SCA Flashcards
anatomia coronariana e paredes miocardia
● parede anterior V1-V4 : ADA no sulco interventricular e que pode emitir ramos diagonais na parede de VE e vai ate ápice de onde segue para se comunicar posteriormente com ADP
* imagem espelho com parede posterior
● parede inferior D2, D3, aVF: pela ACD e seu ramos em 85%. Nos 10% ha dominância pela ACx
* espelho com d1, avL e parede anterior v1, v2
* ACD irriga nó AV e gerar BAV
● D1, AvL, V5, V6: pela ACx e seus ramos. Irriga também parede lateral (antiga posterior) V7, v8 que pode ser vista como espelho em V1, V2 e que pode ser uma causa de SCA com ECg normal.
** d1, avL = parede anterior média
** v5, v6 = parede apical
● VD, AD em V3R e V4R : (eletrodos V3R e V4R, na borda esternal D com V4R 5º espaço intercostal da linha hemiclavicular direita )
pela ACD que emite ADP para se comunicar com ADA. Pode ser suspeitado quando tem IAM de parede inferior pois ADP é ramo da ACD quando ha dominância em 85% dos casos.
* ACD irriga nó AV e pode causar BAV
alterações ECG de SCAsST
● infra de ST ≥ 0,5mm (horizontal ou descendente )
● Onda T invertida simetrica ≥ 1mm
(com onda R proeminente e QRS+)
● ECG normal
● supra AVR + infra difuso ST
● Onda T de Wellens
(plus-mins V2-V4 ou T invertida profunda V2-V3)
● Padrão de winter
Infra de ST com onda T apiculada alta positiva nas precordiais V1-V4
● BRD + BDAS novo + dor toracica
● BRE novo com criterios Sgarbossa “+”
suspeita de IAM de VD
Diante de paciente com suspeita de SCA e choque cardiogênico + estase jugular, hipotensão, sudorese profusa, bradicardia, nauseas e vômitos
OU
Diante de IAM de parede inferior avaliando também V3R e V4R devido a irrigação pela ACD em 85% dos casos e 10% pode ser ACx (basta olhar se acomete também parede lateral)
sobre IAM de parede posterior (atual parede lateral)
Pode ser uma causa de ECG normal pois pode ser visto apenas por V7 e V8 (com espelho em V1 e V2)
irrigado por ramo da ACx. Atualmente chamada de parede inferno-lateral
choque cardiogênico na SCA
● infarto extenso de parede anterior ADA proximal
● infarto de VD pela ACD proximal (se vê parede inferior acometida também)
● Complicaçao mecânica de IAM: ruptura de parede livre, insuficiência mitral
pacientes com BRE ou marcapasso que precisarem de avaliação do segmento ST por conta de dor torácica, o que fazer
● BRE pode causar supra por alteração secundaria da repolarização alem de que IAM pode causar BRE
Usar criterios de Sgarbossa (pelo menos 1)
● supra ST concordante com QRS
● infra ST concordante com QRS
● Supra ST discordante do QRS mas com relação ST > 25% da amplitude do QRS (onda S)
valor do supra ST para SCA ST
OBS.: se tem morfologia típica de supra mas nao preencheu critério, melhor repetir ECG com 10-15min
● Supra ST em 2 derivações contiguas ≥ 1mm exceto V2, V3
●V2 e V3 ≥ 2,5q em H < 40a
V2 e V3 ≥ 2q em H ≥ 40a
V2 e V3 ≥ 1,5q em M
● V3R e V4R basta ≥ 0,5mm
sinais de isquemia para SCA
● supra ST ≥ 1 em duas ou mais derivações
● infra ST ≥ 1 descendente ou horizontal em 2 ou mais derivações contiguas
* supra de avR + isquemia é sinal de mal prognostico
● Onda T simétrica e invertida/apiculada
(indica isquemia subepicardica) em 2 ou mais derivações contíguas (na ausência de Bloqueio de Ramo ou Sobrecarga Ventricular)
* hiperagudo na SCA com supra ST
● padrão T de Wellens:
Inversão de onda T bifásica (plus-minus) de V2-V4 OU onda T invertida simétrica e profunda com ≥ 5mm de V2-V4 indica lesão grave de ADA e CATE precoce
( NAO TROMBOLISA)
● Padrão de De Winter
Infra de ST com onda T apiculada positiva nas precordiais V1-V4
(TROMBOLISA)
outros achados equivalentes ao supra de ST
✔️BRD + BDAS novo + dor toracica
✔️ infra ST V1-V4 (mesmo sem supra V7-v8)
✔️supra AVR + T hiperagudo em precordiais
✔️ BRE novo
✔️ infra AVL + supra < 1mm parede inferior
✔️supra AvR isolado + infra ST difuso
como usar troponinas para diagnostico de SCA
Acima do limite superior da normalidade apenas indica INJURIA MIOCARDICA (aguda por SCA ou cronica). Sozinha não tem valor mesmo vindo negativa, apenas em conjunto com ECG e quando seriada com variações de 20% (para mais ou menos ) após 3-6h da medida anterior para a convencional ou 1h para sensível; lembrar que AI não tem alteração de troponina. No entanto valores absurdamente altos aumentam a probabilidade de SCA. Causas não SCA que elevam cronicamente:
