LAL Flashcards
définition
Hémopathie maligne
Prolifération maligne monoclonale à point de départ médullaire de cellules lymphoïdes immatures et bloquées à un stade précoce de leur différenciation (blastes)
Urgence thérapeutique
Physiopathologie :
- Acquisition d’anomalie oncogénétique
- Hiatus de maturation au stade blastique
- Déficit en ȼ matures fonctionnelles
Définition de l’OMS: blastes ≥ 20% dans la moelle et/ou dans le sang
Epidémiologie
-cancer le plus fréquent chez l’enfant
–deux pics d’incidence: 2-10ans et 50ans
-LAL de type B dans 80%
-LAL de type T dans 20%
-FDR: toxiques, anomalies chromosomes, infections virales (EBV, VIH)
-Facteur de risque: toxique (pesticides), anomalies chromosomiques constitutionnelles, autres hémopathies, infections virales (EBV, HTLV-1, VIH)
Physiopathologie
Leucémogénèse : Ensemble de mécanismes responsables de la transformation d’une cellule hématopoïèse normale en cellule leucémique
commun au LA (LAM et LAL)
1)déclenchement : mutation d’une cellule immature
2)prolifération : auto-renouvelement accrue, échappement de l’apoptose
CSlymphoïde →lymphoblaste → hiatus de maturation
3)Infiltration: accumulation de clones
4) compétition : privation facteurs de croissance pour les cellule hématopoïétique
5)Remplacement des cellules normales par les leucémique= Sd d’insuffisance médullaire
=>accumulation de blastes dans la moelle, sang, organes
Donc =>Déficit de production de cellules matures=anémie, neutropénie, thrombopénie
Clinique
–Syndrome tumoral inconstant :
Polyadénopathie superficielle
Adénopathie profonde médiastinal
Hépatosplénomégalie
-Insuffisance de l’hématopoïèse:
Sd anémique
Sd hémorragique (thrombopénie)
Sd infectieux (neutropénie)
-Syndrome tumoral : infiltration des cellules leucémiques
dans organes=hépato/ splénomégalie
dans la MO : douleur osseuse (pseudo-rhumatismale)
dans les méninges= méningite/paralysie
dans les gonades=> palpation des testicules
Complication
-Leucostases : hyperleucocytose > 100 000/mm3 => hyperviscosité sanguine avec hypoxie tissulaire, OAP
Urgence thérapeutique !
ttt: hyperhydratation avec serum physiologique +++ (dilution sang).
Si urgence (> 100 G/L + signes de leucostase) : Leukaphérèse
Hémogramme
Patient au repos, le matin++
Tube EDTA, ponction veineuse fraiche
Acheminement rapide
Frottis sanguin
Coloration au MGG
Description cytologique des blastes :
–cytoplasme peu granuleux
–noyau souvent irrégulier
–chromatine fine
NFS: Anémie normocytaire, normochrome arégénérative
(peut être macrocytaire quand c tumorale consomme les vit B9 et B12)
Neutropénie et thombopénie fq. =pancytopénie
leucocytose variable
Blastes circulant (20 à 90%)
Biochimie: possible sd de lyse : hyperuricémie, hyperkaliémie, hyperphosphatémie, hypocalcémie (le calcium précipite avec le phosphate dans les tissus mous, ce qui conduit à l’hypocalcémie.), ↑ LDH
Bilan d’hémostase: recherche d’une CIVD
Myélogramme indispensable
-Coloration au MGG
–Moelle riche
–blastose médullaire≥ 20%
-description cytologique des blastes
–hiatus de maturation de la lignée lymphoïde au stade plastique
–hypoplasie des lignées mégacaryocytaires/érythroblastique
*cytochimie : myéloperoxydases (-), estérase(-)
*Immunophénotypage des blastes par cytométrie en flux=Ac monoclonaux couplé à un fluorochrome: confirme la nature lymphoïde, précise l’origine des B ou T des lymphoblastes = classification
*analyses cytogénétiques : étude des anomalies chromosomiques, translocation t(9,22) de mauvais pronostic (BCR-ABL)
