NEM - Neoplasias Endocrinas Multiples

Question 1

Neoplasia Endocrina Multiple Tipo 1 (NEM 1) - Características

Answer 1

Trastorno autosomico dominante
Mutacion del gen MENINA (supresor de tumores)
50% familiares 1er grado pueden desarrollar la enfermedad
Disminuye significativamente la expectativa de vida por desarrollo de multiples tumores (grandes, agresivos y resistentes a tto)

Question 2

NEM 1 - Tumores asociados

Answer 2

Adenoma de PTH (90%)
Tumores Enteropancreaticos (30-70%)
* Gastrinoma (40%)
* Insulinoma
* Glucagonoma
* Vipoma
Tumores Pituitarios (30-40%)
* PRL (20%)
* GH
* No funcionantes
Otros
* Feocromocitoma
* Pulmonares
* Gastrico
* Timoma
* Lipomas
* Angiofibromas
* Colagenomas
* Meningiomas

Question 3

Hormonas Intestinales implicadas en las NEM y sus funciones

Answer 3

• Insulina: hipoglucemiante, lipogenesis
• Glucagón: hiperglucemiante
• Gastrina: secrecion acido cloridrico
• VIP: inhibicion acido cloridrico y aumento de secrecion de agua y electrolitos (principal potasio) en luz intestinal.

Question 4

NEM 1

Gastrinoma - Características

Answer 4

Alta produccion de secrecion acida
Ulceras gastricas recurrentes
Sme Zolinger-Ellison: diarrea, esteatorrea, perdida de peso
Son < 5mm pero multiples, en profundidad de mucosa
Mts a ganglios peripancreaticos

Question 5

NEM 1

Gastrinoma - Dx

Answer 5

Clínica (Zollinger-Ellison)
Gastrina en auino aumentada
pH gastrico < 2 siempre (falso-negativo con uso de IBP)
Test de provocación con secretinas o Ca+

Question 6

NEM 1

Gastrinoma - Tto

Answer 6

IBP o Anti-H2 (Cimetidina, Ranitidina)
Qx (disminuye riesgo Mtx y aumenta sobrevida)
QTx: Streptozocin, 5-fluoracilo
Analogos de somatoestatina (Octreotide)

Question 7

NEM 1

Insulinoma - Características

Answer 7

Tumor de celulas Beta secretadoras de insulina
Lesiones > 5mm, unicas (diferente de gastrinoma)
Afecta < 40 años
Clinica: hipoglicemia sintomatica que mejora con ingesta de glucosa (triada de Whipple)

Question 8

NEM 1

Insulinoma - Dx

Answer 8

Test Ayuno 72h: hipoglucemia, insulinemia, aumento de Peptido C y Pro-insulina (sirve para excluir insulina exogena)

Ubicacion pre-op: ecoendoscopia, RNM, TC, angiografia, eco intra-op.

Question 9

NEM 1

Insulinoma - Tto

Answer 9

Medico: dieta fracionada, octreotide
Qx: enucleacion o pancreatectomia parcial (generalmente caudal)
Qtx; streptozocin + 5-fluoracil, doxo, embolizacion art hepatica

Question 10

NEM 1

Glugaconoma - Características

Answer 10

Tumor pancreatico secretador de glucagon
Frecuencia < 1% (pero la mayoria tiñe para glucagonoma)

Clínica:
* Eritema necrolitico migratorio
* Intolerancia a glucosa
* Hiperglucemia

Question 11

NEM 1

Glugaconoma - Dx y Tto

Answer 11

Clínica + Img pancreatica (generalmente cola)
50-80% dan Mts al momento del Dx

Tto: pancreatectomia

Medico: Octreotide, Qtx

Question 12

NEM 1

Vipomas

Answer 12

Clínica: diarrea acuosa, aclorhidria, hipocalemia (Sme. Verner-Morrison)

Dx: clínica + VIP aumentado en sangue + exclusión de otras causas (pensar en uso de laxativos o diureticos)

Tto: igual que los demás NEM1

Question 13

NEM 1

Tumores Neuroendocrinos No Funcionantes (NET NF)

Answer 13

No presenta clínica
< 15 años
Pueden ser malignos (peor pronostico)
Dx: screening por imágenes desde los 10 años (Ecoendoscopia o Centello con analogos Somatoestatina)

Tto: > 1cm Qx
< 1cm solo si duplicar tamaño en 3-6 meses
Medico: inhibidores tirosin-kinasa, M-Tor (sunitinib), everolimus

Question 14

NEM 1

Tumores Hipofisiarios

Answer 14

Macroadenomas (30% agresivos, invasicos, infiltrativos y resistentes al tto)
Inmunoreacctivos para varias hormonas

