Douleurs et épanchements articulaires. Arthrite d'évolution récente

Question 1

Qu’est ce qu’un epanchement articulaire ? Que signifie-t-il?

Answer 1

• Un épanchement articulaire est une accumulation pathologique de liquide synovial dans la cavité articulaire.
• Il est TOUJOURS la traduction d’une souffrance intra-articulaire qui peut être d’origines diverses.
• Physiologiquement, dans une articulation, il existe un faible film de liquide synovial qui, dans la plupart des cas, n’est pas visible, même avec des examens complémentaires sensibles (échographie ou IRM).

Question 2

Comment fait-on le diagnostic d’un épanchement articulaire ? Que faire en cas d’articulation profonde ?

Answer 2

Le diagnostic d’un épanchement articulaire est CLINIQUE :

• l’ INSPECTION met en évidence une tuméfaction globale de l’articulation avec diminution ou disparition des reliefs anatomiques 
• c’est la PALPATION qui permet de confirmer cliniquement l’épanchement (choc patellaire au niveau d’un genou, par exemple)
• En cas de doute quant à l’existence d’un épanchement ou pour les articulations profondes (hanche, par ex), l’ÉCHOGRAPHIE est l’examen de choix pour confirmer ou infirmer cet épanchement. Elle peut également permettre de guider la ponction pour les articulations difficiles à ponctionner ou d’épanchement de faible volume.

Question 3

Quel geste est à faire systématiquement en cas de constatation clinique d’un épanchement articulaire ?

Answer 3

La constatation clinique d’un épanchement conduira systématiquement à la réalisation d’une ponction articulaire

Question 4

Quelles sont les 7 étapes de l’interrogatoire en cas d’épanchement articulaire ?

Answer 4

1- ATCD perso et familiaux = generaux, rhumatoides et des ttt en cours
2- nombre d’articulations touchées
3- ancienneté et évolution = aiguë (< 3 mois) ou chronique (> 3 mois)
4- contexte de survenue (infection, cause trauma ou meca,alim ou nv ttt)
5- topographie
6- horaire de la douleur (meca ou inf)
7- signes associés

L’interrogatoire est un temps essentiel et permet déjà de s’orienter de manière assez précise sur la cause de l’épanchement articulaire

Question 5

Quels sont les ATCD à demander à l’interrogatoire ? (epanchement)

Answer 5

Il faut s’enquérir des ATCD généraux (psoriasis, maladie inflammatoire chronique intestinale, uvéite) et d’ordre rhumatologique (goutte, maladies auto-immunes, PR, spondyloarthrite…), des traitements en cours

Question 6

quels sont les mots permettant de distinguer le nombre d’articulations touchées ?

Answer 6

On reverra qu’il s’agit d’un élément essentiel dans le raisonnement. On distinguera :

• les monoarthrites : 1 articulation atteinte 
• les oligoarthrites : 2 ou 3 articulations 
• les polyarthrites : ≥ 4 articulations

Question 7

Le caractère aigu d’un épanchement articulaire oriente vers quel type d’étiologie ?

Answer 7

Le caractère aigu fera suspecter une cause infectieuse ou microcristalline

Question 8

Le caractère chronique d’un épanchement articulaire oriente vers quel type d’étiologie ?

Answer 8

Le caractère chronique orientera vers un rhumatisme inflammatoire et, plus rarement, une infection à germes à croissance lente (tuberculose, maladie de Lyme).

Question 9

Quelles étiologies d’epanchement articulaire sont à rechercher en fonction de la topographie de celui ci ?

Answer 9

On précisera la/les articulation(s) touchée(s) et leur localisation :

• atteinte distale/proximale/axiale 
• atteinte symétrique/asymétrique 
• atteinte des grosses/petites articulations

Par exemple : une monoarthrite de l’articulation métatarsophalangienne fera évoquer une goutte , une oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs sera plus fréquente dans les spondyloarthrites périphériques, une atteinte distale et symétrique fera évoquer une polyarthrite rhumatoïde

Question 10

Quels sont les éléments du contexte de survenue d’un épanchement articulaire sont à prendre en compte ?

