Diarrhée Flashcards
Qu’est-ce que la diarrhée?
La diarrhée est définie, en langage médico-scientifique, par un poids des selles > 200 g/jour. Cependant, beaucoup de personnes assimilent toute augmentation de la teneur en liquides des selles comme une diarrhée. Par ailleurs, beaucoup de sujets qui ingèrent des fibres ont des selles plus abondantes mais formées, et ne considèrent pas avoir de diarrhée.
En clinique, on parle aussi de diarrhée pour décrire des selles trop abondantes, fréquentes (> 3x par jour), trop molles ou urgentes, ou difficile à retenir.
Quelles peuvent être les complications de la diarrhée?
Les complications peuvent survenir quelles que soient les étiologies de la diarrhée.
- Il peut parfois apparaître une perte excessive de liquides, associée à une déshydratation significative et une perte électrolytique (Na, K, Mg, Cl), voire un collapsus vasculaire. Un collapsus peut rapidement se constituer en cas de diarrhée sévère (p. ex., patients atteints de choléra), chez l’enfant en bas âge, et chez les patients très âgés ou affaiblis.
- La perte d’HCO3 peut conduire à une acidose métabolique.
- Une hypokaliémie peut apparaître en cas de diarrhée sévère ou chronique, ou si les selles contiennent beaucoup de mucus.
- L’hypomagnésémie, après une diarrhée prolongée, peut causer une tétanie (syndrome et état pathologique caractérisé par de longues contractions involontaires de certains muscles).
Quelles sont les étiologies de la diarrhée?
En situation normale, l’intestin grêle et le côlon absorbent 99% des liquides absorbés po et des sécrétions du tube digestif, soit environ 9 des 10 L quotidiens. Ainsi, même des petites réductions (c’est-à-dire, 1%) de l’absorption intestinale d’eau ou augmentations des sécrétions peuvent augmenter le contenu en eau des selles suffisamment pour provoquer une diarrhée.
Il existe de nombreuses causes de diarrhée. Plusieurs mécanismes sont responsables de la plupart des diarrhées cliniquement significatives:
- augmentation de la pression osmotique,
- majoration des sécrétions
- diminution du temps de contact/surface.
Dans de nombreuses maladies, il y a plus d’un mécanisme en cause. Par exemple, la diarrhée lors d’une maladie intestinale inflammatoire résulte d’une inflammation de la muqueuse, d’une exsudation dans la lumière et des effets des multiples sécrétions et toxines bactériennes qui perturbent les fonctions de l’entérocyte.
Comment une augmentation de la charge osmotique peut-elle causer une diarrhée?
La diarrhée osmotique apparaît lorsque des solutés solubles non absorbables restent dans le tube digestif et retiennent l’eau. Ces solutés peuvent être le polyéthylène glycol, les sels de Mg (hydroxyde et sulfate) et le phosphate sodique qui sont utilisés comme laxatifs.
Une diarrhée osmotique apparaît en cas d’intolérance aux glucides (p. ex., intolérance au lactose due à une carence en lactase).
La consommation de grandes quantités d’hexitols (p. ex., sorbitol, mannitol, xylitol) ou de sirops de maïs riche en fructose, utilisés comme édulcorants de substitution dans les bonbons, le chewing gum et les jus de fruits, provoque une diarrhée osmotique car les hexitols sont très mal absorbés. Le lactulose, utilisé en tant que laxatif, entraîne une diarrhée par un mécanisme similaire. Certains fruits consommés en excès peuvent entraîner une diarrhée osmotique.
Quelles peuvent être des causes d’augmentation des sécrétions dans le tractus digestif causant une diarrhée?
Une diarrhée se produit lorsque le tube digestif sécrète plus d’électrolytes et d’eau qu’il n’en absorbe. Les mécanismes d’augmentation du volume des sécrétions comprennent :
- les infections,
- les graisses non absorbées,
- certains médicaments,
- diverses sécrétions intrinsèques et extrinsèques.
- Les infections (p. ex., les gastro-entérites) sont les causes les plus fréquentes des diarrhées sécrétoires. Les infections combinées avec une intoxication alimentaire sont les causes les plus fréquentes de diarrhée aiguë (durant < 4 jours). La plupart des entérotoxines bloquent la pompe Na-H, qui régule fortement l’absorption des liquides dans l’intestin grêle ou le côlon.
- Les graisses alimentaires non absorbées et les acides biliaires (comme dans les syndromes de malabsorption et après résection iléale) peuvent stimuler les sécrétions coliques et générer une diarrhée.
