urgencia/emerg HAs

Question 1

definição de urgência e emergencia hipertensiva e suas causas

Answer 1

PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 …..

🟢 Pseudocrise
secundaria a uma causa como dor, crise de ansiedade

🟠 Urgência Hipertensiva
(sem lesão órgão alvo e na ausência de sintomas ou comumente cefaleia leve)

🔴 Emergência Hipertensiva
(com lesão de órgão)
- SCA
- TEP
- DAA*
- EAP hipertensivo
- AVC*
- Encefalopatia Hipertensiva*
- Eclampsia
- Nefroesclerose hipertensiva
(injuria secundaria a Hipertensão elevada)
- cocaina e anfetamina

Question 2

sinais de disfunção orgânica que devem ser pesquisados e interrogados na historia e exame

Answer 2

Buscar sinais de LOA
🟥 Dor torácica anginosa ou com irradiação para costas ou dor epigástrica
🟥 Dispneia com congestão pulmonar
🟥 confusão mental, delirium, alterações visuais, alteração pupilar, sinais meningeos
🟥 vômitos e cefaleia sugestivos de HIC ou cefaleia em thunderclap ou deficit neurológico
🟥 Papiledema a fundoscopia
🟥 Marcadores laboratoriais de hemólise e de gravidez (bilirrubina, DHL, hemograma, b-hcg)
🟥 Assimetria de pulsos
● interrogar ingesta de cocaina,crack, ecstasy

Question 3

exames que podem ser solicitados diante de emergencia/urgência hipertensiva

Answer 3

conforme necessidade
● ECG e troponina
● D-dímero
● Rx tórax
● angio-TC e USG doppler**
● TC crânio (sint neurologicus ou nauseas e vomitos)
● Ur, Cr, EAS, hemograma, bilirrubinas, DHL
(* hematuria + Cr alta +PAS elevada = nefroescl hipert)

• questionar abuso de drogas

Question 4

conduta para urgencia hipertensiva

Answer 4

● Descartar LOA e ingesta de drogas ilícitas
- RNC/confusao mental/deficit neurologico
- Dor toracica
- Dispneia
● Local calmo por pelo menos 30min (só isso é capaz de reduzir a PA em 20-30mmHg) + observação para avaliação dessa redução + tratar causa base SN
● Pode tentar reduzir para ≤ 160x ≤ 100 em 24-48h ou reduzir ≤ 25% em 2- 4h com medicação VO pois redução maior que essa pode causar hipofluxo cerebral, IRA, lesão miocárdica.
- Captopril 25-50mg
- Losartana 50mg
- Anlodipino 5mg
- Hidralazina 25mg
● intensificar terapia HAS com acompanhamento ambulatorial
* considerar inicio de 2 anti-HAS

Question 5

NPS para redução da PA na pratica das emergencias

Nitroglicerina nas emergencias pratica

Answer 5

Podem iniciar em AVP e PA 5/5min na 1 hora. Para desmamar introduzir droga VO em 6h e observar se PA cai para iniciar desmame em 5mL/h ate controle pressóricos

●NPS (50mg/2mL): 01 ampola + 248mL SG 5% EV em BIC com fotoproteção - iniciar 5mL/h (ou 5 microgotas /min na ausência de BIC) + fotoproteção + reavaliações a cada 5min
** evitar na DAC e IC pelo roubo coronariano

●Nitroglicerina (50mg/5mL): 01 ampola + 245mL SG 5% EV em BIC 5mL/h com ajustes a cada 5min
*** preferir no EAP e SCA

Question 6

abordagem geral da PA na emergencia hipertensiva

Answer 6

drogas EV como NPS, tridil, esmolol, hidralazina (esta ultima apenas na eclampsia). Como realizar:
● 0- 1h - redução de 25% com NPS
● 2- 6h - Atingir o alvo de 160 x 100 mmHg nesse tempo e a partir dai introduzir ieca VO
● 6- 12h - Retirar o NPS gradualmente para manter apenas medicação oral nas próximas horas
● 12- 24h - Controle total da pressão até normalizar para 135x85mmHg em até 48h com medicação VO

Exceções para essa regra:
🚨AVC
🚨Encefalopatia Hipertensiva
🚨Dissecção aorta

Question 7

abordagem da PA na dissecção aorta

Answer 7

encaminhar para UTI e enquanto isso:

● Repouso absoluto + SSVV
BB/BCC + NPS
● Metoprolol 5mg IV a cada 5minutos ou Propranolol 1mg EV a cada 5min para atingir Fc < 60bpm
* ideal LABETALOL
● Analgesia morfina 10mg/mL - 1mL + 9mL aBD - fazer 2mL Ev a cada 10minutos
● Caso medidas acima não atinjam medida de PAS 100-120 em 1h, associar NPS 01 ampola + 248mL SF 0,9% EV em Bic - iniciar 5mL/h

cirurgia: nos que acometem ascendete ou nos da descendente que progridem ou que não melhoram