Answer 10

Il faut rechercher des événements survenus juste avant ou accompagnant les symptômes articulaires :

• facteur déclenchant mécanique/traumatique 
• infection récente 
• écarts alimentaires, introduction d’un nouveau traitement

Question 11

Votre externe vous dit que pour distinguer une douleur inflammatoire d’une douleur mécanique il veut tester la sensibilité aux AINS, que lui répondez vous ?

Answer 11

La sensibilité aux AINS et aux corticoïdes ne permet de pas différencier une douleur mécanique d’une douleur inflammatoire

Question 12

Quels sont les signes associés à rechercher en cas d’épanchement articulaire ?

Answer 12

• Fièvre, frissons, AEG
• Éruption cutanée…

Question 13

que faire au terme de l’interrogatoire ?

Answer 13

Au terme de cet interrogatoire , il sera possible de classer les symptômes en fonction de ces différentes caractéristiques : par exemple, « monoarthrite aiguë de l’articulation métatarsophalangienne déclenchée par un traumatisme chez un patient aux antécédents de goutte ». Cette synthèse permet d’orienter les premières hypothèses diagnostiques.

Question 14

Quelles sont les étapes de l’examen physique ? (épanchement art)

Answer 14

• examen articulaire (épanchement, limitation de l’amplitude, retentissement fonctionnel)
• examen général (signes généraux et extra-articulaires)

Question 15

Que recherche-t-on à l’examen articulaire (épanchement articulaire) voir photo p 330

Answer 15

Étape également essentielle du diagnostic, il est bilatéral et comparatif et s’attache à rechercher :

• un épanchement articulaire, dont la recherche est plus ou moins aisée selon l’articulation affectée : la majorité des articulations sont superficielles et donc accessibles , au niveau de la hanche et de l’épaule dans une moindre mesure, cette recherche sera impossible et seule la limitation douloureuse de l’articulation sera analysée 
• une limitation de l’amplitude articulaire passive et active d’origine antalgique ou en rapport avec une arthropathie sous-jacente 
• l’importance du retentissement fonctionnel, boiterie ou flessum par exemple, résultant de la douleur et de la limitation articulaire.

Question 16

Quels sont les 4 principaux diagnostics différentiels d’un épanchement articulaire à rechercher à l’examen articulaire ?

Answer 16

• une TENOSYNOVITE, qui est un épanchement situé dans les gaines tendineuses.
  Certains tendons sont entourés d’une gaine synoviale notamment lorsqu’ils passent au-dessus d’une zone à risque de friction (cheville, extenseurs des doigts).
  Dans ce cas, la tuméfaction se situe autour du tendon atteint et non dans l’articulation 
• une BURSITE (ou hygroma) : il s’agit d’une inflammation d’une bourse séreuse de glissement, qu’elle soit sous-cutanée (coude, genou) ou profonde (bourse sous-acromio-deltoïdienne) 
• une lésion CUTANÉE inflammatoire, en particulier un érysipèle : érythème superficiel en « carte de géographie » avec mobilités articulaires normales 
• un ŒDEME douloureux des parties molles, en particulier lors d’une thrombose veineuse profonde, dans ce cas, il n’y a ni rougeur ni douleur à la mobilisation de l’articulation.

Question 17

Que recherche-t-on à l’examen général ? (épanchement articulaire)

Answer 17

• des signes GENERAUX = en particulier la FIEVRE, qui évoque une étiologie septique, plus rarement microcristalline, parfois rhumatismale (maladie de Still, polyarthrite rhumatoïde) 
• des signes EXTRA-ARTICULAIRES qui orientent l’enquête étiologique en particulier devant une polyarthrite

Question 18

Quels sont les CI à la ponction articulaire ?

Answer 18

Les contre-indications (qui restent relatives en cas de suspicion d’arthrite septique) à une ponction articulaire sont :

• des lésions ou une infection cutanée au niveau du site de ponction 
• des troubles de la coagulation par coagulopathie ou traitement anticoagulant suprathérapeutique particulièrement pour les articulations profondes (coxo-fémorale par exemple) 
• une thrombopénie < 50 G/l, il n’y a cependant pas de contre-indication absolue et le compte plaquettaire seuil pour effectuer une arthrocentèse n’a pas été clairement défini 
• du matériel prothétique articulaire (à faire en milieu chirurgical si possible)

-> Il n’est pas recommandé d’effectuer dans le même temps une infiltration cortisonique car, par définition, si le liquide articulaire est analysé, c’est que l’étiologie de l’épanchement n’est pas connue

Question 19

Quelles articulations peuvent etre ponctionnées ?

