Cirrose

Question 1

O que é cirrose?

Answer 1

Um processo patológico irreversível decorrente de agressão hepática crônica

Question 2

Complete

Agressão hepática crônica gera
_________ e ________

Answer 2

Regeneração incompleta nodular e fibrose hepática

Question 3

Quais as principais etiologias de cirrose no Brasil?

3 itens

Answer 3

Álcool, hepatite C e esteatose hepática

Question 4

Quais as consequencias finais da cirrose?

3 itens

Answer 4

• Menor captação de substância pelos hepatócitos
• Maior dificuldade de circulação do sangue do sistema porta para o sistema cava
• Destruição de arquitetura hepática -> nódulos de regeneração cercados por tecido fibrótico denso

Question 5

Anote a sequência que corresponde à fisiopatogenia da cirrose

A. Inflamação do espaço de Disse
B. Produção de matriz extracelular pelos miofibroblastos e secreção de mediadores inflamarórios e citocinas
C. Transformação do espaço de Disse
D. Deposição de colágeno e elastina -> formação de travas fibróticas
E. Ativação das células estreladas
F. Deposição de matriz no interstício hepático
G. Agressão celular
H. Perpetuação da inflamação e progressão da fibrose

Answer 5

G-A-E-B-F-H-C-F

1. Agressão celular
2. Inflamação do espaço de Disse
3. Ativação das células estreladas
4. Produção de matriz extracelular pelos miofibroblastos e secreção de mediadores inflamarórios e citocinas
5. Deposição de matriz no interstício hepático
6. Perpetuação da inflamação e progressão da fibrose pelas citocinas
7. Transformação do espaço de Disse
8. Deposição de colágeno e elastina -> formação de travas fibróticas

Notas correlacionadas ao número da etapa da sequencia acima

4. miofibroblasto é a forma ativa das células estreladas
5. a inflamação e fibrose leva a uma dificuldade na difusão de nutrientes para os hepatócitos por aumento da pressão portal
6. esse processo só ocorre caso a agressão seja crônica
7. fibrose leva a interrupção do fluxo de vasos, sinusóides e ducto biliar

A tranformação do espaço de Disse: deposição de colágeno e elastina -> formação de travas fibróticas

Question 6

Cite 5

Etiologias da cirrose

Answer 6

• Metabólicas: erros congênitos ou adquiridos - esteatose hepática não alcóolica
• Virais: hepatite B, C
• Alcoólica
• Induzida por fármacos: hepatotóxicos de uso crônico - MTX, isoniazida, metildopa
• Autoimune: lúpus, AH, Sjogren
• biliar: cirrose biliar primária ou secundária, colangite esclerosante primária e obstrução crônica
• Obstrução do efluxo venoso hepático: anóxica congestiva do fígado, Sd. de Budd-Chiari, doença veno-oclusiva
• Criptogênicas: 5-10% sem etiologia

MTX - metotrexato

Metabólica
- infância e adolescencia: tirosinemia, galactosemia, doença de Wilson
- Idade avançada: hemocromatose, deficiência de alfa 1 antitripsina, esteatose
Autoimune - mulheres jovens ou na pós-menopausa com outras doenças autoimunes associadas

Question 7

Caracterize

Forma assintomática da cirrose

Answer 7

• Ocorre em 40% dos casos
• Possui alterações persistentes da função hepática
• Pode ocorrer quando a cirrose está compensada
• Diagnóstico por exame clínico de rotina -> aumento do tempo de protrombina, biópsia e elastografia
• As vezes só se descobre na autópsia

Question 8

Caracterize

Forma sintomática da cirrose

Dados gerais

Answer 8

• Ocorre em 60% dos casos
• Manifestações pode ocorrer decorrente de disfunção hepatocelular e hipertensão portal
  ou
• Manifestações podem ser inespecíficas e gerais
• Podem ocorrer descompensações

