HC.5 - Behandeling van uitgebreide en gemetastaseerde ziekte (ontwikkelingen in systemische behandeling)

Question 1

Welke curatieve systemische therapie mogelijkheden zijn er?

Answer 1

• Preventief
• neo-adjuvant: voorafgaand aan lokale therapie om kans op curatie te vergroten
• Adjuvant: achteraf na lokale therapie om de kans op curatie te vergroten
• inductie: om een tumor voorafgaand aan lokale therapie te verkleinen

Question 2

Wat is het verschil tussen levensverlengende en palliatieve behandeling?

Answer 2

Levensverlengend: hoeft geen symptomen te hebben

Palliatief: symptoombestrijding

Question 3

Wat is de prognose van een onbehandeld niet-curatieve CRC? Wat is het verschil met wel behandeld? Welke therapie gebruiken we hiervoor?

Answer 3

6-8 mnd
beetje afhankelijk van locatie en gedrag, etc

Mediaan = 24 mnd (risicofactoren van patient spelen mee)
- Chemo (1e, 2e en 3e lijn behandeling)
- doelgerichte therapie: VEGF-i, EGFR-i, BRAF-i vn erbij (EGFR-i kan ook mono)
- immunotherapie: pembrolizumab

Question 4

Wat zijn drie voordelen en drie nadelen van systemische therapie bij niet-curatieve CRC?

Answer 4

Voordelen:
1. Vermindering van klachten
2. Levensverlenging (niet jaren)
3. Hoop verbetering kwaliteit van leven

Nadelen:
1. tijd in ziekenhuis
2. Bijwerkingen
3. Kosten

Afweging: wegen voordelen op tegen de nadelen
Wat is het juiste moment om te behandelen: hoeveel klachten, welke klachten, hoe groot is de kans dat verbetert door therapie

Question 5

Wat is een belangrijke factor die meegenomen moet worden bij de systemische behandeling voor niet-curatief CRC?

Answer 5

ECOG performance score (WHO-score) = mate van conditie

Eastern Cooperative Oncology Group

0 = Helemaal geen klachten –> leven langer (uiteindelijk wel overlijden)
1 = Beperkt in fysiek inspannende activiteiten, maar ambulant en in staat om werk van lichte of sedentaire aard uit te voeren, bijvoorbeeld licht huishoudelijk werk, kantoorwerk
MEESTE MENSEN HIERIN
2 = Ambulant en in staat tot alle zelfzorg, maar niet in staat enige werkzaamheden uit te voeren; wakker en ongeveer meer dan 50% van de wakkere uren
3 = Slechts in beperkte mate in staat tot zelfzorg; meer dan 50% van de tijd dat u wakker bent, aan bed of stoel gebonden zijn
4 = Volledig uitgeschakeld; kan geen zelfzorg uitoefenen; volledig beperkt tot bed of stoel
5 = dood

Question 6

Wat zijn de drie nieuwe middelen bij niet-curatieve CRC?

Answer 6

1. VEGF-inhibitor
   - Als VEGF bindt aan receptor induceert dit angiogenese
   - Bevacizumab vangt VEGF weg zodat cascade niet ingang wordt gezet
   - minder angiogenese
   - tumor is afhankelijk van angiogenese voor groei
   Waar: maag en colon

2.EGFR-inhibitor
- EGFR op receptor zorgt voor proliferatie en remming van celdood
- Cetuximab blokkeert receptor
In: 3e of 4e lijn als mono OF eerdere lijn icm
NIET: KRAS, BRAF, MRAS mutatie in cascade waardoor signaal wordt afgegeven –> EGFR remmen geen zin –> SCREENEN VOOR DIE MUTATIES
40% van CRC heeft KRAS mutatie –> EGFR-i geven heeft GEEN zin hierbij

3. BRAF-inhibitor
   - Zit in EGFR cascade (onder KRAS) en zorgt dus voor proliferatie en remming van celdood
   - BRAF blok (encorafenib) legt cascade plat

Question 7

Wat is belangrijk bij het geven van een BRAF-inhibitor?

