taquiarritmia

Question 1

instabilidade em arritmia quando

Answer 1

4D
1- Dispneia (EAP)
2-Dor toracica
3-Diminuicao PA/perfusao periferica
4-Diminuicao nivel de consciencia e sincope

Question 2

exemplos de taqui supra regular

Answer 2

●) Taquicardia atrial
(ritmo não sinusal: negativa em D1, D2, AVF )
Freq > Fc máx sinusal * 220- idade
RP’ longo

●) Flutter atrial
*típico: ( ausencia de linha isoeletrica devido a ondas F em d2,d3,avf e Fc > 250 entre P)
*atípico sem ondas F mas com Fc idem acima

●) Taquicardia reentrada AV (TRAV)
frequência atrial = Fc ventricular
Onda P após QRS
RP’ curto > 70ms ( > 1,5q)

●) taquicardia reentrada nodal (TRN)
(ondas P negativas após QRS em d2,d3, avf (pseudo S) e V1 (pseudo R) com onda P não vista pq ta dentro do QRS em outras)
RP’ curto < 70ms (< 1,5q)

Question 3

taqui + QRS largo + RR regular

Answer 3

● Taqui supra com aberrância/bloq ramo
a) FA com bloqueio de ramo
todos QRS mesma morfologia e alargados
b) FA com pre-excitação
*alguns alargados e outros estreitos sem diferença de amplitude + presença de onda delta

● Taqui ventricular monomorfica
RITMO DE PARADA
> 3 ESV juntas
sustentada: QRS alargado > 30s ou instabilidade
* na poli, todos alargado e amplitude variavel

CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR

Question 4

mecanismos de Taquiarritmias e classisficacao

Answer 4

● Automatismo anormal
● Reentrada
● Atividade deflagrada

QRS ESTREITO
●1- Taqui supra
( TRN, TA, FA/flutter, TRAV)

QRS LARGO
●1- 20% Taqui supra com…
* BRE
* aberrancia
* condução por via acessória (WPW, TRAV)
* marcapasso estimulando ventrículo
●2- 80% Taqui ventricular

Question 5

TV polimórfica

Answer 5

caracteristica
● QRS largo e irregular
● FC > 150

pode ser
● isquemia miocardica
● Torsades de Pointes
*QRS alargado com aumento e diminuição das amplitudes (Torsao das pontas) e pode degenerar para FV (ritmo parada); acontece em paroxismos.
● FA com condução aberrante (BRE ou Pre-excitação)
* alguns QRS estreito e outros alargados na PE
* todos alargados no BRE

Conduta:
● sustentada : ACLS + desfibrilação
● não sustentada: CVE imediata
● paroxístico (torsade de pointes ): mgso4 2g IV + Marca-passo TV

CAUSA
So conseguimos definir a causa após reversão do ritmo para sinusal com novo ECG e com a clinica que precedeu
● IAM
● Qt longo ( drogas: ISRS, ADT, amiodarona, sotalol, macrolideos, quinolona, Cloroquina, loperamida, ondasentrona e domperidona, itraconazol)

Question 6

Qual primeiro passo diante de uma arritmia

Answer 6

● MOV
● observar sinais de instabilidade: 4 D
Dor torácica
Diminuição PA, perfusão
Diminuição consciencia, sincope
Dispneia (eAP)

● Se instabilidade : CVE
* geralmente FC > 150
- MOV
- SEDACAO
- Heparina 1mg/Kg SC 12/12h
* correçao 0,75mg 12/12h (se > 75 anos)
* correção 1mg/kg 1x/dia se DRC
OU
HNF EV 60U/Kg (max 4000U) : 01 ampola HNF (25000ui/5mL) + 245ml sg5% = 100UI/mL solução
** preferir se ClCr < 15 ou obesos
- manter anticoagulante após cardioversao
- CVE sincronizada
Ajuste a energia (mono)— (bifásico)
▸ TPSV. (50-100J) —- (50-100J)
▸ Flutter: (50-100J) —- (50-100J)
▸ FA (100-200J)—- (120-200J)
▸ TV monomorfica (100-200J) — (100J)

● Se estabilidade ….
manobra vagal +/- adenosina

Question 7

manejo das taquiarritmias estáveis

Answer 7

● QRS estreito (Taqui supra ou FA/flutter)
- Regular
Estavel: manobra vagal +/- adenosina
Instavel: CVE
- Irregular
controle FC

