Hepatites Virais

Question 1

o que é Hepatite

Answer 1

Lesão inflamatória difusa do parênquima hepático.

Se manifesta por sinais, sintomas ou evidências bioquímicas de necrose hepatocítica

-aguda (menos de 6 meses)
-crônica (+ 6 meses)

Question 2

Funções hepáticas alteradas na hepatite

Answer 2

-metabolismo de nutrientes e medicamentos
-armazenamento de glicose, aminoácidos e lipídios
-produção e excreção de bile
-síntese de fatores de coagulação e outras substâncias vitais
-excreção de metabólitos tóxicos (p.ex. amônia/ureia)

Question 3

Etiologia das hepatites

Answer 3

Vírus hepatotróficos
-A, B, C, D, E
-possuem manifestações clínicas semelhantes com diferenças epidemiológicas e de evolução
-A e B possuem vacina

Vírus não hepatotróficos
-EBV, CMV, HSV, rubéola, varicela, febre amarela, dengue, sarampo, HIV, coronavírus

Question 4

Hepatite A (HA) - Agente etiológico

Answer 4

Picornaviridae do gênero hepatovírus (RNA vírus)

Question 5

HA - epidemiologia

Answer 5

Prevalência aumenta com o avançar da idade e diminui com elevação de classe social

Question 6

HA - quadro graves

Answer 6

-necrose maciça do fígado - hepatite fulminante (0,1 a 2% dos casos) - alta mortalidade
-insuficiência hepática aguda com encefalopatia
-alterações metabólicas graves
-maior risco de infecções

Question 7

HA - prevenção

Answer 7

-higienização correta dos alimentos e das mãos
-saneamento básico
-vacina

Question 8

HA - tratamento

Answer 8

Tratamento sintomático
-tratamento de suporte

-hidratação, monitorização da função hepática, analgésicos, antitérmicos e antieméticos
-evitar drogas hepatotóxicas
-em casos graves - transplante

Question 9

Hepatite E (HE) - agente etiológico

Answer 9

Família Hepeviridae (RNA vírus )

Question 10

Hepatite E - transmissão e prevenção

Answer 10

Fecal - oral / enteral

-se concentra em paises em subdesenvolvimento com saneamento básico mais precário

Prevenção:
-higiene correta dos alimentos e das mãos, saneamento básico
-não tem vacina no Brasil porque o vírus não circula em nosso país

Question 11

Hepatite E - grupo de risco e tratamento

Answer 11

Gestantes possuem mais risco e 20% evoluem com hepatite fulminante devido as alterações metabólicas do processo gestacional

Não há tratamento específico

Question 12

Hepatite B (HBV) - agente etiológico

Answer 12

Hepadnaviridae do gênero Orthohepatovirus (DNA vírus)

-vírus de DNA - estrutura e processo de replicação mais complexos, interagindo com o genoma humano dentro do núcleo do hepatócito

Question 13

HBV - antígenos identificados (partículas virais)

Answer 13

HBsAg
-antígeno da superfície do vírus da hepatite B - localizado no envoltório externo
-1ª partícula a surgir na circulação, sendo grande indício de infecção pela sua dosagem sérica

HBcAg
-antígeno do córion
-localizado no espaço intranuclear
-é possível identificar o anticorpo produzido contra esse antígeno (anti-HBc)

HBeAg
-antígeno da região genômica do DNA do vírus
-responsável pela replicação viral
-presente no sangue na hepatite aguda

DNA polimerase
-pesquisa por PCR

Question 14

HBV - transmissão

Answer 14

Vertical
-placenta ou momento do parto

Horizontal
-contato de mucosas: ferimentos cutâneos, saliva, lágrimas

Parenteral
-sangue - drogas injetáveis, transfusão sanguínea, hemodiálise

Sexual
-secreção seminal ou vaginal

Question 15

Evolução dos antígenos na infecção aguda por HBV e diagnóstico

Answer 15

Fase pré-sintomática
-HBsAG é o primeiro a aparecer sendo a principal forma de diagnóstico

Início dos sintomas
-diagnóstico pode ser feito por dosagem de HBsAg e anti-HBc IgM

Hepatite aguda
-presença de anti-HBc, fração IgM

Resolução
-surge anti-HBs (antígeno de superfície)
-desaparece HBsAg indicando cura
-soroconversão ao vírus - resolução espontânea
-anti-HBe - controle da replicação viral

Fase crônica
-após 6 meses de exposição
-dosagem de anti-HBc (total ou IgG) e anti-HBs (diante resolução / cura)

