12 - Gastro-intestinale heelkunde Flashcards
(103 cards)
1
Q
Beschrijf de verschillen tussen een Nissen- en een Toupet-fundoplicatuur.
A
Bi de Nissen word de fundus van de maag 360° rond de slokdarm gedraaid, bij Toupet is er slechts een partiële wikkel (270°).
Nissen geeft minder risico op herval, maar meer kans op dysfagie. Deze procedure wordt voorgesteld bij een normale motoriek van de slokdarm.
Toupet minder kans op slikklachten maar meer kans op dysfagie. Deze procedure wordt voorgesteld bij een verminderde motoriek van de slokdarm.
Beide ingrepen worden laparoscopisch uitgevoerd.
2
Q
Bespreek de verschillende types hiatale hernia.
A
- Sliding hernia: meestal bij patiënten met GORZ, medicamenteuze behandeling volstaat
- Para-oesofageale hernia: eerder toevalsvondst, chirurgie indien symptomatisch
- ‘Giant’ hernia: gepaard met beklemmend gevoel op de borst, kortademigheid en hartkloppingen
3
Q
Bespreek de pathogenese van het Zenker-divertikel.
A
Er treden spasmes op van de bovenste slokdarmsfincter, waardoor er een drukverhoging ontstaat t.h.v. de natuurlijke ‘locus minoris resistentia’ tussen de keelspieren. Daardoor zal de mucosa progressief meer uitstulpen doorheen de spierlaag.
4
Q
Bespreek de symptomatologie van een Zenker-divertikel.
A
Er is regurgitatie van onverteerd voedsel. Soms treedt er aspiratiepneumonie op.
5
Q
Hoe wordt een Zenker-divertikel behandeld?
A
Ofwel wordt er een myotomie uitgevoerd met een diverticulectomie of diverticulopexie, ofwel wordt de wand tussen de slokdarm en het divertikel doorgesneden waardoor er een gemeenschappelijke ruimte ontstaat.
6
Q
Wanneer wordt endoscopie van de slokdarm en maag uitgevoerd bij caustische slokdarmbrandworden?
A
Bij intentionele ingestie wordt het binnen de 16-24u uitgevoerd. Bij stabiele patiënten na intentionele ingestie kan tot 48u gewacht worden.
7
Q
Geef de zargar-classificatie van caustische slokdarmbrandwonden.
A
- I: oedeem, erytheem van de mucosa
- IIA: bloeding, erosies, blaren, oppervlakkige ulcera
- IIB: circumferentiële laesies
- IIIA: focale diepe grijze of bruin-zwarte ulcera
- IIIB: extensieve diepe grijze of bruin-zwarte ulcera
- IV: perforatie
8
Q
Welke beeldvorming wordt naast endoscopie nog gedaan bij caustische slokdarmbrandwonden?
A
Binnen de 16-24u wordt een CT thorax en abdomen gedaan om eventuele transmurale aantasting van andere organen op te sporen.
9
Q
Wat is het Boerhaave-syndroom? Wat is het typische verhaal?
A
Dit is een spontane perforatie van de slokdarm. Dit volgt meestal na een uitgebreide maaltijd, waarna de patiënt hevig is beginnen braken. Daarna klagen ze van onhoudbare retrosternale en thoracale pijn. Patiënten evolueren snel naar shock.
10
Q
Welk onderzoek wordt er gedaan bij vermoeden van Boerhaave?
A
CT thorax met contrast om extravasatie naar de linker of rechter pleura aan te tonen.
11
Q
Bespreek de behandeling van een Boerhaave-syndroom.
A
Als er geen contrastextravasatie is, kan een conservatief beleid met monitoring, IV antibioticatherapie en verbod op orale voeding gehanteerd worden.
Indien er wel extravasatie van contrast te zien is, dient onmiddellijke heelkunde te worden gepland. Scheuren die hersteld worden binnen de 12u hebben namelijk een verhoogde kans op genezing.
12
Q
Waar ligt de etiologie van slokdarmtumoren?
A
Het plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm is sterk geassocieed met alcohol en roken, het adenocarcinoom sterk met langdurige GORZ en Barrett.
13
Q
Wat bedoelt men met ‘jump’metastasen?
A
Het zijn metastasen waarbij de lymfeklieren naast de tumor nieet zijn aangetast maar de lymfeklieren op grotere afstand wel.