Answer 7

Er treedt negatieve feedback op via EGFR
- Door remming van BRAF wordt EGFR gestimuleerd en via parallel pathway alsnog proliferatie
- Anti-BRAF en anti-EGFR combineren zodat echt blok van proliferatie

Question 8

Wat is de standaard therapie mbt targeted therapie bij niet curatieve CRC?

Answer 8

Gemuteerde eiwit remmen EN parelle pathway remmen

Question 9

Wanneer is immunotherapie zinvol bij CRC?

Answer 9

5% van CRC heeft microsatelliet instabiliteit door mismatch repair deficiënties
Is onderdeel van lynch syndroom

Werkt ook redelijk goed bij andere tumoren met een microsatelliet instabiliteit die niet CRC zijn

Question 10

Waarop werken de twee soorten immunotherapie?

Answer 10

Anti-PDL1 werkt op CD8+ door blokkade van de remming van de tumorcel op de CD8+ cel (dus interactie tussen tumorcel en T-cel)

Anti-CTLA4 werkt op CD8+ in de lymfeklier tijdens de interactie tussen een APC en CD8+ op het moment van antigeen presentatie. De remmer van CD8+ wordt geblokkeerd

Question 11

Waarom werkt immunotherapie zo goed bij lynch?

Answer 11

Door fout in DNA-repair ontstaan er constant nieuwe mutaties met nieuwe eiwitten etc –> veel neo-antigenen worden herkend door het immuunsysteem waardoor de tumor vatbaarder is voor immunotherapie

Question 12

Wat zijn bijwerkingen van immunotherapie?

Answer 12

Auto-immuunreacties in
- oog
- respiratoire systeem
- Cardiovasculair
- neurologisch
- spier
- bloed
- huid
- endocriene organen
- nieren
- lever

Question 13

Op welke manier wordt de standaard behandeling van maagcarcinoom gegeven?

Answer 13

Neoadjuvant en adjuvant samen in Peri-operatief schema bij resectabel maagcarcinoom (meer dan stadium I)
= 4 kuren voor EN 4 kuren na = FLOT (combinatie van chemotherapeutica)

Question 14

Wat zijn de voor en nadelen van FLOT therapie?

Answer 14

Voordelen:
- 5jrO na alleen operatie = 23%
Na FLOT + operatie = 45%
Dus geeft een verbetering van de 5JrO
Winst = 22% bij NNT 4,5

Nadelen:
- heel erg toxisch
waarbij < 50% de behandeling afmaakt
> 20% ernstige toxiciteit (graad 3 of 4 = ziekenhuisopname of levensbedreigend) ervaart

Question 15

Wat is de prognose van niet curatief onbehandeld maagcarcinoom? Wat is dit wanneer wel behandeld wordt?

Answer 15

< 6 mnd
12 mnd

Question 16

Welk soort therapie speelt bij maag carcinoom geen rol?

Answer 16

Preventieve systemische therapie

Question 17

Wat kan je over het algemeen zeggen over de prognose van maagcarcinoom?

Answer 17

Heel slecht
Ook bij in opzet curatieve behandeling –> vaak pas in laat stadium ontdekt

Question 18

Welke nieuwe middelen worden ingezet bij maagcarcinoom?

Answer 18

Ramacirumab: blokkeert VGEF-receptor
Trastuzumab: sommige maagC hebben Her2 overexpressie (WEL KIJKEN OF DE OVEREXPRESSIE AANWEZIG IS)
Paclitaxel
cisplatin
epirubicine
fluoropyrimidines

Question 19

Wat is heel belangrijk om naar te blijven kijken ihkv systemische therapie?

Answer 19

Voordelen moeten opwegen tegen de nadelen

Question 20

Hoeveel chemo therapeutica worden gegeven bij maagcarcinoom?

Answer 20

Combinatie van 2
Dit zorgt voor een betere overleving MAAR ook meer toxiciteit
Vroeger 3 gehad –> niet per se betere overleving maar wel meer toxiciteit

Question 21

Noem wat bijwerkingen van chemo

Answer 21

1. alopecia
2. braken
3. gehoorproblemen
4. nierfalen/insufficientie

Question 22

Wat doet de Her2 receptor bij maagcarcinoom?

Answer 22

zorgt voor celproliferatie en groei/overleving

Question 23

Heeft immunotherapie nog een plaats bij maagcarcinoom?

