Spondyloarthrite Flashcards
Qu’est ce que le concept de spondylarthrite ? Quelles sont les sous-pathologies que comprend le nom de spondyloarthrite ?
- Le concept de spondyloarthrite (SpA, anciennement appelée spondylarthropathie) regroupe des RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES qui partagent certaines de leurs manifestations CLINIQUES ainsi qu’un terrain GENETIQUE COMMUN
- En font partie la spondyloarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles, les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires, les formes juvéniles et les SpA indifférenciées
Certains y classent également le syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)
Quelles sont les manifestations cliniques possibles des spondyloarthrites ?
Les manifestations cliniques des spondyloarthrites combinent de façon variable :
- un syndrome PELVIRACHIDIEN ou AXIAL (atteinte rachidienne et sacro-iliite)
- un syndrome ENTHESOPATHIQUE
- un syndrome ARTICULAIRE PERIPHERIQUE
- un syndrome EXTRA-ARTICULAIRE : uvéite, psoriasis, entérocolopathies inflammatoires (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique) et, plus rarement, atteintes cardiaques (trouble de conduction et insuffisance aortique), ainsi que des signes d’infection urogénitale ou digestive dans le cadre d’une arthrite réactionnelle
=> Une spondyloarthrite axiale peut présenter des manifestations articulaires et enthésitiques périphériques
- Une nouvelle terminologie issue des critères de classification ASAS 2009 a été introduite pour mieux décrire le phénotype clinico-radiographique des patients souffrant de spondyloarthrite
Quels sont les 3 types de spondyloarthrites selon la nouvelle nomenclature ?
- Spondyloarthrites axiales (SpA axiales) :
- Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)
- Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques)
Afin de mieux caractériser le phénotype de l’atteinte, on peut ajouter les éventuelles manifestations extra-articulaires concomitantes, par ex:
* spondyloarthrites axiales non radiographiques avec uvéite antérieure
* spondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis,…
Qu’est ce qu’une spA axiales radiographique et non radiographique ?
- Spondyloarthrites axiales (SpA axiales) :
–> radiographiques : avec sacro-iliite radiographique = spondyloarthrite ankylosante
–> non radiographiques : sans sacro-iliite radiographique
Quels sont les 2 types de spondyloarthrites périphériques articulaires?
- Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques) :
– érosives
– non érosives
Quelle est la prévalence et le sex-ratio de la spA? A quel age debute la maladie ? Quel est l’age moyen de debut des symptomes ?
- La prévalence globale de l’ensemble des spondyloarthrites est de 0,35 % en France, le sex-ratio étant de 1,5 (hommes/femmes)
-> Cependant des études récentes tendraient à démontrer que les femmes sont aussi fréquemment atteintes que les hommes mais avec des formes moins sévères - Dans la majorité des cas, la pathologie débute chez l’adulte jeune (avant 35 ans)
-> Les formes à début tardif (après 45 ans) sont rares - L’âge moyen du début des symptômes est environ 26 ans
-> Il existe souvent un délai diagnostique de plusieurs années chez ces patients.
Quelle est la place du terrain génétique dans la spA ? Quel gene est mis en cause ? Quel est le RR en cas d’association? Chez quel type de personne est-elle rare ? Quelle est la prevalence de la presence de ce gene dans la spA? arhtrite reactionnelle ? rhumatisme psoriasique et autres ?
- On observe une agrégation familiale des SpA chez 20 à 30 % des patients avec une coségrégation des différentes manifestations cliniques (spondyloarthrite, uvéite, entérocolopathie, psoriasis), indiquant des facteurs de prédisposition communs aux différentes formes de spondyloarthrites.
- HLA-B27, qui est un allèle normal du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH), est très fortement associé avec la spondyloarthrite ankylosante
-> il s’agit de l’une des plus fortes associations actuellement connues entre un antigène du système HLA et une maladie, avec un risque relatif (RR) supérieur à 200
-> Toutefois, prévalence d’HLA-B27 dans la population générale caucasienne est de 6 à 8 % (alors que la prévalence de la forme axiale ne dépasse pas le 1 %)
-> Elle est exceptionnelle chez les sujets à peau noire où sa présence est un élément de valeur encore plus élevée - La prévalence d’HLA-B27 parmi les malades atteints de spondyloarthrite ankylosante est supérieure à 90 %, de 63 à 75 % parmi les malades souffrant d’arthrite réactionnelle, de 50 à 70 % pour le rhumatisme psoriasique et les rhumatismes associés aux entérocolopathies inflammatoires
Qu’est ce qu’une enthese ?