14
Q
Naar waar zaaien slokdarmtumoren vooral lymfogeen uit?
A
- Tumoren van proximaal deel en middenste 1/3e: cervicale regio
- Tumoren van distale deel en gastro-oesofagale overgang: lymfeklieren rond truncus coeliacus
15
Q
Welke onderzoeken worden aangewend voor staging van een slokdarmcarcinoom?
A
- CT thorax+abdomen: metastasen opsporen
- EUS: T- en N-stadium bepalen
- Bronchoscopie: bronchiale invasie uitsluiten
- Laparoscopie: bij vermoeden peritoneale letsels
16
Q
Bespreek de verschillen tussen de Mackeown- en de Ivor-Lewis-techniek.
A
Bij de Mackeown techniek wordt de maag verbonden aan de slokdarm t.h.v. de hals, bij de Ivor-Lewis gebeurt dit t.h.v. de thorax.
De Mackeown-techniek gaat met een verhoogde kans op naadlekkage gepaard, maar deze wordt wel goed verdragen omdat de lekkage naar de hals vlotter draineert.
Met de Ivor-Lewis-techniek is er minder risico op naadlekkage, maar de prognose is wel slechter als dit gebeurt wegens het veroorzaken van empyeem of mediastinitis.
17
Q
Waar ligt de etiologie van adenocarcinomen en lymfomen van de maag?
A
Er is een sterke relatie met de aanwezigheid van H. pylori.
18
Q
Wat is de 5-jaars overleving van adenocarcinomen en lymfomen van de maag?
A
Bij gelokaliseerde ziekte is die 70%, bij lymfeklieraantasting nog maar 30%.
19
Q
Met welke symptomen gaan adenocarcinomen van de maag gepaard?
A
- Onverklaard (en ongewenst) gewichtsverlies
- Anorexia, nausea, braken
- Epigastrische pijn
- Brandend maagzuur en oprispingen
- Merken dat het voedsel niet wil zakken
- Vermoeidheid
- Hematemesis
- Melaena
20
Q
Wat is de etiologie van een GIST tumor?
A
Een mutatie in het C-KIT-gen. Deze mutaties ontstaan op latere leeftijd en zijn dus verworven, waardoor erfelijkheid hier geen rol speelt.
21
Q
Hoe worden GIST tumoren behandeld?
A
meestal volstaat resectie met tumorvrije snijranden. Indien de tumor karakteristieken van agressief gedrag vertoont of er zijn metastasen, wordt er nabehandeld met imatinib.
22
Q
Beschrijf Billroth 1 en 2.
A
Beide zijn manieren voor reconstructies na een gastrectomie.
Billroth 1 wordt uitgevoed wanneer er een klein deel van het antrum wordt weggenomen en er nog net genoeg lengte overblijft om corpus van de maag aan het duodenum te hechten.
Billroth 2 wordt uitgevoerd wanneer er een grotere resectie gedaan is. Hier wordt een verbinding tussen het jejunum en de maag gemaakt, met een afferente lis met gal en pancreassappen en een efferente lis waarbij voeding uit de maag geleid wordt.
23
Q
Welke reconstructie gebeurt er wanneer de volledige maag weggenomen wordt?
A
Een Roux-en-Y reconstructie. Hierbij wordt de slokdarm verbonden met een jejunale lis. Er wordt een andere jejunale lis gebruikt om gal- en pancreassappen af te voeren.
24
Q
Wat zijn indicaties voor bariatrische heelkunde? Wat zijn de terugbetalingscriteria?
A
Patiënten komen in aanmerking bij een BMI van > 40kg/m² OF bij een BMI van > 35kg/m² indien er de combinatie is met volgende obesitasgerelateerde aandoeningen: niet te controleren hypertensie onder 3 antihypertensiva, DM of OSAS.
De terugbetaling wordt voorbehouden voor volwassenen na multidisciplinair overleg tussen chirurg, endocrinoloog en psycholoog en indien er gedurende minstens een jaar geen succes geboekt werd met dieet.
25
Wat is het nadeel van de aanpasbare maagring?
De patiënt kan inderdaad minder eten maar het hongergevoel blijft bestaan. Hierdoor ontwikkelden patiënten een 'compensatoir' eetpatroon, waarbij ze zachte of vloeibare, suikerrijke en/of vette voeding consumeerden en zo alsnog bijkwamen.
26
Wat gebeurt er bij een gastric bypass?