–Biologie moléculaire : pronostique et suivi de la maladie résiduelle
Autre examen que le myélogramme
-BOM: recherche de myélofibrose
-ponction lombaire systématique des LAL: recherche d’un envahissement méningé
Examen diagnostique
Myélogramme indispensable diagnostique :
–analyse quantitative et qualitative du frottis médullaire:
Moelle riche
Blastose médullaire ≥ 20 %
Description cytologique des blastes
Hiatus de maturation de la lignée lymphoïde au stade blastique
Hypoplasie des lignes mégacaryocytaires et/ou érythroblastique
–Cytochimie : MPO - , estérase -
–Immunophénotypage des blastes par cytométrie en flux:
Confirme la nature lymphoïde de blastes
Précise l’origine B ou T des lymphoblastes → classificaiton
–Analyses cytogénétiques (FISH et caryotype): Translocation t(9;22) de mauvais pronostic= chromosome philadelphie
–Biologie moléculaire : pronostique de suivi de la maladie résiduelle
+/- Biopsie ostéomédullaire : recherche de myélofibrose
Ponction lombaire systématique dans les LAL : recherche d’un envahissement méningée
Évolution
Taux de rémission complète : 90 à 95 % après traitement de première ligne
Taux de guérison (= rémission>5ans): 75 % chez les enfants, 25 à 50 % chez les adultes
Complications : iatrogène, hématologique (myélofibrose, insuffisance médullaire, cancer secondaire), rechute (réapparition de blastes sanguins ou > 5% de blastes médullaires)
vidéo cours
https://www.youtube.com/watch?v=C2JSSPmccaA
Insuffisance médullaire caractérisée par:
Syndrome anémique + infectieux + hémorragique
Biologie de la circulation sanguine
=Cellules atypique
qui avoisine les 90% des leucocytes
Traitement
Urgence et diagnostique, traitement multidisciplinaire
Hospitalisation, isolement protecteur
TTT selon le protocole GRAALL
Traitement symptomatique d’urgence:
obj: obtenir rémission + éviter la rechute
*Prévenir syndrôme de leucostase= (hyperleucocytose majeur = risques hypoxie réfractaire, coma) :
→ hyper hydratation par dilution du sang avec sérum phy
→ Leucaphérèse si leucocyte >100G/L
- anémie plus hématome : transfusion de culot érythrocytaires (CGR) + Culot plaquettaires
- fièvre + neutropénies : antibioprophylaxie par IV spectre large, isolement, paracétamol
- troubles respiratoires + Troubles de la conscience : oxygénothérapie
*Corticothérapie si œdème cérébral
Traitement à visé curative par chimiothérapie intensive:
- Pré-phase : corticothérapie de cytoréduction initiale
- Phase d’induction et de consolidation : corticostéroïdes, vincristine, L-asparaginase, anthracycline
- Association à une chimiothérapie intrathécales de Méthotrexate
→ chimiothérapie d’entretien ambulatoire (2 ans)
→ traitement de la rechute : Nouvelle polychimiothérapie d’induction, greffe allogéniques de CSH, anticorps monoclonaux, anti CD22 ou anti CD19, CAR-T cells
→traitement d’une LAL avec réarrangement BCR-ABL : thérapie ciblée par ITK (VO)
Prise en charge à long terme (ttt curatif)
Chimiothérapie, greffe de CSH, thérapie ciblée (que si LAL Phi+)
→ Enfant: Polychimioth, antinéoplasique
-induction (1mois): Cyclophosphamide + vincristine + anthracycline + L-asparaginase + corticoïde
-Consolidation (qlq semaines): cytarabine+ L-asparaginase + MTX forte dose + cyclophosphamide
-Entretien (2ans): Vincristine + 6-mercaptopurine + MTX
→ Adulte âgé: chimio moins lourde = dose réduite
→ Si mauvais pronostic (t(9,22))→ ajout d’un ITK pour inhiber la protéine BCR-ABL (imatinib, dasatinib)