Question 9

Cite 6

Manifestações gerais

Cirrose

Answer 9

Fadiga, perda de massa muscular, edema, anorexia, osteoporose, astenia

Question 10

Cite

Manifestações decorrentes de disfunção hepatocelular e disrupção do parênquima hepático

5 itens

Answer 10

Icterícia, prurido, equimoses fáceis, edema de mmii, hiperbulirrubinemia, ascite, asterix/flapping, hipogonadismo, dispnéia, esteatorréia, sangramentos

• Equimoses e sangramentos - problemas na coagulação por disfunção de síntese hepatica, deficiência de vitamina K, além do álcool ter efeito direto na medula óssea
• Prurido e icterícia por acumulo de bile na pele
• Osteoporose por deficiência de vit D e cálcio
• Hipogonadismo por deficiência no metabolismo de hormônios sexuais
• Edema por problemas na síntese proteica
• Ascite e dispnéia pela hipertensão portal e estase -> ICC e Insuficiência pulmonar
• Asterix/ flapping é sinal de encefalopatia hepática -> acúmulo de substâncias tóxicas, que deveriam ser metabolizadas e eliminadas pelo fígado

Question 11

O que caracteriza a descompensação hepática?

Cirrose

Answer 11

Ascite, sangramento gastrointestinal ou encefalopatia hepática

Sangramentos -> varizes esfágicas

Question 12

Cite 5 achados

Quais os achados do exame físico?

Cirrose

Answer 12

Icterícia, ascite, edema de mmii, hepatoesplenomegalia, asterixis, telangectasias, circulação lateral venosa, aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, rarefação pilosa, atrofia testicular, virilização, alterações ungueais, anéis de Kayser-Fleiser

• Defeito na síntese de hormônios sexuais -> hipogonadismo -> aumento de estrógeno periférico -> vasodilatação superficial -> telangectasias e aranhas vasculares
• Defeito na síntese de hormônios sexuais -> hipogonadismo -> ginecomastia, rarefação pilosa, atrofia testicular, virilazação
• Menor sintese proteica -> alterações ungueais
• Anéis de Kayser-Fleicher devido a menor excreção de bile -> acumulo de cobre -> deposição em membrana córnea. Na cirrose, esse achado ocorre apenas depois de anos de comprometimento hepático.

Question 13

Cite 5

Exames laboratoriais

Cirrose

Answer 13

• hemograma com plaquetas
• transaminases (AST e ALT)
• y glutamil - transpeptidase (Gama-GT)
• fosfatase alcalina
• bilirrubina total, direta e indireta
• amônia
• eletroforese de proteinas
• tempo de protrombina
• alfa feto-proteina
• exames sorológicos para os vírus das hepatites
• ac. anti-nucleares e ac. anti-musc. liso
• outros exames para descoberta da etiologia

ac. anti-nucleares + e ac. anti-musc. liso + ________ hepatite autoimune

Question 14

Cite 5

Resultados de exames laboratorias para cirrose

Answer 14

1. aumento de bilirrubinas total, conjugada e não conjugada
2. plaquetopenia
3. aumento de TGO e TGP: TGP > TGO
4. aumento de Gama-GT e fosfatase alcalina (enzimas canaliculares)
5. aumento de amônia
6. hipoalbuminemia
7. aumento de tempo de protrombina
8. pequena elevação de alfa feto-proteína

TGO = ALT
TGP = AST
Bilirrubina direta = conjugada
Bilirrubina indireta = não conjugada
Bilirrubina total é a soma das duas
1. Não ocorre excreção nem conjugação
1. Plaquetas sequestradas e diminuição da sintese de trombopoietina (hormonio que regula a produção de plaquetas pela medula óssea)
1. Prejuízo no clareamento de TGP e a TGO é mais relacionado à inflamação do que fibrose, por isso TGP > TGO na cirrose
1. Associado à alteração na excreção de bile (colestase)
1. Devido ao prejuízo no ciclo da ureia. O aumento da amônia justifica edema cerebral e encefalopatia hepática.
8. Devido à menor síntese de fatores de coagulação
9. Alfa feto-proteína (principal proteína do soro fetal). Aumento devido à redução da excreção dela.