Het spijsverteringsstelsel wordt herschikt. De maag wordt in 2 ongelijke stukken gesneden: een kleine pouch, waar het voedsel in terecht komt en de rest van de maag. Een segment dunne darm wordt doorgesneden op 70cm distaal van de hoek van Treitz (lis A) en wordt verbonden op de kleine pouch van de maag. Vervolgens wordt de resterende darmlis, die aan het grote stuk van de maag hangt, verbonden op lis A zodat gal- en pancreassappen bij het voedsel toegevoegd wordt.
27
Wat is het effect op het gewicht van de gastric bypass? Hoe wordt dit effect bereikt?
Er is een gewichtsverlies van 25-35% na 1 jaar. Dat komt enerzijds door het feit dat de patiënt al snel een volheidsgevoel heeft. Anderzijds zorgt het feit dat de calorierijke voeding meteen in de dunne darm terechtkomt ervoor dat er anorexigene peptiden (GLP1, PYY) vrijgesteld worden, waardoor een verzadigingssignaal naar onze hersenen gestuurd wordt.
28
Juist of fout?
Bij de gastric bypass bestaat de kans dat er malabsorptie optreedt van bepaalde voedingsmiddelen.
Fout, het resterende stuk dunne darm is nog lang genoeg om absorptie tot een goed einde te brengen.
29
Wat zijn de nadelen van de gastric bypass?
- Kans op depleties van B12 en Fe, waarvoor een hoog gedoseerd vitaminepreparaat gegeven wordt
- Dumping-klachten bij 30% van de patiënten
- Risico van 6% op interne herniatie
30
Leg het begrip 'dumping-klachten' uit.
Dit zijn symptomen die zich kunnen voordoen na maagchirurgie. Er zijn enerzijds digestieve klachten, zoals darmkrampen met plots hevige diarree kort na de maaltijd. Anderzijds ervaart de patiënt symptomen als warmteopwelling, duizeligheid en slaperigheid. Dit zijn klachten van het reactief postprandiaal hypoglycemisch syndroom. Dit is het gevolg van een koolhydratenmaaltijd die via GLP-1 productie de pancreas stimuleert tot het vrijstellen van insuline. Hierdoor daalt de glycemie snel. Dit kan je vermijden door minder koolhydraatrijke voeding te eten, maar als de hypo's te invaliderend zijn kan een somatostatine-analoog gegeven worden of wordt de ingreep ongedaan gemaakt.
31
Wat is de kliniek van een interne herniatie?
De patiënt zal een typische epigastrische pijn ontwikkelen, die uitstraalt naar de rug en uren blijft aanhouden. Op een CT abdomen met contrast zal een draaiing van de mesenteriële bloedvaten te zien zijn.
32
Wat is het effect van een sleeve-gastrectomie? Hoe wordt dit effect bekomen?
Er is een gewichtsverlies van 25-30%. Dit wordt bekomen door het feit dat de patiënt sneller een volheidsgevoel krijgt en door een verminderde vrijstelling van het orexigene ghreline.
33
Een sleeve-gastrectomie wordt vooral aangeraden bij vrouwen met een kinderwens. Waarom?
Een interne herniatie komt bij deze ingreep, in tegenstelling tot de gastric bypass, niet voor. Aangezien een interne herniatie een zeer moeilijke diagnose is bij een zwangere vrouw, is dit dus een meer gepaste ingreep.
34
Wat zijn de nadelen van de sleeve-gastrectomie?
Het risico op ernstige gastro-oesofageale reflux en meer kans op gewichtstoename enkele jaren na de ingreep.
35
Hoeveel patiënten krijgen 5 jaar na bariatrische chirurgie meer dan 15% gewichtstoename?
1/5 (20%).
36
Welke symptomen / tekens kunnen aanwezig zijn bij obstructie van de dunne darm?
Buikpijn, braken, opgeblazen gevoel en afwezigheid van flatus en stoelgang.
37
Vul aan:
Obstructies van de dunne darm zijn meestal te wijten aan ... (1) en ... (2), terwijl obstructies van de dikke darm meestal te wijten zijn aan ... (3) en ... (4).
1: verklevingen
2: hernia's
3: volvulus
4: tumoren van de darm
38
Hoe wordt de diagnose van een obstructie van de dunne darm gesteld?