Answer 19

• La ponction articulaire devra être systématique devant tout épanchement inexpliqué
• Toutes les articulations périphériques peuvent être ponctionnées. Les articulations les plus superficielles sont les plus faciles à ponctionner directement (genoux, chevilles, poignets).
  Les articulations plus profondes (hanches) nécessitent un écho- ou radioguidage.

Question 20

Quelle precaution est à prendre avant de faire la ponction ? (epanchement art) voir photo ponction p 331

Answer 20

• La procédure exige une préparation cutanée antiseptique
• La position du malade, le choix du matériel et le choix de la voie de ponction sont fonction de l’expérience de l’intervenant et de la localisation de l’épanchement

Question 21

Comment fait-on l’analyse du liquide articulaire ?

Answer 21

• Analyse du liquide articulaire de 3 types = cytologique, microbiologique, microcristalline
• Une étude de l’aspect macroscopique du liquide au décours de la ponction (4types), cela ne remplacera pas les analyses du liquide articulaire

Question 22

Quels sont les 4 aspects macroscopiques de liquide articulaire et quelle est l’interpérétation ? (photo p333)

Answer 22

• un liquide jaune citrin translucide et visqueux, très probablement mécanique 
• un liquide trouble et fluide, très probablement inflammatoire 
• un liquide purulent 
• un liquide hémorragique (hémarthrose)

Question 23

Que comprend l’analyse cytologique du liquide articulaire ? que permet-il ?

Answer 23

Avec numération et typage cellulaire.

Cette analyse est INDISPENSABLE car elle permet de différencier liquide inflammatoire de liquide mécanique :

• leucocytes < 2 000/mm 3 : liquide mécanique 
• leucocytes > 2 000/mm 3 : liquide inflammatoire 

La formule du liquide est peu informative car la richesse en polynucléaires neutrophiles n’est PAS caractéristique d’une étiologie particulière notamment infectieuse et peut se rencontrer dans les rhumatismes inflammatoires.

Question 24

Comment faire la différence entre un liquide mecanique et inflammatoire ?

Answer 24

• l’analyse cytologique de la ponction articulaire avec la numération et typage cellulaire :
• leucocytes < 2 000/mm 3 : liquide mécanique 
• leucocytes > 2 000/mm 3 : liquide inflammatoire 

Question 25

Que comprend l’analyse microbiologique du liquide articulaire ?

Answer 25

• INDISPENSABLE pour toute ponction articulaire !!!
• Le diagnostic d’arthrite septique repose en effet sur l’identification de l’agent pathogène par examen DIRECT et CULTURE du liquide articulaire, qui doit être prolongée (14j) en cas de suspicion forte d’infection.
• Un envoi en mycobactériologie ne sera pas systématique et sera réservé aux suspicions de tuberculose articulaire

Question 26

Un envoie en mycobactériologie est-il systématique ? (ponction art)

Answer 26

• Un envoi en mycobactériologie ne sera pas systématique et sera réservé aux suspicions de tuberculose articulaire

Question 27

Que recherche t on à l’analyse microcristalline du liquide articullaire ?

Answer 27

Avec recherche et identification de microcristaux :

• cristaux d’urate de sodium dans la goutte
• cristaux de pyrophosphate de calcium dans le rhumatisme à pyrophosphate de calcium

Question 28

Comment se fait la demarche diagnostique en cas d’epanchement articulaire ? voir diagramme p335++++++++

Answer 28

on différencie la démarche en fonction de la présentation mono-, oligo- ou polyarticulaire, qui conduit à des diagnostics complètement différents

Question 29

Quelles sont les étapes diagnostiques devant un épanchement monoarticulaire ?

