Asthme Flashcards
Quelles sont les étiologies pour le développement de l’asthme?
Le développement de l’asthme est multifactoriel et repose sur des interactions entre de multiples gènes de susceptibilité et facteurs environnementaux.
- Les gènes de sensibilité comprendraient ceux des lymphocytes T-helper 1 et 2 (Th1 et Th2), les IgE, les interleukines (IL-3, -4, -5, -9, -13), granulocyte-monocyte colony-stimulating factor (GM-CSF), tumor necrosis factor-α (TNF-α) et le gène ADAM33, qui peuvent stimuler les muscles lisses des voies respiratoires et la prolifération des fibroblastes ou réguler la production des cytokines.
- Les facteurs environnementaux peuvent comprendre:
- Une exposition à des allergènes
- Alimentation
- Les facteurs périnataux
Des preuves pointent clairement les allergènes domestiques (p. ex., acariens, blattes, animaux domestiques) et d’autres allergènes présents dans l’environnement dans le développement de la maladie chez les enfants plus âgés et les adultes.
Les régimes alimentaires pauvres en vitamines C et E, en acides gras ω–3 ainsi que l’obésité ont été associés à l’asthme.
L’asthme a également été associé à des facteurs périnataux, tels que:
- le jeune âge de la mère,
- un régime alimentaire maternel carencé,
- la prématurité,
- un petit poids à la naissance,
- l’absence d’allaitement maternel.
D’un autre côté l’exposition à une endotoxine à un âge précoce peut induire une tolérance et être protectrice. La pollution atmosphérique n’est pas liée au développement de la maladie de façon certaine, bien qu’elle puisse déclencher des aggravations. Le rôle de l’exposition infantile à la fumée de cigarette est controversé, certaines études montrant des résultats en faveur et d’autres montrant un effet protecteur.
Les facteurs génétiques et environnementaux peuvent interagir en déterminant ainsi un équilibre entre les lignées lymphocytaires Th1 et Th2. Les enfants semblent naître avec une prédisposition à des réponses immunitaires pro-allergiques et pro-inflammatoires Th2, caractérisées par la croissance et l’activation des éosinophiles et la production d’IgE.
L’exposition à des infections bactériennes et virales et aux endotoxines au cours de la petite enfance peut déplacer les réponses vers des réponses Th1, ce qui supprime les cellules Th2 et induit une tolérance.
Dans les pays développés, la tendance à avoir moins d’enfants, un environnement intérieur propre, un recours précoce à la vaccination et aux antibiotiques peut priver les enfants de cette suppression des Th2 et de cette tolérance induite par les expositions. Ceci peut en partie expliquer l’augmentation continue de la prévalence de l’asthme dans les pays développés (hypothèse de l’hygiène).
Qu’est-ce que le syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires (RADS, Reactive Airways Dysfunction Syndrome)?
L’exposition à l’oxyde d’azote et aux composés organiques volatils (p. ex., à des peintures, solvants, adhésifs) présents dans l’air intérieur est impliquée dans le développement du syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires, un syndrome d’obstruction persistante et réversible des voies respiratoires chez des sujets qui n’ont pas d’anamnèse d’asthme.
Le RADS semble être différent de l’asthme et peut représenter, parfois, une forme de maladie pulmonaire environnementale. Cependant, le RADS et l’asthme ont beaucoup de similitudes cliniques (p. ex., wheezing, dyspnée, toux), et tous deux peuvent répondre aux corticostéroïdes.
Quelle est la physiopathologie de l’asthme?
L’asthme implique
- Une bronchoconstriction
- Une inflammation et un œdème des voies respiratoires
- Une hyperactivité des voies respiratoires
- Un remodelage des voies respiratoires
Chez les asthmatiques, les lymphocytes Th2 et d’autres types de cellules, principalement les éosinophiles et les mastocytes, d’autres sous-types de CD4+ et les neutrophiles, forment un infiltrat inflammatoire extensif au niveau de l’épithélium des voies respiratoires et dans le muscle lisse; c’est-à-dire:
- une desquamation,
- une fibrose sous-épithéliale,
- une hypertrophie musculaire lisse.