Het kan via Rx maar CT is beter. Daarop kan je de ernst en lokalisatie van de obstructie zien en kan je nagaan of er tekens van strangulatie zijn. Bij zwangere vrouwen en kinderen wordt de diagnose gesteld via MR of echo.
39
Bespreek de behandeling van een obstructie van de dunne darm.
Indien er niet al te ernstige pijn aanwezig is, kan gedurende 2-3 dagen conservatief behandeld worden met IV vochttoediening en het plaatsen van een nasogastrische sonde. In 80% van de gevallen lost het dan spontaan op.
Wanneer er wel ernstige pijn aanwezig is, is dringende chirurgie aangewezen.
40
Juist of fout?
Het klinisch onderzoek bij een acute mesenteriële ischemie zal nagenoeg normaal zijn.
Juist.
41
Bespreek de kliniek van chronische mesenteriële ischemie.
Het doet zich vooral voor bij de oudere patiënt met bestaan vaatlijden en atherosclerose. Er doet zich een patroon van angor abdominalis voor. Hierbij krijgt de patiënt abdominale pijn tijdens of kort na de maaltijd. Men krijgt schrik om te eten waardoor vermagering kan optreden.
42
Wat is het Wilkie syndroom?
Hierbij is het laatste deel van het duodenum afgekneld door een scherpe hoek tussen de aorta (dorsaal) en de a. mesenterica superior (ventraal). Het doet zich vooral voor bij magere personen.
43
Wat is het Dunbar-syndroom?
Een afknelling van de truncus coaliacus door en ligament.
44
Wat zijn risicofactoren voor een trombose van de v. mesenterica superior?
- Polycythemie
- Veneuze stuwing door tumoringroei
- Orale contraceptiva
- Intra-abdominale sepsis door gecompliceerde appendicitis, peritonitis, cholecystitis, abces,...
- Stollingsziekten
45
Waaruit bestaat de behandeling van een acute dunne darmischemie op basis van een veneuze trombose?
Meestal wordt er bloedverdunners gegeven (heparine met of zonder trombolyse). Er wordt laparotomie gedaan bij evidentie van necrose. Het is niet mogelijk om de klonter te verwjderen, dus dan zal geopteerd worden voor darmresectie.
46
Aan welke voorwaarden moet voldaan zijn om van een volledige resectie van een maligne poliep te spreken?
- Maximale uitbreiding tot 1000µm in de submucosa bij sessiele poliepen
- Tot Haggitt level 2 in gesteelde poliepen
- Vrije resectieranden
- Matig of goed gedifferentieerd adenocarcinoom
- Geen lymfovasculaire invasie
47
Welk beleid wordt gehanteerd bij maligne poliepen na endoscopische verwijdering?
Indien aan de voorwaarden voor volledige endoscopische resectie voldaan is, is opvolging met een colonoscopie na 2-3 maand voldoende. Indien niet aan de voorwaarden voldaan is, volgt bijkomende chirurgie.
48
Beschrijf het chirurgisch beleid van grotere colontumoren.
Er wordt een hemicolectomie uitgevoerd (rechts of links, afhankelijk van locatie van de tumor). Verder worden ook de bijbehorende lymfeklieren en aanvoerende bloedvaten weggenomen. Voor het rechter colon betreft dit de a. ileocolica, voor het colon transversum en het craniale deel van het linker colon de a. colica media en voor het linker colon en sigmoïd de a. mesenterica inferior.
49
In hoeveel procent van de gevallen na een hemicolectomie doet zich een naadlek voor? Hoe wordt het behandeld?
5%. Hierbij wordt het lek hersteld of wordt de naad afgebroken en wordt er een eindstandig stoma aangelegd gedurende enkele maanden.
49
Juist of fout?
Na een hemicolectomie hebben patiënten vaak last van invaliderende functionele gevolgen.
Fout, dit valt meestal wel mee, gezien er nog voldoende lang colon overblijft. Ongeveer 45% van de patiënten krijgen vloeibare stoelgang na rechter hemicolectomie, tegenover 39% na linker hemicolectomie.
50
In hoeveel procent van de gevallen is er sprake van metastasen van een coloncarcinoom?
20% (meestal long, lever en peritoneum).
51
Wat is peritoneale carcinomatose en hoe wordt het behandeld?
Het is een groot aantal kleinere metastasen op het buikvlies die meestal opgemerkt worden tijdens chirurgie omdat ze niet steeds te zien zijn op beeldvorming. Ze worden behandeld d.m.v. een minutieuze resectie van het pariëtaal en visceraal buikvlies en een spoeling met verwarmde chemotherapie (HIPEC).