● QRS largo (TV)
- instavel: CVE
- estavel : amiodarona/PRocainamida

▸ TPSV. (50-100J) —- (50-100J)
▸ Flutter: (50-100J) —- (50-100J)
▸ FA (100-200J)—- (120-200J)
▸ TV monomorfica (100-200J) — (100J)

Question 8

conduta ESTAVEL com Taqui QRS estreito e regular

Answer 8

●1. Manobra vagal
- Assoprar embolo de seringa 10mL com força para descolar embolo por 15s e deitar subitamente com pés elevados por mais 15s no angulo 45º

●2. Adenosina EV em bolus (6 mg + 12 mg + 12 mg) em flush rapido e elevar o membro
1 amp + 18 ml SF 0,9% ou 2 amp + 16ml SF0,9%
* Evitar na ASMA, preferir Verapamil EV 5mg + 50mL SF em 2-3min (exceto se IC)

●3. Metoprolol 5 mg, EV (máximo de 15 mg)
um frasco EV até um máximo de 15 mg
* evitar ASMA, BAV 2 e 3, DPOC, hipotensão , Fc < 60

●4.Verapamil 2,5-5mg EV + 50mL SF correr em 3min (max 15mg)
* evitar BAV 2 e 3, ICFER, hipotensão, Fa+ WPW

●5. Amiodarona
* evitar BAV, hipotensão, Fc < 60
▸Ataque: Amiodarona (150mg/3ml), 01 ampola + 100 mL SG 5% EV em 30min
▸ Manutenção: Amiodarona (150mg/3ml), 6 ampolas + 282 ml de SG 5%, correr EV em BIC a 20ml/h por 6h e, após, manter 10 ml/h por mais 18h

senão resolver
▸▸▸ Cardioversão elétrica sincronizada

ALTA HOSPITALAR
▸ BB ou BCC NAO DIHIDROPIRIDINICO
(NAO USAR se WPW)
▸ PROPAFENONA ou AMIODARONA
( se Wolf-PArkinson WHite)
▸ Encaminhar para ESTUDO ELETROFISIOLOGICO e ABLAÇAO (potencial curativo)

Question 9

conduta ESTAVEL com Taqui QRS estreito e irregular

Answer 9

FA/TA/ Flutter com BAVT

1. Controle FC
   ▸ Metoprolol 5 mg, EV - 01 frasco
   ou
   ▸ Amiodarona: (150mg/3ml), 01 ampola + 100 ml SG 5%, correr EV em 1hora
   ou
   ▸ Digital (Deslanosideo) EV 01-02 ampolas 12/12h

• BCC EV pode ser usado

Question 10

como realizar a CVE diante de arritmias instáveis

Answer 10

orientar paciente sobre procedimento
● Pegue desfibrilador e posicione as pás com gel sobre peito do paciente
● Aperta tela SYNC e observe no monitor se aparece ‘sincronismo’
● Ajuste a energia (mono)— (bifásico)
Maioria 100J
FA 200j
Aumentar a carga de 50em 50 ou de 100em 100 se não reverter
● Sedação+ analgesia
▸ afaste fonte de O2 + afaste pessoas
* BIZU:
1mL fenta puro + 1mL/10Kg etomidato
OU
1mL fenta puro + 2mL propofol puro
OU
1mL fenta puro + (1mg/mL: fazer 2mL) ou ( fazer 2mg midazolam5mg/mL, pegar 2mL -2mg- e diluir em 8mL AD para obter solucao 1mg/mL , fazer 2mL dela

*Dose 0,075mL/Kg (etomidato 2mg/mL- ampola 10mL )
*Dose 0,05mL/Kg (mida 5mg/mL ou 1mg/mL)
*Dose 0,01mL/Kg fentanil 50mcg/mL
* Dose 0,05mL/kg propofol 10mg/mL

● Aperte botão carga e aplicar choque
●- Heparina 1mg/Kg SC 12/12h
* correçao 0,75mg 12/12h (se > 75 anos)
* correção 1mg/kg 1x/dia se DRC
OU
HNF EV 60U/Kg (max 4000U)
*01 ampola HNF (25000ui/5mL) + 245ml sg5% = 100UI/ mL na solução
● Mantenha as pás no peito para vigiar ritmo

Question 11

como realizar abordagem de Taqui de QRS largo

Answer 11

● REGULAR (TSV com aberrancia ou TV)
ESTAVEL
▸ Manobra vagal
▸ Adenosina
▸ Amiodarona (150mg/3ml), 01 ampola + 100 mL SG 5% EV em 30min
▸ CVE