Answer 29

• nature de l’épanchement (mécanique, inflammatoire, hemarthrose)
• autres exam complémentaires d’orientation diag (biologie, radiologie)
  L’élément clé du raisonnement est la nature mécanique ou inflammatoire de l’épanchement

Question 30

Devant une atteinte monoarticulaire et un liquide articulaire mécanique, quels diagnostics sont à évoquer? Sur quoi repose l’enquete étiologique à ce stade ? en cas de normalite des radio et en l’absence d’orientation évidente quel examen pourra etre discuté ?

Answer 30

Suivant le contexte et la radiographie standard, les diagnostics à évoquer sont :

• une arthrose en poussée 
• des lésions méniscales, chondrales ou ostéochondrite.
  À noter qu’une ostéonécrose aseptique ou une algodystrophie peuvent s’accompagner d’un épanchement réactionnel mais que d’autres symptômes sont généralement révélateurs de ces pathologies
• À ce stade, l’enquête étiologique reposera avant tout sur l’âge du patient, le mode de début (brutal, aigu, éventuellement avec traumatisme ou progressif), la localisation de la douleur, l’aspect radiographique

En cas de normalité des radiographies et en l’absence d’orientation évidente, une IRM pourra être discutée

Question 31

Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire mécanique ?

Answer 31

• Le liquide articulaire mécanique est jaune clair, transparent et visqueux
• Ce liquide est pauvre en cellules (moins de 2 000 leucocytes/mm 3 ), stérile et sans cristaux.

Question 32

Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire inflammatoire ?

Answer 32

Le liquide articulaire inflammatoire est trouble. Il est riche en cellules (plus de 2 000 leucocytes/mm 3 )

Question 33

Devant une atteinte monoarticulaire et un liquide articulaire inflammatoire, quels sont les 3 diagnostics par ordre hierarchique à evoquer ?

Answer 33

• Les principes hiérarchisés de l’enquête étiologique devant une arthrite récente justifient 3 étapes :

– la priorité est d’éliminer une arthrite d’origine infectieuse : urgence diagnostique 
– éliminer ensuite le rhumatisme microcristallin, le plus fréquent 
– rechercher enfin des arguments pour un rhumatisme inflammatoire débutant (toujours en dernier)

Question 34

Quels sont les arguments en faveur de l’origine infectieuse du liquide inflammatoire en cas d’atteinte monoarticulaire ? Sur quoi repose le diagnostic ?

Answer 34

• le liquide sera inflammatoire, souvent trouble, voire puriforme (> 50 000 leucocytes/mm 3 ), sera considéré comme possiblement septique d’autant plus s’il s’agit d’une monoarthrite qui évolue dans un contexte infectieux (fièvre, frissons…)
• de porte d’entrée éventuelle (chirurgie articulaire récente, infiltration cortisonique…)
• et d’éventuelle immunodépression.

=> C’est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait du risque de dissémination systémique et du risque d’évolution destructrice articulaire rapide.
- Le diagnostic repose sur l’identification bactérienne par examen direct et culture.

Question 35

Comment fait-on le diagnostic de l’origine microcristalline du liquide inflammatoire en cas d’atteinte monoarticulaire ?

Answer 35

• le diagnostic repose sur l’identification et la caractérisation des cristaux au microscope à lumière polarisée, ainsi que sur les arguments cliniques et d’imagerie.
• Le liquide est inflammatoire avec même parfois un aspect puriforme dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose.

Question 36

Quels sont les arguments en faveur de l’origine rhumatismal inflammatoire du liquide inflammatoire en cas d’atteinte monoarticulaire ? Sur quoi repose le diagnostic ?

Answer 36

• le liquide est inflammatoire et parfois plus polymorphe (polynucléaires neutrophiles, lymphocytes, monocytes) même si on peut voir des liquides riches en PNN
• L’atteinte est plus souvent oligo- ou polyarticulaire. Il s’agit toujours du diagnostic que l’on évoque à la fin du raisonnement clinique.

Question 37

Que traduit la présence d’une hémarthrose ?

Answer 37

L’hémarthrose traduit toujours la présence d’un saignement intra-articulaire favorisé par un traumatisme et/ou un trouble de la coagulation

Question 38

Dans quel cas le sang d’une hemarthrose est-il coagulable ou non ?