52
Wat is pseudomyxoma peritonei en hoe wordt het behandeld?
Het is een mucusproducerende tumor, meestal vanuit de appendix. Er is geen duidelijk afgelijnde massa maar de buik zit gevuld met een groenachtige gelei. Hier wordt HIPEC voorgesteld voor levensverlenging.
53
Hoe wordt een rectumcarcinoom behandeld?
Meestal wordt er gekozen voor neo-adjuvante therapie met radiochemotherapie en erna een TME (totale mesorectale excisie). Hiermee kon het lokaal recidief van 20% naar 6% gebracht worden. Een alternatief is de wait-and-see strategie. Hierbij krijgt de patiënt radio-chemotherapie en wordt er pas geopereerd bij de minste twijfel van herval.
54
Welke functionele gevolgen brengt TME met zich mee?
Er is een weerslag op de faecale functie van het rectum, met ontstaan van het Low Anterior Resection syndroom of LARS. Ook de urinaire functie kan aangetast worden, met het ontstaan van een spastische blaas bij beschadiging van de plexus hypogastricus of een neurogene blaas bij beschadiging van de lumbosacrale plexus. Verder kan er noodzaak zijn tot verwijdering van de blaas indien de tumor daar ingroeit. Tenslotte is er ook een weerslag op de seksuele functie. Bij de man zal er retrograde ejaculatie optreden bij beschadiging van de orthosympaticus of erectiestoornissen bij beschadiging van de parasympaticus. Bij de vrouw wordt vaak dyspareunie en vaginale droogte vermeld.
55
Hoeveel procent van de bevolking krijgt ooit te maken met een appendicitis?
7%. De meerderheid van patiënten zijn tussen de 10 en 30 jaar.
56
Welke beeldvorming wordt gedaan bij het vermoeden van een appendicitis?
Echografie is 1e keuze. Bij blijvende twijfel kan een CT-scan gedaan worden.
57
Bespreek de Alvarado-score.
Het is een scoringssysteem om de diagnose van appendicitis aan te tonen (> 7 punten) of uit te sluiten (< 5 punten).
Volgende criteria krijgen een score:
- Pijn rechts in de onderbuik: 2 punten
- Anorexie: 1 punt
- Koorts (> 38°C): 1 punt
- Misselijkheid / braken: 1 punt
-Lokale drukpijn rechts in de onderbuik: 2 punten
- Leukocytose: 1 punt
- Linksverschuiving in de differentiatie: 1 punt
- Migratie van de pijn: 1 punt
58
Gouden standaard behandeling voor appendicitis is appendectomie. Wat zijn de voordelen hiervan?
1. De diagnose wordt met zekerheid gesteld of uitgesloten en er is mogelijkheid tot stellen van een andere diagnose
2. Appendix wordt door patholoog onderzocht waardoor er in 1% van de gevallen een nevendiagnose gesteld wordt (onverwachte infectie met wormen, neuro-endocriene tumor, laaggradig appendiculair mucineuze neoplasie of LAMN)
3. Men is zeker dat men bij een volgende episode van acute rechter fossa pijn geen appendicitis meer mogelijk is
59
Wanneer wordt er niet (meteen) geopteerd voor appendectomie bij appendicitis?
- Bij peri-appendiculaire inflammatie: conservatief bij AB-therapie
- Bij appendiculaire koek of ‘plastron’: afkoelen met AB-therapie en chirurgie in 2e tijd (6w later)
60
Wat is de prevalentie van diverticulose? Hoeveel patiënten zullen een diverticulitis ontwikkelen?
Er is een prevalentie van 25% bij mensen van 50 jaar en een prevalentie van 80-90% bij 70-jarigen. 15% van de patiënten met diverticulose zal diverticulitis ontwikkelen.
61
Juist of fout?
In het rectum kunnen nooit divertikels ontstaan.
Juist.
62
Bespreek de Hinchey-classificatie.
Het is een manier om de uitgebreidheid van complicaties te beschrijven
- Hinchey 1 en 2: paracolisch abces en peritoneaal abces
- Hinchey 3 en 4: etterige of faecale peritonitis
63
Bespreek het beleid van acute diverticulitis.