Question 16

HBV - quadro clínico

Answer 16

Neonatos e crianças
-assintomático / oligossintomático
-subclínico
-sem incterítica
-pode passar despercebido com maior chance de cronicidade

Adultos
-forma ictérica (30-50%) -> marca resposta imunológica e facilita diagnóstico
-risco de necrose fulminante: 0,1 a 0,5%

Question 17

HBV - prevenção

Answer 17

-preservativos
-controle de danos em reação a drogas
-controle de doadores de sangue
-vacinação
-imuniglobulinas - para pessoas não vacinadas ou resistentes à vacina que tiveram algum contato
-cuidado com a gestação

Question 18

HBV - tratamento

Answer 18

Antivirais específicos para HBV
-indicado somente para pacientes com hepatite fulminante com perda da função hepática (Tenofovir e Entecavir)

Quadros leves / moderados
-não há tratamento específico, com resolução espontânea em 4 a 6 meses

Question 19

Hepatite D HDV - agente etiológico

Answer 19

RNA vírus defectivo (necessita de partículas do vírus da Hepatite B para se replicar e infectar)
-só causa quadro clínico em quem já é infectado pelo HBV

Question 20

HDV - transmissão

Answer 20

Via parenteral (sangue)

Question 21

HDV - formas de desenvolvimento

Answer 21

Coinfecção com HBV
-quadro clínico agudo acentuado e severo
-maiores chances de hepatite fulminante
-baixo risco de infecção crônica

Superinfecção com HBV
-indivíduo com hepatite B crônica e depois adquire da hepatite D
-agudização do quadro crônico, quadro mais leve
-sem risco de hepatite fulminante
-maior risco de acelerar o processo de cirrose e fibrose

Question 22

HDV - perfil sorológico

Answer 22

-pesquisar vírus da hepatite B e D simultaneamente

Coinfecção
-HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HDV IgM e RNA HDV elevados
-elevação de ALT
-sintomas e sinas de hepatite aguda

Superinfecção
-anti-HBc IgG, HBsAg, anti0HDV total elevados
-quadro clínico agudo mais amenos
-sinais crônicos do vírus B

Question 23

Hepatite C (HCV) - agente etiológico

Answer 23

Flaviviridae do gênero Hepatovirus (RNA vírus)

Question 24

HCV - quadro clínico

Answer 24

-não apresenta resposta imunológica imediata, apenas síndrome gripal, sem icterícia -> 90% de chance de cronificar

Assintomático
-60 a 70% dos casos
-vírus não estimula sistema imunológico
-dificilmente se diagnostica o quadro agudo

Question 25

HCV - transmissão

Answer 25

Parenteral
-transfusão de sangue e hemoderivados
-drogas intravenosas ou inalatórias
-hemodiálise
-tatuagens / piercing
-contato com materiais pérfuro-cortantes não esterilizados
-profissionais da saúde

Vertical
-pouco frequente (somente contato com sague e não pela barreira hemato-placentária)

Sexual
-pouco frequente (depende de sangramento)

Question 26

HCV - perfil sorológico

Answer 26

Anti-HCV
-4 meses para atingir circulação sanguíne e se elevar
-não há diferença entre frações de IgM e IgG

Pesquisa por RNA (PCR)
-caro

Não há vacinas

Question 27

Hepatites agudas - quadro clínico

Answer 27

Período de incubação (indivíduo com vírus mas sem sintomas)
-curto: hepatites A e E
-longo: hepatites B e C

Fase aguda (5 a 7 dias)
-síndrome gripal - mal estar, astenia, anorexia, febre, tosse, coriza, artralgia e mialgia, náuseas e vômitos, cefaleia

Fase ictérica (5 a 7 dias)
-icterícia associada a acolia fecal, colúria, hepatoesplenomegalia
-aumento da bilirrubina sérica direta e indireta -> problema na produção e excreção da bilirrubina
-prurido, pele seca

Fase de convalescência (até 1 mês)
-desaparecimento da icterícia e redução de enzimas hepáticas
-fadiga e prostração

Question 28

Hepatites agudas - formas particulares

Answer 28

Hepatite Anictérica
-70% dos casos (pacientes ficam apenas na fase aguda)
-Be B
-maior tendência a cronificação

Hepatite colestática
-fase ictérica mais proeminente
-prurido intenso
-elevação de enzimas caniculares e bilirrubina
-curso favorável, não costuma evoluir para hepatite fulminante