IRREGULAR (FA + WPW ou TdP ou FA+ BRE)
● Sustentado
▸sem pulso: desfibrilar (PCR)
▸com pulso( pode ser FA + WPW) :
CVE sincronizada imediata –> depois Amiodarona (150mg/3ml), 6 ampolas + 282 ml de SG 5%, correr EV em BIC a 20ml/h por 6h e, após, manter 10 ml/h por mais 18h

● não sustentado
▸Se paroxístico: torsades ? –> MgSo4 2g EV

PARA TODOS
internar para ECO, troponina, eletrolitos e avaliar necessidade de CATE, avaliar RM, EEf e CDI

A conduta a curto prazo baseia-se na RM , eco e eef
- Tv coração doente : cdi+ablação
- tv idiopática: ablação
- tpsv: ablação

Question 12

apos reversão de TV sustentada, qual conduta para alta

Answer 12

Apos estabilização a conduta a curto prazo baseia-se na R.M., ECO e EEF
- Tv coração doente : cdi+ablação
- tv idiopática: ablação
- tpsv: ablação

Question 13

Taquiarritmia que mata ….
Bradiarritmia que mata ….

Answer 13

● CDI
● Marcapasso

Question 14

causas de taquicardia sinusal

Answer 14

● Fc > 100 + ritmo de origem do nó sinusal (onda P positiva em D2, D3, AvF) que ocorre em resposta a atividade simpática aumentada ou parassimpática diminuída como resposta para manter DC adequado secundário a alguma das condições abaixo ( excluídas arritmias)

• Febre/infecção/sepse
• Ansiedade
• Choque séptico/ volêmico e desidratação
• Hipertireodismo
• Feocromocitoma
• IAM
• TEP
• Anemia
• Dor
• Remoção de BB abrupta
• Estimulantes (cocaína, cafeína, anfetamina)
• Taquicardia postural inapropriada
• Sd de taquicardia postural ortostática - POTS
( na ausência de hipotensão postural)

Essa taquicardia tem como consequência
● isquemia coronária por redução do enchimento e por aumento do consumo de O2 pelo miocárdio com consequente angina, dispneia, tontura, pre-sincope

Question 15

conduta para taquicardia sinusal

Answer 15

ECG
● TSH
● Hemograma para anemia e para rastreio de foco infeccioso
● PA em pe e deitado, e avaliação, FC em pe deitado
● catecolaminas urinarias
● avaliação humor e presença de dor

Se descartada todas causas orgânicas e estruturais, e sendo origem do ritmo sinusal. ,considerar TAqui postural inapropriada
● Metoprolol 25-50mg
+/-
● Ivabradina 5mg
+/-
● Ablação

Question 16

conduta para Taquicardia ventricular (TV) no PS

Answer 16

Se instável:
1- sem pulso: PCR
2-com pulso
● CVE
● Dose de ATk: Amiodarona (150mg/3ml), 01 ampola + 100 mL SG 5% EV em 20-30min
——>
iniciar dose de impregnação EV Amiodarona (150mg/3ml), 6 ampolas + 282 ml de SG 5%, correr EV em BIC a 20ml/h por 6h e, após, manter 10 ml/h por mais 18h
● solicitar eletrólitos ( Mg, K), troponina, ECO e avaliar necessidade de CATE,
* meta Mg+ > 2 e K+ > 4
● RM cardiaca com pesquisa de realce tardio
● Otimizar medicação para IC (se presente)
●. Avaliar CDI como prevenção secundaria
• FEVE ≤ 35%
• morte subita abortada devido a FV/TV

Se ESTAVEL
● CVES +/- MGSO4 (Se estável )

Question 17

Verapamil EV de uso quando

Answer 17

1- TV fascicular
(morfologia BRD + BDAS: rSR`em V1 + rS na parede inferior), coração normal

2- Taqui supra estavel com contraindicação ao BB/ BCC

Estavel
● MOV
● Verapamil 2,5-5mg EV + 50-100mL SF e correr em 3min e depois alta 80mg VO 2x/dia
● ECO
●encaminhar para EEF + ablação

Question 18

DAVD: Displasia arritmogenica de VD (ou cardiomiopatia arritmogenica de VD

Answer 18

causa de TAqui ventricular sustentada (incluindo EEVV) por tecido firbrogroduroso substituindo miocárdio

clinica
● sincope e morte subita durante exercício fisico
● presença de EEVV ECG/holter