L’hypertrophie du muscle lisse réduit le calibre des voies respiratoires et augmente la réactivité aux allergènes, aux infections, aux substances irritantes, à la stimulation parasympathique (qui favorise la libération de neuropeptides pro-inflammatoires, tels que la substance P, la neurokinine A et le calcitoningene-related peptide) et à d’autres médiateurs bronchoconstricteurs.
D’autres facteurs contribuant à l’hyperréactivité des voies respiratoires sont la perte des inhibiteurs de la bronchoconstriction (facteur relaxant dérivé de l’épithélium [epithelium-derived relaxing factor], prostaglandine E2) et la perte d’autres substances appelées endopeptidases qui métabolisent les bronchoconstricteurs endogènes.
Les bouchons muqueux et l’hyperéosinophilie sanguine sont des signes classiques supplémentaires d’asthme et peuvent représenter un épiphénomène de l’inflammation des voies respiratoires. Cependant, tous les patients asthmatiques ne présentent pas d’éosinophilie.
Quels sont les principaux facteurs déclencheurs de l’asthme?
Les facteurs déclencheurs courants de l’exacerbation de l’asthme comprennent:
- Les allergènes environnementaux et professionnels (nombreux)
- Les infections
- L’effort
- L’inhalation d’irritants
- Les émotions
- Aspirine
- Reflux gastro-œsophagien-maladie
Les déclencheurs infectieux chez les jeunes enfants comprennent les infections par virus respiratoire syncytial, les rhinovirus, les virus para-influenza.
Chez l’enfant plus âgé et l’adulte, les infections des voies respiratoires supérieures (en particulier par le rhinovirus) et la pneumonie constituent des déclencheurs infectieux fréquents.
L’effort, en particulier dans un environnement froid ou sec peut être un déclencheur.
Les irritants inhalés, tels que la pollution de l’air, la fumée de cigarette, les parfums et les produits de nettoyage sont souvent impliqués.
Les émotions telles que l’anxiété, la colère et l’excitation déclenchent parfois des aggravations.
L’ aspirine est un déclencheur dans une proportion allant jusqu’à 30% des patients qui ont un asthme sévère et dans < 10% de tous les patients qui ont un asthme. L’asthme sensible à l’ aspirine est généralement accompagné par des polypes nasaux avec une congestion nasale et sinusienne.
Le reflux gastro-œsophagien est un facteur déclenchant fréquent chez certains patients, probablement par le biais d’une bronchoconstriction réflexe liée à l’acidité œsophagienne ou par micro-inhalation d’acide. Cependant, le traitement du reflux gastro-œsophagien asymptomatique (p. ex., par des inhibiteurs de la pompe à protons) ne semble pas améliorer le contrôle de l’asthme.
Une rhinite allergique coexiste souvent avec un asthme; on ne sait pas avec certitude si ce sont des manifestations différentes du même processus allergique ou si la rhinite est un déclencheur de l’asthme.
Comment peut-on classifier l’asthme?
L’asthme provoque un grand nombre d’anomalies cliniques et des tests. De plus, contrairement à la plupart des types d’hypertension, généralement les manifestations de l’asthme vont et viennent. Ainsi, le suivi de l’asthme (et son étude) nécessite une terminologie cohérente et des repères bien définis.
Le terme status asthmaticus (état de mal asthmatique) décrit un bronchospasme sévère, intense et prolongé qui résiste au traitement.
On peut classer l’asthme selon son intensité, son contrôle, le handicap qu’il cause et le risque d’aggravation.
Comment grade-t-on l’intensité ou la sévérité de l’asthme?
