innkomstjournal SO

Question 1

innkomstjournalens fire hellige deler

Answer 1

1. formalia
2. anamnese
3. funn ved innkomst
4. V/T

Question 2

hvilke pasientgrupper har noe tilpassede innkomstjournaler (men samme overordnede struktur!!)

Answer 2

psykiatriske pasienter
akuttpsykiatriske pasienter
teammottak av (potensielt) kritisk pasient

Question 3

et journalopptak er __ og __ av en pasient, samt __ av dette på __ eller __

Answer 3

et __ er intervju og klinisk undersøkelse av en __, samt dokumentasjon av dette på papir eller elektronisk

Question 4

i følge __ § __ og __ skal ….

Answer 4

HPL § 39 og 40: den som yter helsehjelp skal nedtegne relevante og nødvendige opplysninger om pasienten.

Question 5

ved __ på en __ er det god __ å stille __ og utføre __ i samsvar med en nokså standardisert __

Answer 5

ved innleggelse på en sykehusavdeling er det god yrkesskikk å stille spørsmål og utføre undersøkelser i samsvar med en nokså __ mal for innkomstjournal

Question 6

det fins én offentlig godkjent standardmal for innkomstjournal

Answer 6

nei. de ulike helseforetakene har ulike maler, og journalene føres på ulike måter av ulikt personell. dog skal disse være nokså like på grunn av god yrkesskikk

Question 7

hvordan følger jeg GOD YRKESSKIKK i mine innkomster?

Answer 7

ved å journalføre innkomstene ihht standardiserte maler som all helsepersonell er vante med og gjenkjenner lett

Question 8

GOD YRKESSKIKK i innkomstjournalføring vil derfor si å dele journalen inn i …

Answer 8

… de fire delene, kronologisk:

1. formalia
2. anamnese
3. funn ved innkomst
4. V/T

Question 9

når kan jeg tillate meg å ta opp en betydelig kortere innkomstjournal?

Answer 9

dersom pasienten nylig har vært innlagt eller poliklinisk undersøkt

Question 10

hvordan henvise til nylig innkomstjournal i min kortere innkomst?

Answer 10

“viser til innkomstjournal/poliklinisk epikrise av (leges navn) den (dato).”

Question 11

hva skal alltid med uansett om innkomstjournalen forkortes?

Answer 11

det aktuelle, status presens, V/T

Question 12

pasientkonsultasjon

Answer 12

hele møtet med pasienten og dens pårørende, inkl anamnese og kliniske undersøkelser

Question 13

DET SOM IKKE ER __, ER HELLER IKKE __ !!

Answer 13

DET SOM IKKE ER SKREVET, ER HELLER IKKE GJORT/VURDERT !!

Question 14

mine vurderinger ifht til en pasient kommer aldri til å trekkes i tvil

Answer 14

før eller senere kommer det til å skje

Question 15

bevisbyrden er på de som trekker mine vurderinger i tvil

Answer 15

bevisbyrden er på meg, og i praksis vil det si mitt __

Question 16

mitt eneste bevis for en forsvarlig yrkesutøvelse ved mottak og vurdering av en pasient er __

Answer 16

INNKOMSTJOURNALEN

Question 17

det som ikke er __, er heller ikke __ eller __

Answer 17

det som ikke er skrevet, er heller ikke gjort eller vurdert

Question 18

journalnotatet bør være så grundig og utfyllende som overhodet mulig

Answer 18

god yrkesskikk er å holde journalnotatet kortest mulig, samtidig som det inneholder alle relevante opplysninger….

Question 19

når jeg fører journal, har jeg alltid i baktankene at …

Answer 19

… både advokater, helsepersonell, pasienter og pårørende skal lese mine notater.

Question 20

fire mennesker som blir å lese alle mine notater

Answer 20

advokaten
helsepersonellet
pasienten
pasientens pårørende

Question 21

innkomstjournalens fire deler uansett pasientgruppe

Answer 21

1. formalia
2. anamnese
3. funn ved innkomst
4. V/T

Question 22

hva skal føres under Formalia?

Answer 22

Innleggende lege: 
Innleggelsesbegjæring: 
Fastlege: 
Barn som pårørende: 
Nærmeste pårørende:

Question 23

Hvor mange overskrifter inneholder Anamnesen?

Answer 23

8

Question 24

Hva kommer først og sist under Anamnesen?

Answer 24

1. Familie/sosialt
   …..
2. Medikamenter

Question 25

Aktuelt føres rett etter Familie/sosialt

Answer 25

Aktuelt føres som overskrift nummer fire. Hereditet føres etter Familie/Sosialt

Question 26

Hva føres nest sist, før __?

Answer 26

Allergier

Question 27

Hva skal føres under Anamnese?

Answer 27

Familie/sosialt
Hereditet
Tidligere sykdommer
Aktuelt
Naturlige funksjoner
Stimulantia
Allergier
Medikamenter

Question 28

Hva føres alltid etter Tidligere sykdommer?

Answer 28

Aktuelt

Question 29

Hvilke tre overskrifter føres alltid etter Aktuelt?

Answer 29

5. Naturlige funksjoner
6. Stimulantia
7. Allergier

Question 30

80 %

Answer 30

det er __ % sjanse for at jeg kan stille diagnosen vha anamnese alene!! (hvertfall når jeg blir overlege)

Question 31

Hva skal de åtte delene under Anamnese egentlig kartlegge?

Answer 31

risikofaktorer for sykdom

Question 32

Repeter rekkefølgen av overskriftene under Anamnesen

Answer 32

Familie/sosialt
Hereditet
Tidligere sykdommer
Aktuelt
Naturlige funksjoner
Stimulantia
Allergier
Medikamenter

Question 33

Hva betyr egentlig “Familie/sosialt”?

Answer 33

Sosialmedisin og daglig funksjon !!
Sivilstatus, barn, yrke, utdanning, boforhold, daglig funksjon, hjemmehjelp. 
Hvordan er pasientens daglige funksjon?
Hva skal pasienten skrives ut til?
Barn og kjæledyr ivaretatt?

Question 34

mentalt punkt ved innkomsten som er kjempeviktig å kartlegge før selve anamneseopptaket

Answer 34

Plager i øyeblikket (smerte, bekymringer, toalettbesøk, lys)
Kommunikasjonsutfordringer (syn, hørsel, kognisjon)
Omsorg for barn under 18 år
Alt hjemme ivaretatt