DAC Flashcards
definição de angina estável e diferenciais para pacientes ambulatoriais
Ocorre quando há placa de ateroma capaz de causar diminuição das necessidades adicionais de sangue ao músculo cardíaco quando ao esforço por oclusão coronárias (> 50% TCE e > 70% demais) , implicando um desbalanço entre oferta de oxigênio ao exercício
Diferenciais ambulatoriais:
CARDIACO
● Estenose valvar
● CMHp e HVE
● Arritmia
● SCA
● IC descompensada
● Pericardite/miocardite
PULMONAR
● Hipertensão pulmonar
● Asma, Pneumonia
● Pneumotorax espontaneo
● Neoplasia pulmonar
● Pleurite autoimune
TGI
● Espasmo esofagiano, DRGE, esofagite
● ulcera peptica, colecistite, pancreatite
OUTROS
● Anemia
● Zoster, fratura costela, costocondrite
clinica de angina estavel (tipica)
As características de dor A, B, C se aplicam apenas na avaliação de DAC cronica. Característica, fator de melhora e piora, idade, gênero, historia familiar e comorbidades
◾️Desconforto/Pressão/peso/aperto/arroxo/ queimação toracico precordial mal localizado que irradia para mmss e dedos, pescoço, epigástrio ou dorso com duração < 20 minutos em crescendo-decrescendo associada a sudorese, dispneia, mal estar, tontura, fadiga, indigestão/eructação
◾️ Desencadeada por esforço fisico, ativ sexual, estresse emocional, frio, refeição ou deitar ( sem relação com posição, respiração ou tosse ou palpação do peito)
◾️ Alivia com repouso, sentado ou termino do fator estressante ou nitrato (< 10min)
Equivalente em DM, idosos, demencial, DRC dialitico
- Epigastralgia
- Delirium em idosos
- Sudorese
- Náuseas e vômitos
- Mal estar mal definido
- o fato de piorar com palpação ou com respiração nao exclui angina. Alem disso o fato de ser pos prandial nao exclui angina especialmente para pacientes com isquemia severa
exames na investigação de DAC
◼️ Hemograma, glicemia, CT e frações, Ur, Cr
◼️ TSH e t4L
◼️ Rx tórax (descartar diferenciais ou suspeita IC)
◼️ ECG
geralmente normal
* se onda Q > 1q de duração e areas inativas previas
* se onda T invertida e simétrica
* avaliar sobrecargas de câmaras que contraindicaria teste funcional
◼️ ECO TT
(iam previo ? valvopatia ? cardiomiopatia ?)
* acinesia/hipocinesia da parede segmentar cardiaca é indicio de doenca isquêmica, embora possa estar ausente
* presença de FE reduzida indica prognostico pior e necessidade de CRVM em paciente com angina
◼️ TE
* util se PPT intermediária
* se normal com PPT alta não exclui
* se alterado com PPT baixa nao confirma
obs.: hipocinesia de porçao basal de parede inferior nao tem significado
Avaliação fisica
●- Sinais vitais (PA, Fc, Fr, SpO2)
PA em dois membros superiores, ITB
●- Interrogar febre, tosse e gatilhos e piora da tosse, hemoptise e perda de peso
●- Buscar sopros ou atrito pericárdico
●- Interrogar sintomas de sincope e palpitações
●- Avaliar alterações na ausculta pulmonar
●- Rash, artralgia, febre, fadiga
●- Sintomas de disfagia, pirose, odinofagia, relação com alimentos e alivia com antiácidos, plenitude prandial
●- Alterações cutâneas de pele do torax e de membros inferiores em busca de TVP
quais pacientes merecem investigação de DAC
🔵 paciente com probabilidade intermediaria
CAD consortium 10-90%
🔵 paciente com PPT (calculadora europeia ESC 2019)
< 5% não investigue
5-15% considere
> 15% investigue
quais exames não invasivos disponíveis para investigação de DAC
🔵 Testes anatomicos (angio-TC)
▪️A angio-TC de coronárias :
pode ser utilizada para EXCLUIR doenças coronarianas, tendo um alto valor preditivo negativo pois Servem para mostrar lesão e descartar DAC diante de exame provocativo duvidoso ou negativo em paciente com clinica de angina e com ECO normal
* ideal Fc esteja em torno de 65bpm
* diagnostico quando detecta lesões > 50%, porem quando menor que 50% não explica e indica aterosclerose subclinica
🔵 Testes isquemicos/provocativos (funcionais) só conseguem ver sinais de isquemia em placas com > 50-70% quando provocado ou aumento de demanda para região para constatar fluxo diminuído
▪️ ECO-Dobutamina (acinesia regional): Capaz de confirmar
▪️ cintilografia com vasodilatador (mais sensível): Capaz de confirmar
▪️ Teste ergometrico (infra de ST)
- Capaz de confirmar doença no paciente de alta probabilidade e excluir em paciente de baixa.