La sévérité ou la gravité est l’intensité intrinsèque du processus de la maladie (c’est-à-dire, à quel point elle est grave). La gravité ne peut habituellement être évaluée directement qu’avant que le traitement soit commencé, parce que les patients qui ont bien répondu au traitement ont, par définition, peu de symptômes. L’asthme est classé en gravité en
- Intermittent
- Persistant léger
- Persistant modéré
- Persistant sévère
Il est important de rappeler que la catégorie de gravité ne prédit pas la gravité d’une aggravation donnée. Par exemple, un patient qui souffre d’asthme léger et connaît de longues périodes sans symptômes ou qui a des symptômes bénins et une fonction pulmonaire normale, peut présenter une aggravation qui engage le pronostic vital.
Comment évalue-t-on le contrôle de l’asthme?
Le contrôle est la mesure dans laquelle les symptômes, les handicaps et les risques sont minimisés par le traitement. Le contrôle est le paramètre évalué chez les patients traités. L’objectif chez tous les patients est de bien contrôler l’asthme indépendamment de la gravité de la maladie. Le contrôle est classé comme
- Bien contrôlé
- Mal contrôlé
- Très mal contrôlé
La sévérité et le contrôle sont évalués en termes de handicap et de risque
Qu’est-ce que le trouble ou le handicap causé par l’asthme?
Le handicap correspond à la fréquence et à l’intensité des symptômes et des limitations fonctionnelles. Le concept de handicap diffère du concept de gravité car il est lié aux symptômes et aux limitations fonctionnelles plutôt qu’à l’intensité intrinsèque du processus pathologique.
Le handicap peut être évalué par la spirométrie, essentiellement le volume expiratoire maximal en 1 s (VEMS1), et le ratio du VEMS1 à la capacité vitale forcée (CVF), mais se manifeste par des caractéristiques cliniques telles que:
- Combien de fois les symptômes apparaissent
- Combien de fois le patient est réveillé la nuit
- Combien de fois le patient utilise-t-il un β2-agoniste à courte durée d’action pour soulager ses symptômes
- Combien de fois l’asthme perturbe-t-il l’activité normale
Qu’est-ce que le risque lié à l’asthme?
Le risque renvoie à la probabilité d’aggravation future ou de déclin de la fonction pulmonaire et au risque d’effets indésirables des médicaments. Le risque est évalué par les tendances à long terme de la spirométrie et des caractéristiques cliniques telles que:
- La fréquence de recours aux corticostéroïdes po
- Aux hospitalisations
- Aux indications d’admission en USI
- À la nécessité d’intuber
Quelles sont habituellement les manifestations cliniques de l’asthme?
En cas d’asthme modéré, les patients sont généralement asymptomatiques entre les exacerbations. Dans les formes plus sévères ou en cas d’aggravation, les patients peuvent:
- être dyspnéïques,
- ressentir une sensation de constriction thoracique,
- présenter un wheezing audible et une toux.
Chez certains patients, la toux peut être le seul symptôme (cough-variant asthma ou toux comme équivalent d’asthme). La symptomatologie peut suivre un rythme circadien et s’aggraver la nuit, souvent autour de 4 h du matin. Nombre de patients atteints de formes plus sévères souffrent de réveils nocturnes (asthme nocturne).
Les signes comprennent:
- un wheezing,
- un pouls paradoxal (c’est-à-dire, une baisse de la PA systolique > 10 mmHg lors de l’inspiration),
- une tachypnée,
- une tachycardie,
- des efforts respiratoires visibles (utilisation des muscles suprasternaux et du cou [muscles accessoires], position droite, lèvres pincées et incapacité à parler).
La phase expiratoire de la respiration est prolongée, avec un rapport inspiratoire:expiratoire d’au moins 1:3. Le wheezing peut être présent pendant les deux phases ou seulement à l’expiration, mais en cas de bronchoconstriction sévère le wheezing peut être inaudible en raison de la limitation du flux d’air.