Question 8

abordagem da PA no AVC

Answer 8

AVCi
● Se não fizer trombolise:
tolerar até 220x120mmHg e deixar sem anti-HAS por 48h. Se > 220x 120, reduzir 15% em 24h, evitando PAS < 120mmHg
● Se fizer trombolise
Manter < 185x 110 antes da trombolise e reduzir se acima desse valor > 185x 110mmHG. Apos trombolise, manter PA < 180x105mmHg por 24h após

AVCh
● HIP:
Reduzir se PAS > 220 (alvo 140-160)
●HSA
enquanto não for clampeado: manter PAS 140-150 e depois de clampeado manter < 200mmHg

Question 9

como pode ser dar a mortalidade de dissecção aorta e sua classificação

Answer 9

Stanford:
A: ascendente
B: não pega a ascendente

Debakey
1 : ascendente + descedente
2: ascendente
3: descendente

Riscos
● dissecar para pericardio com tamponamento
● trombosar com falencia de múltiplos orgaso na parte abdominal
● dissecar para valva aortica levando a Iao importante com regurgitação ou obstricao de coronárias com IAM

Question 10

clinica de Dissecção aortica

Answer 10

Sintomas típicos tendem a ser menos comuns em mais velhos > 67-70 anos e com DM

● Dor 90%
- comumente torácica forte intensidade e de inicio súbito nas tipo A. NAs tipo B, tende a ser nas costas e dor abdominal pela isquemia mesenterica alem de IRA. Alem disso a dissecção retrograda pode se voltar para o ostio da coronária direita, levando a IAM de parede inferior.
● Sincope
● Deficit neurologico
especialmente nas tipoB sem dores e idosos
● Hipotensão e choque sem causa definida especialmente na tipo A, pois tipo B pode ocorrer hipertensão
● Diferen;a de pulsos > 20mmHg

• Rx com alargamento mediastinal
• ECG pode ser normal ou pode ter sinais de isquemia em parede inferior por dissecção retrograda
• Ausculta de sopro de insuficiência aortica

Question 11

diagnostico de Dissecção aortica

Answer 11

ECO TE nos instáveis

Angio-TC ou ECO TT/TE nos estáveis

Question 12

escore com alto VPN de dissecção aorta

Answer 12

ADDRS com 0 ou 1 + D-dimero < 500

Question 13

sintomas de encefalopatia hipertensiva (EH)

Answer 13

Sinais e sintomas de Hipertensao intracraniana pelo aumento subito da PA levando a desregulação dos mecanismos compensatórios cerebrais com edema

♦️ é um diagnostico de exclusão, devendo ser descartado AVC, especialmente em pacientes que descontinuam a terapia anti-hipertensiva

🔹Emergencia HAS
🔹 cefaleia/nauseas/vomitos
🔹 RNC + papildemia com turvação visual +/- convulsao (quando nao tratado) e cujos sintomas neurológicos melhoram com terapia anti-HAS

TRATAMETNO
- NPS para reduzir PAM em 25% em 24 horas sendo 10-15% na primeira hora
- anti-HAs Vo 24-48h

Question 14

conduta para encefalopatia hipertensiva (EH)

Answer 14

mesma da emergcnai podendo fazer diazepam ou fenitoína na presença de crise convulsiva

NÃO BAIXAR BRUSCAMENTE PA pois pode causar hipofluxo cerebral

Question 15

Conduta para EAP hipertensivo

Answer 15

Dieta zero + MOV.
+
● NPS (50mg/2mL) Nipride
01 ampola + 248mL SG5% + fotoproteção correr em bic 5mL/h e reavaliar PA 5/5min
Ou
Nitroglicerina/Tridil (50mg/5mL)- 01 ampola + 245mL SG5% em BIC 5mL/h e reavaliar PA 5/5min dobrando a dose se houver necessidade

• 0- 1h - redução de 15-25%
• 2- 6h - Atingir alvo 160 x 100 mmHg nesse tempo e a partir dai introduzir ieca VO
• 6- 12h - Retirar droga vasoativa gradualmente para manter apenas medicação oral nas próximas horas
• 12- 24h - Controle total da pressão até normalizar para 135x85mmHg em até 48h com medicação VO apenas

● Furosemida 2-3 ampolas + ABD EV em pacientes virgem de tratamento ou 1mg/kg EV em pacientes já usavam furosemida
● Oxigênio CN 2L/min p/ saturação > 92-94% ou VNI
● Cabeceira elevada 90 graus
● SVD e monitorar diurese
● Avaliar IOT
* evitar cetamina pois piora PA

*1 mL/h = 1 microgota/min = 3 gotas/min

Question 16

EAP precisa de ECO ?

Answer 16

1- Se etiologia hipertensiva não !