- L’enthèse désigne la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (les ligaments, les tendons, les capsules articulaires, les fascias)
- L’atteinte inflammatoire des enthèses (ou enthésites), axiales ou périphériques, est un phénomène au cours des SpA, par opposition à la polyarthrite rhumatoïde où l’atteinte principale est la synovite (et donc de la capsule articulaire selon dr estelle)
Ou se situent les entheses dans l’organisme ?
Il existe un grand nombre d’enthèses dans l’organisme :
- au voisinage des articulations synoviales
- au voisinage des amphiarthroses (symphyse pubienne, articulation manubriosternale, disque intervertébral)
- au voisinage des diarthroses fibreuses (articulation sacro-iliaque, sterno- ou acromioclaviculaire)
Quelle est l’explication physiopathologique de l’enthesite ?
- L’enthésite fait intervenir les mécanismes habituels de l’inflammation
- Des études fondamentales et cliniques récentes ont montré le rôle important joué par le TNFα ou l’IL-17, expliquant ainsi la grande efficacité des biothérapies anti-TNFα ou anti-IL-17 au cours des spondyloarthrites
Quel symptome clinique se manifeste en cas d’enthesite ? Comment ce signe clinique est-il reveillé ? Qu’est ce qui peut etre associé à l’enthesite ?
- L’enthésite se traduit par la DOULEUR locale de type INFLAMMATOIRE
- Elle est réveillée à l’examen physique par la pression et par la mise en tension de l’enthèse
- Une TUMEFACTION LOCALE peut se voir en cas d’enthésite superficielle et très inflammatoire (exemple de l’enthésite achilléenne, ou calcanéenne postérieure)
A quels niveaux predominent les enthesites ? Comment peut evoluer l’enthesite ?
Les enthésites prédominent aux membres inférieurs :
- calcanéennes :
– les plus fréquentes : dans 15 à 40 % des cas
– responsables de talalgie plantaire ou postérieure - puis viennent les enthésites patellaires
- Les enthèses sont des zones à forte pression mécanique, surtout aux membres inférieurs, et ce stress mécanique est évoqué comme cause dans le déclenchement des enthésites chez des patients prédisposés
-> Dans certains cas, l’inflammation peut précéder un processus d’ossification entraînant, au niveau du rachis, la formation de syndesmophytes, puis de ponts osseux entre les vertèbres, créant alors une ankylose vertébrale irréversible
Quels sont les signes cliniques des spA ?
1) signes articulaires et péri-articulaires :
-> sd pelvirachidien (dorsolombalgie inflammatoire, pyalgies ou fessalgies)
-> sd articulaire peripherique
-> atteinte enthésopathique périphérique (enthesite, orteil ou doigt en “saucisse”=dactylite, atteinte de la paroi thoracique antérieure
2) signes extra-articulaires = uvéite aigue anterieure, enterocolopathie inflammatoire, psoriasis
Qu’est ce que le syndrome pelvirachidien ? quels symptomes comprend-il ?
- Il s’agit du syndrome axial « inflammatoire » traduisant l’inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques
- Les enthèses sont les insertions osseuses des tendons, des ligaments, des capsules et des fascias
- dorsolombalgies inflammatoires, pygalgies ou fessalgies
Quelles sont les caracteristiques cliniques des dorsolombalgies ? A quel endroit debutent-elles habituellement ?
- Il s’agit de dorsolombalgies présentes depuis au moins 3 mois, d’horaire inflammatoire (réveil nocturne de seconde partie de nuit, dérouillage matinal de plus de 30 minutes), aggravées par le repos et cédant à l’activité physique.
- Elles débutent habituellement au niveau de la charnière thoracolombaire puis s’étendent de façon descendante puis ascendante
Que montre l’examen clinique en cas de dorsolombalgie dans le cadre d’une spA ? Quel indice est utilisé ?