Question 15

cite 5

Complicações da cirrose hepática

Answer 15

Hipertensão portal, varizes esofágicas, ascite, encefalopatia hepática, sd. hepatorrenal, sd. hepatopulmonar, hepatocarcinoma

Question 16

O que é a hipertensão portal?

Answer 16

É o aumento da resistência vascular intrahepática ao fluxo sanguíneo. Caracterizada pelo aumeno da PVenosa do sistema portal e formação de vasos colaterais, com retenção sanguínea no sistema esplênico

Question 17

Arrume a sequência da fisiopatologia da hipertensão portal. Anota-a

A- Aumento de volume intravascular
B- Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
C- Alteração hepática
D- Vasodilatação esplênica e sistêmica de estruturas anteriores ao sistema porta
E- Aumento de débito cardíaco
F- Redução de volume efetivo renal
G- Intensificação da hipertensão portal
H- Dificuldade no fluxo sanguíneo entre sistema porta e sistema cava + aumento de vasoconstritores e redução de vasodilatadores
I- Retenção de sódio e água

Lembrando que é um ciclo

Answer 17

C - H -D - F - B - I - A - E - G

C. Alteração hepática
H. Dificuldade no fluxo sanguíneo entre sistema porta e sistema cava + aumento de vasoconstritores e redução de vasodilatadores
D. Vasodilatação esplênica e sistêmica de estruturas anteriores ao sistema porta
F. Redução de volume efetivo renal
B. Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
I. Retenção de sódio e água
A. Aumento de volume intravascular
E. Aumento de débito cardíaco
G. Intensificação da hipertensão portal

Explicação: em texto porque é dificil explicar ciclo em setinhas

A fibrose hepática causa uma dificuldade no fluxo sanguíneo do sistema posta para o sistema centro lobular (cava). Isso por si, já aumenta o volume intravascular. Somado à redução do fluxo, temos um aumento de vasoconstrictores (endotelina), uma diminuição de vasodilatadores (NO) e um aumento de volume intravascular decorrente do aumento do débito cardíaco, cujo causa está mais a frente.
Todo esse aumento de volume leva a uma vasodilatação esplênica e sistêmica de estruturas anteriores ao sistema porta (pense na anatomia venosa), visto que o sangue não tem vazão na circulação portal.
Visto que grande parte do sangue fica retido no baço, temos que o sangue que vai para os rins é menor e, com isso, o sistema RAA é ativado, o que por sua vez leva a retenção de água e sódio promovendo aumento de volume intravascular.
Consequentemente, temos um débito cardíaco maior.
Daí para a frente o ciclo se repete e temos a intensificação da hipertensão portal.

Question 18

cite 4

Consequências da hipertensão portal

Answer 18

Ascite, hiponatremia dilucional, sd. hepatorrenal, varizes gastroesofágicas

Question 19

Cite

Fatores de risco para hemorragia de varizes

Answer 19

• Maiores calibres de varizes
• Presença de manchas vermelhas na mucosa (endoscopia)
• Grau de disfunção hepática

Classificação de Child -> quanto pior função hepática (maior a pontuação na escala de Child), pior a coagulação e maior o risco de sangramento

Question 20

cite 2

Tratamento de varizes esofágicas

Answer 20

• Betabloqueadores
• Ligaduras elásticas via endoscópica

Betabloqueadores para varizes grossas e com função alterada
Ligadura em caso de sangramento

Question 21

Complete

Um sinal de mau prognóstico da cirrose hepática é _____________

Answer 21

a ascite

Indicam a necessidade de transplante hepático em futuro próximo

Question 22

Fisiopatologia da ascite

Answer 22

Tendo como base o ciclo da hipertensão total, temos que a vasodilatação esplânica também aumenta a produção de linfa. Essa produção a mais excede a capacidade de transporte do sist. linfático.
Resultado (dentro da cavidade peritonial): Retenção de sódio e água + maior permeabilidade vascular esplânica + acúmulo de linfa

Question 23

Diagnóstico

Ascite

Answer 23

Exame físico:
* sinal de piparote positivo
* submacicez móvel

Punção
US abdominal
GASA (gradiente de albumina soro-ascítica > 1.1)

submacicez móvel quando a quantidade de líq. > 1500ml
Piparote + em ascites volumosas
GASA > 1.1 -> ascite portal
GASA < 1.1 -> ascite não portal

Question 24

O que é a encefalopatia hepática?

