Pathologie du fer chez l'adulte et chez l'enfant Flashcards
Qu’est ce que l’hemochromatose?
- = pathologies ostéoarticulaire en relation avec la surcharge en fer
- on parle maintenant d’hémochromatoses génétiques (au pluriel) pour désigner les différentes situations pathologiques aboutissant à une surcharge en fer d’origine génétique.
-> La forme la plus fréquente d’hémochromatose génétique reste de très loin celle liée à la mutation homozygote C282Y (nommée actuellement pCys.282Tyr) du gène HFE chez les Caucasiens.
Sa transmission est récessive.
Cette homozygotie est présente chez environ 3 sujets sur 1 000 mais son expression phénotypique est très variable
Quelles sont les 2 grands types de manifestations cliniques de l’hemochromatose ?
- les manifestations articulaires
- les manifestations osseuses
Quel est le tableau typique de l’hemochromatose ?
- Le tableau typique de l’hémochromatose associant une mélanodermie, un diabète sucré, une cirrhose, une cardiomyopathie est devenue fort heureusement rare grace au développement des dosages biologiques et des bilans de santé qui font que la maladie est généralement dépistée plus tôt, avant les complications viscérales, sur des anomalies des paramètres du fer.
- Les manifestations ostéoarticulaires ont la particularité d’être fréquemment révélatrices de la maladie, notamment les douleurs articulaires qui sont parmi les manifestations cliniques les plus fréquentes après l’asthénie
Quelles sont les manifestations articulaires des l’hémochromatose ?
- Les manifestations ARTICULAIRES sont importantes à connaître. car elles sont fréquentes (2/3 des patients) et font souvent partie, avec l’ASTHENIE inexpliquée, des premières manifestations de l’affection.
- Elles sont inaugurales dans près d’1/3 des cas, mais très souvent négligées, entraînant un retard de diagnostic de plusieurs années.
- La raison de ce retard diagnostique tient au fait que les manifestations articulaires de l’HG peuvent apparaître assez communes puisque globalement, la maladie entraîne des lésions d’arthrose ou de maladie à cristaux de PPC (ou CCA).
-> Mais certaines particularités doivent faire évoquer le diagnostic d’HG, il est important de les reconnaître car poser le diagnostic aboutit à la mise en place d’un ttt par saignées qui prévient les complications viscérales graves de la maladie (cirrhose et carcinome hépatocellulaire, diabète, insuffisance cardiaque).
Devant quelles manifestations articulaires doit-on évoquer une HG ?
- Arthrose ou CCA à un âge plus jeune qu’à l’accoutumée (moins de 50 ans)
- Arthrose à des sites habituellement préservés par l’arthrose « primitive », sans contexte post-traumatique :
– articulations métacarpophalangiennes (notamment MCP 2 et 3) +++
– chevilles
– poignets
– épaules (omarthrose centrée, sans rupture de la coiffe des rotateurs)
Quelles sont les caractéristiques radiologiques de l’HG ? (photo p 357)
Arthropathie des articulations métacarpophalangiennes d’allure mixte, destructrice (pincement de l’interligne articulaire et géodes sous-chondrales ) et constructrice (condensation osseuse et ostéophytose périphérique).
Quelles sont les manifestations osseuses de l’HG ?
- Les surcharges en fer sont responsables d’une perte osseuse.
- C’est le cas de l’HG mais également des thalassémies.
- Dans l’HG, les études les plus récentes montrent une diminution de la DMO et une augmentation du risque fracturaire.
- Les FR d’ostéoporose ne sont pas retrouvés dans cette population plutôt jeune et les hypothèses anciennes la reliant à un hypogonadisme n’ont plus lieu d’être puisque l’hypogonadisme est à l’heure actuelle inexistant dans la plupart des cas, la maladie étant détectée plus tôt.
- La toxicité du fer est au premier plan de la physiopathologie de cette ostéoporose, soit directement soit indirectement en modulant d’autres systèmes importants pour le métabolisme osseux
- La prévalence de l’ostéoporose dans l’HG est estimée à environ 30 % et la prévalence des fractures à 20 % (bien que ce dernier chiffre soit moins bien étayé).
- La recherche de l’HG comme cause d’ostéoporose en l’absence d’autre étiologie évidente est justifiée, particulièrement chez les sujets jeunes, femme ou homme.
Quelles sont les étapes du diagnostic de l’HG ?
- Rechercher des signes de surcharge en fer en dehors des manifestations ostéoarticulaires
- Dosage de la ferrtine et du coefficient de saturation de la transferrine
- IRM hépatique
- Recherche de la mutation C282Y du gene HFE
- Stades de la maladie et conduite à tenir
Quels sont les signes de surchage en fer (en dehors des manif osteoarticulaires) ?
- Fatigue chronique (+++)
- Mélanodermie
- Insuffisance hypophysaire, gonadique
- Signes hépatiques, pancréatiques (y compris diabète), cardiaque
Quelles sont les causes classiques d’hyperferritinemie sans surcharge viscérale ?
Toute surcharge en fer entraîne une hyperferritinémie , mais toutes les hyperferritinémies ne correspondent pas à des surcharges en fer.
Il faut éliminer les causes classiques d’hyperferritinémie sans surcharge viscérale :
- syndrome métabolique (hors hépatosidérose dysmétabolique)
- alcoolisme OH
- inflammation
- cytolyse
Pourquoi doser le coefficient de saturation de la transferrine ? Quelles sont les conditions à respecter avant de le doser ? Interpretation du résultat ?
- Le coefficient de saturation de la transferrine (Cs) est INDISPENSABLE au diagnostic, couplé à celui de la ferritine
- Dosés dans de bonnes conditions, le MATIN à JEUN et si possible en s’abstenant de boissons alcoolisées plusieurs jours avant :
- Cs ≤ 45 % : chercher une autre cause que l’hémochromatose HFE : avant tout, le syndrome métabolique, cause la plus fréquente d’hyperferritinémie, qui peut s’accompagner soit de l’absence de surcharge en fer soit d’une surcharge très modérée (dite hépatosidérose dysmétabolique) , éliminer aussi un syndrome inflammatoire (CRP) !!
- Cs > 45 % et le plus souvent > 60 % : envisager l’hémochromatose HFE
Comment definit-on l’hyperferritinémie?
- hyperferritinémie : ferritine > 300 μg/l chez l’homme et > 200 μg/l chez la femme
Quelles sont les profils pour lesquels il faut prendre du recul quand à l’interpretation des resultats de la ferritinémie et du Cs ?
Ne pas oublier que l’augmentation peut être atténuée voire masquée chez la femme non ménopausée en raison des pertes sanguines mensuelles
Quel est l’interet de faire une IRM hépatique ?
Elle permet d’authentifier et de quantifier la surcharge viscérale en fer (au niveau du foie dans le cadre de l’HG) sans avoir à réaliser une ponction-biopsie hépatique (PBH)
Quand rechercher la mutation C282Y du gene HFE ? Quels types de patients sont susceptibles de developper une surcharge en fer significative dans le cadre d’HG HFE ?
- À réaliser, après accord signé du potentiel probant, en cas d’augmentation (confirmée sur un deuxième prélèvement sanguin) du Cs et, a fortiori, en cas d’augmentation conjointe du Cs et de la ferritinémie.
- La surcharge IRM est variable.
- Seuls les patients homozygotes pour la mutation C282Y sont susceptibles de développer une surcharge en fer significative dans le cadre de l’HG HFE