Diagnostico
● ECG pos reversao com onda T invertida V1, V2, V3 na ausencia de BRD em pacientes> 14 anos
● Holter
** Taquicardia ventricular sustentada da via de saída do VD. + > 500 EEVV no Holter de 24h
● RM cardiaca: altercados regionais de VD, aumento VDf (>110H > 100M) de VD ou dessincronia da contração
● ECO (alterações ver criterios)

tratamento
● CVE sincronizada 100-200J na emergencia com instabilidade
● proibir eventos competitivos
* arritmia dependente de estimulo adrenérgico
● BB VO (metoprolol 25mg 12/12h)
● Amiodarona VO
- se contraindicação ao BB ou adicional ao BB para pacientes ainda sintomáticos
● CDI
- se morte subita abortada ou instabilidade
* nao tem indicação diante de estáveis
● rastreio familiar com ECG, TE ou avaliação genética
● Ablação

Question 19

Conduta incicial para todo paciente

Answer 19

•ABCDE
vias aéreas
Respiração
Circulação, perfusão
Déficits neurológicos e orientação
Exposição

•SAMPLE
sintoma principal
Alergia
Medicações
Passado médico
Last refeição
Evento precedente/ precipitante

Cascata
•5H
Hipóxia, acidose, hipovolemia, hiperK, hipotermia

•5T
Trombose coronária, Tep, toxina, tamponamento, tensão tórax

Question 20

taqui QRS estreito e estável ASMÁTICO

Answer 20

● NAO USAR: adenosina, Metoprolol
● PREFERIR: verapamil

Question 21

arritmias por via acessória / no AV e antiarritmicos

Answer 21

●WPW (via accessoria)
- procainamida

●TRAV (nó AV)
- BB
- BCC
- digoxina
- adenosina

●em ambos
- propafenona
- amiodarina
- sotalol

Question 22

qual definição de pre-excitação e conduta

Answer 22

Wide QRS
PR short
Wave delta

●na presença de sintomas = sd WPW =
▸ EEF e ablação
▸ enquanto isso pode usar amiodarona/propafenona

●na ausencia de sintomas =
▸ pode considerar EEF se historico familiar de morte subita ou paciente jovem para estratificar de risco e indicacao de ablacao se tiver ou so observar em pacientes > 35 anos.

Question 23

conduta ambulatorial para as Taqui Supra (TPSV)

Answer 23

▸ BB ou BCC NAO DIHIDROPIRIDINICO
(NAO USAR se WPW)
▸ PROPAFENONA ou AMIODARONA
Usar se Wolf-PArkinson WHite
contraindicado BB, BCC, digoxina
▸ Encaminhar para ESTUDO ELETROFISIOLOGICO e ABLAÇAO (potencial curativo)

Question 24

quais indicações de CDI

Answer 24

prevenção secundaria
▸ morte subita abortada por FV/TV
▸ TV cursando com instabilidade (especial FEVE< 35%)
▸ cardiopatia estrutural + TVS espontânea

prevenção primaria
▸ familiar < 50a com morte subita
▸ parede VE > 30mm
▸ queda PAS 20mmhg no esforo
▸ sincope de repeticao
▸ canalopatia refrataria as medidas

Question 25

se ECG com morfologia de taquicardia atrial (onda P nao sinusal pretendo cada QRS de morfologia estreita e regular) mas com Fc < 100.. damos o nome de ..

Answer 25

Ritmo atrial ectopico

Question 26

qual risco da FA + pré-excitação (FA + WPW)

Answer 26

com via acessória, o no AV nao esta mais evitando passar muitos estímulos para Ventrículo o que pode levar a FV, potencialmente fatal se essa via conduzir muitos estímulos gerando Fc ventricular alta em demasia

taquiarritmia com Ritmo irregular + alguns QRS estreitos intercalados com QRS largos

Question 27

Ritmo irregular com QRS alargado

Answer 27

RITMO VENTRICULAR (TV POLIMORFICA)
- Isquemia
- Qt longo

RITMO SUPRAVENTRICULAR COM ABERRANCIA
– FA + WPW pois tem taquicardia + QRS largo com alguns estreitos + irregular
– FA + BRE
(amplitudes e morfologias iguais E com QRS largos)