Answer 24

Complicação neuropsiquiátrica frequente dos hepatopatas. Disturbio metabólico potencialmente reversível causado pelo acúmulo de amônia

Question 25

Cite 4

Sintomas da encefalopatia hepática

Answer 25

Distúrbio de atenção
Alteração do sono
Distúrbios motores
Alterações do nível de consciência (letargia a estorpor)

Question 26

Fisiopatologia da encefalopatia hepática

Answer 26

• alvo comum via de regra é o astrócito
• cirrose hepática -> defeito no ciclo da uréia -> acúmulo de amônia -> alterações nos astrócitos -> neuroinflamação -> edema cerebral (gatilho para) -> alterações astrocitárias e disfunções neurais
• outras mecanismos de edema cerebral: citocinas inflamatórias, estresse oxidativo e nitrosativo, distúrbios eletrolíticos, benzodiazepínicos
• Zindo e manganês são tóxicos para os astrócitos

Question 27

NÃO SEI SE PRECISA MANTER ISSO

Fatores precipitantes da encefalopatia hepática

Answer 27

infecção
hemorragia digestiva
desidratação
sedativos
hipopotassemia
constipação intestinal
excesso de ingestão protéica

Question 28

Tratamento

encefalopatia hepática

Answer 28

• Investigação de gatillhos e tratamento de acordo com a condição de base
• lactulose (laxante -> diminui flora -> reduz amônia)
• antibióticos

Question 29

Sd. Hepatorrenal: o que é?

Answer 29

Insuficiência renal funcional que se desenvolve na presença de disfunção hepática grave, crônica ou aguda, sem evidência de lesão estrutural

Glormérulo está normal.
Há uma queda da taxa de filtração glomerular funcional, associada aos mecanismos vasculares ligados a cirrose e hipertensão portal.
Isso leva a um aumento da ureia e creatinina

Question 30

Quais achados da sd. hepatorrenal?

Answer 30

oligúria, sedimento urinário benigno, excreção urinária baixa de sódio, aumento progressivo na concentração plasmática de creatinina

Question 31

A sd. hepatorrenal é classificada de acordo com a velocidade de aparecimento. Descreva o tipo 1 quanto a gravidade, achados laboratoriais, gatilhos e prognóstico

Answer 31

• Tipo 1 é mais grave, com insuficiência renal rapidamente progressiva
• duplicação da creatinina sérica para valor superior a 2,5 mg/dL ou redução de clearance de creatinina para valor inferior a 20ml/dL em menos de 2 semanas
• Infecção, hemorragia digestiva etc
• prognóstico ruim, com maior taxa de mortalidade no 1º mês

o tratamento do fator precipitante pode reverter o quadro

Question 32

Descreva o tipo 2 quanto a gravidade, fisiopatologia e ao tratamento

Sd. hepatorrenal

Answer 32

• Menos grave, é insidiosa
• Relacionada a perda progressiva de mecanismos de compensação -> não consegue manter a filtração glomerular
• Pode ter ascite refratária
• único tratamento: transplante hepático

Question 33

Critérios diagnósticos para sd. hepatorrenal

Answer 33

• cirrose com ascite
• creatinina sérica > 1,5 mg/dL
• Ausência de melhora com a retirada de diuréticos (ha pelo menos 2 dias) e expansão plasmática com albumina
• ausência de choque
• ausência de uso recente de nefrotóxicos
• ausência de doença parenquimal renal prévia
• USG normal

doenças parenquimais renal: proteinúria, hematúria