- Se alta probabilidade e exame negativo, ainda pode ser isquemia coronariana, necessitando de avaliação complementar
Obs.: o teste com vasodilatador não provoca isquemia, apenas verifica isquemia relativa. É a opção para pacientes SCA de baixo risco para seguimento ambulatorial e definição invasiva eletiva
A escolha dos testes funcionais se baseia na cascata isquemica: disfunção vascular –> diminuição perfusão subendocárdico (cintilo). –> alteração metabólica –> diminuição perfusão miocárdica com deficit diastólica (ECO)–> deficit sistolico regional (ECO) –> disfunção sistólica global –> alterações ECG (TE) –> dor
🚨 Dai sensibilidade é maior cintilo e ECO mais especifico, devemos reservar TE para pacientes com probabilidade mais baixa ao contrario de paciente com probabilidade intermediaria que requerem teste mais específicos
quais as contraindicações para os testes provocativos de isquemia
COMO ESCOLHER
🔴 NÃO escolher angio-TC:
▪️ se IMC > 40 (o aumento da densidade do tecido adiposo pode dificultar a visualização)
▪️se calcificacao coronária previa
* Lesões calcificadas dificultam estimar gravidade
▪️ se stent previo
▪️se Pacientes com arritmias, FA, taquicardias ou não-tolerância ao betabloqueador
* ideal que Fc esteja 65bpm
🔴 NÃO ESCOLHER teste ergometrico
▪️ SVE ou BRE*** no ECG repouso que tenham alterações de repolarização secundaria
▪️ pré-exictacao ventricular
▪️ IC descompensada ou IAM recente
▪️ incapacidade de caminhar por limitacao articular
▪️ arritmias nao controladas
▪️ Estenose valvar sintomática
▪️ portador de marcapasso
- uso de digoxina com alterações de ST
🔴 NAO escolher ECO com dobuta
▪️ BRE*** no ECG
▪️ Taquiarritmias ou arritmias ventriculares , pois é taquicardizante
▪️ EAo
▪️CMHp
🔴 NAO ao cintilo com vasodilatador (adenosina/dipiridamol)
▪️ asma ou dPOC
(nao usar dipiridamol)
▪️ convulsão
▪️ AVC recente
▪️ BAV 2 ou 3 sem marcapasso
*** BRE causa hipoperfusao septal com taquicardia e aparente isquemia de septo interventricular, com a dobuta tendendo a piorar a taquicardia alem das alterações da repolarizacao causar infra que dificulta interpretacao do TE e do ECO, DAI TEM QUE PEDIR CINTILO com DIPIRIDAMOL/ADENOSINA
CCS angina
● 1: dor anginosa ao esforço extenuante/intenso
● 2: dor anginosa ao subir escadas escadas ou aclive rapidamente ou caminhar > 2 quadras , ou 32 degraus
● 3: dor anginoso com 1 ou 2 quadras ou 16 degraus
● 4 : incapacidade de realizar atividade sem desconforto ou mesmo aos mínimos esforços
fatores de mau prognostico em testes provocativos
🔴 TE
* eficaz: 85% da Fc max esperada + 6 minutos de recuperação + sem uso de antianginoso
* ideal pelo menos 10 MET
* O infra de ST não localiza a artéria
▪️ Infra ST ≥ 2mm ou infra difuso ou supra ST em 2 derivações ou mais
▪️ Arritmia ventricular ou bloqueio AV ou de ramo durante esforço
▪️ Queda da PAS no esforço; que não aumenta 10mmHg ou que diminui ou FC que diminui durante esforço
▪️ Duke < -11
▪️ Infra ST que persiste no exame por > 5min
🔴 ECO estresse
▪️ contratilidade anormal em 3 ou mais segmentos
▪️ dilatação de VE no estresse
▪️ queda de FEVE > 10%
▪️ FEVE < 35% no estresse
🔴 Cintilo com adenosina/dipiridamol
▪️SSD > 13 múltiplos defeitos perfusionais
▪️ TPD 10% de deficit perfusional isquêmico)
▪️ aumento captação pulmonar ou VD
▪️ idem os mesmos do ECO
🔴 Angio-TC
-TCE ≥ 50% com angina
-Triarterial (ADA, CX, ACD) ≥ 70%
fármacos que alteram sobrevida na DAC
IEB*A
● Estatina
● ieca/BRA
● AAS
*os BB só tem impacto em desfechos cardiovasculares se paciente tem IC com FEVE < 40% ou pós IAM, do contrario serve apenas para controle de sintomas
conduta de abordagem para DAC crônica após ISCHEMIA
Foram divididos os pacientes com isquemia importante (excluido os que ja tinham lesão de TCE pois ja iam pra CATE) em tratamento clinico ou CATE/revascularização.