Indien er geen complicaties aanwezig zijn, volstaat pijnstilling. AB worden gegeven in geval van koorts.
Bij een Hinchey 1 of 2 wordt antibiotica opgestart en wordt er eventueel een percutane punctie van abcessen uitgevoerd. Indien er geen verbetering optreedt na 24u, wordt een heelkundige resectie of drainage uitgevoerd.
Bij een Hinchey 3 of 4 wordt er heelkundig behandeld.
64
Wat zijn de ongewenste effecten van recidiverende diverticulitis?
- Onvoorspelbaarheid aanvallen
- Stenose tot obstructie van de darm
- Fistulisatie naar blaas, vagina,…
65
Wat zijn de ongewenste effecten van een ingreep voor recidiverende diverticulitis?
- Kans op naadlekkage van 5%
- Nog kans op diverticulitis verder in leven
66
Welke ingreep wordt gekozen bij recidiverende diverticulitis?
Sigmoïdectomie.
67
Wat is de Hartmann procedure?
Een procedure uitgevoerd bij een diverticulitis. Hierbij wordt het zieke stuk darm verwijderd en wordt de rectumstomp dicht genaaid of geniet en wordt er een terminaal stoma aangelegd. Minimaal 3 maanden later kan overwogen worden om de darmcontinuïteit te herstellen.
68
Vul aan:
Colonobstructies maken ... % van alle darmobstructies uit.
10-15%.
69
Wat is de meest voorkomende oorzaak van een colonobstructie?
Adenocarcinomen. Andere oorzaken zijn diverticulitis en volvulus.
70
Een colonobstructie veroorzaakt dilatatie van de darm proximaal van de vernauwing. Hierbij kunnen zich twee scenario's voordoen. Welke?
Ofwel is de klep van Bauhin intact. Dan zal de dunne darm blijven ledigen in de dikke darm en zal de druk daar blijven oplopen. Als dit zou blijven doorgaan, kan de darmwand scheuren met perforatie en sepsis tot gevolg. Een maagsonde zal niet helpen tot decompressie, een dringende ingreep is nodig.
Een andere optie is dat de klep van Bauhin niet competent is. De druk zal dan verspreid worden over de gehele darm, waardoor de patiënt fecaloïd braken kan vermelden. Kans op perforatie hier is kleiner en de patiënt kan wel tijdelijk geholpen worden door een maagsonde. Een ingreep blijft wel nodig.
71
Wat is het beleid bij corpora aliena in de bovenste digestieve tractus?
Indien het voorwerp zich proximaal van de pylorus bevindt wordt het endoscopisch verwijderd (zéker bij grote voorwerpen).
Indien het voorwerp voorbij de pylorus of duodenum is, hangt het af van de grootte. Kleine voorwerpen kan men laten passeren via natuurlijke weg. Batterijen en meerdere magneten zijn hier een uitzondering op. Bij grote voorwerpen wordt een laparoscopie of -tomie gedaan.
72
Wat is het beleid bij corpora aliena in de onderste digestieve tractus?
Men doet een Rx abdomen staand om de grootte, vorm en positie van het voorwerp te bepalen en om te kijken of er een perforatie vermoed kan worden. Bij een acute buik wordt ook nog een CT-scan gedaan.
Bij een perforatie wordt een laparoscopie of -tomie uitgevoerd. Indien niet, kan het voorwerp verwijderd worden door de endoscopist.
73
Om welke drie redenen kan een stoma aangelegd worden?
1. Verstopping van de afvoer verhelpen (= decompressief of deriverend stoma)
2. Vermijden dat darminhoud stroomafwaarts voert (bij bv. fistel of naadlek)
3. Directe toegang te maken (bv. gastrotomie voor toediening van voeding)
74
Op welke darmsegmenten kan geen stoma aangelegd worden?
Het duodenum, colon ascendens, colon descendens en rectum.
75
Welke regels gelden in de aanpak van fistel?
SNAP
- Sepsis control and skin care
- Nutrition
- Anatomical assessment
- Performing definitive procedure
76
Bespreek de S van het acroniem SNAP.
Sepsis control and skin care
- Combinatie van heelkundige source control, antibiotherapie en fistelzorg
- Fistelzorg: zorgen dat excreties gedraineerd worden en huid beschermd wordt
- Bij hoog debiet fistels (dunne darm): PPI, somatostatine-analoog of loperamide om het debiet te doen afnemen
77
Bespreek de N van het acroniem SNAP.