Les patients qui présentent une aggravation sévère et une insuffisance respiratoire imminente ont généralement une association d’altération de la conscience, d’une cyanose, d’un pouls paradoxal > 15 mmHg, d’une saturation en oxygène < 90%, d’une Paco2> 45 mmHg ou d’une hyperinflation. On observe, rarement, un pneumothorax ou un pneumomédiastin à la rx thorax.
La symptomatologie disparaît entre les exacerbations, bien que des wheezing discrets puissent être audibles à l’expiration forcée, après l’effort et au repos, chez certains patients asymptomatiques. En cas d’asthme ancien non traité, la distension des poumons peut modifier la paroi thoracique, et aboutir à un thorax en tonneau.
La symptomatologie est non spécifique, réversible sous traitement adapté et est habituellement provoquée par l’exposition à un ou plusieurs facteurs médiateurs (déclencheurs).
Quelles sont les principales différences entre l’asthme et la MPOC?
Les personnes âgées ont une prévalence élevée d’autres maladies pulmonaires obstructives, il est donc important de déterminer l’importance de la composante réversible de l’obstruction (p. ex., par un essai de 2 à 3 semaines de corticostéroïdes inhalés ou des épreuves fonctionnelles respiratoires avec test d’un bronchodilatateur).
Les personnes âgées peuvent être plus sensibles aux effets indésirables des β2-agonistes et corticostéroïdes inhalés. Les patients nécessitant des corticostéroïdes inhalés, en particulier ceux présentant des facteurs de risque d’ostéoporose, peuvent tirer profit de mesures visant à préserver la densité osseuse (p. ex., supplémentation en Ca, vitamine D et bisphosphonates).
Comment pose-t-on le diagnostic d’asthme?
- Bilan clinique
- Épreuves fonctionnelles respiratoires
Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’examen clinique. Il est confirmé par les épreuves fonctionnelles respiratoires. Le diagnostic des causes sous-jacentes et l’exclusion des autres causes de wheezing sont également importants.
L’asthme et la BPCO sont parfois confondus; les symptômes et les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires sont similaires, mais ces troubles diffèrent sur le plan biologique, d’une manière non toujours cliniquement évidente.
L’asthme difficile à contrôler ou réfractaire aux thérapies couramment utilisées doit faire l’objet d’une évaluation plus approfondie d’autres causes de respiration sifflante, de toux et de dyspnée épisodiques, telles que:
- l’aspergillose bronchopulmonaire allergique,
- la bronchectasie,
- un dysfonctionnement des cordes vocales.
En quoi consistent les épreuves de fonction respiratoire?
Les patients chez lesquels on suspecte un asthme doivent subir des épreuves fonctionnelles respiratoires pour confirmer et quantifier la gravité et la réversibilité de l’obstruction des voies respiratoires. La qualité des données concernant la fonction respiratoire dépend de l’effort et nécessite la formation du patient avant l’examen.
En l’absence de danger, les bronchodilatateurs doivent être arrêtés avant l’examen:
- 8 h dans le cas des agonistes beta-2 à courte durée d’action, tels que l’albutérol;
- 24 h pour l’ipratropium;
- 12 à 48 h pour la théophylline;
- 48 h pour les β2-agonistes à longue durée d’action tels que le salmétérol et le formotérol;
- 1 semaine pour le tiotropium.
La spirométrie doit être effectuée avant et après inhalation d’un bronchodilatateur à courte durée d’action. Les signes d’obstruction bronchique avant inhalation de bronchodilatateur comprennent la réduction du VEMS1 et la réduction du rapport VEMS1/CVF. La CVF peut également être diminuée en raison d’un piégeage des gaz, tel que les mesures des volumes pulmonaires peuvent montrer une augmentation du volume résiduel et/ou de la capacité résiduelle fonctionnelle.