Quanto maior numero de artérias acometidas e a extensão de estenose, pior o prognostico. No entanto, o que se mostrou foi que CATE não aumentou sobrevida, apenas melhorou sintomas/qualidade de vida quando comparado a terapia medicamentosa ( isso no entanto tem sua exceção prognostica quando TCE, ADA proximal, doença triarterial + FEVE reduzida/DM)
Iniciar tratamento medicamentoso e solicitar Angio-TC de coronárias ou Teste provocativo
● Sem aterosclerose:
apenas MEV
● < 50% em 1-2 vasos:
MEV + medicação
● > 50%:
MEV+ medicação –> CRVM se refrataria
● TCE ou 3 vasos + DM/ FEVE < 40% ou ADA proximal:
medicação + Revascularização
tratamento da DAC cronica
🟡 Nova prova isquemica ou ECO TT se mudança do quadro clinico
🟡 controle fatores de risco CV:
- vacinação para influenza anual e pneumococo
- Limitar consumo de bebida alcoolica no max 2 drinks/dia H e 1drink para M
* 1 drink = 12g de álcool
1 dose de uísque = 40 mL
1 dose de cerveja = 330 mL
1 dose de cachaça = 30 mL
1 taça de vinho de 200 mL = 2 doses
- DM ( metformina –> GLP1 ou Sglt2)
- Obesidade, tabagismo
- PA < 130x80 e > 120x70 - SPRINT trial (pois PAD muito baixa atrapalha a perfusão coronariana)
- Atividade fisica aerobica
* solicitar TE para atividade fisica mais intensa com FC ao exercício de 70-85% da FC máxima no TE
🟡 Antiaginoso
▪️1) BB ou BCC
* Pode-se ir até FC de 50-60 bpm com intuito de melhorar a dor anginosa. Podem diminuir FC e PA
** se FEVE < 40% ou pós IAM reduz mortalidade, sendo usar apenas como antianginose se necessário e de modo a manter (Fc 60-70) sem causar dispneia/fadiga
** Atenolol, metoprolol (cardiosseletivos) ou carvedilol ou anlodipino. Apenas metoprolol se DRC TFG < 35
** Não usar diltiazem e verapamil se disfunção VE.
▪️ 2) Nitratos
— Isordil®️ SL 5mg (maximo de 3x 8-12-20h e se persistir buscar PS) na crise
— Monocordil®️ 20mg 2x/dia, de maneira fixo
— Propatilnitrato (Sustrate®️) 10mg
▪️ 3) Ivabradina 7,5mg 12/12h
– se não tolerar BB desde que ritmo sinusal e FC > 70
– Reduz apenas FC, sem efeito na PA
— Evitar se ICFEP
▪️ 4) Trimetazidina
(Vastarel®️) 35mg
– nao reduz Fc nem PA
🔴 AAS 100mg ou Clopidogrel 75mg
* clopidogrel se rash/urticaria ao AAS
* formulações de liberação duodenal/ tamponada tem menor chance de efeitos gastrointestinais ( AAS prevent®️/Somalgin cardio®️)
🔴 Estatina de alta potencia para LDL < 50
* Rosuvastatina 20-40mg ou Atorvastatina 40-80mg
* 33% de mortalidade (estudo 4S)
🔴 iECA (DM, DRC, pos IAM, ICC) -estudo HOPE
* preferir ramipril e perindopril
classe IIa para todos
classe Ia se DM/ HAS/ DRC
◾ Aldosterona (IC e IAM) 25mg 1x/dia
◾ REvascularizaçao se sintomas refratários
quais opções de revascularização e caráter prognostico
Seja por Angioplastia (ICP) ou CRVM
🚨 A opção por cirurgia (CRVM por bypass arterial com mamaria ou venoso com safena) reduz mortalidade/ aumenta sobrevida na DAC crônica desde que :
* o bypass arterial sao mais duradouros que venosos
◾️ TCE ≥ 50%
◾️ Bivascular (ADA) + FEVEr
◾️ Triarterial + FEVEr/DM/ area de isquemia > 10% em teste previo
◾️ Syntax > 33 + TCE ou syntax > 22 + multiarteeial
◾️ refratariedade a ICP
🚨 Angioplastia (ICP)
Na DAC cronica, não diminui morte ou IAM no paciente e acaba sendo preferida quando :
◾️ Syntax < 22 ( neste caso, a ICP apresenta dificuldade para abordar anatomia coronária pois nao apresenta diferenças com CRVM )
◾️ Melhora dos sintomas em paciente ainda sintomáticos a despeito da terapia otimizada !
Se stent
◾️ Stent nao farmacologico:
1 mes de AAS + clopidogrel
◾️ Stent farmacologico:
1 ano AAS + clopidogrel ou 3 meses se alto risco de sangramento
quando pedir CATE na DAC crônica e quais riscos associados ao exame
🛑 Teste não invasivo de alto risco
🛑 Angina refrataria CCS3 ou 4 ao tratamento clinico
🛑 Angina + IC (clinica ou de imagem): abordagem de miocárdio hibernante
🛑 Sobrevivente de morte subita abortada (PCR) ou arritmia ventricular grave com quadro de angina previa
🛑 Paciente com angina tipica e profissão de risco (ex.: piloto de avião, de transporte coletivo, etc)
🛑 paciente de muito alto risco cardiovascular que ja teve historia pregressa de SCA e passa agora a desenvolver sintomas de DAC
RISCOS
- AVC por embolização de placa carótida
- dissecção de coronaria
meta PA na DAC cronica
< 130 x 80
eventos cardiovascular precoce a ser interrogado em familiares
◾ Homem < 55 anos de 1 grau
◾ Mulher < 65 anos de 1 grau