Answer 23

Als boven een bepaalde waarde PDL-1 expressie dan wel

Question 24

Wat is de standaard behandeling van curatief oesophagus carcinoom?

Answer 24

Neoadjuvante CRT: 5 weken RT en kuur met taxanen + carboplatine

Question 25

Wat zijn drie voordelen en 1 nadeel van neo-adjuvante CRT oesophagus carcinoom?

Answer 25

Voordelen:
1. overlevingswinst
2. verbeterde passage
3. minder kans op lokaal recidief

nadelen:
1. belasting is groot
deels sondevoeding, erg pijnlijk, lastig slikken, misselijkheid

Question 26

Waarom is carboplatine een goed middel om te geven icm RT?

Answer 26

Cisplatine gaat tussen twee DNA stengen zitten en vormt een addcut waardoor geen replicatie kan
Bestraling induceert dubbel strengs DNA breuken
Door deze vormen te combineren kan het DNA niet gerepareerd worden waardoor celdood optreedt

Question 27

Wat geven we nog bij de resectie en neoadjuvante CRT bij curatief oesophagus carcinoom? Waarom?

Answer 27

Adjuvant immunotherapie voor 1 jaar
Geeft een betere overleving van 45% TOV 30%

Question 28

Wat zijn nadelen van adjuvante therapie bij oesophagus carcinoom?

Answer 28

• heel erg duur
• bijwerkingen

Question 29

Wat is in Nederland een voorwaarde voor het geven van de adjuvante therapie bij oesophagus carcinoom?

Answer 29

Overleving met een HR van 0,7
Dat betekent dat er in de behandelde groep 30% mensen minder dood gaan (in een bepaalde periode)

Question 30

Wat is de prognose van onbehandeld niet-curatief oesohagus carcinoom? En met behandeling?
Waarom is hier weinig informatie over?

Answer 30

+/- 6 mnd overleving

6-9 mnd (wel afhankelijk van de locatie)

Er zijn weinig RCT’s gedaan

Question 31

wat is de palliatieve behandeling van oeosphagus carcinoom?

Answer 31

Van alles (ratjetoe)

Question 32

Op welke locaties is er oesophagus carcinoom? Welk type carcinoom komt hierbij voor?

Answer 32

Hoog: plaveiselcelcarcinoom
Laag: barret –> adenocarcinoom
Overgang maag = junction carcinoom –> soms behandelen als maagcarcinoom

Question 33

Wat is de overleving met en zonder behandeling van niet curatief:
CRC
Maag carcinoom
Oesophagus carcinoom

Answer 33

CRC
- zonder behandeling: 6-8 mnd
- met behandeling: +/- 24 mnd

Maag
- zonder behandeling: < 6 mnd
- met behandeling: +/- 12 mnd

Oesophagus
- zonder behandeling: +/- 6 mnd
- met behandeling: 6-9 mnd

Question 34

Wat is het verschil in de curatieve behandeling tussen CRC, maagcarcinoom en oesophagus carcinoom?

Answer 34

CRC:
- chirurgie
- inductie chemo: kleiner maken meta’s zodat resectabel
- adjuvante chemo

Maagcarcinoom
- Chirurgie
- Neo-adjuvant en adjuvant 4 kuren (Peri-operatief schema)

Oesophagus carcinoom:
- chirurgie
- neoadjuvante CRT

Question 35

Welke SOORTEN behandelingen worden gebruikt voor CRC?

Answer 35

Curatief:
- preventief (aspirine)
- neo-adjuvant
- adjuvant
-inductie

Niet-curatief:
- levensverlengend
- (palliatief)

Question 36

Welke SOORTEN behandelingen worden gebruikt voor maagcarcinoom?

Answer 36

Curatief:
- neo-adjuvant en adjuvant = peri-operatief
- inductie

Niet-curatief:
- Levensverlengend
- palliatief

NIET preventief

Question 37

Welke SOORTEN behandelingen worden gebruikt voor oesophagus carcinoom?

Answer 37

Curatief:
- neo-adjuvant
- inductie

Niet-curatief:
- levensverlengend
- palliatief

NIET: preventief en adjuvant