- Les médicaments peuvent stimuler les sécrétions intestinales de façon directe (p. ex., quinidine, quinine, colchicine, purgatifs anthraquinoniques, huile de ricin, prostaglandines) ou indirecte en altérant l’absorption des graisses (p. ex., orlistat).
- Plusieurs tumeurs endocrines produisent des facteurs sécrétagogues, dont les vipomes (vasoactive intestinal peptide), les gastrinomes (gastrine), les mastocytoses (histamine), le cancer médullaire de la thyroïde ( calcitonine et prostaglandines), et les tumeurs carcinoïdes (histamine, sérotonine et polypeptides). Certains de ces médiateurs (p. ex., prostaglandines, sérotonine, composés associés) accélèrent également le transit intestinal et/ou le transit colique.
- L’altération de l’absorption des sels biliaires, qui peut se produire en présence de plusieurs troubles, est susceptible de provoquer de la diarrhée en stimulant la sécrétion d’eau et d’électrolytes. Les selles sont de couleur verte ou orange.
La diarrhée peut aussi être due à une diminution du temps de contact/surface. Qu’est-ce qui peut diminuer le temps de contact/surface?
Une accélération du transit intestinal et une diminution de la surface perturbent l’absorption des liquides et provoquent une diarrhée. Les causes fréquentes comprennent:
- les résections ou dérivations grêles et coliques,
- les résections gastriques,
- les maladies intestinales inflammatoires,
- les colites microscopiques (colites collagènes ou lymphocytaires),
- la maladie cœliaque.
Une stimulation du muscle lisse intestinal par des médicaments (p. ex., les antiacides contenant du Mg, les laxatifs, les inhibiteurs de la cholinestérase, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) ou des facteurs hormonaux (p. ex., prostaglandines, sérotonine) peuvent également accélérer le transit.
Quel est le ddx de la diarrhée aiguë?
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Infection virale
- Norovirus,
- rotavirus
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Infection bactérienne
- Salmonella (6h-3j), Campylobacter (2-11j), ou Shigella sp (1-7j);
- Escherichia coli (70% des turista);
- Clostridium difficile
- Yersina enterocolotica (5-7j)
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Infection parasitaire
- Giardia sp,
- Entamoeba histolytica,
- Cryptosporidia sp
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Intoxication alimentaire (< 6h)
- Staphylocoques,
- Bacillus cereus,
- Clostridium perfringens
- Alcool, champignons, métaux lourds
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Médicaments
- Laxatifs,
- antiacides contenants du Mg,
- caféine,
- antinéoplasiques,
- nombreux antibiotiques,
- colchicine, quinine/quinidine,
- analogues des prostaglandines,
- excipients (p. ex., lactose) dans des élixirs
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Endocrinien
- Hyperthyroïdie
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Vasculaire
- Ischémie mésentérique
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Autres
- Nourriture
- Psychogène
- Diverticulite
Quel est le ddx de la diarrhée chronique?
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Médicaments
- Mêmes qu’en aiguë
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Fonctionnelle
- Syndrome du côlon irritable
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Facteurs diététiques
- Divers aliments
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Maladie intestinale inflammatoire
- Rectocolite hémorragique (colite ulcéreuse),
- maladie de Crohn
- Colite microscopique (lymphocytaire et collagène)
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Chirurgie
- Dérivation intestinale et gastrique ou résection
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Syndromes de malabsorption
- Maladie cœliaque,
- insuffisance pancréatique
- Intolérance aux glucides (en particulier intolérance au lactose)
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Tumeurs
- Cancer du côlon,
- lymphome,
- adénome colique villeux
- Tumeurs endocrines
- Vipome, gastrinome, tumeur carcinoïde, mastocytose, cancer médullaire de la thyroïde
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Endocriniens
- Hyperthyroïdie
- Diabète (maladie cœliaque multifactorielle associée, insuffisance pancréatique, neuropathie végétative)
- Hypoparathyroïdie
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Autre GI
- IH
- pullulation bactérienne
- maladie de Whipple
- lymphangiectasie intestinale
- pancréatite
- FK
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Autres
- Munchausen
- TCA
Pourquoi une surcroissance bactérienne peut-elle donner de la diarrhée?
L’excès de bactérie dans l’intestin fait que la bilirubine qui est conjuguée sera déconjuguée et ne pourra plus être réabsorbée. L’excès de bile a un effet laxatif et la perte de la bile dans les selles entraine un déficit de bile.