2- Se há no exame fisico sopro, pensar em insuficiência valvar mitral aguda:
● endocardite
● ruptura de cordoalha tendinha ou de músculo papilar
● trombose de protese de valva

Neste caso, condição cirurgia, mas antes, VNI + vasodilatador , diuretico

Question 17

abordagem sistematizada na emergencia

Answer 17

ABCDE + SAMPLE

A vias aéreas perveas
B sinais de insuficiência respiratoria, Fr, SatO2
C: sinais de cianose e ma perfusão, PA, pulsos, Fc
D deficit neurológicos, glasgow
E: isnpecao de outros achados

S sintomas
A alergias
M medicaçoes
P passado medico/ comorbidades
L last hora de comida
E  eventos desencadenantes

Question 18

Nefroesclerose hipertensiva ou insuf renal rapidamente progressiva ou hipertensão acelerada maligna

Answer 18

Acontece necrose fibrinoide das arteriolas, ocasionando lesão vascular rapida e deterioração o pela elevação rápida da PA secundaria a ativação do sraa e estresse da lesão endotelial . Isso gera isquemia e lesão renal

♦️ insuficiência renal de instalação rápida, hemolise
♦️ papiledema com turvação visual
♦️ confusão mental
♦️ elevacao da PA

DRC agudizada. X. IRA pela has alta

Question 19

causa endocrina de emergencia hipertensiva

Answer 19

crise adrenergica por feocromocitoma ou paraganglioma

Pode estar presente mas nem sempre

• Hipertensão em paroxismos
• Cefaleia
• palpitação
• sudorese

Suspeitar

• Pacientes com HAS < 20 anos ou HAS resistente ou HAS + inicio recente de DM2 em paciente magro
• Achado de tumor adrenal
• Historico familiar de feo
• Cardiomiopatia dilatada idiopática

Question 20

tratamento se pre-eclampsia

Answer 20

nao fazer anti-HAS, exceto se PAS > 160 (evitar AVC)

• Hospitalização (fullPIERS CALCULATOR)
• Dieta normossodica
• Repouso relativo
• Avaliação PA 4/4h

1- CONTROLE PA
● DLE + jejum + SG5%
Diminuir a PA em 15-25%, atingindo-se PAS 140-150 mmHg e PAD 90-100 mmHg
● Nifedipina
Fazer VO 10mg a cada 30min até máximo de 30mg
Se persistir pico após 20min da ultima dose…..
● Hidralazina 20mg/mL
(FA 20mg/mL) - ampola de 1mL + 19mL de ABD
= Fazer 5mL IV em bolus lento (reavaliar em 20/20 min) com Máximo 4x..
(começa com 20-30min e dura de 2-4h)
● NPS (50mg/2ml)
01 ampola 2ml + 248 ml de SG5% com fotoproteção: 200mcg/ml (0,5 a 10 mcg/kg/min, infusão intravenosa contínua) iniciando 5mL/h ou 5 microgotas/min
● avaliar resolução da gestação se refratário

profilaxia de convulsão se sinais de eminencia de eclampsia antes do inicio do TP e por 24h após parto
● ATK Mgso4 50% 8mL + 100mL Sf0,9% em 20min + ,manutenção 10mL + SF0,9% 490mL EV em 100mL/h ou correr em 6h

Question 21

manejo da eclâmpsia

Answer 21

1- Oxigenação Cateter /mascara (8L/min)
2- DLE + proteção VAS e da língua
3- MgSO4* atk 8mL + SF 100mL EV e 20mmin + manutenção 10mL + Df 490mL EV 100mL/h com infusão por até 48h no puerpério
4- Hidralazina 2mL + 19mL ABD - fazer 5mL EV até 4x
5- monitorização SSVV e de intoxicação MgSo4
6- Ausculta fetal e avaliação laboratorial

Question 22

se EAP com hipotensão …

Answer 22

Perfil C de IC descompensada

● Dobutamina 250mg/20mL- 2 ampolas + 210 mL Sg5% (4,2-42mL/h, inicando 5mL/h) e ajuste cada 5min (BIC 5-20mcg/kg/min)
*** iniciar apenas quando PAS 90 pois apesar de ser isotrópico causa uma vasodilatação arterial inicial que pode piorar PAS

● Diurético: furosemida para congestão
(bolus atk 1mg/Kg EV ou 2,5x cronica)
40mg VO = 20mg EV

● Suspender BB, ieca/BRA se PAS < 90

investigar causa

Question 23

Pseudocrise hipertensiva

Answer 23

Pseudocrise hipertensiva: valor elevado de PA e da FC consequente de resposta fisiológica a ….
●- Dor
●- Má adesão terapêutica

Question 24

emergencia hipertensiva por intoxicação de cocaína/ecstasy/crack (simpaticomimético)

Answer 24

• Hipertensão e taquicardia
• Pupilas midriaticas
• Agitação e hipertermia

pode complicar : AVCh, SCA, DAA, arritmia, encefalopatia hipertensiva

● ABCDE + MOVED
● Evitar BB
● Diazepam EV (10mg/2mL = 5mg/mL) 
01 ampola de 2mL + 8mL ABD, fazer 5mL EV dessa solução  e reavaliar a cada 3-5min valores de PA, pupilas, FC e agitação
      \+/- 
NPS ou Tridil  EV SN
● Hidratação RL 2000mL EV
● Tratar hipertermia com tubos gelados de soro nas axilas e virilhas