Tto: igual que en tumores hipofisiarios no NEM

Question 15

Confirmacion Dx de NEM1

Answer 15

Presencia de 2 o + tumores asociados a NEM 1

Presencia de 1 tumor solo con historico familiar de 1er grado de NEM1

Identifiacion de mutacion NEM1 en linea germinal de individuo asintomatico, mismo sin hallazgos laboratoriales o imagenologicos

Question 16

Indicaciones de estudios mutacionales para NEM 1

Answer 16

Caso indice con 2 o más tumores
Familiares de 1er grado (permite excluir los 50% sin la mutacion)
Hijos de portadores antes de los 10 años
Jovenes con tumores unicos no familiares

Question 17

Monitoreo en portadores de alto riesgo para NEM 1

Answer 17

Bioquimica 1x / año (Ca, PTH, insulina, gastrina, VIP, glucagon, PRL, IGF-1.
Imagenes hipofisis y abdomen cada 2-3 años
Screening desde los 5 años de vida

Question 18

NEM 2 - Subtipos

Answer 18

NEM 2 A (95%):
* Clasica: CMT + Feo + HiperPTH
* NEM2A + amiloidosis liquenoide cutanea
* NEM2A + Hirshsprung
* NEM2A + CMT familiar

NEM 2 B: CMT + Feo + Fenotipo típico + Ganglioneuromatosis

Question 19

NEM 2 - CMT

Características

Answer 19

5-10% de los Ca Tiroides
Lesión sobre celulas C parafoliculares
60-70 años de edad

Etiologia:
* Asociación familiar (parte de las NEM tipo 2)
* Mutacion H-RAS, K-RAS, N-RAS

Estan presenten en todos los NEM 2

Question 20

NEM 2 - CMT

Dx

Answer 20

Elevación de Calcitonina
CEA (Ag Cardinoembrionario)
Presencia de adenopatías
MTx a distancia
Calcificaciones en tiroides
PAAF, TAC, RNM o centello

Question 21

NEM 2 - CMT

Tto y Pronostico

Answer 21

Qx (tiroidectomia total con linfonodos)
RTx cuello y QTx en paliativo residual
Si es parte de NEM, primero operar feocromocitoma para despues CMT y HiperPTH

Medico: inhibidores de Tirosin Kinasa (Vandetanib, Cabozantinib)

Pronostico malo

Question 22

NEM 2

Feocromocitoma

Answer 22

Tumor ubicado en glandulas suprrrenales productor de catecolaminas.
Es derivado de las celulas enterocromafines del SNA simpatico (medula suprarrenal y ganglios simpaticos-parasimpaticos).
Igual tumor pero en paraganglios se denomina paraganglioma.

Question 23

NEM 2 - Feocromocitoma

Etiología y Asociaciones

Answer 23

Familiar (50% bilaterales) o esporádico (unilaterales)
NEM 2A y 2B
Neurofibromatosis
Esclerosis tuberosa
Sme de Sturge Weber
Lesiones tipo hiperplasia medular nodular o difusa

El 10% puede ser maligno

Question 24

NEM 2

HiperPTH

Answer 24

Leve y paucisintomatico
Puede afectar de 1 a 4 glandulas
Screening anual desde 11 años de edad
Tto: paratiroidectomia

Question 25

NEM 2

Amiloidosis Liquenoide Cutanea

Answer 25

Esporadica
Lesiones dermatologicas evidentes en region dorsoescapular de dermatomas T2-T6.
Prurito intenso que mejora con exposicion solar y empeora con stress.
Evolucionan a areas hiperpigmentadas secundarias al rascado.

Tto: cremas, GCC, fototerapia

Puede ser precursor del CMT

Question 26

NEM 2

Enfermedad de Hirshsprung

Answer 26

Trastorno que afecta al colon con aperistalsis y dilatacion de un determinado sector por agangliosis.

Aparece poco despues del nacimiento y debe descartarse en pctes con NEM2A + clínica digestiva.

Question 27

NEM 2B (10%)

Answer 27

CMT + Feo + Fenotipo Típico + Ganglioneuromatosis
* CMT se presenta en infancia y es más agresivo
* Fenotipo: facies tipica, anormalidades oftalmologicas, malformaciones esqueleticas (marfanoide)
* Ganglioneuromatosis diseminada en tracto aereo y digestivo

Question 28

NEM 2B

Afecciones ofaltmologicas de la facies típica

Answer 28

Incapacidad de producir largrimas
Engrosamiento y eversion de los parpados
Ptosis palpebral
Nervios corneales prominentes