Une amélioration du VEMS1> 12% ou une augmentation ≥ 10% de la valeur théorique du VEMS1 en réponse à un traitement bronchodilatateur confirment l’obstruction réversible des voies respiratoires, bien que l’absence de résultat ne doive pas faire écarter un traitement d’épreuve par bronchodilatateurs à longue durée d’action.
Les courbes débit-volume doivent également être contrôlées pour diagnostiquer ou exclure une dysfonction des cordes vocales, cause fréquente d’obstruction des voies respiratoires supérieures simulant un asthme.
Les tests de provocation, dans lesquels l’inhalation de méthacholine (ou de ses alternatives, telles que l’histamine, l’adénosine, ou la bradykinine, inhalées, ou des tests d’effort) sont utilisés pour déclencher une bronchoconstriction; ils sont indiqués si on suspecte un asthme et que les résultats de la spirométrie et la courbe débit-volume sont normaux, et en cas de suspicion de toux comme variante asthmatique, en l’absence de contre-indication. Les contre-indications comprennent:
- un VEMS1< 1 L ou < 50%,
- un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral récents,
- une HTA sévère (PA systolique > 200 mmHg; PA diastolique > 100 mmHg).
Une baisse du VEMS1> 20% lors du protocole de tests de provocation est relativement spécifique au diagnostic d’asthme. Cependant, le VEMS1 peut diminuer en réponse aux médicaments stimulants utilisés dans d’autres troubles tels que la BPCO. Si le VEMS1 diminue de < 20% à la fin du protocole d’essai, l’asthme est moins susceptible d’être présent.
Quels sont d’autres examens d’investigation qu’on peut faire pour le dx de l’asthme?
D’autres examens peuvent être utiles dans certaines circonstances:
- La capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLco)
- La rx thorax
- Tests allergologiques
La mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLco) permet de distinguer l’asthme de la broncho-pneumopathie chronique obstructive. Les valeurs sont normales ou élevées dans l’asthme et habituellement diminuées dans la BPCO, en particulier en cas d’emphysème.
La rx thorax permet d’exclure les causes sous-jacentes d’asthme ou certains diagnostics différentiels, tels que l’insuffisance cardiaque ou une pneumonie. En cas d’asthme, la rx thorax est habituellement normale, elle peut cependant montrer une distension ou une atélectasie segmentaire, qui signe la présence d’un bouchon muqueux. Les infiltrats, en particulier s’ils sont transitoires et associés à des signes de bronchectasies centrales, évoquent une aspergillose bronchopulmonaire allergique.
Des tests allergologiques peuvent être indiqués chez l’enfant dont l’anamnèse est en faveur de médiateurs allergiques (en particulier une rhinite allergique) car ces enfants sont candidats à l’immunothérapie. Ces tests doivent être envisagés chez l’adulte dont l’anamnèse indique une disparition des symptômes avec l’éviction de l’allergène et pour ceux chez lesquels on envisage un traitement anti-IgE. Les tests cutanés et la mesure d’IgE spécifiques d’allergènes par RAST (radioallergosorbent test) peuvent identifier des déclencheurs allergiques.
Des examens sanguins peuvent être effectués. Des éosinophiles sanguins élevés (> 400 cellules/μL) et des IgE non spécifiques (> 150 UI) sont évocateurs d’un asthme allergique mais ne sont pas spécifiques de l’asthme puisqu’ils peuvent être élevés dans de nombreuses autres pathologies. Cependant, l’éosinophilie n’est pas sensible.
Les mesures du débit expiratoire de pointe (DEP) avec des débitmètres de poche peu coûteux sont recommandées pour la surveillance à domicile de la gravité de la maladie et pour guider le traitement.
Les patients souffrant d’asthme avec exacerbation aiguë sont évalués en fonction principalement de critères cliniques, mais doivent subir certains examens, des bilans d’aggravation. Quels sont ces examens?
