgos encontraremos al examen físico de un paciente con Sx de Vena Cava superior?

A
  • Distensión de vena yugular.
  • Edema de cara, cuello y tórax superior.
  • Circulación colateral prominente
66
Q

¿Cuáles son algunos de los síntomas que encontraremos en pacientes que cursen con Sx de vena cava superior?

A
  • Disnea
  • Edema facial
  • Tos
  • Cefalea
  • Visión borrosa
  • Náuseas
  • Edema de lengua
  • Mareo
  • Estridor
  • Congestión nasal
  • Disfonía
67
Q

¿Cuáles son algunos de los signos que encontraremos en pacientes que cursen con Sx de vena cava superior?

A
  • Distensión venosa yugular
  • Edema de tronco superior
  • Plétora facial y de tórax superior
  • Quemosis bilateral
  • Cambios en el estado mental
  • Letargo, estupor, coma
  • Síncope
  • Cianosis
  • Papiledema
68
Q

¿Qué imágenes diagnósticas pedir en el contexto de Sx de vena cava superior?

A
  • Rx de tórax
  • TAC de tórax con contraste
69
Q

¿Cómo se clasifica el Sx de vena cava superior?

A

De grado 0 (asintomático) a grado 5 (fatal). A partir de grado 3 requiere tratamiento urgente porque ya hay edema cerebral y disminución de la reserva cardíaca.

70
Q

¿Qué es lo primero que hay que hacer tras confirmar por TAC un síndrome de vena cava superior?

A

Investigar si hay metástasis cerebral, compresión cardíaca o de vía aérea.

71
Q

¿Qué hacer en caso de un Sx de vena cava superior grado 1,2 y 3?

A

Si el paciente no tiene diagnóstico: biopsia, estadificación y tratamiento específico.

72
Q

¿Qué hacer en caso de un Sx de vena cava superior grado 4?

A

Venograma, STENT urgente a vena cava y trobolisis directa.

73
Q

¿Cómo aliviar los síntomas de vía aérea en Sx de vena cava superior?

A
  • Diuréticos
  • Restricción de LEV
  • Oxigenoterapia
  • Elevación de cabecera
  • Esteroides: dexametasona
74
Q

¿Cómo aliviar los síntomas de edema cerebral en Sx de vena cava superior?

A
  • Esteroides
  • Diuréticos
  • Hiperventilación
75
Q

¿Qué es hipercalcemia maligna?

A

Elevación de los niveles de calcio sérico, secundarios a neoplasia.

76
Q

¿Cuál es la superviviencia de la hipercalcemia maligna?

A

Es un marcador de mal pronóstico, la mediana de supervivencia es de 2-6 meses.

77
Q

¿Cuáles son los 3 tipos de tumores que más frecuentemente producen hipercalcemia maligna?

A
  1. Mieloma múltiple (30%)
  2. Cáncer de pulmón (escamocelular) 3’%
  3. Cáncer de mama (12%)
78
Q

¿Cómo se clasifica la hipercalcemia maligna?

A

Según los niveles de calcio corregido:
- Leve: 10,5-11,9
- Moderada: 12-13,9
- Severa: mayor o igual a 14

79
Q

¿Cómo se calcula el calcio corregido?

A

Calcio + (4- albúmina)x 0,8

80
Q

¿Cuáles son los 4 mecanismos fisiopatológicos por los cuales se produce hipercalcemia maligna?

A
  1. Hipercalcemia humoral (80%)
  2. Hipercalcemia osteolítica (20%)
  3. 1,25 dihidroxivitamina D
  4. Producción ectópica de PTH
81
Q

¿Cuál es el agente causal de la hipercalcemia humoral?

A

El péptido relacionado con la hormona paratiroidea.

82
Q

¿Cuáles son algunos de los hallazgos dermatológicos que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?

A

Prurito

83
Q

¿Cuáles son algunos de los hallazgos neurológicos que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?

A

Debilidad muscular, fatiga, estupor, hiporreflexia, apatía, letargia y coma.

84
Q

¿Cuáles son algunos de los hallazgos renales que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?

A

Poliuria, polidipsia, deshidratación, insuficiencia renal, nefrocalcinosis y nefrolititasis.

85
Q

¿Cuáles son algunos de los hallazgos gastrointestinales que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?

A

Náuseas, vómito, anorexia, constipación, íleo, úlcera péptica, pancreatitis.

86
Q

¿Cuáles son algunos de los hallazgos cardiovasculares que encontramos en pacientes con hipercalcemia maligna?

A

Segmento ST y QT cortos, ondas T ensanchadas, bloqueos de rama, bloqueos de segundo grado, bradiarritmias, paro cardíaco, hipertensión.

87
Q

¿Cuál es el primer paso a seguir cuando estamos sospechando una hipercalcemia maligna?

A

Confirmar la hipercalcemia: calcio sérico total y calcio ionizado.

88
Q

Una vez establecida la hipercalcemia, ¿qué exámenes de laboratorio pedir?

A
  • Fósforo sérico.
  • Creatinina (estimar TFG)
  • PTH
  • PTHrp
  • 25 (OH)D
    -1,25 (OH)2D
89
Q

¿Cuál es el primer paso en el abordaje de un paciente con hipercalcemia maligna?

A

Suspender medicamentos como litio, tiazidas, teofilina, vitamina A y D.

90
Q

¿Qué enfermedades me pueden generar una elevación de la 1,25 (OH)dD?

A

Linfoma, enfermedad granulomatosa.

91
Q

¿Cómo vamos a encontrar el fósforo sérico en un paciente con hipercalcemia humoral?

A

Bajo

92
Q

¿Cuáles son los 4 pilares del tratamiento de la hipercalcemia maligna?

A
  1. Incrementar la calciuresis con LEV: SSN isotónica
  2. Reducir resorción ósea: bifosfonatos IV, Calcitonina SC, Denosumab SC.
  3. Reducir absorción intestinal de calcio: Glucocorticoides.
  4. Reducir PTH: Calcitonina
93
Q

¿Qué hay que tener en cuenta al usar la calcitonina en el contexto de la hipercalcemia maligna?

A

Produce taquifilaxia a los 3 días.

94
Q

¿Qué hay que tener en cuenta al usar ácido zoledrónico en el contexto de la hipercalcemia maligna?

A

Requiere ajuste renal

95
Q

¿En qué pacientes vamos a tener mejor beneficio con el uso de esteroides en el contexto de la hipercalcemia maligna?

A

Hipercalcemia mediada por 1,25 (OH) 2D.

96
Q

¿En qué pacientes vamos a preferir usar Denosumab en vez de ácido zoledrónico en el contexto de la hipercalcemia maligna?

A

En pacientes con hipercalcemia refractaria a los bifosfonatos o con falla renal.

Oncología (31 decks)

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