Answer 38

• si traumatisme et/ou un trouble de la coagulation = liquide hémorragique « incoagulable »
• si accident de ponction = liquide hémorragique coagulable.

Question 39

A quoi peut etre du le saignement de la synoviale à l’origine d’une hemarthrose ?

Answer 39

• un TRAUMATISME avec des lésions ligamentaires et/ou ostéoarticulaires, par exemple, entorse d’un ligament croisé du genou (c’est le cas le plus fréquent) 
• une INFLAMMATION aiguë de la synoviale liée à des microcristaux (surtout une chondrocalcinose) ou plus rarement une infection aiguë 
• un trouble de la COAGULATION :
  – l’hémophilie A (plus rarement B) 
  – celle-ci peut être révélée dès la petite enfance (acquisition de la marche) par une hémarthrose 
  – plus rarement d’autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage en AVK) peuvent aussi se compliquer d’hémarthrose 

Question 40

Quels sont les autres examens complémentaires qui peuvent etre fait en cas d’atteinte monoarticulaire ? (épanchement art)

Answer 40

• analyses biologiques = ils sont à envisager en fonction de l’étiologie suspectée. De façon générale, les examens biologiques périphériques n’ont que peu de valeur d’orientation diagnostique en dehors de la bactériologie et de la recherche d’une dysimmunité
• radiographies = au minimum des radiographies standards bilatérales et comparatives des articulations touchées.

On peut retrouver des anomalies (déminéralisation en bandes, pincement de l’interligne articulaire, érosions osseuses, liseré de chondrocalcinose), mais elles peuvent être normales initialement, aidant peu au diagnostic étiologique

Question 41

Quels sont les analyses biologiques possibles pour orienter le diagnostic ?

Answer 41

• Biologie inflammatoire : l’augmentation de la CRP a peu de valeur d’orientation diagnostique. Par exemple, une arthrite microcristalline peut entraîner une élévation très importante de ce marqueur et ne permettra pas de la différencier d’une origine septique
• NFS : l’hyperleucocytose n’a pas non plus une grande valeur diagnostique
• Bilan de coagulation : en cas d’hémarthrose
• Examens à la recherche d’une cause infectieuse : hémocultures
• Uricémie : l’existence d’une hyperuricémie (> 360 μmol/l) peut orienter vers une goutte , en sachant qu’une hyperuricémie peut être asymptomatique et que l’uricémie peut être normale lors d’un accès aigu de goutte
• Bilan auto-immun : uniquement à la fin de l’enquête diagnostique, quand l’origine septique et l’origine cristalline ont été éliminées : recherche du facteur rhumatoïde (FR), des anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA) et des anticorps antinucléaires (ANA)

Question 42

Quelle est la démarche diagnostique devant une atteinte oligo ou polyarticulaire ?

Answer 42

• La démarche est différente car, même si possible, l’étiologie infectieuse est dans ce cas beaucoup moins probable.
• On s’orientera alors vers un rhumatisme microcristallin ou inflammatoire.
• La ponction du liquide articulaire sera tout de même systématique pour orienter le diagnostic comme dans le cas d’une mono-arthrite.
• La présentation clinique et la recherche de signes extra-articulaires seront les éléments clés pour orienter le diagnostic étiologique.
• La présence de douleurs diffuses sans étiologie spécifique retrouvée doit faire évoquer le diagnostic de FIBROMYALGIE

Question 43

Quelles sont les caractéristiques des douleurs de fibromyalgie ?

Answer 43

– les douleurs apparaissent le plus souvent progressivement 

– elles sont invalidantes par leur intensité, leur diffusion et leur possible horaire nocturne, contrastant avec un examen somatique normal 

– elles sont diffuses et siègent le plus souvent sur des zones d’insertion tendino-musculaire 

– elles sont souvent associées à d’autres manifestations comme l’asthénie, des troubles du sommeil, des paresthésies des extrémités, des céphalées, des troubles digestifs, des troubles anxiodépressifs…

Question 44

lire points cles et notions indispensables

Answer 44

ok