HC.4 - Behandeling van uitgebreide en gemetastaseerde ziekte (ontwikkelingen in chirurgische behandeling)

Question 1

Wanneer spreken we van gemetastaseerde ziekte?

Answer 1

Bij N+ en M+

Question 2

Wat is het doel van elke oncologische behandeling?

Answer 2

1. Langere overleving
2. minder klachten (kwaliteit van leven)

Question 3

Wat zijn voorkeursplaatsen voor meta’s van CRC?

Answer 3

• lever
• long
• peritoneum
• Afstands LK (bvb klier van Virchow)
• Botten (niet zo vaak)

Rectum: meer long, en ALK
Colon: meer lever en peritoneum

Question 4

Hoe noemen we de tijdsmoment waarop metastasen ontdekt worden en hoe vaak komt welke voor?

Answer 4

Synchroon: bij diagnose 15-20%
Metachroon: tijdens FU 15-20%

Question 5

Wat is de behandeldoelstelling bij levermeta’s?

Answer 5

80% is niet resectabel –> palliatief behandeld met slechte prognose

20% resectie/lokale behandeling mogeljik

Neemt toe:
- uitbreiding indicaties
- betere lokale therapie
- betere chemo: respons rate omhoog en overleving ook

Question 6

Wat zijn de klassieke indicaties voor resecties van levermeta’s en wat zijn de huidige?

Answer 6

Klassiek
- < 4
- Beperkt 1 helft
- geen synchrone meta’s
- geen extra-hepatische meta’s
- < 70 jaar

Huidig:
- Radicale resectie mogelijk van alle meta’s - voldoende resterend functioneel leverweefsel overblijft = 20-30% moet overbljven

Question 7

Waarom moet er 20-30% functionerend leverweefsel overblijven?

Answer 7

Als te veel weg –> leverfalen (lever kan niet oppakken) –> overlijden
Lever kan regenereren en dus weer aangroeien

Question 8

Welke mensen hebben een vergroot risico op leverfalen?

Answer 8

Als lever meer nodig heeft dan normaal door bijvoorbeeld een infectie door naadlekkage

Question 9

Wat is de gouden standaard voor CR levermeta’s?

Answer 9

Resectie

Question 10

Welke resecties zijn mogelijk bij levermeta’s?

Answer 10

1. Wigresectie
2. hemihepatectomie links (drie segmenten) of rechts (4 segmenten)
3. extended hemihepatectomie rechts of links + een klein beetje –> 2 segmenten over

Question 11

Wat is een wigresectie?

Answer 11

Enkel verwijderen van meta en de rest van segment intact laten

Question 12

Wat zijn de opties van hemihepatectomie?

Answer 12

Rechts: segmenten 5, 6, 7 en 8
Links: segmenten 2, 3 en 4
Extended rechts: segmenten 4, 5, 6, 7 en 8
Extended links: segmenten 3, 4, 5 en 8
Bekijken via CT waar bloedvaten en hoe te benaderen

Question 13

Wat is het idee achter de resecties van de lever?

Answer 13

Anatomische resectie (couinaud): dus houden aan segmenten van de lever waardoor enkel hele segmenten verwijderd worden

Question 14

Welke segmenten heeft de lever?

Answer 14

Segment 1 = lobus caudatus
Klein, onderkant, veneuze bloedvoorziening

Vanaf segment I met de klok meetellen naar segment 8
Segmenten ingedeeld aan de hand van de bloedtoevoer met:
- Rechter hepatische vene (V, VIII, VII, VI)
- Middelste hepatische vena (I, IV, V, VIII)
- linker hepatische vene (II en III)

Question 15

Welke venen horen bij de segmenten van de lever?

Answer 15

I: MHV
II: LHV
III: LVH
IV: MHV
V: MHV/RHV
VI: RHV
VII: RHV
VIII: MHV/RHV

Question 16

Wat is het effect van leverresecties?

Answer 16

5jrO is 42% waar vroeger allemaal dood

Question 17

Wat is wel of niet bepalend voor de overleving bij levermeta’s?

Answer 17

Niet:
- of primaire tumor colon of rectum is
- of meta’s synchroon of metachroon zijn

Wel:
- of unilateraal of bilobulair
- Grootte
- aantal meta’s
bvb bi 1-3 meta’s is de 5jrO 47%, terwijl dit bij > 3 nog maar 28% is

Question 18

Wanneer is een radicale resectie van levermeta’s niet mogelijk? Wat kunnen we dan doen?

Answer 18

• Te weinig resterend leverweefsel tgv tumorload
  Inductie chemo geven: reduceren tumorload zodat tumor weer respectabel wordt
  NADEEL: lever wordt slechter door toxiciteit
• Te weinig resterend functioneel leverweefsel
  Restvolume vergroten door v porta embolisatie (aan kant van tumor) = dichtmaken (wel nog O2 via arterie) maar andere deel van lever gaat groeien als reactie (hypertrofie) –> tot volume groot genoeg is

Question 19

Wat kan buiten resectie nog gebruikt worden tegen levermeta’s? Noem een voordeel en een nadeel?

Answer 19

Lokale ablatieve technieken
= via naald(en) waar omheen heet (>55 graden) wordt waardoor weefsel beschadigen (denaturatie eiwitten en sterven cellen) in tumor
Tumorgrootte: max 4-5 cm

Voordeel:
Kan met echo waardoor ook op lastigere gelegen gebieden komen

Nadeel:
Blijft beperkt tot relatief klein gebied rondom de naald (limitatie)

Question 20

Welke drie ablatieve technieken zijn er tegen levermeta’s?