Hepatite prolongada
-mais de 4 meses
-reativações e melhoras progressivas e lentas
-hepatite A aguda
-curso favorável

Hepatite Fulminante
(em breve)

Question 29

Hepatite Fulminante

Answer 29

-forma mais grave -> alta mortalidade
-evolução em menos de 8 semanas e ausencia de hepatite prévia

Manifestações extra-hepáticas
-edema cerebral, coagulopatias, alterações cardiovasculares, infecção e sepse, distúrbios metabólicos, pancreatite aguda

Sinais clínicos
-INR (tempo de atividade de protombina) > 1,5 -> alteração de fatores de coagulação sintetizados pelos hepatócitos
-bilirrubina sérica elevada
-encefalopatia hepática -> acúmulo de metabólitos tóxicos, principalmente do metabolismo da amônia

Diagnóstico
-INR
-enzimas hepáticas ALT (TGP) e AST (TGO)
-bilirrubina
-identificar agente etiológico (HBsAg e anti HBc IgM -> hepatite B)

Question 30

Hepatites Crônicas

Answer 30

Evolução por mais de 6 meses com fibrogênese e perda gradual da função hepática

Question 31

Hepatite B crônica

Answer 31

-10% evolui para forma crônica
-HBsAg+ por mais de 6 meses
-maior risco de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular
-a cronificação tem relação com a resposta imunológica (menor idade de contato com o vírus maiores chances de cronificação)
-menos sintomas apresentados -> maiores chances de cronificação

Question 32

HBV crônica - marcadores sorológicos

Answer 32

HBsAg
-marcador da presença do vírus

Anti-HBs
-marcador de imunidade
-presente em indivíduos vacinados ou curados

Fração IgM do anti-HBc
-marcador de contato recente
-decai com a evolução do processo sendo substituido por IgG

Fração IgG do anti-HBc
-marcador de contato prévio / antigo
-positivo nos processos crônicos curados e ativos

HBeAg
-marcador de replicação viral
-pode ou não estar presente na fase crônica

Anti-HBe
-sugere fim da replicação viral
-reposta imunológica com controle da replicação mas não cura

Question 33

HBV crônica - tratamento

Answer 33

-tratamento específico é indicado para pacientes com hepatite B crônica ativa com carga viral alta (alta replicação)
-tratamento a partir de 2 anos (menores não tem sistema imunológico desenvolvido portanto não há há combate ao vírus e inflamação)

Indicações de tratamento
-HBsAG+ por mais de 6 meses
-HBeAg+ ou HBeAg- com HBV DNA>200
-ALT 2x maior que o limite
-biópsia hepática indicando lesão hepática

Objetivos
-suprimir replicação viral
-normalizar enzimas hepáticas
-soroconversão: HBeAg -> anti-HBe e HBsAg -> anti-HBsAg
-evitar progressão para cirrose, insuficiência hepática e hepatocarcinoma
-interromper propagação da doença

Fármacos

imunomoduladores
-estimula soroconversão (criação de anticorpos)
-interferon alfa

análagos de nucleosídeos
-diminui a replicação viral
-não estimula anticorpos
-usado para indivíduos com comorbidades
-entacavir, tenofovir

Question 34

HCV crônica

Answer 34

-alto risco de cronificação por ser pouco sintomático na fase aguda (20% tem resolução espontânea e 80% cronificam)
-risco de cirrose, hepatocarcinoma e necessidade de transplante

-todos os portadores crônicos são ativos, com evolução natural para cirrose, mudando o tempo de evolução

Question 35

HCV crônica - marcadores sorológicos

Answer 35

Anti-HCV
-se eleva 3 meses após exposição
-indica que o indivíduo teve contato com o vírus (não se sabe se recente ou tardio)

Question 36

HCV - diagnóstico

Answer 36

Análise do grau de fibrose
-biópsia hepática
-exames não invasivos (elastgrafias)

Sorologia
-não revela muito sobre cronicidade

HCV-RNA
-PCR
-melhor método
-revela presença do vírus e sua atividade

Question 37

HCV - tratamento

Answer 37

-indicado para todos pacientes com hepatite C crônica

Objetivo: inibição da replicação viral, redução do risco de evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular, aumento da expectativa e qualidade de vida, diminuição do risco de transmissão

Velpatasvir/sufosbuvir
-12 semanas podendo aumentar para 23
-pode adicionar ribavirina
-em casos refratários: glecaprevir / pibrentasvir por 8 a 12 semanas