Nutrition
- Kan zijn dat delen van de digestieve tractus niet bruikbaar zijn
- Nood tot opstarten enterale voeding op voorwaarde dat het fisteldebiet niet toeneemt
- Parenterale voeding indien enteraal niet mogelijk
78
Bespreek de A van het acroniem SNAP.
Anatomical assessment
- Van belang om te weten hoe de fistel anatomisch gevord is
- Aanvoer? Afvoer? Welke organen zijn betrokken? → CT abdomen, soms fistulografie met contrast
79
Bespreek de P van het acroniem SNAP.
Performing definitive procedure
- Wanneer patiënt voldoende op kracht is en de anatomie van de fistel duidelijk in beeld is
- Meestal 3-6 maanden na de laatste ingreep
80
Hoe worden distale rectocoeles behandeld?
Ze zijn operatief te verhelpen via perineale incisie. De vagina-achterwand wordt vrij geprepareerd van rectumvoorwand. De puborectale slingdelen mediaan gehecht. Soms wordt er een netje ingenaaid ter extra versterking.
Het nadeel is dat het litteken in vaginale achterwand aanleiding kan geven tot dyspareunie. Daarom is deze procedure afgeraden bij seksueel actieve vrouwen.
81
Wat is het voordeel van een Delorme-operatie?
Hierbij wordt een rectumprolaps via anale weg gereduceerd en kan het dus onder epidurale anesthesie. Daardoor is het een ideale oplossing voor ouderen en patiënten waarbij algemene narcose gecontra-indiceed is.
82
Welke therapiemogelijkheden bestaan er voor aandoeningen van de sfincter?
- Sfincterherstel: beter effect na obstetrisch letsel, slechter effect na perineaal trauma of fistelchirurgie
- Sacrale zenuwmodulatie: elektroden tot vlak bij zenuwen van S2, 3 of 4
- Colostoma: bij ernstige, therapieresistentie fecale incontinentie
- Colorectale lavage: anterograad of retrograad
83
Welk type liesbreuk komt het meeste voor bij kinderen?
De indirecte liesbreuk (> 95%), gevolgd door de directe (2%), de femoraalbreuk (2%) en combinaties (1%).
84
Welke risicofactoren zijn geassocieerd met een liesbreuk op kinderleeftijd?
Mannelijk geslacht, prematuritas, familiale VG van liesbreuken en geassocieerde aandoeningen (mucoviscidose, cryptorchidie, blaasexstrofie, DSD, ascites, ventriculo-peritoneale shunts, bindweefselaandoeningen, genetische syndromen,...)
85
Welke technische onderzoeken worden aanbevolen bij het vermoeden van een liesbreuk bij kinderen?
Liefst geen. Een echorafie kan wel gebeuren indien er ernstige pijn is (DD van torsio testis, hydrocoele onder spanning) of wanneer er geen testes in het scrotum palpabel zijn.
86
Bespreek de behandeling van een liesbreuk bij kinderen.
Standaard wordt er manuele reductie gedaan met na 2-3 weken chirurgische correctie. Bij een beklemd ovarium is dit al na 1-2 weken.
Dit gebeurt normaal in dagopname, behalve bij kinderen < 4 weken of prematuren < 60 weken.
Bij een hydrocoele wordt een afwachtend beleid gehanteerd, gezien de kans op spontane heling op de leeftijd van 18-24 maanden.
Bij een beklemming wordt er dringend manuele reductie uitgevoerd, worden de kinderen opgenomen ter observatie met pijnstilling en ontzwelling en wordt na 24-48u chirurgie uitgevoerd.
87
Welke approach (laparoscopisch of open) biedt meer voordelen bij het herstel van een liesbreuk bij kinderen.
De ene is niet superieur aan de andere, de keuze hangt af van de voorkeur van de chirurg.
Laparoscopisch biedt wel voordeel bij bilaterale hernia, femoraalbreuken of bij recidieven.
88
Hoeveel procent van de neonaten heeft een navelbreuk?
10-30%.
89
Wat zijn predisponerende factoren voor het krijgen van een navelbreuk?
Prematuriteit (75% van prematuren ontwikkelt dit), Afrikaans ras en bepaalde genetische syndromen (trisomie 21, Beckwith-Wiedemann).
90
Hoe ontstaat een hernia umbilicalis?
Door vertraagde contractie van de fibromusculaire umbilicale ring.