1- miocardite
2- ICC
3- desfibrilação e contusão miocardica
4- DAC
5- sepse
6- DRC
7- TEP
8- Arritmia
● ng/mL => convencional
● ng/L => ultra-sensível
Convencional pode vir negativa inicialmente e admite intervalos de repetição da dosagem em intervalos de 3-6h (0-3-6-9h) após medida anterior. Nos DRC, troponina esta aumentada mais que o normal mas a variação < 20%. Variação absoluta também tem importância significativa para SCA
Tn-US tem alto VPN na dor toracica > 6h de dor quando negativa ou abaixo do valor do limite. O intervalo de dose depende do kit mas costuma ser intervalos 0-1-2h em dores com < 6h, intervalos esses bem menores que a convencional. Tem impacto especialmente na detecção de SCAsST. Quando o teste Tn-US vem positivo, se esse valor for > 5x valor de corte, fica internado por considerar SCA
clinica de SCA
em repouso > 20min
CCS 2 ou 3
- a correlação clinica embora importante tem sua limitação no que concerne na sua capacidade de excluir apenas com historia clinica uma SCA com características atípicas
● inicio tipicamente gradual sem relação com posição ou respiração
● Dor torácica em aperto/peso/constrictiva piora com esforço e que persiste com repouso, durando > 20min
* pulsos carotídeo, femoral e radial sem alterações
● Hipocinesia/Acinesia segmentar ao ECO
● Irradiação tipica e difusa/ aperto/peso
● geralmente nao é fugaz nem descrito como agulhadas ou alfinetes
*** alivio com nitrato da dor NÃO GARANTE QUE SEJA CORONARIANA : estudo Annals Internal Medicine 2003
- alivio 35% dos casos coronariopatia
- alivio 41% dos casos sem coronariopatia
OBS.: ate 30% da SCA ST tem ECG normal especialmente quando acomete Cx e em 15% da ADA. Por isso, a suspeita de SCA ST ou oclusão coronária aguda deve ser suspeitada na presença de dor refrataria
abordagem inicial de dor toracica com exames inicialmente normais
● Tempo de instalação aguda
* dor nova CCS 2 ou 3
* dor em repouso
* piora da angina previa CCS 3 em poucos dias
● Características da dor
● Pulsos e PA nos membros
● Comorbidades
● ECG em 10min (considerando que venha normal)
- Wells, PERC
- ADD-RS
- D-dimero
- AAS 300mg VO
- HEART score ≥ 4 internar e seriar Tn
● Troponina
* dor > 6h: negativa exclui IAM
* dor < 6h: avaliar 0-3h
● Exames para diferenciais
Medicações que reduzem mortalidade na sca
●AAS
●Clopidogrel
●Heparina EV (HNf ou HBPm)
*sempre perguntar ao hemodinamicista se precisa mandar heparinizado ou avisar qual heparina foi feita
diferença de angina estável para SCAsST e da instável e IAM sem supra?
● Na angina estável não tem curva de troponina nem sintomas de isquemia em repouso/mínimos esforços.
Troponina positiva e faz curva no IAMsST
* troponina só faz curva nas etiologias agudas
● Na SCA e na injuria aguda (IC, arritmia, sepse, miocardite) ambos tem troponina aumentadas e com curva, mas apenas SCA tem sintomas e alterações ECG de isquemia
qual definição de angina instável
Sem alterações do ST + ausencia de curva de troponina
+
Pronto-socorro = Angina Instável7
● Paciente com dor torácica, em repouso, de característica anginosa > 20 min
● Dor torácica com característica anginosa com aparecimento nos últimos 2 meses e é desencadeada por esforços leves e moderados (CCS 2 e 3)
● Paciente com diagnóstico de doença coronária com histórico de angina que vem piorando nos últimos meses (Angina em Crescendo para CCS 3 ou 4).
Odds ratio (razão de verossimilhança) para sintomas de SCA
alto
4.7 ● irradiação para braço direito ou ombro
4.1 ● irradiação para ambos braços
2.3 ● irradiação apra E
2.1 ● associada com exercício
1.9 ● nauseas e vomitos
2.0● diaforese
1.3 ● descrita como pressão
Menor
0.2 ● pleuritica
● posicional
0.3 ● facada, agulhada, alfinetada
0.3 ● reproduzida com palpação
0.8 ● não associada com exercício
ATIPICO
● epigastralgia
● Dispneia
● indigestão, nauseas e vomito
perfil de paciente com SCA e sintomas atípicos
● DM
● DRC
● idosos
Sempre considerar suspeito quando
dor não toracica + mal estar/ cansaço/falta de ar/diaforese/ náusea. Idealmente sempre que
● > 30 anos com dor no peito
● > 50 anos com dispneia, dor nos membros, sincope, alteracoa do estado mental
● > 80 anos com sintomas TGI