- L’examen clinique montre une RAIDEUR axiale (évaluée par la mesure de l’indice de Schöber ou l’inflexion latérale lombaire) puis l’ANKYLOSE RACHIDIENNE dont l’un des premiers signes est la disparition de la lordose lombaire physiologique (évaluée par la distance L3-mur) dans les stades évolués avec progression structurale chez certains patients (formation de ponts osseux entre les vertèbres)
Par quel signe clinique se manifeste la sacro-iliite ? Quelle est sa localisation ? Est-elle associée a des anomalies neurologiques ? Comment peut etre declenché ce signe ?
- La sacro-iliite se traduit par l’apparition de douleurs de la fesse d’horaire le plus souvent inflammatoire
- La douleur fessière est soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule
- Cette pygalgie, ou fessalgie, encore dénommée sciatalgie tronquée ce qui est un mauvais terme puisque le nerf sciatique n’est pas en cause, est une douleur en pleine fesse irradiant parfois en dessous du pli fessier
- Elle n’a aucun caractère neurogène (absence de dysesthésies, absence de paroxysme douloureux), ni trajet radiculaire (pas d’irradiation complète au membre inférieur, absence d’impulsivité à la toux), ni de signe neurologique objectif associé
- Cette pygalgie peut être déclenchée par les manœuvres de CISAILLEMENTS des sacro-iliaques : cela impose plusieurs manœuvres maintenues au moins 20sec chacune et dont 3 au moins doivent être positives c’est-à-dire déclencher la douleur spontanée.
A quoi correspond le syndrome articulaire périphérique qui peut etre observé en cas de spA?
- Il s’agit classiquement d’une OLIGOARHTRITE des membres inférieurs touchant volontiers les grosses articulations (par ordre de fréquence : le genou puis la cheville)
- L’atteinte coxofémorale, dénommée COXITE, est fréquente et redoutable (certains classent la coxite dans les atteintes rachidiennes axiales)
-> On peut noter également des ARTHRITES des articulations interphalangiennes distales (dans le rhumatisme psoriasique, en particulier) ou des DACTYLITES (atteinte inflammatoire de l’ensemble d’un doigt ou d’un orteil, appelées doigts ou orteils en « saucisse »)
A quoi correspond l’atteinte enthésopathique périphérique ? Que comprend-elle ?
- L’atteinte enthésopathique périphérique est caractéristique des spondyloarthrites : c’est la traduction clinique de l’enthésopathie inflammatoire, ou enthésite
-> enthesite, orteil en doigt de saucisse ou dactylite, atteinte de la paroi thoracique anterieure
Quelle est l’atteinte la plus frequente des enthesites ? Quelles sont les caractéristiques de la douleur ? Chez qui est-elle tres évocatrice ? Que note-on a la palpation ? Que faut-il faire systématiquement en cas d’enthesite ?
- Toutes les enthèses peuvent être atteintes, mais les enthésites siègent de façon préférentielle aux membres inférieurs
-> L’atteinte la plus fréquente et la plus caractéristique est la talalgie - La talalgie est d’horaire inflammatoire, survenant le matin au lever lors du premier pas, elle s’améliore au cours de la journée
-> Elle est très évocatrice lorsque, survenant chez un sujet jeune, elle est bilatérale ou à bascule. - À la palpation, on note soit une talalgie plantaire inférieure traduisant l’aponévrosite plantaire inférieure siégeant sous le calcanéus, soit une talalgie postérieure correspondant à l’enthésopathie du tendon calcanéen ou traduisant l’existence d’une bursite pré- ou rétro-achilléenne.
- Il faudra savoir systématiquement rechercher l’existence d’autres enthésites par la palpation et la mise en tension systématique des enthèses (tubérosité tibiale antérieure, grand trochanter, ischion)
Qu’est ce qu’une dactylite ? (ou orteil en doigt de saucisse)
Avec quoi ne faut-il pas la confondre ?