- Oxymétrie pulsée
- Mesure du débit expiratoire de pointe (ou du VEMS1)
Ces mesures permettent d’établir la gravité de l’exacerbation mais sont généralement utilisées pour surveiller la réponse au traitement. Les valeurs du débit expiratoire de pointe sont interprétées en fonction des meilleures valeurs personnelles du patient, qui peuvent fortement varier entre des patients traités de façon identique. Une réduction de 15 à 20% par rapport à cette base indique une aggravation significative. Lorsque les valeurs de référence ne sont pas connues, le pourcentage théorique VEMS1 donne un ordre de grandeur de la limitation du flux aérien mais n’informe pas sur l’importance de l’aggravation pour un patient donné.
Lorsque la mesure du VEMS1 est impossible (p. ex., dans un service d’urgence) et que le débit expiratoire de pointe de base est inconnu, le pourcentage du débit expiratoire de pointe prédit fondé sur l’âge, la taille et le sexe peut être utilisé. Bien que le pourcentage du débit expiratoire de pointe soit moins précis que la comparaison à une meilleure performance personnelle, il peut être utile comme base de référence pour évaluer la réponse au traitement.
Cependant, la décision de traiter une exacerbation doit être principalement basée sur une évaluation de la symptomatologie, en réservant la mesure spirométrique et la mesure du débit expiratoire de pointe au suivi du traitement ou aux cas où des mesures objectives sont requises (p. ex., quand une exacerbation semble être plus sévère qu’elle n’est perçue par le patient ou qu’elle n’est pas reconnue).
La mesure des gaz du sang artériel doit être effectuée en cas de détresse respiratoire importante ou de signes de défaillance respiratoire imminente.
En quoi consiste le tx médicamenteux de l’asthme?
Les grandes classes de médicaments couramment utilisées dans le traitement de l’asthme et de ses exacerbations comprennent:
- Les bronchodilatateurs (β2-agonistes, anticholinergiques)
- Les corticostéroïdes
- Les modificateurs des leucotriènes
- Les stabilisateurs des mastocytes
- Les méthylxanthines
- Les immunomodulateurs
Les médicaments de ces classes sont inhalés, pris par voir orale ou injectés par voie sous-cutanée ou intraveineuse; les médicaments inhalés se présentent sous forme d’aérosols et en poudre. Dans le cas des aérosols, l’utilisation d’inhalateur-doseur ou d’une chambre d’inhalation favorise le dépôt du médicament dans les voies respiratoires plutôt que dans le pharynx; il faut informer les patients qu’il est nécessaire de laver et de sécher les inhalateurs après chaque utilisation pour éviter une contamination bactérienne.
De plus, la forme aérosol nécessite une coordination entre la mise en œuvre de l’inhaleur (délivrance du médicament) et l’inhalation; les formes en poudre réduisent le besoin de coordination, car le médicament n’est délivré que lorsque le patient inhale.
Quelles sont les particularités du tx de l’asthme chronique?
Les lignes directrices actuelles sur l’asthme recommandent un traitement en se basant sur la classification de la sévérité. La suite du traitement est basée sur l’évaluation du contrôle de l’asthme. Le traitement est augmenté par paliers jusqu’à obtenir le meilleur contrôle du handicap et la meilleure diminution du risque (augmentation par palier).
Avant d’intensifier le traitement, l’observance, l’exposition à des facteurs environnementaux (p. ex., l’exposition à des déclencheurs) et l’existence de comorbidités (p. ex., obésité, rhinite allergique, reflux gastro-œsophagien-maladie, BPCO, apnée obstructive du sommeil, dysfonction des cordes vocales) sont passés en revue. Ces facteurs doivent être traités avant d’augmenter le traitement médicamenteux. Une fois l’asthme bien contrôlé pendant au moins 3 mois, la pharmacothérapie est si possible réduite au minimum qui permet de maintenir un contrôle satisfaisant (diminution par étapes).
Quelle est une bonne façon d’interpréter un test de spirométrie?