Answer 20

1. RFA = radio frequency ablation
   via thermal heat injury tissue coagulation
   Peruaan (tijdens laparoscopie) of tijdens laparotomie

MWA = micro wave ablation
hitte maken met magnetisch veld waardoor schade

IRE = irreversibele elektroportie (nanoknife)
Meerdere naalden in tumor waartussen elektrische stroom loopt wat cellen kapot maakt

Question 21

Welke vorm van RT kan gebruikt worden tegen levermeta’s? wat zijn de indicaties hiervoor?

Answer 21

Stereotactische RT
indicaties:
- resectie en/of lokale therapie niet mogelijk (door)
a) locatie meta’s
b) co-morbiditeit
- max 8 cm
- max 3 laesies

Question 22

Wat kan ook nog gegeven worden bij verdere meta’s dan alleen de lever?

Answer 22

Systemische (chemo)

Question 23

Wat is de recidief kans bij levermeta’s?
En hoeveel geneest?

Answer 23

Totaal; 70%
50% in eerste jaar na behandeling

Overleving: +/- 30% (onhaalbaar met enkel systemische therapie)

Question 24

Met welke klachten presenteert een patient met gemetastaseerd CRC in de lever?

Answer 24

vaak asymptomatisch

Question 25

Kunnen we nu alle mensen met gemetastaseerd CRC genezen?

Answer 25

Nee maar een klein deel presenteert zich met lokaal behandelbare gemetastaseerde ziekte
Indien lokaal behandelbaar: redelijke overleving mogelijk
Relatief weinig bewijs hiervoor, maar wel veel circumstantional evidence

Question 26

Wat is het verschil tussen long en lever meta’s?

Answer 26

Bij de long is er geen regeneratie mogelijk (wel veel overcapaciteit)

Question 27

Wat zijn de mogelijkheden bij longmeta’s?

Answer 27

1. resectie
   a) anatomisch
   b) extra-anatomisch: wig resectie
2. ablatie (CAVE pneumothorax)
3. stereotatische RT

Question 28

Wat is het voordeel van lokale therapie tov systemische therapie bij long meta’s?

Answer 28

Geen voordeel omdat mensen vaak buiten longen ook op andere plekken hebben
En operatie aan longen is grotere ingreep

Question 29

Wat zijn de twee mogelijkheden van peritoneale meta’s?

Answer 29

• ColonC met doorgroei door de darmwand waarna afbrokkeling cellen in de peritoneaalholte en daarna verspreiding via peritoneaal vocht
• Hematogeene verspreiding

Question 30

Wat zijn de twee locaties van peritoneale meta’s?

Answer 30

Parietaal
Visceraal

Question 31

Wat is een behandeling die wordt toegepast bij peritoneale meta’s?

Answer 31

HIPEC = hypertherme interperitoneale chemo
Chemo is verhit

Question 32

Hoe werkt een HIPEC?

Answer 32

• Via een laparotomie (bijna altijd)
• Alle zichtbare afwijkingen eerst weghalen (is dus ook een criterium)
• Badkuip maken van huid
• Vol lopen met aanvoer en afvoer buis (hart-long machine)
• perfusionist chemo oplossing in spoelen die wordt verhit (niet te heet ivm denaturatie) dus rond 40 graden
• Losse tumorcellen kapot door chemo icm hitte

Question 33

Wat zijn complicaties van HIPEC?

Answer 33

• langdurige opname 15-20 dagen
• langdurige gastroparese
• naadlekkage
• respiratoire insufficiëntie ( pneumonie)
• enterocutane fisteling (ook zonder anastomose)
• wondproblemen

Question 34

Waarop selecteren we patienten voor HIPEC?

Answer 34

Met relatieve contra-indicaties
Als ≥ 2 van:
- tegen grote ingreep
- ischemische hartziekte
- hartfalen
- cerebraal vaatlijden
- IDDM = insuline dependent DM
- Chronische nierfalen
- Leeftijd > 75 jaar

Karnofsky < 80
FEV1 < 1 liter

Question 35

Wat gebruiken we om de mate van peritoneale meta’s te bepalen?

Answer 35

PCI = peritoneal cancer index
Hoeveelheid peritoneale meta’s inschatten

Indelen buik in 13 segmenten en hier punten voor geven

Lage score: goede prognose (zeker bij weinig deposits)
Hoge score: > 19 dan geen HIPEC

Question 36

Wat is een voorwaarde voor HIPEC?

Answer 36

Alles verwijderen moet radicaal mogelijk zijn
Als iets achterblijft is survival erg laag en heeft het geen zin

Question 37

Hoe kunnen we de PCI inschatten?

Answer 37

CT:
- kan wel, zeker als heel veel
- sensitiviteit: 35-63%
- vaak wel onderschatting (33%), relevante onderschatting 12%
- hoe kleiner laesies hoe minder sensitief

PET-CT:
- betere sensitiviteit: 57-97%
- zelden beleidsverandering

Diagnostische laporoscopie (DLS) best
- Weinig complicaties (mild en maar 3%)
- geen entmetastasen
- PCI conform latere operatie 98% overeen

Question 38

Kan HIPEC ook gecombineerd worden met andere meta’s?

Answer 38

Soms met 1 of 2 lever meta’s gecombineerd

Question 39

Wat is het voordeel van HIPEC?

Answer 39

Wel echt beter dan alleen systemische chemo