- L’orteil ou le doigt en « saucisse » correspond à une tuméfaction globale de l’orteil ou du doigt (photo p281)
- Il s’agit dans la grande majorité des cas de l’association d’une enthésopathie inflammatoire distale, d’une ténosynovite, avec une arthrite le plus souvent tripolaire
-> Au niveau du premier rayon, elle ne doit pas être confondue avec l’atteinte exclusive de l’articulation métatarsophalangienne (rencontrée dans la goutte) - La recherche d’un orteil en « saucisse » indolent ou paucisymptomatique est également très importante, justifiant l’examen attentif des pieds des patients. La dactylite est le plus souvent notée au cours des rhumatismes psoriasiques mais aussi des spondyloarthrites axiales. C’est un signe clinique majeur pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique retenu dans les critères CASPAR
Quelles sont les atteintes possibles de la paroi thoracique anterieure ?
L’atteinte des articulations sternoclaviculaires et manubriosternale, voire chondrosternales, peut accompagner les manifestations axiales de la maladie.
Quels sont les manifestations extra-articulaires possibles en cas de spA ? quand peuvent-elles se manifester ?
- L’une des caractéristiques des spondyloarthrites est l’existence de manifestations cliniques communes extra-articulaires, dont la fréquence varie en fonction de la forme clinique
- Elles peuvent précéder les manifestations rhumatologiques.
- Elles doivent être recherchées par l’interrogatoire dans les ATCD du patient
-> uvéite aigue anterieure, enterocolopathie inflammatoire, psoriasis
Quelles sont les caracteristiques cliniques de l’uveite en cas de spA ? Quelle est sa frequence ?
- Il s’agit d’une uvéite aiguë antérieure, non granulomateuse dans la plupart des cas, souvent paucisymptomatique mais parfois sévère
-> Cette uvéite est uni- ou bilatérale, voire à bascule
-> Elle s’associe rarement à une atteinte postérieure mais sa répétition sans ttt efficace (collyres cortisoniques et mydriatiques) peut conduire à des synéchies. - Le dépistage et la surveillance de cette atteinte sont absolument nécessaires
-> Elle peut survenir dans 20 % des cas environ et être inaugurale.
Quel est le signe principale et les autres signes d’enterocolopathies inflammatoires à rechercher ? Comment est la PEC ?
- Elle se traduit le plus souvent par des DIARRHEES, d’allure banale mais aussi parfois glairo-sanglantes
- Toute diarrhée ou amaigrissement inexpliqué chez un patient suspect de spondyloarthrite doit faire rechercher une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique.
- Les autres signes des entérocolopathies sont à rechercher : fissurations anales, pancolite inflammatoire, sténoses inflammatoires, etc.
- La prise en charge multidisciplinaire de ces atteintes et la collaboration avec un gastro-entérologue sont absolument nécessaires
Quels sont les localisations du psoriasis à rechercher ? lesquelles sont associées au rhumatisme psoriasique ?
- Toutes les manifestations du psoriasis sont à prendre en compte
- Certaines atteintes sont plus particulièrement associées au rhumatisme psoriasique :
- atteinte du scalp
- psoriasis inversé (dans les plis rétro-auriculaires, axillaires, ombilic, le pli interfessier)
- psoriasis unguéal
=> Ces 3 atteintes font d’ailleurs partie des zones dites « bastions », c’est-à-dire résiduelles à distance d’une poussée cutanée et donc à rechercher systématiquement. - D’autres localisations sont à connaître et à rechercher : psoriasis vulgaire en plaques, psoriasis en gouttes, pustulose palmoplantaire (à rapprocher du syndrome SAPHO : synovite, acné, pustulose palmoplantaire, hyperostose et ostéite), voire hydrosadénite suppurée (maladie de Verneuil) à rechercher dans les creux axillaires et la région anogénitale
Quand est-ce que se manifeste le psoriasis en cas de rhumatisme psoriasique ? Comment est la PEC ?
- Le psoriasis précède le plus souvent de 10 ans en moyenne la survenue du rhumatisme psoriasique, mais des formes synchrones sont possibles voire, plus rarement, des rhumatismes psoriasiques sans psoriasis
-> Dans ce cas, un psoriasis dans la famille est une des clés du diagnostic (critère CASPAR). - La PEC peut nécessiter une collaboration avec le dermatologue pour convenir des ttt à action commune vis-à-vis de la peau et du système musculosquelettique
