1.B.12 - HC.1 diagnostiek en behandeling atherosclerose complicaties

Question 1

wat kun je zeggen over stabiele angina pectoris?

Answer 1

het gaat samen met pijn op de borst als gevolg van een zuurstoftekort van de hartspier bij inspanning door een vernauwing in de coronaire. –> de vernauwing komt door atherosclerose.

Question 2

wat gebeurt er bij atherosclerose?

Answer 2

het begint bij endotheeldysfunctie door bv roken. hierdoor hopen vetten zich op in de intima en dit vormt zich tot een plaque. deze plaques kunnen stabiel of instabiel zijn.

Question 3

wat gebeurt er bij atherosclerotische plaque ruptuur?

Answer 3

dit kan leiden tot trombose en uiteindelijk een acuut coronair syndroom (een verzamelnaam voor instabiele angina pectoris en een myocardinfarct)

Question 4

behandeling stabiele angina pectoris:

Answer 4

1. leefstijladvies
2. medicamenteus
3. cardiale revalidatie
4. revascularisatie

Question 5

behandeling acuut coronair syndroom:

Answer 5

1. revascularisatie
2. medicamenteus
3. leefstijladvies
4. cardiale revalidatie

Question 6

op medicamenteus gebied heeft behandelen twee doelen:

Answer 6

• Symptomatische behandeling: Bètablokkers (metoprolol, atenolol, -ol), nitraten (sublinguaal/oraal) en calciumantagonisten (verapamil, diltiazem)
• Preventieve behandeling: ACE-remmers (captopril, ramipril, perindopril), trombocyten aggregatie remmers (aspirine, clopidogrel) en cholesterolsyntheseremmers (statines).

Question 7

wanneer de patiënt ondanks optimale medicamenteuze behandeling nog veel klachten ervaart kan er worden overgegaan op revascularisatie. dit wordt ook gedaan indien er een obstructie is in een bloedvat wat een groot gebied van bloed voorziet. dit betreft bv de hoofdstam, de proximale LAD of meervatslijden met een verminderde linkerventrikelfunctie. op het gebied van revascularisatie zijn er twee opties:

Answer 7

1. PCI (percutane coronaire interventie)–> dotteren
2. CABG: (coronaire artery bypass graft)–> de bypass operatie

Question 8

Acuut coronair syndroom: wordt veroorzaakt door verminderde doorstroom van bloed in de coronairen. –> Klachten ook in rust door plotse afsluiting van een coronair bloedvat.
wat is het verschil tussen instabiele angina pectoris en myocardinfarct?

Answer 8

• Instabiele AP: geen schade aan het myocard, geen stoffen aantoonbaar in het bloed, niet zichtbaar op ECG, ook niet na een week; troponines normaal
• Myocardinfarct: schade aan de hartspier, meetbaar in het bloed, pathologische Q-golven zijn later te meten middels ECG

Question 9

de rechter coronaire arterie van het hart kan je in beeld brengen aan de hand van:

Answer 9

• LAO: opname –> proximale en mid RCA (right coronary artery)
• RAO: Mid RCA en RDP (right descending posterior) collateralen naar LAD (left anterior descending)
• Craniale opname: splitsing van de RDP en RPL (right posterolateral)

Question 10

de linker coronaire arterie van het hart kan je in beeld brengen aan de hand van:

Answer 10

• Spider opname: bifurcatie van de hoofdstam in de LAD en RCx (ramus circumflexus)
• Craniale opname: de hoofdstam en de LAD met de diagonale;
• Caudale opname: bifurcatie hoofdstam, proximale LAD en RCx

Question 11

hoe wordt een stenose beoordeeld?

Answer 11

• Visueel; (meer van vroeger; timmermansoog)
• Fysiologie: fractional Flow Reserve (FFR) of instantaneous wave free ratio (iFR)
• Anatomie: intravascular ultrasound (IVUS) of optical coherence tomography

Question 12

visuele beoordeling:

Answer 12

de ernst van de stenose wordt alleen nog visueel bepaald als het gaat om een subtotalen stenose van het vat. pas bij een stenose groter dan 70% van de diameter van het bloedvat ervaart de patiënt klachten bij inspanning. bij 90% ontstaat dit ook in rust –> komt door reserve flow

Question 13

wat is de FFR?

Answer 13

Functional Flow Reserve: je meet de druk voor en na de stenose.
je geeft de patiënt adenosine, om de weerstand minimaal te maken. door middel van adenosine gaat de microvasculatuur namelijk open staan en is de weerstand eigenlijk verwaarloosbaar.

wanneer de ratio tussen de druk voor de stenose en na de stenose kleiner is dan 0.8 wordt er uitgegaan van zuurstoftekort in de hartspier en moet er een stent worden geplaatst.

Question 14

wat zijn voordelen van FFR?

Answer 14

• Met angiografie lijkt er sneller noodzaak te zijn voor een stent, terwijl dit niet zo is. Dit leidt tot meer co morbiditeit en dus een slechtere overleving/meer kans op een myocardinfarct na de interventie –> tegenwoordig vrijwel alleen FFR
• Bij FFR minder contrastmiddel nodig
• Heeft lagere kosten
• Kortere ziekenhuisopnames
• Gelijkblijvende procedure tijd.

Question 15

waarom is FFR-geleide PCI superieur aan angiografie-geleide PCI?

Answer 15

• Reduceert mortaliteit, myocardinfarct en revascularisatie na 1 jaar
• Is kosteneffectief
• Reduceert contrastverbruik
• Resulteert in minstens even goede functionele status

Question 16

Wat is iFR?

Answer 16

instantaneous wave-free ratio. ook de iFR meet de druk voor en na een stenose, maar doet dit dan gedurende de diastole. hierdoor is er geen noodzaak meer tot gebruik van adenosine.

Question 17

wat is het voordeel van iFR?

Answer 17

adenosine leidt tot bijwerkingen, zoals een opgejaagd gevoel en kortademigheid. de iFR voorkomt dit, waardoor de patiënt tijdens het invoeren van de procedure minder klachten ervaart.

Question 18

de ernst van een stenose kan ook visueel worden bepaald in combinatie met aanvullende diagnostiek in de vorm van een echo. dit wordt gedaan met IVUS en een OCT. wat houdt dit in?

Answer 18

IVUS: intra vascular ultrasound
OCT: optical coherence tomography
er wordt bij beide technieken een katheter in de bloedbaan gebracht waarbij ultrasound of licht wordt uitgezonden, gereflecteerd en weer opgevangen.

Question 19

wat is het voordeel van IVUS?

Answer 19

het ultrageluid door bloed heen zendt. Het bloedt houdt het licht van de OCT tegen waardoor er een noodzaak is tot flushen. Hierbij wordt met contrastvloeistof het bloed kortstondig uit het bloedvat weggespoeld. Daarnaast moet de katheter goed worden vastgezet aan het begin van het bloedvat, om te voorkomen dat deze door het flushen verplaatst. –>niet mogelijk om het allereerste stukje bloedvat met OCT te bekijken.

Daarnaast heeft ivus een grotere weefselpenetratie. Dit betekent dat het met IVUS mogelijk is om dieper in het bloedvat te kijken.

Question 20

wat is het voordeel van OCT?

Answer 20

een OCT geeft een betere axiale en laterale resolutie, hierdoor is de plaque beter te beoordelen. een bepaling of de plaque bestaat uit kalk, vet of fibrotisch materiaal.