Question 28

Brugada e conduta

Answer 28

paciente com historico de sincope, palpitação, HF de morte subita ou pessoal de PCR/MS abortada com ECG pseudo BRD e supra ST em V1 e V2 causada por uma canalopatia dos canais de Na+ que pode se identificada no EEF

cOnduta para sintomáticos :
- evitar drogas (ver lista brugadadrugs)
- solicitar ECO e Teste provocativo de isquemia em busca de cardiopatia estrutural o que afasta o diagnostico de canalopatia de brugada
- tratar febre sempre
- Quinidina ou amiodarona
- CDI nos sobreviventes de MS
- Ablação para refratários

rastrear familiares de primeiro grau com ECG a cada 1-2 anos se vier negativo

Question 29

conduta para paciente com diagnostico de Qt longo/torsades de pointes

Answer 29

APOS VERIFICADO TORSADES OU PROLONGAMENTO DO INTERVALO QT

1- na emergencia
▸ - MgSO4 + CVE ou Desfibrilação
2-4mL de sulfato de magnésio + 50-100mL SG5% ou SF0,9% em 5-20min ( pois se correr mais rápido que isso causa hipotensão) … MP TV se refratario
▸ - Revascularizacao se causa for isquemica

2- ambulatorialmente
▸ - evitar drogas que prolongam Qt
▸ - afastar outras causas como eletrolitos
▸ - se causa primaria: BB (nadolol ou propranolol) ate dose maxima tolerada +/- Marca passo para melhora sintomática adicional

Question 30

drogas que prolongam Qt

Answer 30

Cloroquina,
azitromicina,
quinolona,
itraconazol
fluconazole,
HipoK,
HipoMg,
HipoCa
amitriptilina,
venlafaxina,
sotalol
amiodarona,
escitalopram,
haloperidol,
clorpromazina

Question 31

característica e conduta da TV poli cátecoláminergica

Answer 31

paciente que desenvolve sintomas e episodio de tV apenas aos esforços. Precisa de alto grau de suspeita pois so consegue ser flagrada no exercício, nesse caso Teste ergométrico, pois demais exames ECg e ECO serão normais

• Beta-bloqueador ate dose maxima tolerada
• avaliar TE para eficácia do tratamento com BB
• BCC verapamil associada se ainda sintomatico
• Evitar atividades esportivas
• Rastreamento familiar em primeiro grau com holter e Teste ergométrico
• CDI (para prevencao secundaria ou para refratários ainda a despeito do uso de BB)

Question 32

características e conduta para DDVAD

Answer 32

Ocorre por infiltração gordurosa do miocárdio de VD. Tem risco de sincope, TVNS ou PCR é geralmente sem pródromo. O padrão on-off

• Ondas T invertidas em v1-v3 sem BRD
• Onda épsilon v1-v3 (entalhe ao final do QRS)
• TVS com QRS negativo em parede inferior
• RM cardíaca com alteração contração VD + aumento de volume diastólica final VD ( ≥ 110 H e ≥ 100 M) ou FEVD ≤ 40%
• ECO pode ver sinais de acinesia regional ou discinesia ou aneurisma de VD + aumento da VSVD ≥ 32 (longitudinal) ou ≥ 36 (eixo curto)

CONDUTA
- afastar atividade fisica competitiva
- BB para controle sintomas (sotalol 160-320mg/d) para reduzir sintomas e EEVV
- Amiodarona ao refrataria ao BB ou contraindicação ao sotalol
- Ablação para para pacientes com taquisupra ou refratário
- CDI ( na prevenção secundária ou TV estável mal tolerada com FEVE reduzida )
- rastreamento familiar

Question 33

taqui + QRS alargado + irregular

Answer 33

TV poli
FA + pre-excitação
FA + bloqueio de ramo

Cd:
▸ PCR + desfibrilação se parada
▸ CVES +/- MGSO4 (Se estável )
▸ REvascaularizar (se causa isquemica)

Question 34

como diferenciar TV de uma TAqui supra com Bloqueo de Ramo (ambas tem taquicardia com QRS alargado)

Answer 34

▸ Concordancia precordial
* todos QRS de V1-V6 tem mesma polaridade na TV

▸ Batimento de captura e fusão
presença de QRS estreito durante os QRS alargados acontece na TV

▸ Dissociação AV
acontece na TV

Question 35

se historico de morte subita na familia

Answer 35

▸ DDVAD
▸ CMHp
▸ anomalia coronaria
▸ Qt longo
▸ WPW
▸ Brugada

Question 36

quando indicar CDI como prevenção secundaria

Answer 36

Recomendação classe I

▸ episodio de TV instavel + FEVE ≤ 35%
▸ MS recuperada por ritmo chocavel com FEVE ≤ 35%
▸ Sincope de origem cardíaca + FEVE ≤ 35% e EEF positivo