Qu’est-ce que la mx de Whipple?
C’est une maladie rare due à la bactérie Tropheryma whipplei. L’évolution spontanée de la maladie est longue, marquée par des épisodes de rémission et de rechutes, évoluant jusqu’à la mort en absence de traitement antibiotique. Ça ressemble à la maladie coeliaque.
Qu’est-ce que la colite microscopique (lymphocytaire et collagène)?
Il y a une infiltration de lymphocytes ou de collagène dans le côlon. S’il y a infiltration à la biopsie, permet de diagnostiquer. Associé aux patients qui prennent des IPP. Se résout avec le temps.
Quels sont des aliments qui peuvent aggraver la diarrhée?
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Caféine
- Café,
- thé,
- cola,
- anti-céphalagiques en vente libre
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Fructose (en cas de quantité excessive dépassant les capacités d’absorption de l’intestin)
- Jus de pommes,
- jus de poire,
- raisin,
- miel, dates, noix, figues,
- sodas (en particulier aux fruits aromatisés),
- pruneaux
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Hexitols, sorbitol et mannitol
- Chewing-gum sans sucre,
- bonbons à la menthe,
- cerises douces,
- pruneaux
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Lactose
- Lait,
- crème glacée,
- yaourts congelés, yaourts,
- fromages à pâte molle
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Mg
- Antiacides contenants du Mg
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Olestra
- Certaines chips ou crèmes glacées sans graisses
Quels sont les agents pathogènes les plus souvent responsables de gastro-entérites infectieuses?
Quelles sont des données à l’HMA et le contexte infectieux qui peuvent nous faire suspecter un pathogène en particulier pour la gastro-entérite infectieuse?
En résumé pour les gastro-entérites bactériennes, qu’est-il bon de retenir?
Que devrait-on demander à l’histoire lors d’une consultation pour diarrhée?
Dans l’histoire de la maladie actuelle doivent être pris en compte:
- l’ancienneté et la sévérité de la diarrhée,
- les circonstances de début (dont les voyages récents, les aliments ingérés, la source d’eau consommée),
- les prises médicamenteuses (dont les antibiotiques au cours des 3 derniers mois),
- l’existence d’une douleur abdominale ou de vomissements,
- la fréquence et les horaires des exonérations,
- les modifications des caractères des selles (p. ex., présence de sang, de pus ou de mucus; modifications de couleur ou de consistance; stéatorrhée),
- les variations du poids et de l’appétit
- la présence de ténesme ou d’impériosités défécatoires.
- La survenue simultanée de diarrhée dans l’entourage doit être recherchée.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, dont :
- des douleurs articulaires (maladie inflammatoire de l’intestin, maladie cœliaque);
- un flush (carcinoïde, vipome, mastocytose);
- douleurs abdominales chroniques (côlon irritable, maladie intestinale inflammatoire, gastrinome);
- hémorragie digestive (rectocolite hémorragique, tumeur).
La recherche des antécédents médicaux doit identifier les facteurs de risque connus de diarrhée, dont:
- les maladies intestinales inflammatoires,
- le syndrome du côlon irritable,
- l’infection par le VIH,
- les antécédents de procédures digestives chirurgicales (p. ex., dérivation ou résection intestinale ou gastrique, résection pancréatique).
L’anamnèse sociale et familiale doit rechercher une apparition simultanée de diarrhée chez les proches.
Quels sont les red flags de la diarrhée?
- Sang dans les selles
- Selles la nuit
- Masse abdo
- Atteinte de l’état général (perte de poids, fatigue, anorexie, température)
- > 50 ans
- Incontinence fécale
- Douleur abdominale sévère
- Anomalies des signes vitaux (signes de déshydratation)
- Permanence de la diarrhée
- Stéatorrhée
Comment doit-on interpréter les signes d’alarme de la diarrhée?
- Une diarrhée hydrique aiguë chez une personne habituellement en bonne santé est le plus souvent d’origine infectieuse, en particulier lors d’un voyage, d’ingestion d’un aliment avarié ou dans un contexte épidémique avec un foyer identifié.
- Une diarrhée aiguë hémorragique avec ou sans instabilité hémodynamique chez une personne habituellement en bonne santé suggère une infection entéro-invasive. Une hémorragie diverticulaire et une colite ischémique peuvent également se manifester par une diarrhée aiguë sanglante.
- Une diarrhée sanglante évoluant par accès récurrents chez un adulte jeune évoque une maladie intestinale inflammatoire.
