Föreläsning Akut smärta och behandling av denna

Question 1

Hur ser WHO:s historiska analgetikatrappa ut?

Answer 1

1. Non-opioid
   +/- adjuvant

Smärta kvartstår, eller ökar

2. Opioid för mild till moderat smärta
   +/- non-opioid
   +/- adjuvant

Smärta kvartstår, eller ökar

3. Opioid för moderat till svår smärta
   +/- non-opioid
   +/- adjuvant

Question 2

Hur ser en modifierad WHO-trappa ut?

Answer 2

Steg 1

• Paracetamol
• • NSAID

Steg 2
- Svag opioid

Steg 3
- Stark opioid

Steg 4

• Pumpar
• ITA (intratekal analgesi = spinal analgesi)
• Andra blockader, inkl. neurolys

Question 3

Vad är en svag opioid?

Answer 3

Kodein

Tramadol

Question 4

Vad kan sägas om kodein?

Answer 4

Citodon = varumärkesnamn
= kodein i kombo med paracetamol

Kodein = “prodrug”
= metaboliseras till morfin (aktiv metabolit) via CYP2D6
= 7% av vit befolkning har CYP2D6-brist: risk för utebliven effekt

Max-dos: 30 mg 2 x 4 = dygnsdos 240 mg

Tumredel: kodein = ca 1/10 styrka av peroralt morfin
= dvs. maxdosen motsvarar 24 mg peroralt morfin per dygn

Question 5

Vad kan sägas om tramadol?

Answer 5

Modersubstans har låg affinitet för my-rec.

Dock ger tramadol en aktiv metabolit med 300 ggr högre affinitet för my-rec. än modersubstansen

Ger även smärtlindring via monoaminerga nedstigande smärtinhiberande banor

Maxdos är 400 mg per dygn

Ger ej andningsdepression

Biverkningar:

• Illamående
• Yrsel

Question 6

Vad är viktigt att ha i åtanke kring begrepp “svag opioid”?

Answer 6

Kan ge falsk säkerhet avseende beroendepotential

Question 7

Vad kan sägas om morfin?

Answer 7

Standardopioden

Namn: grekiska sömn- och drömguden: Morfeus

Upptäcktes år 1806

Question 8

Vad innehåller opiumextrakt?

Answer 8

Bland annat:

• Morfin
• Kodein

Question 9

Vilka semi-syntetiska opioider finns?

Answer 9

Hydromorfon

Oxikodon

Buprenorfin

Heroin

Opioid-antagonist: naloxon

Question 10

Vilka syntetiska opioider finns?

Answer 10

Fentanyl

Ketobemidon

Metadon

Question 11

Vad kan sägas om morfin?

Answer 11

Biotillgänglighet vid per oralt intag: 30%

Halveringstid: 2-3h

Metabolism: konjugering i levern

Vanlig dos (akut smärta opioidnaiv pat.): 2,5 mg i.v.

Question 12

Hur förhåller sig olika preparat till morfin?

Answer 12

Se bild 113

Question 13

Hur ser beredningen ut vid fentanylplåster?

Answer 13

Se bild 114

Question 14

Är fentanylplåster ett akutpreparat?

Answer 14

Nej

men inom anestesin är fentanyl-inj. ett akutprep.

Question 15

Vad är indikation för fentanylplåster?

Answer 15

“Stabil” smärtsituation

Sväljningssvårigheter av lm.

Illamående och kräkningar

Gastrointestinal obstruktion

“Dålig compliance” till att ta lm.

Question 16

Hur mycket starkare är fentanyl än morfin?

Answer 16

Fentanyl är 50 ggr starkare än morfin

Question 17

Används fentanylplåster till någon annan långvarig smärta än cancersmärta?

Answer 17

Nej

Question 18

Vilka perorala kortverkande opioider har vi i FASS?

Answer 18

(Steg 1)
- (Non-opioid)

Steg 2

• Kodein
• Tramadol

Steg 3

• Morfin
• Oxikodon
• Ketobemidon
• Hydromorfon

Question 19

Vilken är “vid behovs”-dos om pat. står på långverkande opioid peroralt?

Answer 19

1/6-regeln:

1. Räkna ut dygnsdosen långverkande opioid per oralt
2. Ge 1/6-del i kortverkande beredning som “vid behovs”-dos

Question 20

Hur räknar man ut “vid behovs”-dos vid opioid-plåster?

Answer 20

1. Räkna fram ekvipotent dos i orala morfinekvivalenter per dygn
2. Ge sedan 1/6 av dygnsdosen som “vid behovs”-dos

Question 21

Vilken NSAID bör man ge mot smärta?

Answer 21

Naproxen
= risk för hjärtkärlhändelser är lägre vid långtidsbehandling med naproxen jmf med ibuprofen och diklofenak

Naproxen är mer COX-1 selektiv hämmare

COX-1 ger normalt sett TXA2 (protrombotiskt)
= COX-1-inhibitor ger mindre TXA2
= medan COX-2-inhibitor ger mer COX-1 => mer TXA2 (protrombotiskt)

Se bild 288

Question 22

Vad ska man tänka på vid användande av NSAID?

Answer 22

Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid rekommenderas

Risk för NSAID-utlöst ulcus är dosberoende

Vid ökad ulcusrisk: rekommendation tillägg av omeprazol

NSAID bör användas med stor försiktighet hos äldre
= risk för ulcus/ blödningar, hjärtsvikt, njursvikt och förvirring ökar kraftigt med åldern