91
Bespreek de behandeling van een navelbreuk bij kinderen.
Gezien beklemming extreem zeldzaam is(< 0.1%), kan er gewacht worden op spontane sluiting binnen de eerste 3-4 jaar (5-6 jaar bij kinderen van Afrikaanse ras). Men doet heelkunde indien het na deze leeftijd nog persisteert.
92
Juist of fout?
Bij de correctie van een navelbreuk bij kinderen wordt er geen gebruik gemaakt van prothesemateriaal.
Juist.
93
Bespreek de epidemiologie van appendicitis bij kinderen.
Het doet zich 2x meer voor bij jongens. Bij meisjes ligt de piekincidentie op de leeftijd van 15-19 jaar, bij jongens op 10-14 jaar.
94
Bespreek de epidemiologie van ileocecale intussusceptie.
Het doet zich 2x meer voor bij jongens, de piekleeftijd ligt tussen 3-4 maanden en 3 jaar.
95
Bespreek de etiologie van ileocecale intussusceptie.
In 90-95% van de gevallen is het idiopathisch. Mogelijks kan het toegeschreven worden aan hypertrofie van de Peyerse platen na het doormaken van een respiratoire of gastro-intestinale virale infectie.
In 5-10% van de gevallen, vooral bij kinderen ouder dan 4 jaar, kan de invaginatie veroorzaakt zijn door een pathologisch lead point of PLP: lymfoïde hyperplasie, divertikel van Meckel, intraluminele poliep, Burkitt-lymfoom.
96
Bespreek de diagnostiek van ileocecale intussusceptie.
Patiënten presenteren zich met episodes van krampende buikpijn, overgeven en donkerrode bloederige slijmerige stoelgang. Sommige kinderen raken heel uitgeput, zeldzaam met neurologische symptomen.
Tijdens KO is de buik diffuus gevoelig en drukpijnlijk bij palpatie. Tussen de episodes van pijn door kan hij terug soepel zijn. Soms kan je een opgezette massa in het rechter abdomen palperen.
Het standaard diagnostisch onderzoek is echografie. Hierop kan je een schietschijf laesie zien.
97
Bespreek de behandeling en prognose van ileocecale intussusceptie.
Bij een goede algemene conditie kan via RX-colonclysma de invaginatie via hydrostatische druk gereduceerd worden. Dit is in 60-90% van de gevallen succesvol.
Indien de patiënt hemodynamisch onstabiel is of de hydrostatische reductie gefaald heeft, wordt er gekozen voor heelkunde.
De kans op recidief na hydrostatische reductie bedraagt 10%, het doet zich dan meestal in de 1e 24u voor. Bij chirurgie is de kans op recidief < 10%.
98
Bespreek de epidemiologie van pylorusstenose.
Het doet zich voor bij 3/1000 zuigelingen. Het komt 4x meer voor bij jongens. De typische leeftijd is 3-8 weken.
99
Bespreek de diagnostiek van pylorusstenose.
Kindjes presenteren zich met krachtig voedselbraken, vaak in een boogje en uitblijvende groei.
Indien er een fors gewichtsverlies is kan de vergrote pylorus als olijfvormige zwelling gepalpeerd worden (boven of rechts van de navel).
Bij proefvoedingstest kan een peristaltische golf gezien worden, beginnend in de linker bovenbuik, van de ribbenboog richting de rechterzijde.
Op echografie kan een verbrede, verlengde pylorus zonder passage van de maaginhoud gezien worden. Een RX met contrast wordt enkel gedaan indien echografie inconclusief is.
100
Bespreek de behandeling van een pylorusstenose.
- Neusmaagsonde plaatsen om maag leeg te hevelen
- Stoppen met orale voeding
- IV vochttoediening met correctie elektrolyten / zuurbase-evenwicht
- Pyloromyotomie volgens Ramstedt-Weber-Fredet
101
Juist of fout?
Een intestinale malrotatie zal in de meeste gevallen symptomatisch zijn.
Fout, slechts in 1/6000 patiënten is het symptomatisch.
102
Wat is een Laddse procedure?
Dit is een procedure die wordt uitgevoerd bij kinderen met intestinale malrotatie. Hierbij worden de banden van Ladd gekliefd, wordt het mesenterium verbreed en worden de darmlissen in non-rotatie stand geplaatst (duodenum en dunne darm rechts, colon links).