- En l’absence de prise de laxatifs, une diarrhée abondante (p. ex., volume quotidien des selles > 1 L/jour) est fortement en faveur d’une origine endocrinienne chez les patients qui n’ont pas d’anomalie anatomique gastro-intestinale.
- La présence de gouttelettes huileuses dans les selles, en particulier si associées à un amaigrissement est en faveur d’une malabsorption.
- Une diarrhée survenant constamment après l’ingestion de certains aliments (p. ex., graisses) suggère une intolérance alimentaire.
- La prise récente d’antibiotiques est en faveur d’une diarrhée associée aux antibiotiques, dont la colite à Clostridium difficile.
- Une diarrhée avec des selles vertes ou orangées indique une altération de l’absorption des sels biliaires.
- La description des symptômes peut permettre d’identifier la topographie lésionnelle intestinale. De façon générale, dans les affections de l’intestin grêle, les selles sont abondantes, aqueuses ou graisseuses.
- Dans les affections coliques, les selles sont fréquentes, parfois peu abondantes et peuvent s’accompagner de sang, de mucus, de pus et d’inconfort abdominal.
- Dans le syndrome de l’intestin irritable, la gêne abdominale est soulagée par la défécation, associée à des selles fragmentées ou fréquentes. Cependant, ces symptômes pris isolément ne permettent pas de différencier le syndrome de l’intestin irritable d’autres maladies (p. ex., maladie intestinale inflammatoire). Les patients qui présentent un syndrome de l’intestin irritable ou des lésions de la muqueuse rectale ont souvent une impériosité, un ténesme et des petites selles fréquentes.
- Parmi les signes extra-digestifs qui sont évocateurs d’une organicité, il y a :
- les lésions cutanées,
- les flush (mastocytose),
- les nodules thyroïdiens (cancer médullaire de la thyroïde),
- un souffle cardiaque latéralisé à droite (tumeur carcinoïde),
- les adénopathies (lymphome, SIDA),
- les arthrites (maladie intestinale inflammatoire, maladie cœliaque).
Que doit-on chercher à l’examen physique lors d’une consultation pour diarrhée?
L‘état d’hydratation doit être évalué. Il est important de réaliser un examen complet dont un examen soigneux de l’abdomen, ainsi qu’un toucher rectal afin d’évaluer le tonus du sphincter anal et rechercher une hémorragie digestive occulte.
Dans tous les cas, il faut rechercher les signes de déshydratation :
- lipothymie,
- pli cutané,
- soif,
- pâleur,
- retour capillaire allongé
Quels examens complémentaires peuvent être pertinents à demander lors d’une consultation pour diarrhée?
Une diarrhée aiguë (< 4 jours) ne nécessite habituellement aucune investigation. Sont exclues les situations où il existe des signes de déshydratation, des selles sanglantes, de la fièvre, des douleurs sévères, une hypotension ou des signes d’imprégnation toxique particulièrement chez l’enfant en bas âge ou le patient très âgé. Ces patients doivent avoir une FSC, un dosage d’ionogramme, de l’urée et de la créatinine sériques. Un prélèvement de selles doit être recueilli pour une analyse microscopique, une culture, la recherche de leucocytes fécaux, et, en cas de prise d’antibiotiques récente, la recherche de toxines de C. difficile.
Une diarrhée chronique (> 4 semaines) légitime un bilan, de même qu’une diarrhée d’évolution plus courte (1 à 3 semaines) chez un patient immunodéprimé ou présentant une altération de l’état général. Les examens de selles initiaux doivent inclure:
- une coproculture,
- la recherche de leucocytes fécaux (détectée sur un frottis ou par mesure de la lactoferrine fécale),
- un examen parasitologique (kystes, œufs et parasites),
- la mesure du pH fécal (la fermentation bactérienne des glucides abaisse le pH fécal < 6,0),
- la recherche de graisses (coloration de Soudan)
- un ionogramme (Na et K).
Si aucun agent pathogène standard n’est retrouvé, des tests spécifiques pour l’Ag de Giardia et pour Aeromonas, Plesiomonas, des coccidies et des microsporidies doivent être demandés. Ensuite, une sigmoïdoscopie ou une coloscopie avec biopsies doivent être envisagées à la recherche d’une cause inflammatoire.
Une diarrhée chronique se développe chez 10% des patients après une infection intestinale aiguë (syndrome du côlon irritable post-infectieux).
Si aucun diagnostic n’est retenu et si la recherche de graisses par coloration de Soudan est positive, il faut quantifier l’excrétion fécale des graisses, puis réaliser une entéro-TDM (anomalies morphologiques) et des biopsies du grêle par voie endoscopique (anomalies muqueuses).
Si les investigations demeurent négatives, une exploration morphologique et fonctionnelle pancréatique doit être envisagée en cas de stéatorrhée inexpliquée. Plus rarement, un examen du grêle par capsule vidéo-endoscopique peut révéler des lésions non identifiées par les autres examens, essentiellement une maladie de Crohn ou une entéropathie liée aux AINS.
Le calcul dans les selles du trou osmotique, à l’aide de la formule 290 − 2 × (N + K des selles), indique si la diarrhée est sécrétoire ou osmotique. Un trou osmotique < 50 mEq/L indique une diarrhée sécrétoire; un écart plus important suggère une diarrhée osmotique.
Le patient qui a une diarrhée osmotique peut prendre de façon dissimulée des laxatifs au Mg (détectables par le dosage du taux fécal de Mg) ou avoir une malabsorption des glucides (diagnostiquée par test respiratoire, test au lactose et enquête alimentaire).
Une diarrhée sécrétoire non diagnostiquée doit faire pratiquer des examens (p. ex., dosage plasmatique de la gastrine, de la calcitonine, du vasoactive intestinal peptide, de l’histamine, dosage urinaire de l’acide 5-hydroxy indole acétique [5-HIAA]) pour la recherche de causes liées au système endocrinien. Une recherche d’une symptomatologie de la maladie de la thyroïde et d’une insuffisance surrénalienne doit être pratiquée. Un abus caché de laxatifs doit être évoqué; il peut être exclu par la recherche de laxatifs dans les selles.
Quelle serait une bonne approche pour un patient présentant une diarrhée aiguë?
Quelle serait une bonne approche pour un patient présentant une diarrhée chronique?
Quelle est la différence entre la malabsorption et la maldigestion?
La malabsorption est le défaut d’acheminement des nutriments ingérés et digérés vers le flot sanguin.
Elle peut être spécifique à un nutriment en particulier (ex : lactose) ou généralisée à plusieurs nutriments (ex : maladie coeliaque).
On parle parfois de maldigestion lorsque le tube digestif est dans l’incapacité de décomposer de grosses molécules en petits nutriments absorbables. Souvent, le problème est enzymatique.
Quels sont les tx des diarrhées infectieuses?
Infection parasitaire (amibes) : métronidazole
Lequel de ces nutriments est absorbé principalement au niveau du duodénum ?
- Acides aminés
- Acides gras
- Calcium
- Magnésium
- Vitamine B12
Calcium
Quelles sont les principales pathologies causant des sx de malabsorption?
Quelle est la meilleure interprétation de cet ECG?
- Fréquence: 78/min
- Rythme: irrégulièrement irrégulier
- Onde P: absente mais présence d’ondes de fibrillation auriculaire (ondes f)
- Critères d’hypertrophie auriculaire: n/a
- PR: n/a
- Axe: normal
- QRS: 80 ms
- Critères d’hypertrophie ventriculaire: non
- ST et repolarisation: normal sauf en V6 (ST abaissé)
- QT/QTc: environ 280 / 320 ms
Conclusion: Fibrillation auriculaire
Que doit-on savoir sur les suppléments oraux de fer?
La posologie du supplément de fer doit être établie selon la quantité de fer élémentaire quotidienne désirée. À quantité égale de fer élémentaire, tous les sels présentent la même efficacité. Le gluconate ferreux contient le moins de fer élémentaire par comprimé (12%), suivi du sulfate ferreux (20 à 30%), fumarate ferreux (33%), et les complexes polysaccaride-fer qui en contiennent le plus (100%). Ces derniers sont toutefois plus couteux.
Afin de favoriser son absorption, le supplément de fer devrait être idéalement pris à jeun.
Le choix du traitement initial devrait être orienté en fonction de la gravité de l’anémie ferriprive, des maladies concomitantes du patient et de sa tolérance aux effets indésirables. Les effets secondaires principaux sont les troubles gastro-intestinaux (crampes abdominales, nausées/vomissements, diarrhée et constipation). On notera aussi des selles noires.
Le fer peut aussi être administré par voie intraveineuse, particulièrement si la forme orale n’est pas tolérée ou qu’elle est mal absorbée (ex. maladie inflammatoire intestinale).
